Intervenções de educação sexual em adolescentes: uma revisão sistemática da
literatura
Introdução
A educação sexual encontra-se em constante discussão desde o século XX. Os
valores éticos, morais e sociais da sociedade portuguesa têm vindo a demarcar-
se do conservadorismo e de preconceitos assumidos durante décadas, muito
influenciados pelas correntes religiosas conservadoras e por modelos
reprodutivos. Uma sociedade mais aberta e liberal no que diz respeito à
vivência da sexualidade exige que os profissionais de saúde, nomeadamente os
enfermeiros, redefinam estratégias e modelos de intervenção na educação sexual.
É exemplo disso a Lei nº 60 de 2009 de 6 de agosto, que veio estabelecer o
regime de aplicação da educação sexual em meio escolar. A implementação desta
legislação in loco carece de uma pesquisa sobre o tipo de intervenções
aplicadas e as que traduzem melhores resultados.
O tema "intervenções de educação em adolescentes" foi selecionado
pela pertinência e a atualidade do mesmo, associado à necessidade da
intervenção da educação sexual em meio escolar e em função do crescente aumento
da gravidez na adolescência, bem como face ao aumento das taxas das Infeções
Sexualmente Transmissíveis (IST) a nível nacional e internacional. As taxas de
IST estão a aumentar por todo o continente, particularmente em pessoas com
idades compreendidas entre os 15 e os 24 anos. ( ) É importante lembrar que a
presença de outras IST aumenta o risco de transmissão de HIV. ( ) As crescentes
taxas de IST na Europa apontam para o ressurgimento do sexo desprotegido ou de
comportamentos sexuais de risco e, potencialmente, para a fadiga da sida por
parte da população. (Sampaio et al., 2007). Esta realidade aponta para o
desinteresse da população sobre os riscos do Vírus da Imunodeficiência Humana
(VIH), sendo por isso menos provável a auto proteção nas práticas sexuais.
Segundo o relatório do Fundo das Nações Unidas (2005) constata-se um aumento da
incidência de VIH pelos jovens, cerca de metade de novos casos, o que pode
potenciar um problema de saúde sexual reprodutiva. Portugal figura no quinto
lugar entre os países europeus com maior prevalência de VIH (0.7% de homens e
0.2% de mulheres) entre os 15 e 49 anos.
Da pesquisa realizada não foram encontradas revisões da literatura que
respondessem à especificidade da questão, nomeadamente no que respeita à
mudança de conhecimento/ comportamentos e atitudes perante as intervenções de
educação sexual. Assim, a inexistência de estudos nesta área, nomeadamente em
Portugal, reforçaram a pertinência desta revisão.
Uma intervenção planeada a nível da educação sexual suscita a promoção de uma
sexualidade responsável que se traduzirá no equilíbrio dos adolescentes e suas
famílias, bem como da economia e rentabilização dos serviços de saúde.
Consideramos ainda como vantagens deste tipo de intervenção a repercussão na
diminuição de IST e gravidez na adolescência, e a diminuição do número de
interrupções da gravidez e da percentagem de maternidade na adolescência, este
último com consequências na diminuição dos riscos obstétricos e no número de
recém-nascidos prematuros, associados a morbilidade parental daí decorrente. De
considerar também que a presença de IST potencia a infeção por HIV, e que o
aparecimento da cancro do colo do útero apresenta como fatores de risco a idade
do início da relação sexual, número de parceiros e a presença de IST
(Winkelstein, 2006).
Com uma educação sexual eficaz poderemos contribuir para a qualidade de vida
dos adolescentes e rentabilizar os recursos económicos despendidos com o
tratamento das doenças acima referidas.
Os enfermeiros poderão desenvolver um trabalho privilegiado no âmbito da
educação sexual, nomeadamente os enfermeiros especialistas em enfermagem de
saúde da criança e do jovem. O Regulamento das Competências Específicas do
Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde da Criança e do Jovem reconhece
a este nível, como unidade de competência, que o enfermeiro especialista
promove a autoestima do adolescente e a sua autodeterminação nas escolhas
relativas à saúde.
A presente RSL teve como finalidade a aquisição de conhecimento científico que
nos permita identificar e conhecer técnicas e metodologias de intervenção
adaptadas, de forma a garantirmos junto dos adolescentes uma intervenção de
educação sexual adequada às suas necessidades.
Formulação da questão
A RSL desenvolve-se a partir da questão de investigação, claramente definida,
devendo precisar os conceitos a estudar. Fortin (2006, p.97) refere que A
questão de investigação permite pôr em evidência os diversos aspetos do tema de
estudo, assim como as relações entre eles.
No seguimento desta RSL foi formulada a seguinte questão: qual a eficácia das
intervenções no âmbito de educação sexual a nível do conhecimento/atitudes/
comportamentos dos adolescentes?
Metodologia
O objetivo deste trabalho foi analisar a eficácia das intervenções de educação
sexual a nível do conhecimento/atitudes/comportamentos dos adolescentes. Para a
análise, este objetivo foi categorizado em três dimensões: métodos
anticoncecionais, prevenção de IST/HIV e prevenção da gravidez na adolescência.
Como estratégia de busca foi feita pesquisa de artigos em bases de dados
cientificamente válidas como a MEDLINE e outras integradas no alojador EBSCO,
considerando a bibliografia publicada nos períodos compreendidos entre janeiro
de 2008 e novembro de 2010. A pesquisa foi ainda complementada com a leitura de
obras publicadas sobre o tema, disponíveis nos serviços de documentação dos
Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC) e da Escola Superior de Enfermagem
de Coimbra (ESEnFC).
A pesquisa foi realizada nos idiomas: português, inglês e espanhol; através de
bases de dados: MEDLINE, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Cochrane
Database of Systematic Reviews, Cochrane Methodology Register, Nursing &
Allied Health Collection: Comprehensive, British Nursing Index, MedicLatina,
Academic Search Complete). As palavras-chave utilizadas na pesquisa foram:
adolescent*, sex education, sexual behavior, teenage pregnancy, IST, HIV, HPV,
Hepatitis B, Gonorrhea, Syphilis, abortion*, emergency contraception e
contraception*.
Foi utilizada a metodologia PICOD (Participants ' adolescentes incluídos em
grupos de educação sexual; Intervention ' análise de estudos sobre a avaliação
da eficácia da educação sexual em adolescentes; Comparisons ' comparação entre
os resultados das variáveis dos estudos; Outcomes ' Variáveis a estudar:
adolescentes, programas de educação sexual, educação sexual, IST e gravidez na
adolescência, métodos dos programas de educação sexual, eficácia dos programas
de educação sexual, análise dos indicadores de saúde; Design ' estudos
primários (estudos quantitativos, de coorte, de comparação, controlados e
randomizados).
Critérios de inclusão
Foram definidos os seguintes critérios de inclusão: artigos que incluam na sua
amostra adolescentes com idade compreendida entre os 10 e os 19 anos de idade;
artigos publicados nos seguintes idiomas: português, espanhol e inglês; estudos
primários (estudos quantitativos, de coorte, comparativos, quase experimentais,
controlados e randomizados); estudos publicados desde janeiro de 2008 a
novembro de 2010; estudos que abordaram a temática sobre as intervenções da
educação sexual na adolescência sobre IST e/ou gravidez na adolescência;
estudos com avaliação da eficácia das intervenções de educação sexual para
adolescentes; artigos cujos estudos tenham uma intervenção de educação sexual
avaliada antes e após cada intervenção; artigos em texto integral de acesso
livre e gratuito na internet. Como critérios de exclusão foram selecionados:
estudos qualitativos, estudos de caso; revisões sistemáticas da literatura,
metanálises.
Avaliação metodológica
Para a avaliação da qualidade metodológica dos estudos foi aplicada a escala de
qualidade de Jadad et al. (1996). Esta escala é constituída por três itens
diretamente relacionados, tendo duas opções de resposta: sim ou não.
Este instrumento de avaliação permite medir a qualidade metodológica dos
artigos selecionados, os pontos da escala variam de 0 a 5, e os estudos são
considerados de má qualidade metodológica quando a pontuação for inferior a 2.
Se o estudo foi descrito como randomizado, como duplo cego tendo sido descritas
as perdas e exclusões (1 ponto = sim) e (zero= não). Se a randomização descrita
for adequada, bem como o mascaramento, é atribuído um ponto adicional para cada
sim ou retirado um ponto para cada não, especificamente nas questões 1b e
2b.
Extração e análise de dados
Todos os artigos foram analisados independentemente por cada investigador,
tendo sido posteriormente discutidos pelos revisores até ser alcançado um
consenso. Elaborou-se uma descrição geral dos estudos, tendo em conta os
seguintes parâmetros: local de investigação, contexto de pesquisa, tipo de
estudo, ano de publicação, instrumento de medida, amostra e principais
resultados. Os itens foram posteriormente documentados em folhas de extração
dados num ficheiro Word (quadro_4).
Quadro_2
Resultados
A pesquisa forneceu 533 artigos, numa primeira fase feita seleção através da
leitura do título, todos os artigos foram analisados independentemente por cada
revisor (avaliação por três revisores). Posteriormente foram discutidos e
analisados pelo grupo até ser alcançado um consenso, tendo sido excluídos 231
artigos que estavam repetidos. Numa segunda fase cada revisor procedeu
individualmente à leitura do resumo. Na reunião de consenso foram discutidos os
resultados, tendo sido eliminadas 267 referências com a aplicação dos critérios
de inclusão. Na fase final procedeu-se à leitura de integral de cada artigo
individualmente por cada revisor, e posteriormente feita reunião onde por
consenso do grupo foram excluídos 22 artigos, por não preencherem os critérios
de inclusão e/ou não responderem à questão de investigação. O método de busca e
os resultados são apresentados na figura_1.
Os estudos selecionados utilizaram diferentes programas de educação sexual para
adolescentes e foram aplicados em diversos contextos sócio ' demográficos e
culturais. Todos os estudos são quantitativos de carácter experimental e quase
experimental, com exceção do estudo de Tortolero et al. (2010), que é um estudo
de coorte; em todos foram documentados pelo menos dois momentos de avaliação,
antes e após a intervenção.
Avaliação crítica da qualidade metodológica
Uma vez que todos os estudos são de carácter experimental ou quase
experimental, usámos para a avaliação da qualidade metodológica a escala de
Jadad (1996). A maioria dos estudos apresentam uma boa qualidade metodológica
(76.9%), todavia os estudos de Cheng et al. (2008), Thato, Jenkins e Dusitsin
(2008) e Peruyera (2008) (23.1%), de acordo com aplicação da escala, apresentam
uma má qualidade metodológica. Devido à escassez de estudos considerámos
pertinente incluí-los, entendendo ainda que a dispersão geográfica de cada
estudo nos daria uma noção de globalidade importante na análise dos resultados.
Como limitação do estudo consideramos que se a pesquisa tivesse sido alargada
aos 5 anos talvez os resultados encontrados nos permitissem excluir os estudos
acima citados e assim atingir uma melhor evidência científica para o presente
trabalho. O valor da qualidade metodológica dos estudos está apresentado na
tabela_1.
Análise crítica da literatura revista: eficácia das intervenções no âmbito de
educação sexual a nível do conhecimento/atitudes/comportamentos dos
adolescentes.
Tratando-se de estudos experimentais ou quase- -experimentais com avaliação a
curto e médio prazo, foi possível avaliar o conhecimento/atitudes/
comportamentos antes e após as intervenções. As avaliações realizadas a longo
prazo permitem conhecer a consistência do conhecimento ao longo do tempo como
também avaliar a mudança de comportamento, possibilitando aos investigadores
analisar a eficácia das intervenções realizadas.
A amostra dos estudos incluídos integra adolescentes dos 10 aos 19 anos de
idade, tendo-se verificado uma tendência para o estudo dos adolescentes dos 15
aos 19 anos. Na generalidade os estudos avaliaram a aquisição de conhecimentos
e mudança de comportamentos/atitudes antes e após a intervenção.
Como método de avaliação a maioria dos estudos utilizou questionários aplicados
em momentos diferentes, maioritariamente dois momentos (antes a após a
intervenção).
Quanto aos formadores, a maioria dos estudos são omissos na identificação do
tipo de formador, seis dos artigos referem que as intervenções foram lecionadas
por professores, com exceção do estudo de Jahanfar et al. (2008), que foi
ministrado por uma organização não-governamental, utilizando formadores
treinados. No estudo de Stephenson et al. (2008) os formadores foram os grupos
de pares no grupo de intervenção e professores no grupo de controlo, e embora
os resultados não apontassem para ganhos significativos, esta estratégia
revelou-se eficaz. A inclusão de enfermeiros no estudo de Thato, Jenkins e
Dusitsin (2008) foi uma estratégia que se revelou eficaz, sendo o contributo de
profissionais de várias ciências, nomeadamente da enfermagem, um fator
relevante para a eficácia da intervenção.
No que concerne às estratégias utilizadas, privilegiou-se a intervenção baseada
em estratégias interativas, promotoras de uma aprendizagem ativa: pequenos
grupos, jogos de interação, dramatização, brainstorming, trabalhos de grupo,
estudos de caso, métodos de conferência e métodos de execução prática.
Relativamente à carga horária de cada programa e à sua dispersão ao longo do
tempo, não encontrámos homogeneidade nos estudos. Nos artigos que mencionam
este item, foi referido um tempo total de formação mínimo desde duas horas
(Jahanfar et al., 2008) até ao máximo de 80 horas (Andrade et al.,2009).
Vários estudos apresentaram resultados favoráveis que permitem responder à
questão de investigação, designadamente Weed et al. (2008); Esere (2008);
Jahanfar et al. (2008); Stephenson et al. (2008).Apesar de os resultados serem
favoráveis, os estudos foram analisados individualmente, considerando o
contexto socio cultural em que cada estudo foi realizado, não sendo possível
obter resultados comuns.
Nos estudos incluídos, apenas o estudo de Weed et al. (2010) abordou um
programa de abstinência sexual. Este programa de educação para a abstinência
teve como principal estratégia a prevenção de um largo espectro de IST, bem
como a gravidez indesejada e promoção da saúde emocional dos adolescentes. É um
estudo cuja formação assenta em questões de carácter pessoal, ético e moral,
promovendo a abstinência até ao casamento. Comparando o grupo de intervenção
com o de controlo, constatou-se que ao longo do tempo houve menor risco de
iniciação sexual no primeiro grupo. É questionável a replicação deste estudo
sob o ponto de vista cultural, uma vez que o conceito de abstinência não é um
valor veiculado noutras realidades culturais.
O estudo de Esere (2008) utilizou no seu programa estratégias relatadas numa
RSL de educação em saúde. Considerando os valores, contexto sociocultural, o
papel da mulher e o contexto epidemiológico relativo ao HIV na Nigéria, apesar
de ter revelado resultados significativos, é questionável a aplicabilidade
deste estudo noutros contextos.
O estudo de Jahanfar et al. (2008) relata resultados após uma palestra de duas
horas de formação. Apesar de os resultados terem sido favoráveis, não mediram a
consistência do conhecimento a longo prazo. O estudo é relevante e apresentou
melhoria do conhecimento, no entanto deverá ser analisado à luz do contexto do
conhecimento pouco consistente do grupo, considerando a realidade sociocultural
da Malásia.
O estudo de Stephenson et al. (2008) utilizou uma metodologia inovadora de
formação por grupo de pares que se revelou bem aceite pelo grupo, no qual os
professores foram substituídos por adolescentes mais velhos para serem líderes
de formação de adolescentes mais novos. Este método revelou resultados
importantes. Apesar de se terem mantido o número de abortos, e de terem
diminuído o número de nascimentos, inferimos que o número de gravidezes na
adolescência tenha diminuído.
No que respeita às intervenções na prevenção da gravidez na adolescência, a
utilização de métodos participativos de aprendizagem revelou-se eficaz no
desenvolvimento de competências por parte dos adolescentes. Será que esta
metodologia poderá reverter o número de gravidezes na adolescência e de
abortos, verificados na Inglaterra? Será que a utilização desta estratégia
poderá melhorar os conhecimentos a nível da educação sexual? É questionável que
num país desenvolvido, com alto nível de literacia, de formação e informação
como a Inglaterra se verifiquem altas taxas de aborto e gravidez na
adolescência.
No que concerne à categoria da utilização de métodos anticoncecionais pelos
adolescentes, são de referir os estudos de Thato, Jenkins e Dusitsin (2008) e
Andrade et al. (2009).
O estudo de Thatom Jenkins e Dusitsin (2008) é um trabalho culturalmente
sensível que segue os princípios da Teoria Social Cognitiva de Bandura. A
intervenção teve em linha de conta os valores e cultura Tailandesas,
nomeadamente a virgindade até ao casamento e a diminuição do efeito negativo da
atividade sexual dos adolescentes. Relativamente ao uso de anticoncecionais
houve consistência no conhecimento ao longo do tempo. De considerar que
historicamente na Tailândia o uso do preservativo está associado aos
profissionais do sexo. O estudo de Andrade et al. (2009) analisou o
comportamento sexual dos adolescentes motivando a sua responsabilidade e tomada
de decisão.
Relativamente às intervenções na prevenção de IST/HIV nos adolescentes são de
referir os estudos de Esiet et al. (2009), Peruyera (2008), Cheng et al.
(2008).No estudo de Esiet (2009) a formação foi integrada nas aulas de ciências
e estudo sociais. Foi notória uma melhoria no conhecimento dos adolescentes
acerca das IST/ HIV. No estudo de Peruyera (2008) a intervenção baseou-se em
conferências e demonstração em laboratório. As limitações socioeconómicas, o
isolamento geográfico associado ao contexto rural do grupo poderão ter sido a
causa de uma melhoria significativa de conhecimento. No estudo de Cheng et al.
(2008) a intervenção combinou educação sexual com habilidades de construção
(tomada de decisão, proteção individual e comunicação). Utilizou métodos
interativos diversificados, considerando os valores sociais e culturais do
grupo. Este estudo foi pioneiro e revelou resultados significativos na
componente de comunicação e diálogo: facilitou a comunicação entre pares,
professores e pais.
Os estudos analisados demonstram eficácia por parte das intervenções
instituídas uma vez que conduziram a ganho de conhecimento e mudança de
comportamento por parte dos adolescentes.
Conclusão
Após a análise e interpretação dos treze estudos incluídos, consideramos que os
resultados encontrados permitem responder à questão de investigação definida.
Contudo, não é possível comparar todos os estudos incluídos, uma vez que não
são homogéneos na amostra, nos vários conceitos que avaliaram, bem como nas
diferentes estratégias utilizadas. Porém, na comparação dos mesmos,
considerámos os aspetos comuns quer a nível de aquisição de conhecimentos quer
a nível dos comportamentos.
Os estudos incluídos foram realizados em diferentes países, alguns dos quais
não contemplam a educação sexual no seu currículo escolar. Apesar da diferença
geográfica, cultural e socioeconómica, é de referir uma preocupação e
investimento na educação sexual comum aos diferentes países dos artigos
incluídos neste trabalho. Podemos assim inferir que a eficácia das intervenções
deverá ser analisada à luz da realidade sociocultural de cada contexto.
Todavia, foi transversal a todos os estudos a seleção do contexto escolar para
as intervenções. Assim, concluímos que a escola é um local privilegiado para a
promoção da educação sexual, podendo ser trabalhada em todas as disciplinas.
Extraíram-se resultados favoráveis nos estudos que foram ao encontro dos
valores culturais, orientando a intervenção para a promoção dos mesmos. Da
análise pudemos inferir que houve ganho de conhecimento em todas as
intervenções e programas aplicados, sendo que em alguns estudos foi possível
avaliar mudanças de comportamento. Os autores puderam medir este último item
inquirindo os adolescentes ao longo de um período de tempo mais prolongado. Foi
notório um maior ganho de conhecimento nos estudos que decorreram em áreas de
maior isolamento geográfico e pouco acesso a informação.
No que se refere às limitações do estudo, constatamos que a divergência de
estudos no que respeita às diferenças socioeconómicas e culturais criou alguns
constrangimentos. Os estudos, não sendo homogéneos na amostra, nos vários
conceitos que avaliaram, bem como nas diferentes estratégias utilizadas,
limitaram a comparação entre si.
Da análise das taxas de gravidez na adolescência e aumento de IST a nível
nacional, somos levados a questionar-nos sobre a inexistência de publicações
científicas que relatem dados recentes sobre esta problemática. Será que pela
saturação e exposição do tema, a população se desinteressou de o estudar?
A inexistência de artigos portugueses publicados foi limitadora, uma vez que
não nos permitiu compreender e comparar as intervenções de educação sexual a
nível nacional com outras realidades. Seria pertinente analisarmos as
estratégias e intervenções à luz das nossas conceções culturais e legislativas.
Limitámos a pesquisa ao período compreendido entre janeiro de 2008 e novembro
de 2010, visto que a maioria da bibliografia pesquisada refere que as revisões
sistemáticas da literatura se de devem cingir a um período de 3 a 5 anos
prévios à revisão. Optámos por um horizonte temporal de três anos para
conseguirmos dados atualizados e próximos da realidade estudada. Seria
pertinente a elaboração de uma revisão sistemática alargada aos 5 anos.
Confrontando os resultados com a realidade portuguesa, concluímos não há
legislação que defina em que etapa curricular se deve inserir a educação
sexual, cabendo ao professor incluí-la na sua área de formação. Uniformizar em
que âmbito e definir as estratégias de intervenção seria um passo importante no
sucesso de todo o processo.
Sugerimos a utilização de novas tecnologias ao serviço da educação, com a
criação de programas interativos onde se promova a adoção de hábitos de vida
saudáveis, entre os quais a educação para uma sexualidade responsável.
Alertamos para a importância de inclusão da família nas intervenções. O recurso
às associações de pais pode ser um fator importante.
Acreditamos que a problemática estudada e os resultados encontrados serão
motivadores para o investimento de enfermagem no âmbito da educação sexual. Os
resultados permitiram-nos conhecer diferentes estratégias utilizadas em
diferentes contextos socioculturais, podendo as intervenções serem replicadas
em contextos similares. Esperamos ainda que o presente trabalho contribua para
motivar os enfermeiros, nomeadamente os enfermeiros especialistas em enfermagem
de saúde infantil e pediatria, a serem impulsionadores de projetos neste
âmbito.
