EuPTCVHe0873-21592010000300004

Eficácia e tolerabilidade de próteses na via aérea

Introdução A palavra stentou prótese teve a sua origem no nome do dentista britânico Charles R. Stent, que no século xix criou material de impressão dentária, usando-o posteriormente para suporte de enxertos de pele 1 .

Na via aérea, o stentou prótese tem como função manter a estabilidade estrutural, estando a sua colocação indicada essencialmente quando estamos perante obstrução intrínseca, compressão extrínseca, fístulas ou traquebroncomalacia 4 .

As estenoses da via aérea podem ser fixas ou dinâmicas, sendo as fixas de etiologia infecciosa, isquémica, autoimune (sarcoidose, amiloidose, granulomatose de Wegener), traumática, inflamatória e neoplásica.

A causa fundamental de estenose laringotraqueal é a entubação prolongada, seguida das neoplasias.

Brichet et al 2 defendem que as estenoses ocorrem em 1:1000 doentes entubados, embora trabalhos fundamentados por Forte3 apresentem maior prevalência de estenoses.

Quando a etiologia das estenoses é maligna, está geralmente em causa neoplasia primitiva do pulmão ou metastização por tumor extra pulmonar e o tratamento paliativo é crucial para aumentar a sobrevida, assim como a qualidade de vida destes doentes.

A incidência de obstrução central da via aérea é desconhecida, mas estima-se que cerca de 30% dos doentes com neoplasia do pulmão tenham doença endobrônquica, cuja principal característica seja a obstrução central da via aérea 12 , 13 , 14 , 15 , 16 .

Em vários estudos, concluiu-se que as terapêuticas endobrônquicas paliativas, incluindo a inserção de próteses, podem minimizar os sintomas em 80 a 97% dos doentes com dispneia 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 .

Quando existe abundante tecido de granulação e as lesões são exofíticas, há necessidade de terapêutica endoscópica para desobstrução, tendo no entanto eficácia limitada em lesões maiores do que 1 cm de comprimento longitudinal e com perda da integridade das cartilagens.

Metha et al4 referiu taxas de sucesso a médio e longo prazo de 60% em até três intervenções. Nas últimas décadas, assistimos a grandes avanços a nível das modalidades terapêuticas endoscópicas das estenoses da via aérea, sendo a opção terapêutica baseada no tipo de lesão, no grau e extensão de estenose, na sua etiologia, localização, persistência e gravidade de sintomas, sem descurar a experiência do pneumologista.

A broncoscopia rígida é fundamental na colocação de próteses em doentes com patologia maligna traqueobrônquica, preferencialmente executada em sala com apoio anestésico ou em sala operatória. Recomenda-se que se mantenha como prática semanal uma a duas intervenções, com o propósito de minimizar os riscos da técnica broncoscópica em termos de experiência ndividual 11 . Idealmente, uma prótese deve ter alguns requisitos, embora seja difícil cumpri-los na totalidade, nomeadamente restabelecer e manter o lúmen da via aérea, não originar lesão cicatricial ou perfuração da mucosa, não se deslocar, não interferir com a “higiene brônquica” permitindo a saída de secreções, ser inerte e de fácil  manuseamento.

Existem cinco tipos de próteses: tubo de silicone, metálica expansível por balão, metálica auto expansível, híbrida e bioabsorvível.

Em 1965, Montgomery 5 pela primeira vez criou um tubo de silicone em forma de “T” para a via aérea, com diâmetros de 8, 10 e 12mm. Tem como vantagens a fácil limpeza de secreções espessas e está indicado nas estenoses subglóticas, em tratamentos anteriores fracassados ou em alternativa às traqueoplastias. Há quem defenda o seu emprego nas situações em que previamente houve traqueostomia6.

Actualmente, a prótese de Dumon é uma das próteses em silicone que tem maior sucesso7. A sua introdução através do broncoscópio rígido com auxílio de aplicador especial é muito simples, podendo ser controlada por fluoroscopia ou sob visualização directa, com óptica adaptada.

Tem diâmetros externos de 10, 12, 13, 14, 15 e 16mm e comprimentos de 20, 30 e 40mm para aplicações brônquicas e 40, 50 e 60mm para uso traqueal. A presença de saliências externas (studs) previne a migração e reduz o risco de isquemia da mucosa.

Em casos de necessidade de recolocação, deslocação ou exclusão obrigatória do expansor, este é facilmente mobilizável com uma pinça de biópsia. Se a prótese de Dumon for bem colocada poderá permanecer por longos perío dos no local, habitualmente 18 meses ou mais, sendo a prótese de escolha nas estenoses inflamatórias traqueais e, na presença de tumor ndobrônquico, tem uma tolerância idêntica ao tubo de Montgomery. Na ausência de sintomas não há necessidade de realizar broncofibroscopias de rotina após a colocação das próteses de silicone 10 .

A prótese metálica expansível com balão tem melhores resultados em estenoses com muito tecido de granulação, como nas subglóticas, sendo também útil em pequenas estenoses, como de brônquios segmentares, por apresentar comprimentos de 20 a 40 mm.

A prótese autoexpansível é colocada através de um condutor e, quando libertada, expande-se na luz traqueal. Em contraste com as próteses de silicone, permite o crescimento de novo epitélio respiratório, podendo ser colocada nos brônquios lobares sem haver bloqueio dos seus orifícios segmentares, mas não previne o crescimento de tecido inflamatório ou neoplásico para o interior da prótese 8 .

A prótese híbrida conjuga material em metal e silicone, tendo forma em “Y”, com diâmetros de 11, 13 e 15 mm e comprimento variável, sendo a sua colocação mais difícil, embora seja útil nas estenoses justacarínicas. A prótese bioabsorvível utiliza poli-L-lactídeo, agredindo menos a mucosa respiratória, utilizando-se essencialmente em estenoses benignas, sendo fácil de remover com solução salina gelada8.

Com este trabalho, os autores pretendem partilhar a experiência da Unidade Funcional de Técnicas de Diagnóstico e Terapêutica do Serviço de Pneumologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra durante um período de dois anos, em que se estudou retrospectivamente a indicação da colocação de próteses de silicone, o seu local de inserção, as complicações, a tolerabilidade e a duração da prótese.

Experiência durante dois anos numa unidade de técnicas de diagnóstico e terapêutica de um serviço de pneumologia Objectivo Com este estudo pretendeu-se determinar a tolerabilidade e a eficácia de próteses na via aérea nas situações em que a sua colocação era imprescindível.

Material e métodos Estudo retrospectivo de colocação de próteses traqueobrônquicas, através de broncoscopia rígida, durante dois anos consecutivos na Unidade Funcional de Técnicas de Diagnóstico e Terapêutica do Serviço de Pneumologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra. Procedeu-se à avaliação de vários aspectos, como a indicação da colocação de prótese brônquica, a localização exacta da sua inserção, a eficácia, a tolerabilidade e as complicações, tendo em conta a informação imagiológica fornecida pelo TC do tórax.

Em todas as situações, foram utilizadas próteses flexíveis de silicone tipo Dumon (Tracheobronxane ®), sendo previamente, através de broncoscopia flexível, efectuada a avaliação da necessidade de técnicas complementares, nomeadamente laserterapia e dilatação mecânica.

Durante a broncoscopia rígida, usando broncoscópio EFER®, procedeu-se à introdução da prótese de silicone através de um introdutor metálico apropriado, de calibre adaptado ao broncoscópio e à própria prótese, e em seguida efectuou- se a sua projecção para o local pretendido, podendo ser reposicionada e adaptada com a ajuda de pinça adequada.

Resultados Durante dois anos consecutivos (2006 e 2007) foram efectuadas 23 intervenções com colocação de próteses traqueobrônquicas, das quais 18 (78%) em doentes do sexo masculino e 5 (22%) em doentes do sexo feminino, sendo a média de idades de 65±9,75 anos.

Verificou-se que 15 doentes (65%) apresentavam diagnóstico de neoplasia do tracto respiratório, 6 (26%) neoplasias extrapulmonares e em apenas 2 (9%) as situações eram não neoplásicas.

De referir, quanto aos hábitos tabágicos, que 8 doentes (35%) apresentavam hábitos tabágicos, 4 (17%) eram ex-fumadores e 11 (48%) não fumadores.

Da avaliação prévia imagiológica por TC do tórax, constatou-se atelectasia em oito casos, massa pulmonar em cinco, consolidação inespecífica em quatro, estenose brônquica em dois casos e ainda situações não enquadráveis nas mencionadas em quatro outros doentes.

Dos 23 doentes, 2 apresentavam situações benignas, nomeadamente estenose traqueal e traqueomalacia. Os restantes 21 evidenciavam patologia maligna, 14 dos quais do foro pulmonar: nove doentes com carcinoma epidermóide, um com carcinoma de pequenas células, três com adenocarcinoma e um com adenocarcinoma misto. Destes indivíduos, o estadiamento revelou quatro doentes em estádio IIIb e dez em estádio IV.

Dos restantes 7 doentes, quatro apresentavam neoplasia do esófago, um adenocarcinoma da traqueia, um metástases pulmonares de adenocarcinoma do cólon e outro metástases de neoplasia do recto.

Após apreciação endoscópica, detectou-se que em cerca de 70% havia necessidade de inserção de prótese na via aérea por obstrução, em 26% por estenose e em 4% por compressão extrínseca.

Procedeu-se previamente, em 78% dos casos, a laserterapia, e em 22% a dilatação mecânica.

Foram colocadas próteses flexíveis de silicone tipo Dumon (Tracheobronxane®) a nível traqueal em oito doentes (36%), no brônquio principal esquerdo (BPE) em cinco (22%), no brônquio principal direito (BPD) em 4 (17%), no brônquio intermediário em 4 (17%), no brônquio lobar superior esquerdo (BLSE) em um (4%) e no brônquio lobar superior direito (BLSD) em um (4%).

A introdução de próteses a nível dos brônquios lobares superiores foi realizada mediante a mesma técnica, com o objectivo de repermeabilizar os respectivos segmentos brônquicos, após laserterapia de lesões endoluminais.

A localização da inserção da prótese foi traqueal e brônquica em 36% e 64% dos casos, respectivamente (Fig. 1).

Fig. 1 – Locais de inserção de próteses ao nível da árvore traqueobrônquica

A durabilidade média das próteses de silicone foi de 6±1,41 meses.

No que se refere a complicações, apenas se verificou uma situação de pneumomediastino com enfisema subcutâneo. Houve necessidade de recolocação em duas situações, assim como colocação de uma prótese adicional e desobstrução posterior em três situações.

Discussão Com este estudo, pode-se constatar a elevada incidência de casos de obstrução endobrônquica por neoplasias primitivas do pulmão, bem como de estenose por compressão extrínseca.

De facto, a utilidade das próteses aplica-se à obstrução do lúmen brônquico, quer por neoplasia do pulmão, quer por neoplasia extrapulmonar, nomeadamente neoplasia do esófago, quer ainda por metastização por outros tumores do tracto gastrintestinal.

Em todas as situações, foi fundamental a informação fornecida pela imagiologia através de TC do tórax, podendo ser efectuadas com maior precisão técnicas prévias, como laserterapia e dilatação mecânica, imprescindíveis para um maior sucesso das próteses utilizadas.

Os doentes com diagnóstico de neoplasia pulmonar encontravam-se em estádio terminal, podendo usufruir apenas de terapêutica paliativa, sendo que a colocação de prótese brônquica teve como intuito o alívio sintomático de tosse persistente de carácter irritativo, a dispneia e o desconforto respiratório permanente.

A situação benigna de estenose traqueal assentava em história prévia de entubação orotraqueal prolongada.

Relativamente a complicações, apenas se verificou uma situação de pneumomediastino com enfisema subcutâneo, com boa evolução. Procedeu-se à recolocação em duas situações, devido a deslocação das próteses.

Numa situação, houve necessidade de colocar uma prótese adicional por existência de estenose traqueal em duas áreas, sendo a colocação da segunda prótese a montante da primeira.

Foi necessária reintervenção em três situações, com o intuito de desobstrução posterior.

A durabilidade média das próteses de silicone foi de 6 ± 1,41 meses, tendo como factores condicionantes o tempo de sobrevida e o prognóstico de cada doente.

Globalmente, durante as intervenções, não houve registo de intercorrências ou complicações imediatas, excepto a situação de pneumomediastino com enfisema subcutâneo, o que revela a grande segurança da técnica desde que cumpridas todas as regras de inserção estabelecidas, sob controlo anestésico.

A tolerabilidade foi avaliada, assim como a eficácia, tentando estabelecer-se relação entre alívio sintomático e tempo médio de sobrevida em doentes oncológicos terminais, não se tendo verificado aumento do tempo médio de sobrevida em relação ao tempo médio esperado, constatando-se, no entanto, um menor sofrimento respiratório.

Conclusões Actualmente, dispomos de um vasto arsenal diagnóstico e terapêutico na área da pneumologia de intervenção, sendo notória a preciosa colaboração de outras especialidades, nomeadamente da cirurgia torácica. O treino credenciado, assim como os estudos retrospectivos e a validação científica, são a chave de acesso para um contínuo progresso da pneumologia de intervenção 23 .

Podemos concluir, no presente estudo, que a inserção de próteses não apresentou complicações significativas e revelou boa tolerabilidade, tendo em conta a maioria das situações, de natureza neoplásica em estádio terminal, apenas com indicação terapêutica paliativa.

A prótese de silicone é a alternativa terapêutica mais interessante nas estenoses inoperáveis e como terapêutica temporária ou de transição em obstruções inflamatórias, previamente à cirurgia, sendo que o seu tempo de permanência não deve ser inferior a seis meses, segundo Dumon et al 9 .