Síndrome pós-trombótica e qualidade de vida em doentes com trombose venosa ilio
Introdução
A trombose venosa profunda (TVP) é uma patologia grave, com complicações
potencialmente fatais, cujo diagnóstico e tratamento deverão ser expeditos.
O tratamento conservador centra-se na delimitação da extensão da trombose
venosa e na prevenção de eventos trombo-embólicos imediatos1-3.
Apesar de eficaz nos seus objetivos, a terapêutica conservadora é praticamente
inútil no restabelecimento precoce da permeabilidade venosa e na conservação da
sua competência valvular2.
Após esse tratamento conservador, as TVP ilio-femorais, pelo seu carácter mais
proximal, associam-se a uma elevada frequência de síndrome pós-trombótica, com
diminuição significativa da qualidade de vida e importantes implicações
socioeconómicas1,4.
Por estes motivos, diversos autores propõem alternativas invasivas no
tratamento agudo das TVP proximais1.
Consequentemente, pareceu-nos pertinente, antes de implementar um programa de
tratamento invasivo, caracterizar a qualidade de vida e o possível impacto que
esta alternativa teria nos doentes com TVP ilio-femoral.
O objetivo deste estudo é caracterizar a síndrome pós-trombótica e a qualidade
de vida em doentes com antecedentes de trombose venosa ilio-femoral, possíveis
candidatos a trombólise dirigida por cateter na altura do diagnóstico.
Material e métodos
Seleção dos doentes
Foram revistos os processos clínicos dos doentes com TVP diagnosticada no
Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, de 1 de janeiro de 2009 a 31 de dezembro
de 2013. Destes, foram selecionados os doentes com TVP ilio-femoral, sem
envolvimento (ao eco-Doppler) da veia poplítea, e que cumpriam, na altura do
diagnóstico, os critérios internacionalmente aceites para trombólise dirigida
por cateter4.Os critérios de inclusão utilizados foram: idade inferior a 65
anos; primeiro episódio de TVP; diagnóstico inferior a 14 dias desde o início
dos sintomas; boa capacidade funcional e sem envolvimento da veia poplítea. Os
critérios de exclusão foram: antecedentes de TVP; cirurgia major nos 7 dias que
antecederam o diagnóstico da trombose venosa; gravidez na altura da trombose
venosa; parto nos 7 dias que antecederam o diagnóstico de TVP; diagnóstico de
neoplasia; hipertensão severa; hemorragia gastrointestinal recente; hemorragia
intracerebral recente.
Todos os doentes consentiram na utilização das informações recolhidas.
Entrevista clínica e escalas utilizadas
Todos os doentes foram convocados, por telefone ou por carta, para participação
voluntária neste estudo. A entrevista clínica inicial tinha como objetivo
confirmar informações e completar os dados omissos nos processos clínicos dos
doentes. Foram registados os seguintes dados: idade e género; lateralidade,
antecedentes pessoais médico-cirúrgicos; estados de trombofilia pessoais e
familiares; medicação na altura do diagnóstico da trombose venosa; tempo desde
o início dos sintomas até ao diagnóstico da TVP; tempo de follow-up (desde
diagnóstico até entrevista clínica); registo do segmento venoso envolvido;
ocorrência de tromboembolismo pulmonar concomitante; tratamento e duração da
hipocoagulação; frequência de utilização da meia elástica de contenção.
Após a entrevista clínica os doentes completaram a escala de Villaltapara
diagnóstico da síndrome pós-trombótica5, a escala genérica de qualidade de vida
SF 366e a escala de qualidade específica VEINES QOL/Sym7,8, traduzidas para
português9. Os questionários foram, preferencialmente, preenchidos pelos
próprios doentes. Em caso de dificuldade, os mesmos foram respondidos na
modalidade de entrevista.
A escala de Villalta classifica 5 sintomas (dor, câimbras, sensação de peso,
parestesias e prurido) e 6 sinais (edema pré-tibial, induração cutânea,
hiperpigmentação, eritema, ectasia venosa e dor à compressão gemelar). Cada
item é pontuado como nenhum (0), ligeiro (1), moderado (2), grave (3). Também é
registada a presença de úlcera venosa. Considera-se síndrome pós-trombótica
quando a pontuação da escala de Villaltaé = 5 ou na presença de úlcera venosa.
classifica-se como ligeiro em pontuações de 5-9, moderado de 10-14 e grave
quando = 15 ou na presença de úlcera venosa5.
O Medical Outcomes Study Short-Form 36 (SF-36)é um questionário genérico de
avaliação da qualidade de vida, composto por 36 itens formando 8 domínios:
capacidade funcional, limitação por aspetos físicos, dor, estado geral de
saúde, vitalidade, aspetos sociais, limitação por aspetos emocionais e saúde
mental. Os resultados obtidos variam de 0-100, correspondendo melhor qualidade
de vida a valores maiores6.
O questionário Venous Insuficiency Epidemiological and Economic Study Quality
of life/Symptom(VEINES QOL/Sym) é um questionário específico de avaliação da
qualidade de vida na doença venosa crónica. É composto por 26 questões que
avaliam sintomas, desempenho nas atividades diárias, altura de maior
intensidade das queixas, evolução no último ano e impacto psicológico7,8. O
VEINES QOL/Symproduz 2 resultados, o VEINES-QOLque reflete o impacto na
qualidade de vida e o VEINES-Syma gravidade dos sintomas decorrentes da doença
venosa. Pontuações maiores indicam melhor qualidade de vida7,8.
Eco-Doppler venoso dos membros inferiores
Após entrevista clínica e preenchimentos das respetivas escalas, todos os
doentes foram submetidos a eco-Doppler venoso bilateral, do sistema venoso
profundo e superficial. A nomenclatura anatómica utilizada foi a recomendada
por um documento de consenso interdisciplinar10.
Todos os exames foram realizados com os doentes na posição ortostática, numa
sala climatizada a 22 graus Celsius. Foram avaliadas as veias superficiais e
profundas dos membros inferiores, incluindo a veia cava inferior e as veias
ilíacas. Foi utilizada a compressão manual distal para provocar refluxo venoso.
Foi considerado refluxo patológico quando = 1 segundo no sistema venoso
profundo e = 0,5 segundos no sistema venoso superficial.
Durante a realização do eco-Doppler foram registados os seguintes dados:
presença e localização de refluxo venoso; duração do refluxo venoso profundo;
localização e grau de estenose endoluminal e sinais de repermeabilização.
O grau de estenose endoluminal foi estimado em processamento da imagem após
aquisição em modo B.
Recolha e análise dos dados
Os dados recolhidos foram registados em base de dados de Excel®2007 (Microsoft,
Redmond, WA, EUA). A análise estatística foi realizada através do programa SPSS
18.0®(Chicago, IL, EUA), recorrendo-se ao teste de Qui quadrado para análise
das varáveis categóricas e ao teste de T de Student para as variáveis
contínuas. Considerou-se com significado estatístico quando p < 0,05.
Resultados
De 1 de janeiro de 2009 a 31 de dezembro de 2013 foram diagnosticadas 369 TVP
dos membros inferiores sendo 39 ilio-femorais, em doentes potencialmente
candidatos a trombólise por cateter.
Compareceram à convocatória 28 doentes. Dos 11 doentes que não foram avaliados,
5 tinham falecido (3 por neoplasia do trato gastrointestinal, 2 de causa
desconhecida), 3 encontravam-se acamados e 3 faltaram sem justificação.
Dos 28 doentes avaliados, 24 (85,7%) eram do sexo feminino e 4 (14,3%) do sexo
masculino. A média de idades foi 40 anos (tabela_1).
O tempo médio entre o diagnóstico da trombose venosa ilio-femoral e a
entrevista clínica com eco-Doppler foi de 41 meses (6-61 meses).
O lado predominantemente envolvido pela trombose foi o lado esquerdo, em 20
tromboses (71,4%). Em 3 doentes (10,7%) apenas existia envolvimento, na altura
do diagnóstico, das veias ilíacas, em 17 (60,7%) constatouse envolvimento ilio-
femoral e em 8 doentes (28,6%) apenas envolvimento femoral.
Dos 28 doentes, 11 (39,3%) apresentavam alguma trombofilia, sendo em quase
metade dos doentes (5) identificável resistência à proteína C ativada, com a
mutação de Leiden no Fator V. Das restantes trombofilias reveladas enumeram-se
o défice da proteína C, o défice da antitrombina e a mutação G20210A no gene da
protrombina.
Sete doentes (25%) foram considerados obesos, com índice de massa corporal
superior a 30.
Oito doentes (28,6%) referiram imobilização prolongada, superior a 72 horas,
nos dias que antecederam o diagnóstico da trombose venosa. Seis doentes (21,4%)
foram submetidos a procedimentos cirúrgicos, frequentemente ortopédicos,
durante o mês que antecedeu o diagnóstico de trombose venosa ilio-femoral.
Das 24 mulheres avaliadas, 17 (70,8%) estavam medicadas com anticoncetivos
orais. Sete doentes (25%) referiram antecedentes familiares de TVP. Cinco
doentes (17,9%) apresentaram tromboembolismo pulmonar na altura do diagnóstico
da TVP. A totalidade dos doentes foi medicada com um regime de hipocoagulação
oral durante pelo menos 3-6 meses. Vinte e quatro doentes (85,7%) iniciaram
heparina de baixo peso molecular em regime de internamento, com alta clínica
após orientação pelo serviço de imuno-hemoterapia. Os restantes foram medicados
com heparina de baixo peso molecular em regime de ambulatório sendo
posteriormente orientados para o serviço de imuno-hemoterapia. Todos os doentes
procederam à transição para hipocoagulação oral. Nove doentes (32,1%) cumpriram
3-6 meses de hipocoagulação oral, 10 doentes (35,7%) 6-12 meses e 9 doentes
(32,1%) mais de 12 meses (sendo crónica em 5 doentes).
No que diz respeito à utilização da meia elástica, 14 doentes (50%) referiram
utilizar diariamente. Quatro doentes (14,3%) indicaram utilizar a meia elástica
na maior parte dos dias, 7 (25%) em menos de metade dos dias e 3 doentes
(10,7%) afirmaram nunca utilizar meia elástica de contenção.
Todos os doentes entrevistados consentiram na realização do eco-Doppler venoso
dos membros inferiores, segundo os critérios anteriormente descritos (tabela
2).
O estudo ecográfico revelou-se anormal em 23 doentes (82,1%). Dez doentes
(35,7%) apresentaram refluxo do sistema venoso profundo no local da TVP prévia.
Destes doentes, 4 (14,3% do total dos doentes avaliados) apresentaram um
refluxo inferior a 2 segundos, 5 (17,9%) de 25 segundos e um doente (3,6%)
refluxo superior a 5 segundos. Seis doentes (21,4% do total dos doentes
avaliados) demonstraram insuficiência venosa profunda distal (femoro-poplítea)
ao local da trombose venosa prévia.
Treze doentes (46,4%) mantinham oclusão venosa ilio-femoral. Quatro doentes
(14,3% do total dos doentes avaliados) apresentavam estenose inferior a 50% e 4
doentes (14,3%) estenose superior a 50%. Quinze doentes (53,6%) demonstravam
sinais de repermeabilização venosa ao eco-Doppler.
Todos os 28 doentes incluídos neste estudo completaram o questionário Villalta
para caracterização da síndrome pós-trombótica (tabela_3).
Do total dos doentes avaliados, 25 (89,3%) apresentavam critérios para o
diagnóstico de síndrome pós-trombótica, sendo em 12 (42,8% do total dos doentes
avaliados) ligeiro, em 8 (28,6%) moderado e em 5 doentes (17,9%) grave. Dois
doentes (3,6%) realçaram antecedentes de úlcera venosa dos membros inferiores.
O sumário dos resultados do questionário SF-36 está representado na tabela_4.
Dos resultados realça-se que os domínios da vitalidade e da saúde mental foram
os mais negativamente pontuados. Os domínios com melhores pontuações foram os
relacionados com a capacidade funcional, com os aspetos sociais e com as
limitações por aspetos emocionais. Nas respostas ao questionário verificamos
que a maior parte dos doentes referia não sentir que a trombose venosa
influenciasse, de modo significativo, as suas atividades sociais habituais ou
condicionasse alguma limitação emocional.
A perceção do estado geral de saúde revelou uma pontuação média de 50,4 (25-87,
SD 17,5), mas com cerca de 43% dos doentes classificando como globalmente mau o
seu estado geral de saúde.
Na análise estatística, constatamos que a capacidade funcional era
significativamente pior em doentes com trombose venosa ilio-femoral
diagnosticada no primeiro mês após um procedimento cirúrgico (p = 0,04). Os
doentes com oclusão venosa e sem sinais de repermeabilização ao eco-Doppler
demonstraram uma tendência para a uma pior capacidade funcional (p = 0,08).
Uma limitação da qualidade de vida por aspetos físicos foi mais evidente em
doentes com refluxo venoso = 2 segundos (p = 0,013) e em doentes com
insuficiência femoro-poplítea (distal ao segmento envolvido pela TVP) (p =
0,04), ao eco-Doppler. Estes doentes apresentaram também limitação na qualidade
de vida por queixas álgicas incapacitantes (respetivamente p = 0,005 e p =
0,02), quando comparados com os outros doentes.
Os doentes com um tempo de refluxo = 2 segundos (p = 0,04) demonstraram também
uma perceção negativa do seu estado geral de saúde.
A ocorrência de síndrome pós-trombótica moderada ou grave correlacionou-se, com
significado estatístico, com uma diminuição da qualidade de vida,
essencialmente no domínio da dor (p = 0,01). Adicionalmente, os doentes com
síndrome pós-trombótica classificado como grave apresentaram uma diminuição
significativa da qualidade de vida por aspetos emocionais (p = 0,01).
verificamos também uma tendência de associação entre a presença de síndrome
pós-trombótica, de qualquer gravidade, e uma perceção negativa do estado geral
de saúde (p = 0,09). A ocorrência de síndrome pós-trombótica associou-se,
positivamente, à identificação de alterações ao eco-Doppler (p = 0,01).
O género feminino correlacionou-se com uma perceção negativa do estado geral de
saúde (p = 0,04).
Não identificamos qualquer relação, com significado estatístico, entre os
fatores analisados e os domínios da vitalidade e saúde mental.
Curiosamente, a ocorrência de TVP no membro inferior direito associou-se, de
forma significativa, a uma limitação da qualidade de vida no domínio dos
aspetos sociais (p = 0,02) e emocionais (p = 0,01).
Na análise estatística do questionário VEINES verificamos que o diagnóstico de
síndrome pós-trombótico, com a escala de Villalta, associou-se a uma pior
qualidade de vida (p = 0,04) e a uma maior gravidade dos sintomas (p = 0,02).
E também, usando o questionário VEINES, os doentes com TVP ilio-femoral à
direita apresentaram uma diminuição significativa da qualidade de vida (p =
0,05) e uma maior gravidade dos sintomas (p = 0,02), quando comparados com os
doentes com TVP à esquerda.
Discussão
Estima-se que a TVP dos membros inferiores apresente uma incidência de um para
1.000 doentes/ano, associando-se a uma elevada morbimortalidade2.
Os principais fatores de risco, relacionados com hipercoagulabilidade, trauma
venoso e estase, são os estados de trombofilia (congénitos e adquiridos), as
cirurgias, os traumatismos e os longos períodos de imobilidade. Frequentemente,
as tromboses venosas são idiopáticas2.
O tratamento consensual, e habitualmente preconizado, consiste num período
inicial de heparina, fracionada ou não fracionada, com transição gradual, se
possível, para hipocoagulação oral durante 3-6 meses1. Simultaneamente
o doente deve manter períodos de drenagem postural e uso regular de meia
elástica de contenção1,2.
Esta modalidade terapêutica, extremamente eficaz no tratamento das complicações
tromboembólicas imediatas, pouco ou nada influencia as complicações tardias da
trombose venosa, tais como a trombose recorrente e a síndrome pós-
trombótica2,11,12.
A trombose venosa ilio-femoral representa cerca de 20-25% do total das
tromboses venosas dos membros inferiores e define um subgrupo de doentes com
elevado risco de desenvolver síndrome pós-trombótica com diminuição
significativa da qualidade de vida4,11.
As manifestações da síndrome pós-trombótica resultam de uma associação entre
oclusão venosa e insuficiência valvular12.
Calcula-se que a síndrome pós-trombótica ocorra em 20-40% dos pacientes com
TVP, nos primeiros 2 anos após o diagnóstico1-3. Em 5-10% dos doentes a
síndrome pós-trombótica é classificada como grave, sendo que, em alguns
estudos, a frequência é superior a 20%2.
O seu diagnóstico é essencialmente clínico, baseando-se em sinais e sintomas.
Na tentativa de uniformizar os diversos critérios utilizados, aliado à
facilidade de utilização, a escala de Villaltafoi utilizada com sucesso em
vários estudos clínicos5.
Neste estudo constatamos uma frequência muito elevada de doentes com critérios
para o diagnóstico de síndrome pós-trombótica (89,3%), sendo grave em quase 18%
do total dos doentes avaliados.
Em diversos estudos publicados a presença de TVP envolvendo as veias ilíacas e
a veia femoral comum é um fator independente para o desenvolvimento de síndrome
pós-trombótica3,14,15.
A TVP, especialmente se associada ao aparecimento de síndrome pós-trombótica,
condiciona uma diminuição importante da qualidade de vida, elevados custos
socioeconómicos, stress e ausência de dias de trabalho3,5,7,13,14.
Na avaliação da qualidade de vida utilizamos um questionário genérico, SF-36, e
um questionário específico de doença venosa, VEINES QOL/Symvalidado para
doentes com TVP7. Para além de validado, o questionário VEINES QOL/Sym é
objetivo e simples de classificar. Neste estudo utilizamos questionários
traduzidos para português6,9.
Kahn et al.3, num estudo prospetivo de avaliação da qualidade de vida em
doentes com TVP, verificou que a qualidade de vida, medida pelos questionários
SF-36 e VEINES QOL/Sym, era significativamente menor nas mulheres, nos obesos,
em doentes com tromboses proximais e com síndrome pós-trombótica. Os doentes
com síndrome pós-trombótica apresentaram resultados de qualidade de vida
semelhante aos observados em doentes com angina, insuficiência cardíaca
congestiva e neoplasia3. Adicionalmente, os doentes com TVP sem síndrome pós-
trombótica apresentaram uma qualidade de vida, 2 anos após o diagnóstico,
semelhante a controlos da população geral3.
Neste estudo, os doentes que demonstraram piores pontuações nos questionários
de qualidade de vida foram aqueles doentes com síndrome pós-trombótica
associada, as mulheres, os doentes com tromboses no membro inferior direito,
com refluxo = 2 segundos, com insuficiência distal ao segmento envolvido pela
TVP e quando a TVP era diagnosticada no primeiro mês após um procedimento
cirúrgico.
Recentemente, alguns estudos sugeriram que medidas mais interventivas, com
vista a remoção precoce do trombo endoluminal e restabelecimento da
permeabilidade venosa, poderiam diminuir a incidência de síndrome pós-
trombótica e influenciar, positivamente, a qualidade de vida destes
doentes4,11--13. Nem todos os autores concordam1. Um documento de consenso do
American Venous Forumsugere essa opção apenas em doentes com boa capacidade
funcional, nos primeiros 14 dias após o diagnóstico, ou em doentes com risco de
perda de membro13.
Estão descritas diversas técnicas de remoção do trombo venoso, tais como a
trombectomia, a trombólise dirigida por cateter e a trombólise fármaco-mecânica
dirigida por cateter11.
Apesar de tudo, diversos estudos confirmam que, nos doentes submetidos a
trombólise dirigida por cateter, ocorre mais frequente e precocemente o
restabelecimento da permeabilidade venosa, com lise do cóagulo16. São escassos,
contudo, os dados sobre a possível influência dessa lise precoce na qualidade
de vida dos doentes17.
Para esclarecer as questões que rodeiam a trombólise dirigida por cateter em
doentes com TVP ilio-femoral aguarda-se a publicação de estudos multicêntricos
randomizados em curso13,18.
Assim, a trombólise dirigida por cateter deverá, à luz do conhecimento atual,
ser ponderada doente a doente, de acordo com o risco/benefício expetável12.
Conclusão
Neste estudo verificamos que a frequência de síndrome pós-trombótica foi
elevada, quase 90% dos doentes avaliados, sendo grave em cerca de 18%.
Na análise estatística constatamos que os doentes que demonstraram piores
pontuações nos questionários de qualidade de vida foram aqueles com síndrome
pós-trombótica: as mulheres, os doentes com trombose no membro inferior
direito, com refluxo = 2 segundos, com insuficiência distal ao segmento
envolvimento pela TVP e quando a TVP era diagnosticada no primeiro mês após um
procedimento cirúrgico.
Parece, com base nos dados deste estudo e da literatura publicada, que a
qualidade de vida dos doentes com TVP ilio-femoral tratados com medidas
conservadoras fica aquém da desejável. Por outro lado, a utilidade das medidas
invasivas e sua influência na qualidade de vida ainda requer dados mais
robustos.
Serão necessários dados adicionais, provenientes de estudos randomizados, para
definir, com clareza, a utilidade da trombólise dirigida por cateter nos
doentes com TVP ilio-femoral.
Responsabilidades éticas
Proteção dos seres humanos e animais. Os autores declaram que os procedimentos
seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos responsáveis
da Comissão de Investigação Clínica e Ética e de acordo com os da Associação
Médica Mundial e da Declaração de Helsinki.
Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do
seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.
Direito à privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido
consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O
autor para correspondência deve estar na posse deste documento.
Conflito de interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
