Economias de escala e de diversificação: uma análise da bibliografia no
contexto das fusões hospitalares
Introdução
Portugal apresenta uma Constituição típica de Estado social, integrando um
conjunto de direitos sociais, entre os quais o direito fundamental à proteção
da saúde, consagrado no art.º 64.º da Constituição, através de um Serviço
Nacional de Saúde (SNS) universal, geral e tendencialmente gratuito. Não
obstante, trata-se de um sector com elevados custos, realidade que se tem vindo
a agravar progressivamente.
O crescimento sistemático das despesas em saúde nas últimas décadas,
frequentemente a taxas mais elevadas do que as observadas para o crescimento
económico, pode colocar em causa a sustentabilidade financeira do SNS. Segundo
dados da OCDE1, os gastos totais com a saúde (em % do PIB) aumentaram, em
Portugal, de 5,1 para 9,7% entre 1980-2011, ultrapassando a média da União
Europeia, que gastou 9,3% do seu PIB em 2011. Segundo projeções da OCDE2, ainda
se pode inferir que, na ausência de medidas políticas, a média de gastos
estimada quase duplicará até 2050, levando a uma consciencialização e interesse
pela análise da situação atual do país e discussão de alternativas à
organização do sistema de saúde.
Ao aumento crescente dos gastos em saúde é aliada a ineficiência do sector
público na prestação de cuidados, dada a convicção generalizada de que se
poderia produzir mais com os recursos disponíveis3,4. Sendo os hospitais uma
peça fundamental do sistema de saúde, na medida em que lhes são atribuídos
cerca de 50% do orçamento da saúde5, foram várias as análises relativas à
ineficiência hospitalar e às suas formas de medição, na tentativa de introduzir
uma maior racionalidade na gestão deste sector.
Perante a necessidade de contenção dos gastos e a consequente preocupação com a
eficiência do sistema, tem-se assistido à introdução de uma nova filosofia de
gestão hospitalar, assente essencialmente nas questões da oferta. Destaca-se a
alteração da estrutura hospitalar, numa tentativa de racionalização dos seus
recursos internos, onde a questão da dimensão ótima surge com ênfase reforçada.
A ideia de que a agregação de hospitais de pequena e média dimensão permitiria
criar sinergias e, consequentemente, racionalizar recursos, tem impulsionado a
criação de vários centros hospitalares nos últimos anos, em que 2 (ou mais)
hospitais são colocados sob a mesma equipa de gestão. Assistiu-se, assim, à
passagem de aproximadamente 98 unidades hospitalares para 55 unidades entre
1999-2011.
As políticas relativas à criação de centros hospitalares apresentam como
argumentos primordiais a exploração de economias de escala e, em alguns casos,
o acesso facilitado dos utentes a uma estrutura que oferece uma gama de
cuidados mais vasta. O Ministério da Saúde justifica esta alteração do panorama
hospitalar como uma "gestão integrada e mais eficiente de todos os meios
assistenciais, humanos, técnicos e financeiros, diferenciando, neste processo,
as características próprias das unidades hospitalares atuais e a adequação dos
equipamentos existentes" (Portaria n.º 83/2009, de 22 de janeiro6).
Dada a importância desta modalidade organizativa nos últimos anos, foi objetivo
do presente estudo perceber o impacto das fusões hospitalares, a nível nacional
e internacional, nos ganhos de eficiência pelo redimensionamento hospitalar,
tendo por base a revisão da literatura. Pretendeu-se também analisar os métodos
de medição dessa eficiência, em particular os métodos de fronteira, bem como a
especificação da função custo.aa
Na literatura anglo-saxónica o termo de eficiência tecnológica corresponde a
eficiência técnica e a eficiência técnica a eficiência alocativa.
Numa primeira fase definiu-se eficiência, com destaque para a questão da escala
ótima, seguindo-se uma breve descrição das suas técnicas de medição (capítulo
1). Posteriormente, abordou-se a questão das fusões hospitalares (capítulo 2),
sendo uma das atuais reformas hospitalares que surgiram em resposta à
necessidade do uso mais eficiente dos recursos disponíveis.
Eficiência produtiva e formas de medição
Conceito de eficiência
O aumento crescente das despesas em saúde, em particular no sector hospitalar,
tem sido objeto de diversos estudos, a nível nacional e internacional, nos
quais se pretendem identificar e analisar as causas subjacentes a essa
tendência. é relativamente consensual Portugal apresentar como um dos seus
grandes problemas a ineficiência do sistema, na medida em que gasta mal os
recursos de que dispõe7.
Apesar de ser amplamente aceite a necessidade de promover a eficiência, não é,
contudo, clara a sua definição, sendo vários os conceitos usados por
economistas8. Barros7 identifica 3 níveis de eficiência económica,
apresentando-os por ordem de abrangência: eficiência tecnológica, eficiência
técnica e eficiência económica1.
Segundo o autor, a eficiência tecnológica pretende eliminar o desperdício de
recursos, podendo ser analisada como a fronteira de possibilidades de produção,
conceito geralmente implícito nas discussões sobre a importância do aumento da
eficiência no sistema. A eficiência técnica já implica a consideração de um
dado nível de produção ao mínimo custo, tendo em consideração os preços dos
fatores de produção.
A ineficiência do sistema de saúde português não se associa simplesmente ao
desperdício dos recursos afetos à saúde, mas também ao seu subaproveitamento e
à capacidade instalada nas unidades de saúde9. é neste contexto que se introduz
um terceiro conceito de eficiência - eficiência económica, que corresponde à
definição da escala ótima de atividade do prestador, obtendo-se quando o
benefício resultante da produção de mais uma unidade é igual ao custo de
produção dessa unidade adicional7. Foi este conceito de eficiência que se
analisou mais em detalhe na secção seguinte, dada a sua importância no contexto
atual de fusões hospitalares.
Economias de escala e de diversificação
A análise da escala ótima das entidades prestadoras de cuidados médicos deve
ter presente a dimensão (economias de escala), bem como a diversificação de
atividades (economias de diversificação). A presença de economias de escala
resulta em ganhos de eficiência com o aumento da dimensão de uma empresa10,
sendo possível haver ganhos no sector hospitalar através de fusões.
O estudo das funções custo permite avaliar os ganhos de eficiência11, onde a
função custo total de longo prazo pode ser alterada de forma a fornecer
informação relativa às economias de escala e de diversificação, na medida em
que o custo médio de uma empresa é calculado pelo quociente entre um dado nível
de custos e a produção correspondente. Numa empresa multiproduto, a medida das
economias de escala é dada pelo inverso da soma das elasticidades do custo
relativamente aos produtos12. Para isso, é importante a especificação adotada
para a função custo (analisada na secção 2.4).
Uma empresa está na zona de economias de escala quando o custo médio de longo
prazo diminui com o aumento da produção, ou seja, quando um aumento
proporcional em todos os fatores produtivos gera um aumento, mais do que
proporcional, do output. O conceito de economias de diversificação, igualmente
importante na análise da estrutura da oferta, está presente quando o custo de
produção de 2 ou mais produtos em conjunto é menor do que a sua produção em
separado7.
A questão que se impõe é a de saber o nível ótimo de produção de uma empresa
lucrativa. A tendência seria optar pela quantidade que minimiza o custo médio,
mas pode não ser a melhor decisão. Quando uma empresa quer maximizar o seu
lucro não está inerente o interesse em produzir uma quantidade que minimize o
custo médio, a menos que, coincidentemente, a produção que minimiza os custos
seja a que também maximiza os lucros11. Adicionalmente, a maioria das
instituições de saúde, como é o caso dos hospitais, não operam em ambiente de
concorrência perfeita7, não existindo forças competitivas que os forcem a
operar à escala mais eficiente. Assim, é possível que o número de prestadores
seja insuficiente, ou excessivo, face às necessidades. Se houver economias de
escala significativas por explorar nos hospitais, será razoável afirmar que
haverá vantagens no aumento da dimensão dos hospitais, nomeadamente através da
fusão dos mesmos. O conceito de economias de escala é, portanto, importante
quer para políticas públicas - macrogestão - quer para os gestores -
microgestão.
Métodos de fronteira
A primeira tentativa de medição de eficiência de um hospital, através da
análise de regressão, foi realizada por Farrell em 195713. Foi estimada a
função de produção dos hospitais de agudos do SNS britânico, para a tecnologia
uniproduto, sendo os resíduos interpretados como uma medida de eficiência
técnica. Contudo, este método permite apenas uma avaliação de eficiência
técnica e pressupõe que as variações nos erros de cada observação se devem
exclusivamente a ineficiências14.
Foram várias as técnicas empíricas usadas desde então para medir a eficiência,
sendo estas agrupadas em 2 categorias: métodos fronteira e métodos de não
fronteira. Nestes últimos, os outputs, ou custos incorridos, por 2 ou mais
empresas são comparados, enquanto tentativa de controlo de efeitos de variáveis
estranhas. Nos métodos fronteira, os outputs ou custos da empresa são
comparados à melhor experiência possível, estando conceptualmente próximos da
definição de eficiência técnica e alocativa. Foram desenvolvidos 2 tipos de
análise de fronteira empírica: os baseados em métodos não paramétricos - Data
Envelopment Analysis (DEA), desenvolvida primeiro; e os que se baseiam na
estimação econométrica com uma abordagem paramétrica - Stochastic Frontier
Analysis (SFA), com aplicações na área da saúde a partir do final dos anos 80.
Os métodos não paramétricos derivam das técnicas de análise envoltória de dados
introduzidas por Charnes, Cooper e Rhodes (CCR)15, em 1978, com influência do
estudo de Farrell13. Este primeiro modelo CCR, também designado por Constant
Returns to Scale (CRS), avalia a eficiência total, identifica as unidades
eficientes e ineficientes e determina a que distância da fronteira de
eficiência estão as unidades eficientes considerando uma fronteira de retornos
de escala constantes. Segundo Rego9, cada uma das unidades produtivas é
confrontada com as restantes, podendo-se, deste modo, identificar as unidades
best-practice como constituintes da fronteira de produção e todas as outras são
consideradas ineficientes. O modelo CCR foi posteriormente desenvolvido por
Banker, Charnes e Cooper16, em 1984, designando-se por BCC ou Variable Returns
to Scale (VRS), que inclui retornos variáveis de escala, seguindo-se outros
estudos17-21.
A utilização da DEA tem como vantagem não ser necessário atribuir uma forma
funcional específica. A aplicação deste modelo tem sido generalizada aos
serviços de saúde22-28. Contudo, a fronteira pode estar distorcida se os dados
incorporarem ruído estatístico. A grande crítica apresentada ao modelo é
precisamente o facto de as distâncias das empresas à fronteira serem
exclusivamente atribuídas à ineficiência11.
No método estatístico estocástico (SFA), os desvios das posições observadas em
relação à fronteira eficiente resultam, para além da ineficiência, da
influência de fatores aleatórios fora do controlo da organização produtiva
(outliers) e do ruído estatístico4. Esta abordagem afasta-se da filosofia
determinística, na medida em que os investigadores têm de assumir à priori a
distribuição estatística das ineficiências. Os que preferem a SFA argumentam
que a DEA assume que todas as empresas que distam da fronteira são
ineficientes. A possibilidade deste método estar sujeito a fatores aleatórios
externos é referida por Aigner et al.29 e Meeusen e Broek30. Uma das limitações
da medição de eficiência através deste método passa por ter que se escolher a
função a utilizar. Não obstante, este método tem sido muito utilizado na
eficiência relativa à indústria hospitalar4,14,31-37. A escolha do modelo de
estimação da tecnologia, nomeadamente a função a utilizar, que será analisada
na próxima secção.
Modelos de estimação da tecnologia hospitalar
Nas últimas décadas têm-se verificado mudanças nos procedimentos de estimação
do impacto da dimensão e da produção hospitalar sobre os custos9. Os primeiros
estudos basearam-se em funções custo como forma de analisar o comportamento
hospitalar, recorrendo a regressões dos custos, com base numa medida de output
(número de casos tratados ou dias de internamento)38,40 e incluíam também entre
os regressores variáveis relativas à complexidade dos casos tratados e serviços
prestados. Estudos recentes avaliam o comportamento hospitalar através de
funções custo neoclássicas, em que a variável dependente diz respeito aos
custos totais e as variáveis independentes são as medidas de outputs e preços
dos inputs, tendo como um dos objetivos a estimação de economias de escala.
Na teoria neoclássica, a tecnologia de produção é normalmente apresentada por
uma função de produção, sendo esta uma relação técnica que indica a quantidade
máxima de produção para as diferentes combinações de inputs3, que se pode
representar pela função de transformação genérica:
F(Y, X)=0
onde Y representa o vetor de dimensão m dos níveis máximos de produção, X o
vetor de dimensão n da quantidade de fatores consumidos e F função de
transformação que descreve a tecnologia eficiente de produção de serviços
hospitalares.
Tecnicamente, se a função de transformação da produção satisfizer determinadas
condições de regularidade (fechada, monótona e convexa) e se a organização
minimizar os seu custos de produção para um dado nível de output, conhecida a
tecnologia, os preços dos fatores e o nível de produção, então a teoria da
dualidade demonstra que existe uma função custos que é dual da função
transformação que lhe está associada38,39.
Embora os hospitais públicos sejam instituições sem fins lucrativos, é de
esperar que as administrações hospitalares procurem minimizar os custos,
utilizando os recursos da melhor forma possível para que se obtenha a produção
máxima10,40,41. Assumindo que os gestores minimizam os custos para um dado
nível de produção e não controlam os preços dos inputs, e a função de
transformação satisfaz alguns requisitos, então existe uma função custo
económica, que caracteriza o processo de produção em termos de outputs e preços
de inputs10:
C=C(Y, W)
em que W representa o vetor de dimensão n de preços dos fatores e C representa
os custos de produção hospitalarbb
Para que a função (2) seja uma representação teoricamente válida da função de
custo dual, deverá possuir as seguintes propriedades: i) não negativa, ii)
linearmente homogénea nos preços dos fatores, iii) não decrescente em w, iv)
cóncava em w, v) contínua em w, vi) não decrescente no nível de output e vii)
diferenciável em w (Diewert, 1982).
A estimação de uma função custo multiproduto, apropriada nos métodos
econométricos, é assim possível pela teoria da dualidade, predominando em
vários estudos sobre serviços hospitalares40-43. Carreira12 afirma que nas
indústrias em que o nível de produção não é muito influenciável pela empresa e
o preço dos fatores são exógenos, a estimação da função custo é geralmente mais
adequada.
As economias de escala, como se tem analisado, são definidas pela forma da
função dos custos médios de longo prazo. Enquanto o longo prazo corresponde ao
período de tempo necessário para que todos os fatores produtivos sejam
flexíveis, o curto prazo caracteriza-se pelo período de tempo em que existem
fatores produtivos pré-determinados7. No curto prazo há, portanto, pelo menos
um fator de produção cuja quantidade a firma não pode alterar com facilidade.
Definindo-se a quantidade deste fator por K, a função custo de curto prazo é
dada por:(4)C5 = C(Y, W, K)
onde K é o parâmetro indicador de dimensão do hospital. Vários estudos
consideram a existência de um fator fixo41,44. Estudos têm demonstrado
diferenças nos resultados, consoante se assuma um equilíbrio de curto ou de
longo prazo44,45. Os custos estimados de curto prazo podem ser usados, na
medida em que a partir deles se pode inferir a função custos associada no longo
prazo10.
Na estimação de funções custo de um hospital, Breyer46 distingue 2 grupos de
estudos: os tradicionais, que utilizam uma especificação ad-hoc da equação de
regressão, e os que têm funções custo que se baseiam na teoria neoclássica da
dualidade entre a função custo e a função produção, introduzindo formas
funcionais mais flexíveis, que têm a vantagem de não requererem a priori
nenhuma restrição. As variáveis incluídas são consideradas relevantes para uma
realidade específica, permitindo distinguir hospitais no mundo real. Por
exemplo, pode ser considerada uma variável que distinga hospitais
universitários dos restantes, já que os hospitais de ensino têm custos mais
elevados47,48. Segundo Folland et al.11, as variáveis interessam para os custos
mas não têm um papel claro na teoria das funções custo, havendo por vezes
funções custo comportamentais que omitem variáveis, como a taxa salarial ou o
equipamento.
As formas funcionais flexíveis têm-se tornado mais comuns por poderem
representar aproximadamente qualquer estrutura de produção arbitrária. Estas
formas flexíveis multiproduto permitem a estimação de economias de escala e de
diversificação, conceitos que se têm desenvolvido na literatura moderna em
produção multiproduto41,44. As principais formas funcionais flexíveis da função
custo são a função custo multiproduto híbrida de Diewert49, ou de tecnologia
generalizada de Leontief, a função custo multiproduto translogarítmica50 e a
função custo multiproduto quadrática. No entanto, estas funções custo contêm
falhas, uma vez que não satisfazem, respetivamente, os requisitos de
homogeneidade dos preços dos fatores, da parcimónia dos parâmetros a estimar e
da admissibilidade de outputs iguais a 04.
A função custo translog, uma das formas funcionais flexíveis, e que permite a
entrada de vários outputs como variáveis separadas, é uma das funções custo
mais utilizadas no estudo da tecnologia de produção3,12,40,41,43,44,51. Trata-
se de uma função custo variável, influenciada pelo fator fixo de dimensão,
aspeto considerado por Vita44 e Scuffham et al.41. Apesar de não admitir o
valor 0 no seu domínio devido aos seus valores serem expressos na forma
logarítmica, estudos recentes ultrapassam esta limitação através da
transformação de Box-Cox44,52, designando-se por função translog generalizada.
Como alternativa à transformação Box-Cox, alguns estudos optaram por substituir
os outputs com valor nulo por um número positivo muito próximo de 012,35,43,53.
Conceito de produção hospitalar
Como em qualquer indústria, a análise empírica do comportamento de custos
confronta-se com o problema da definição da produção12. Relativamente à
avaliação da produção hospitalar, tem-se verificado uma evolução nas unidades
de medida usadas que incidiam em 2 grandes linhas de produção hospitalar: os
serviços de internamento e o tratamento de doentes externos (ambulatório).
A unidade de produção de serviços de internamento hospitalar mais utilizada é o
número de casos tratados, em termos de número de doentes admitidos ou
saídos3,45. No entanto, há investigadores que apontam o facto de esta medida
não reter o tipo de tratamento efetuado. Uma alternativa ao número de casos
tratados é o número de dias de internamento40,43. No entanto, esta medida
também é alvo de crítica, já que não é indiferente, em termos de custos, o modo
como se processa o aumento dos dias de internamento, sendo os primeiros dias
mais dispendiosos do que os últimos. Adicionalmente, a utilização desta
variável pode não refletir nos custos o efeito do aumento do número de casos
tratados.
Mais recentemente, alguns estudos utilizam conjuntamente o número de casos
tratados - doentes saídos ou admissões - e a demora média de internamento para
representar a produção dos serviços de internamento12,44,45,51.
Relativamente à produção em ambulatório, a unidade de medida mais utilizada é o
número de consultas e o número de urgências. Há estudos que consideram estas
unidades de medida em conjunto3,12,44,45, ou apenas o número de urgências43 ou
o número de consultas41.
Fusões hospitalares e efeitos de escala
A ineficiência da indústria hospitalar é justificada por Sinay54 quando afirma
haver hospitais demasiado pequenos para gozar de economias de escala e outros
exageradamente grandes que levam à sua subutilização. Surge assim a necessidade
de ajustar a escala de produção por forma a haver ganhos de eficiência48. Rego9
valoriza esta questão quando refere que muitos dos estudos empíricos
realizados, na tentativa de medir a eficiência económica, se focam precisamente
na avaliação do impacto do volume da produção hospitalar na estrutura de
custos, analisando-se a presença de economias de escala. Segundo Brooks e
Jones55, os hospitais de maior dimensão, com uma gestão informada e racional,
tendem a potenciar economias de escala, obtendo melhores níveis de eficiência
do que as unidades pequenas, principalmente quando se reconhece que as
economias de escala estão para além da produção.
Foi com base nestes argumentos que, no início dos anos 90, se assistiu a um
elevado número de fusões hospitalares nos Estados Unidos da América (EUA), já
que a introdução do sistema de pagamento prospetivo e a forte concorrência
entre prestadores de cuidados de saúde exigia que fossem tomadas medidas mais
racionais. A corrente de consolidações hospitalares sugere que a fusão é, de
facto, uma forma de se aumentar a eficiência e assegurar a sobrevivência de
longo prazo das instituições54.
à redução de custos, como uma das grandes justificações das fusões
hospitalares, acrescenta-se o aumento da reputação56, na medida em que a
integração poderá diminuir os custos para os consumidores que procuram
qualidade elevada. Mesmo que os hospitais maiores tenham custos médios
inferiores ao dos hospitais pequenos, isso não significa que a fusão vá gerar
acréscimos de eficiência, uma vez que a fusão só atinge os resultados esperados
se houver integração das funções clínicas e/ou administrativas, agindo como um
único hospital57.
Algumas explicações possíveis para a presença de economias de escala passam
pela existência de custos fixos substanciais, redução dos custos
administrativos, oportunidades de especialização na aplicação de recursos, com
uma consequente diminuição de redundâncias, redução da capacidade subutilizada
e aumento do poder de mercado. Entre estas fontes geradoras de economias de
escala, a distribuição de custos fixos de capital para um maior volume de
produção é uma das razões com maior enfoque na literatura10,53,56. Os custos
fixos podem estar relacionados com bens de capital, como instalações e
equipamento, ou custos de não capital, como despesas administrativas, incluindo
marketing ou outras funções operacionais que tenham componentes de custos fixos
substanciais53. De acordo com Dranove et al.58, há economias de escala
associadas à prestação de muitos serviços de alta tecnologia, já que estes
exigem equipamentos dispendiosos, sendo natural haver uma redução de custos com
o aumento da produção.
A repartição de custos associados à gestão e administração por mais unidades de
produção é uma fonte potencial de criação de economias de escala nos hospitais.
Se alguns desses custos são fixos, a sua repartição por mais do que um hospital
implica uma redução dos custos médios (administrativos e gerais). Um exemplo
típico é o departamento de contabilidade que, ao encarregar-se de diversas
unidades, pode ter um crescimento reduzido de custos56. De facto, a
especialização na aplicação de recursos exige um certo volume de produção para
se obter elevados níveis de eficiência53. O aumento desse volume de outputs é
conseguido pela fusão hospitalar, já que é possível consolidar 2 (ou mais)
departamentos clínicos pequenos numa unidade maior.
Seguindo este raciocínio de consolidação e consequente especialização, através
das fusões hospitalares, Lynk59 ressalta esse aspeto por permitir reduzir a
volatilidade da procura. Desta forma, é possível reduzir os picos de procura e,
por conseguinte, os custos com pessoal. Um exemplo dado por este autor consiste
na concentração da cirurgia cardíaca num campus hospitalar e da pediatria
noutro. Este tipo de consolidação clínica, possível com as fusões, é uma fonte
de eficiência. Connor et al.60 acrescentam ainda que o aumento do volume de
procedimentos especializados permite obter uma maior qualidade dos serviços
prestados.
No entanto, estas configurações podem ser limitadas pelos custos de transação,
associados a alguns elementos do processo produtivo, pelo que só alguns
elementos produtivos devem estar concentrados. Deve-se esperar economias de
escala quando há elevados custos fixos associados à prestação de um tipo
particular de cuidados como, por exemplo, a grande despesa com equipamento
especializado, exigido para cuidados terciários10.
é ainda plausível que hospitais maiores tenham maior poder de negociação com os
fornecedores. Se hospitais maiores compram bens e serviços em maior quantidade
do que hospitais mais pequenos, então podem beneficiar de custos unitários mais
baixos por parte dos fornecedores, em especial se estes tiverem custos fixos
elevados no fornecimento de bens e serviços particulares53,61.
Contudo, há razões que podem fazer duvidar da existência substancial de
economias de escala em alguns centros de custos, já que algumas atividades
podem ser adquiridas por outsourcing, onde os hospitais pequenos usufruem
igualmente de economias de escala na produção57. Por outro lado, os hospitais
pequenos podem estar em desvantagem se os hospitais maiores também recorrerem
ao outsourcing e fizerem uso da sua dimensão para obter descontos de
aquisição57.
Devem também ter-se em consideração os aspetos negativos das fusões
hospitalares, como é o caso da diminuição da concorrência, com impacto no
preço, e a redução do acesso geográfico60. Relativamente à concentração de
mercado é possível verificar a existência de um tradeoff: pode haver uma
redução significativa dos custos com o aumento da produção, mas o preço também
pode aumentar59.
Sendo as economias de escala uma das explicações habitualmente apresentadas
para as fusões, torna-se importante medir de que forma as diferenças de escala
afetam a eficiência global, de modo a agir em conformidade na organização das
atividades e serviços desenvolvidos. Nos últimos anos tem havido fortes
progressos na medição de economias de escala, principalmente devido ao
desenvolvimento de metodologias econométricas. Verifica-se algum consenso na
literatura internacional relativamente à existência de economias de escala
ainda por explorar, isto é, à possibilidade de obter ganhos de eficiência com a
expansão da dimensão de uma empresa, e à possibilidade de se obter ganhos de
eficiência técnica com as fusões - síntese dos estudos na Tabela_1.
Nas últimas 3 décadas inúmeros estudos estimam a função custo hospitalar, sendo
a função custo translog uma das funções mais utilizadas, com vista à análise da
estrutura de custos hospitalares e à medição de economias de escala. Um dos
primeiros estudos a utilizar a função translogarítmica foi desenvolvido nos EUA
por Conrad e Strauss40, na indústria hospitalar da Carolina do Norte,
utilizando apenas uma medida de output para a produção em internamento - o
número de dias de internamento, com uma amostra de 114 hospitais, concluindo
que se produz com rendimentos constantes de escala. No mesmo ano, Cowing e
Holtman43, ao analisarem o impacto no curto prazo das características dos
hospitais americanos na sua estrutura de custos, com uma amostra de 138
hospitais do estado de Nova Iorque, indicaram a presença de economias de escala
e a capacidade instalada por aproveitar, bem como economias de diversificação.
Contudo, estes estudos consideram como output os dias de internamento, o que
não reflete o efeito do número de casos tratados, tendo presente que os
primeiros dias de internamento são mais dispendiosos. Estudos mais recentes
ultrapassam esta limitação usando simultaneamente o número de casos tratados e
a demora de internamento. Grannemann et al.51, assumindo uma função tecnológica
pura e tendo uma amostra de 867 hospitais dos EUA, concluíram que havia
economias de escala apenas nas urgências. Vita44 estimou uma função custo
variável para 296 hospitais, não encontrando evidência de economias de escala
em hospitais da Califórnia, sugerindo a redução da dimensão média dos
hospitais. Fournier e Mitchell45, por sua vez, estimaram a função custo
translog generalizada para 179 hospitais da Florida, concluindo pela presença
de economias de escala e de diversificação, pelo que hospitais de maior
dimensão gozam de maior eficiência na gestão dos recursos disponíveis.
Sinay e Campbell62 analisaram as fusões enquanto estratégia usada pelos
hospitais para aumentarem a eficiência. Estimaram as economias de escala e de
diversificação nos hospitais fundidos (n = 202) nos EUA, no ano precedente à
fusão, comparando com um grupo controlo (n = 201), através da função custo
translog híbrida. O estudo conclui pela presença de deseconomias de escala, ou
seja, os custos crescem mais do que proporcionalmente ao aumento da dimensão
após a fusão, sendo necessária uma redução do volume de produção para que se
aumente a eficiência, processo que é difícil de se realizar. Contudo, os
autores sugerem que é possível obter-se eficiência operacional com as fusões,
já que é facilitada a reorganização da gestão. Adicionalmente, afirmam haver
economias de diversificação nos hospitais fundidos, sendo outra razão possível
para a consolidação hospitalar.
Schuffham et al.41 estimaram uma função custo translog para 67 hospitais da
Nova Zelândia, em que a estimação de economias de escala de longo prazo indica
que ganhos de eficiência possam resultar da redução dos hospitais de grande
dimensão, da fusão dos hospitais mais pequenos e do aumento de rotatividade.
Given53, tendo como objetivo justificar as fusões hospitalares na Califórnia
com a presença de economias de escala e de diversificação, estimou uma função
custo translog para uma amostra de 138 hospitais. Os resultados sugerem que as
economias de escala são uma forte justificação apenas para as fusões de HMO
(Health Maintenance Organization) relativamente pequenas e as economias de
diversificação não explicam o aumento de inscrições nas HMO. Wholey et al.63
encontraram benefícios de economias de escala para a HMO através da estimação
da função custo translog generalizada e uma amostra de 89 HMO. Contudo,
apresentam deseconomias de diversificação associadas ao fornecimento de
produtos Medicare e não Medicare em conjunto.
Uma análise de Aletras48 estimou as funções custo translog de curto e longo
prazo para uma amostra de 91 hospitais gregos. O estudo defende um viés
potencial na adoção da função custo de longo prazo, já que tende a favorecer a
presença de economias de escala, e indica economias de escala constantes.
Cohen e Paul64, com uma amostra de 93 hospitais em Washington, usaram também a
função custo translog, onde encontraram economias de escala significativas e
alguma evidência de economias de diversificação, concluindo que a concentração
geográfica permitiu a redução de custos para a maioria dos centros de
tratamento.
Para Portugal, existem 2 estudos que estimam a função custo translog3,12. Os
resultados são semelhantes, encontrando economias de escala para hospitais de
pequena dimensão, esgotando-se à medida que a dimensão aumenta, e havendo
deseconomias de escala para hospitais de grande dimensão. Conclui-se ainda que
os hospitais têm poupanças substanciais de custos se produzirem os seus
serviços em conjunto. Carreira12 obteve como dimensão ótima 215 camas (n = 85
hospitais para 5 anos) enquanto Lima3 conclui por uma dimensão ótima superior,
241 camas (n = 36 hospitais durante 11 anos). Para haver uma maior exploração
das economias de escala de longo prazo seria necessário reduzir a dimensão do
hospital médio encontrada, já que este não se encontra na dimensão ótima.
Contudo, não se pode inferir destas análises que todos os hospitais portugueses
deveriam ter uma dimensão inferior a 300 camas, dada a complexidade da
realidade hospitalar7.
Barros7 admite que alguns dos hospitais portugueses se encontram
sobredimensionados, havendo outros com economias de escala por explorar. No
entanto, segundo o mesmo autor, os hospitais de pequena dimensão não têm de
aumentar a sua dimensão só para explorar economias de escala, já que muitos
deles têm uma procura reduzida.
Há um outro estudo aplicado a Portugal que visa analisar a existência de
economias de escala e de diversificação nos serviços clínicos auxiliares65, com
uma amostra de cerca de 80 hospitais (dependendo dos serviços analisados),
verificando-se evidência de exploração de economias de escala e algumas
economias de diversificação nesses serviços. Em resposta à renovação e
redimensionamento do sector hospitalar português há uns anos, acompanhada de um
forte aumento de custos, Barros e Sena66 analisaram 3 hospitais
redimensionados, de forma a perceber se esse aumento correspondia a uma
estrutura de custos diferente ou não. Este estudo pretende explicar o aumento
de custos pela deslocação ao longo da curva de custos e constata que estes
hospitais se encontravam na região de deseconomias de escala, ou seja, que os
custos cresciam mais do que proporcionalmente ao aumento da dimensão de
atividade.
A literatura internacional, relativa aos estudos que aplicam a função custo
translogarítmica, com enfoque para os que são desenvolvidos nos EUA, não é
conclusiva quanto à presença de economias de escala e de diversificação.
Contudo, parece prevalecer a presença de economias de escala constantes ou por
explorar. O estudo de Sinay e Campbell, que revela deseconomias de escala,
difere metodologicamente dos restantes, já que compara os hospitais que foram
fundidos com um grupo controlo para o ano precedente à fusão. Em relação a
Portugal, os resultados são semelhantes, possivelmente por a metodologia ser
idêntica e a rede hospitalar a mesma, variando apenas nos anos em estudo.
Recorrendo à função custo quadrática, Preyra e Pink10 analisaram a presença de
economias de escala nos anos precedentes à reestruturação do sector hospitalar
em Ontário (n = 421 hospitais), concluindo pela existência de ganhos por
explorar com uma consolidação estratégica.
Kristensen et al.67, com o objetivo de analisarem se a reconfiguração dos
hospitais dinamarqueses permite gerar poupanças, estimaram 2 funções custo para
uma amostra de 117 hospitais em 1980 (que passou para 52 hospitais em 2004).
Estimada a função custo translog, verificam-se economias de escala de longo
prazo entre significativas a moderadas, indicando uma curva de custo unitário
em forma de L. Contudo, usando uma forma quadrática, este estudo identifica
economias de escala constantes para subgrupos de dimensão média e economias de
escala decrescentes para subgrupos de grande dimensão. Esta situação ilustra
uma curva de custo unitário em forma de U. O estudo conclui que alguns
hospitais são demasiado grandes, operando na zona de deseconomias de escala.
Foi ainda evidenciada a presença de ganhos potenciais através da aprendizagem
de melhores práticas e exploração de economias de diversificação. Resultados
semelhantes foram os demonstrados por Vitalino47, quando usa dados de 166
hospitais de Nova Iorque para estimar as funções custo logarítmicas e
quadráticas de longo prazo. A função logarítmica indica economias de escala
significativas, enquanto a função quadrática demonstra uma curva de custo
unitária em forma de U. Destes estudos pode-se concluir que os resultados
variam de acordo com a função custo usada, onde a função quadrática parece
desfavorecer a presença de economias de escala47.
Os resultados díspares na literatura podem resultar de vários fatores, mas é
provável que seja devido à qualidade e complexidade da medição e ao controlo
estatístico dos outputs68. O problema de alguns desses estudos, segundo Lynk59,
é não terem em atenção a diferença de natureza dos serviços hospitalares com o
aumento da produção, já que hospitais de maior dimensão tratam doentes mais
complexos, exigindo tratamentos com tecnologia mais sofisticada. Em muitos
casos, a função ensino, o local e o tamanho estão relacionados com o case-mix
dos hospitais42.
Deve-se ainda ter em atenção que estas análises de economias de escala assumem
que os hospitais estão a operar de forma eficiente, pelo que os hospitais podem
apresentar custos para uma dada atividade muito superiores aos implícitos na
função custo por mero efeito de eficiência, obtendo-se resultados enviesados69.
Esta questão é ultrapassada quando se usa os métodos de fronteira, já que
permite separar a eficiência técnica de economias de escala. Brooks e Jones55
afirmam que apesar dos hospitais pequenos terem muitas das vezes a dimensão
necessária para obter níveis mínimos de economias de escala, as empresas
grandes podem obter benefícios de eficiência em outras áreas, como publicidade,
administração, pesquisa e desenvolvimento.
Wagstaff e Lopez70, estimando a fronteira estocástica para 43 hospitais da
Catalunha, através de uma função custo flexível, conseguiram avaliar também a
eficiência técnica, indicando estimativas de ineficiência, economias de
diversificação e economias de escala em hospitais espanhóis. Menezes et al.71
estimaram a eficiência técnica dos hospitais portugueses (n = 51) através do
modelo de fronteira estocástica, indicando que os hospitais que operam a partir
de diversas infraestruturas sofrem um agravamento estatisticamente
significativo dos custos variáveis. Dranove57, através de um método
semiparamétrico, mostrou economias de escala substanciais para hospitais
pequenos, sendo inexistentes para hospitais de maior dimensão.
Harris et al.61 analisaram o impacto de fusões horizontais de hospitais
americanos relativamente à eficiência técnica, antes e após a fusão, usando a
DEA para uma amostra de 20 hospitais durante 3 anos. Os resultados do estudo
indicam que as fusões aumentam o nível da eficiência hospitalar devido à
dimensão eficiente. Por outro lado, Ferrier e Valdmanis72, pelo método DEA e
usando uma amostra de 38 hospitais em 1996 (que passou para 19 hospitais em
1997 após as fusões), não concluíram pelo aumento de eficiência com as fusões
hospitalares nos EUA.
Banker et al.23, usando os mesmos dados de Conrad e Strauss40, comparam os
resultados da função custo translog com o modelo DEA. Com a estimação da função
translogarítmica, também se conclui pela presença de economias de escala
constantes; contudo, a estimação do modelo DEA indica diferenças entre os
distintos segmentos de produção. Lina73, por sua vez, comparou os métodos de
análise da eficiência hospitalar, indicando resultados semelhantes para o
modelo de fronteira estocástica e da abordagem DEA em termos do nível médio de
ineficiência ao longo do tempo. Contudo, a DEA e a SFA têm diferentes
propósitos, devendo ser vistas como metodologias complementares74. Se a DEA
avalia a eficiência técnica, a SFA compreende a eficiência técnica e alocativa,
servindo objetivos distintos.
Como se pode verificar, a literatura empírica de eficiência hospitalar é
extensa, refletindo diferentes métodos e cobrindo diversos países. Apesar desta
diversidade, grande parte dos estudos conclui que as economias de escala só
justificam a existência de fusões hospitalares para hospitais relativamente
pequenos53,55,72. Posnett76 também defende a concordância de resultados na
literatura internacional, em que as economias de escala só são evidentes para
hospitais pequenos (menos do que 200 camas), onde a dimensão ótima para
hospitais de agudos varia entre 200-400 camas. Não obstante, a estimação
paramétrica de economias de escala e da dimensão ótima dos hospitais públicos é
sensível à especificação da função custo. Como se pode verificar pelos estudos
de Kristensen et al.27 (Dinamarca) e de Vitalino47 (EUA), a função quadrática
parece desfavorecer a presença de economias de escala, independentemente do
país. A dimensão da amostra parece não interferir nos resultados, na medida em
que a maioria dos estudos nos EUA tem uma amostra semelhante, com mais de 100
hospitais. Portugal e a Dinamarca são países pequenos, sendo inevitável que a
amostra seja mais pequena, mas recorrem a períodos de tempo mais longos.
Apesar de haver inúmeros estudos empíricos que recorrem aos diferentes modelos
de estimação, a literatura apresenta falhas no que respeita a estudos
comparativos dos respetivos modelos.
é possível verificar que a maioria dos estudos desenvolvidos em países com
sistemas baseados no SNS, nomeadamente Portugal, Dinamarca e Espanha,
apresentam economias de escala por explorar. Os resultados são mais divergentes
quando se consideram os estudos realizados nos EUA, onde os hospitais competem
entre si, sugerindo que alguns hospitais já operam na dimensão ótima.
São poucos os estudos que avaliam os ganhos através das fusões, comparando o
antes e o depois da fusão. Num passado recente houve alguns estudos
retrospetivos nos EUA que avaliam o impacto das fusões de hospitais privados
nos custos e no preço. Harrison77 estimou os custos não parametricamente para
cada entidade antes e após a fusão, avaliando as poupanças potenciais ex-ante
através de economias de escala por explorar e, posteriormente, comparou com as
poupanças realizadas. Os autores concluíram que existem economias de escala nos
hospitais que se fundiram, permitindo uma redução de 2% nos custos, e que os
mesmos usufruíram da redução de custos imediatamente após a fusão. Estes
resultados vão ao encontro dos estudos anteriores que indicam economias de
escala por explorar na rede hospitalar.
Alexander et al.78, num estudo de 92 fusões nos EUA, compararam o período antes
e após a fusão, em paralelo com a análise de um grupo aleatório de hospitais
nunca fundidos, divulgando uma redução de gastos. Bogue et al.79 afirmam haver
uma redução de serviços duplicados, num estudo relativo a 74 fusões nos EUA. A
agregação de serviços, com as fusões, também permite adquirir poupanças com a
redução de variações da procura dos mesmos, de acordo com um estudo nos EUA59.
Ainda há análises várias que estimam uma redução de custos de 10-20% nos
centros de custos não geradores de receita, que fornecem serviços
administrativos, de escritório, financeiros e de hotelaria57. Por sua vez,
Mullner e Andersen80 não encontram qualquer efeito financeiro significativo nas
32 fusões que analisaram.
Os estudos retrospetivos recorrem frequentemente à metodologia das diferenças
nas diferenças (DID), analisando a diferença de preço após a fusão dos
hospitais que foram fundidos, em comparação com o grupo controlo (hospitais não
fundidos). A maioria destes estudos sugere poupanças anuais modestas81,82.
Um estudo recente no Reino Unido83 avalia as fusões hospitalares do SNS,
comparando a alteração do desempenho entre os hospitais fundidos e os que nunca
sofreram qualquer fusão durante 6 anos, concentrando-se nos 2 e 4 anos, antes e
depois da fusão, respetivamente. Para além dos resultados sugerirem uma
diminuição da atividade total e de pessoal, encontrou-se pouca evidência de
melhoria do desempenho através da fusão, indo ao encontro dos estudos
desenvolvidos nos EUA, onde os hospitais competem entre si. O desempenho
financeiro diminuiu, a produtividade do trabalho não sofreu alterações, os
tempos de espera aumentaram e não houve indicação de melhorias na qualidade
clínica.
Uma consideração fundamental é a maioria dos estudos sobre o efeito de
economias de escala, com as fusões hospitalares, analisarem o campus hospitalar
como um todo. Apesar de muitas atividades gerais e administrativas estarem
tipicamente centralizadas e muitos departamentos clínicos serem consolidados
num campus, os cuidados de saúde ainda são prestados em locais distintos depois
da fusão. Perante este facto, a literatura em geral não expõe a totalidade das
implicações ao nível da eficiência na maioria das fusões hospitalares, devendo-
se ter presente que a fusão envolve antes de mais melhorias na gestão,
coordenação e consolidação de serviços dentro de uma rede do campus
hospitalar59. Um outro aspeto que se deve ter em atenção é o facto de muitos
estudos identificarem o mínimo de eficiência pelo número de camas, podendo
induzir em erro. Lynk59 defende o uso de resultados, em detrimento do número de
camas, já que hospitais mais eficientes podem ter o mesmo output com menor uso
de camas. Seguindo esta lógica, há estudos mais recentes que avaliam as
economias de escala em função dos resultados75.
Para além da redução de custos, deve-se integrar a qualidade na análise de
eficiência após as fusões hospitalares. A relação entre custos e qualidade deve
estar presente de forma a não se considerar, erradamente, que um grupo de
hospitais é menos eficiente do que outro quando na verdade disponibiliza
serviços com maior qualidade32. Alterações nos custos podem ser, portanto, uma
consequência da variação da qualidade, devendo a mesma ser nivelada para os
hospitais que integram o mesmo centro hospitalar. Adicionalmente, é esperado
que a qualidade aumente com o aumento da especialização de cuidados de saúde.
Contudo, são raros os estudos que analisam esta temática que integram uma
variável de controlo da qualidade de serviços prestados60.
Conclusão
Num contexto de fortes restrições orçamentais, têm sido implementadas reformas
várias no SNS na expectativa de se conseguirem ganhos de eficiência e assim
obter-se um impacto positivo na sustentabilidade financeira do SNS. Destaca-se
a criação dos centros hospitalares, isto é, das fusões administrativas de 2 (ou
mais) hospitais, mantendo-se inalterado o número de estruturas físicas.
Dada a importância desta modalidade organizativa nos últimos anos, foi objetivo
do presente estudo perceber os motivos subjacentes ao redimensionamento
hospitalar, bem como o seu impacto nos ganhos de eficiência através do
aproveitamento de economias de escala, tendo por base a revisão da literatura.
Pretendeu-se ainda analisar as técnicas mais adequadas de avaliação da
estrutura de custos dos hospitais, bem como a sua eficiência.
A literatura empírica de economias de escala é extensa, refletindo diferentes
métodos e cobrindo diversos países. Não obstante esta diversidade, os
resultados são consistentes, na medida em que apresentam economias de escala e
de diversidade por explorar. é relativamente consensual que a presença de
economias de escala só justifica a atual corrente de fusões entre hospitais
relativamente pequenos, onde a dimensão ótima para hospitais de agudos varia
entre 200-400 camas. A estimação paramétrica de economias de escala e da
dimensão ótima dos hospitais públicos é sensível à especificação da função
custo, onde a função quadrática não deteta economias de escala, contrariamente
à função translogarítmica.
Investigadores têm recorrido frequentemente a modelos de regressão tradicionais
para medir a eficiência dos hospitais, apesar de a esta metodologia estarem
associados problemas de quantificação do nível de eficiência de cada hospital.
Tendo presente esta limitação da estimação econométrica tradicional, alguns
autores optaram por estimar fronteiras de eficiência, onde se obtêm os valores
absolutos de eficiência, já que os desvios são quantificados em relação à
melhor prática possível (e não à média dos hospitais observados). O método
estocástico separa a ineficiência de fatores aleatórios e ruído estatístico,
permitindo eliminar a principal limitação dos métodos determinísticos, já que
estes consideram como ineficiência quaisquer afastamentos em relação à
fronteira.
São poucos os estudos retrospetivos que analisam a diferença de custos antes e
após a fusão dos hospitais que foram fundidos. A maioria destes estudos,
realizados essencialmente nos EUA, sugere poupanças anuais modestas.
Foi a atual corrente de fusões hospitalares, aliada aos diversos métodos de
medição de ganhos de eficiência com a criação das mesmas, que suscitou o
interesse pela elaboração desta revisão. Trabalhos futuros poderão centrar-se
na análise da sensibilidade dos resultados relativamente à utilização dos
diferentes métodos de medição da eficiência, nomeadamente ao nível de economias
de escala e de diversificação.
Na literatura anglo-saxónica o termo de eficiência tecnológica corresponde a
eficiência técnica e a eficiência técnica a eficiência alocativa.
Para que a função (2) seja uma representação teoricamente válida da função de
custo dual, deverá possuir as seguintes propriedades: i) não negativa, ii)
linearmente homogénea nos preços dos fatores, iii) não decrescente em w, iv)
cóncava em w, v) contínua em w, vi) não decrescente no nível de output e vii)
diferenciável em w (Diewert, 1982).