Estudo comparativo de métodos de rastreio de atopia em doentes com rinite
(ImmunoCAP® Rapid versus Phadiatop® e testes cutâneos em picada)
INTRODUÇÃO
A rinite pode ser definida como uma inflamação da mucosa nasal e é
caracterizada clinicamente por rinorreia (anterior e/ou posterior), crises
esternutatórias, obstrução e prurido nasal, reversíveis espontaneamente ou com
tratamento. Várias causas não alérgicas podem originar estas manifestações,
incluindo infecções, alterações hormonais, agentes físicos, anomalias
anatómicas ou determinados fármacos1.
A rinite alérgica é a forma mais comum de rinite não infecciosa e resulta de
uma resposta mediada por anticorpos IgE específicos para alergénios1. Cerca de
75% dos casos de rinite têm etiologia alérgica, sendo esta a mais comum das
doenças alérgicas2, afectando cerca de 20 a 30% da população mundial3,
estimando-se uma prevalência global de até 30% na população europeia4. Também
em Portugal, paralelamente ao aumento da prevalência de outras patologias
alérgicas, a prevalência da rinite alérgica tem aumentado progressivamente nos
últimos anos. Em 2004, a prevalência de rinite em Portugal atingia 26,1% da
população (28,2% das mulheres e 22,2% dos homens)4.
É bem conhecida a interacção entre as vias respiratórias superiores e
inferiores, contribuindo para a frequente associação entre rinite e asma. Cerca
de 80% dos asmáticos têm rinite e até 40% dos doentes com rinite têm asma1.
Para além de factor de risco para asma, a rinite alérgica está frequentemente
associada a outras co-morbilidades, como a sinusite ou a conjuntivite
alérgica1.
O diagnóstico de rinite alérgica é feito através da história clínica
(essencial), complementada com testes in vivoe in vitro. Para diagnóstico de
atopia estão disponíveis testes de rastreio in vitroque permitem determinar a
existência de anticorpos IgE específicos circulantes para misturas de
aeroalergénios e/ou de alergénios alimentares aos quais a sensibilização é mais
frequente. O doseamento de IgE total é também um método in vitrodisponível mas
com utilidade muito limitada no rastreio de atopia, tendo em conta a sua fraca
sensibilidade5, pelo que não será considerada neste trabalho.
Para identificar as sensibilizações individuais de cada doente, os testes
cutâneos em picada (TCP), que evidenciam na pele a existência de anticorpos IgE
específicos para determinados alergénios, são considerados o método gold
standard1, podendo ainda recorrer-se ao doseamento de IgE sérica específica
para um determinado alergénio (método in vitro).
A maioria dos doentes com rinite é observada nos cuidados de saúde primários,
sendo de extrema importância que neste contexto estejam disponíveis meios
auxiliares de diagnóstico adequados à correcta identificação dos casos de
rinite com provável etiologia alérgica.
O ImmunoCAP® Rapid (Phadia ' Thermo Fisher Scientific, Uppsala, Suécia) é um
dispositivo para avaliação de doentes com sintomas sugestivos de alergia,
comercializado em Portugal desde 2009. Este método permite determinar
qualitativamente a presença de anticorpos IgE específicos no sangue, a partir
de uma pequena amostra de sangue capilar, com resultados ao fim de 20 minutos.
Está disponível um dispositivo para avaliação de adultos que testa a
sensibilização a 10 aeroalergénios (Dermatophagoides pteronyssinus,epitélio de
cão, epitélio de gato, Blatella germanica, Alternaria alternata, Phleum
pratense, Parietaria judaica, Olea europaea, Artemisia vulgarise Betula
verrucosa)e um dispositivo recomendado para avaliação de crianças que não testa
a sensibilização a Blatella germanicae a Alternaria alternata, mas que associa
leite de vaca e clara de ovo.
OBJECTIVO
Este estudo pretende avaliar a sensibilidade, a especificidade, o valor
preditivo negativo e o valor preditivo positivo do ImmunoCAP® Rapid na
identificação de atopia numa população com rinite, em comparação com a
determinação de Phadiatop® inalante. Assumiu-se como método gold standarda
concordância da clínica com o resultado dos TCP para aeroalergénios.
Adicionalmente, determinou-se a concordância entre os TCP e o ImmunoCAP® Rapid
individualmente para todos os aeroalergénios testados.
MÉTODOS
Foi efectuado um estudo transversal randomizado que incluiu 40 adultos com
diagnóstico de rinite observados em primeira consulta de Imunoalergologia (53%
do género feminino; idade média de 34 ± 11 anos; idade mínima de 18 e máxima de
65 anos). O diagnóstico de rinite foi efectuado pelo médico, com base nos
critérios propostos pelo ARIA (AllergicRhinitis and its Impact on Asthma)1.
Todos os doentes foram submetidos ao ImmunoCAP® Rapid (Phadia ' Thermo Fisher
Scientific, Uppsala, Suécia) para adultos e a TCP (extractos Bial -Aristegui®,
Bilbau, Espanha) na face anterior do antebraço para os 10 aeroalergénios do
ImmunoCAP® Rapid. Os doentes não estavam sob terapêutica com anti-histamínico
nos cinco dias que antecederam os testes. A todos os doentes foi colhida uma
amostra de sangue venoso para determinação de Phadiatop®inalante, que determina
a existência de anticorpos IgE específicos circulantes para a seguinte mistura
de aeroalergénios: Dermatophagoides pteronyssinus,epitélios de cão e de gato,
Alternaria tenuis, Penicillium notatum, Phleum pratense,Cynodon dactylon,
Parietaria officinalis, Plantago lanceolata, Ambrosia elatior, Cryptomeria
japonicae Betula verrucosa.
O resultado do ImmunoCAP® Rapid foi lido em todos os doentes pelo mesmo
observador, que desconhecia os resultados dos TCP e do Phadiatop® inalante.
Foram considerados positivos TCP com diâmetro médio da pápula ≥ 3mm
relativamente ao controlo negativo em leitura aos 15 minutos, de acordo com as
recomendações da European Academy ofAllergy and Clinical Immunology6 e Immuno-
CAP® Rapid com pelo menos uma banda num alergénio, independentemente da sua
intensidade.
Trinta doentes com TCP positivos para pelo menos um aeroalergénio foram
classificados como atópicos. Os restantes 10 doentes tinham TCP negativos para
todos os aeroalergénios testados, constituindo o grupo controlo.
Determinaram-se e compararam-se os resultados dos índices de sensibilidade,
especificidade, valor preditivo negativo e valor preditivo positivo do
ImmunoCAP® Rapid e do Phadiatop® inalante no rastreio de atopia, assumindo como
método gold standardos TCP. Foi ainda avaliada a concordância entre os TCP e o
ImmunoCAP® Rapid individualmente para cada um dos aeroalergénios testados.
RESULTADOS
Realizaram-se 400 leituras com o ImmunoCAP® Rapid (10 aeroalergénios testados
para cada doente). Com este método, obteve-se uma sensibilidade de 90% e um
valor preditivo negativo (VPN) de 77% na identificação de atopia (não
identificou como alérgicos 3 doentes em 30), valores ligeiramente inferiores
aos da sensibilidade e do VPN do Phadiatop®, que foi de 93% e de 83%,
respectivamente.
Os dois métodos apresentaram especificidade e valor preditivo positivo (VPP) de
100% no rastreio de atopia (quadro_1).
Quadro_1
Nos indivíduos atópicos, a sensibilização predominante detectada pelos TCP, foi
para Dermatophagoidespteronyssinus(77%), seguindo-se para Phleum pratense(53%)
e para os epitélios de cão e de gato (cada um com 43%). No que diz respeito ao
Dermatophagoides pteronyssinus, o Immuno-CAP® Rapid evidenciou um VPN de 76% e
um VPP de 100% na identificação de sensibilização a este aeroalergénio.
Para a identificação de atopia obteve-se uma concordância de 92% entre o
ImmunoCAP® Rapid e os TCP, correspondente a 37 resultados concordantes em 40
doentes.
Nos indivíduos atópicos, a análise por aeroalergénio dos resultados do
ImmunoCAP® Rapid e dos TCP revelou uma concordância média de 88,8 ± 7,4%,
variando entre 72,5% para o epitélio do cão e 100% para a Alternaria alter nata
(Figura_1).
Nesta população, a concordância entre o ImmunoCAP® Rapid e os TCP foi de 85%
para a sensibilização a Dermatophagoides pteronyssinus. Porém, considerando
positivos os TCP com diâmetro superior ou igual ao da histamina (método muitas
vezes usado na prática clínica), a concordância média entre os dois métodos
aumentou para 95,5 ± 3,3%. Nos doentes não atópicos, a concordância entre o
ImmunoCAP® Rapid e os TCP foi de 100%.
Relativamente aos TCP, o ImmunoCAP® Rapid não identificou pelo menos uma
sensibilização em 25 dos 30 doentes atópicos (83%), totalizando-se 40
resultados negativos com TCP positivos. Dos 25 doentes em que o ImmunoCAP®
Rapid não identificou pelo menos uma sensibilização, 11 (44%) tinham história
de exacerbação sazonal da rinite, com TCP positivos para pólenes (Olea
europaea, Phleum pratenseou Parietaria judaica) e ImmunoCAP®Rapid negativo. O
número de resultados negativos no ImmunoCAP® Rapid com TCP positivos diminui
para 9, se considerarmos positivos os TCP com diâmetro superior ou igual ao da
histamina.
Ainda relativamente à análise por aeroalergénio, em 400 determinações de IgE
específicas no ImmunoCAP®Rapid obtiveram-se cinco resultados positivos com TCP
negativos para o aeroalergénio em causa.
DISCUSSÃO
O ImmunoCAP® Rapid permite, numa primeira avaliação de doentes com rinite, não
só diferenciar a etiologia dos sintomas (alérgica ou não alérgica), como também
quais as possíveis sensibilizações. Permite ainda que o médico proponha de
imediato medidas de evicção alergénica, com planos dirigidos a alergénios
específicos. Para melhor esclarecimento do perfil de sensibilização do doente,
face a um controlo inadequado dos sintomas ou para avaliação de indicação para
imunoterapia específica, o doente deverá ser referenciado a consulta de
Imunoalergologia.
Num estudo recente, com 185 crianças com rinite moderada a grave os autores
referem uma sensibilidade do ImmunoCAP® Rapid para identificação de atopia de
93% e uma especificidade de 100%7. Noutro estudo, destinado a avaliar o
desempenho do ImmunoCAP® Rapid para rastreio de atopia numa população de 215
crianças entre 1 e 14 anos de idade com episódios recorrentes de sibilância,
foi determinado o Phadiatop® infantil e doseadas a IgE total e as IgE
específicas para os 10 alergénios presentes no ImmunoCAP® Rapid. As crianças
foram identificadas como atópicas de acordo com os seus sintomas e sinais e
pelo menos um doseamento de IgE específica positiva (≥ 0,35 kU/L). A
sensibilização predominante foi o Dermatophagoides pteronyssinus(39%). A
sensibilidade para o diagnóstico de sensibilização a este alergénio foi de 90%
e a especificidade de 88%. A sensibilidade do ImmunoCAP® Rapid para estudo de
atopia foi de 91%, do Phadiatop® infantil foi de 96% e da IgE total de 68%,
concordante com as conhecidas limitações deste método8.
Um outro trabalho foi efectuado com o objectivo de determinar a validade do
ImmunoCAP® Rapid na avaliação de atopia numa população de 175 crianças com
rinite, eczema ou episódios recorrentes de sibilância. Os doentes foram
avaliados numa única consulta em dois centros de referência de alergologia
pediátrica. Comparou-se o resultado do ImmunoCAP® Rapid como método de estudo
de atopia com o diagnóstico efectuado pelo médico especialista.
O ImmunoCAP® Rapid apresentou uma sensibilidade para o diagnóstico de atopia de
94%, com uma taxa de falsos positivos de 1%9.
No presente estudo, o ImmunoCAP® Rapid obteve valores de sensibilidade e de
especificidade para a identificação de atopia semelhantes aos descritos na
literatura7-9, onde estão também reportados valores de sensibilidade para o
rastreio de atopia semelhantes para o ImmunoCAP®Rapid e para o Phadiatop® 9.
A sensibilidade e o valor preditivo negativo do ImmunoCAP® Rapid para a
avaliação de atopia foram ligeiramente inferiores aos do Phadiatop®. A
especificidade e o valor preditivo positivo destes dois métodos foram bastante
elevados.
Como já largamente referenciado na literatura, o doseamento de IgE total não é
um bom método de rastreio de atopia devido à sua fraca sensibilidade, na medida
em que indivíduos atópicos podem ter níveis considerados normais de IgE
total5,10, razão pela qual não o incluímos no nosso estudo. Relativamente ao
Phadiatop® inalante, apresenta uma sensibilidade semelhante ao ImmunoCAP®
Rapid, podendo ser utilizado no rastreio de doença atópica, não permitindo, no
entanto, identificar o perfil de sensibilização do doente, podendo ser
necessária a realização de exames adicionais11-13.
Em 400 determinações de IgE específicas no Immuno-CAP® Rapid, apenas se
detectaram 5 resultados positivos com TCP negativos, o que corresponde a uma
taxa de falsos positivos de 1,2%, valor semelhante ao previamente publicado9.
Resultados falsos positivos de TCP podem ser justificados por dermografismo ou
reacções irritativas e falsos negativos por extractos de má qualidade,
medicação com determinados fármacos, certas doenças que atenuam a resposta
cutânea ou devido a técnica imprópria1. Importa realçar que o ImmunoCAP® Rapid
pode ser bastante útil quando não é possível realizar os TCP, como acontece nos
doentes sob terapêutica com anti-histamínicos ou anti-depressivos (em que a sua
suspensão pode não ser apropriada), doentes com dermografismo, urticária ou
eczema generalizados, com infecção cutânea aguda ou durante a gravidez. Nestes
casos, a identificação de IgE específica para aeroalergénios comuns através do
ImmunoCAP®Rapid, pode ser feita numa avaliação inicial, com resultados
imediatos, por parte do médico prestador de cuidados primários de saúde. É
importante salientar que TCP ou ImmunoCAP® Rapid positivos por si só, apenas
traduzem sensibilização a determinado alergénio, sendo sempre necessário
correlacionar com a história clínica e exame físico para se estabelecer um
diagnóstico correcto1.
Concluindo, o ImmunoCAP® Rapid é um método rápido, acessível e de fácil
execução, que atendendo aos seus valores de sensibilidade e VPN, poderá ser
considerado um método aceitável para rastreio de atopia em doentes com rinite.
A análise do seu desempenho por aeroalergénio revelou, no entanto, que
comparativamente aos TCP, o ImmunoCAP® Rapid pode não permitir a identificação
de todas as sensibilizações a aeroalergénios clinicamente relevantes numa
elevada percentagem de doentes (83%). Este aspecto é fundamental se tivermos em
conta que grande parte dos doentes cuja sensibilização não foi identificada
pelo ImmunoCAP® Rapid, tinha um perfil de sensibilização a ácaros e pólenes.
Nestes doentes é desejável delinear estratégias para um melhor controlo da
doença, nomeadamente com base em medidas de evicção. Estes resultados não
poderão ser extrapolados para uma população de doentes de uma Consulta de
Medicina Geral e Familiar, em que a condição de atópico terá previsivelmente
uma prevalência diferente da população deste estudo. Considera-se assim
imprescindível a referenciação a uma consulta de Imunoalergologia para um
estudo alergológico posterior, para melhor caracterização do perfil de
sensibilização do doente, com vista a uma optimização terapêutica.
