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EuPTCVHe2182-51732012000100013

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variedadeEu
ano2012
fonteScielo

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Efectividade do tratamento da obesidade ao nível dos Cuidados de Saúde Primários: revisão sistemática da U.S. Preventive Services Task Force CLUBE DE LEITURA Efectividade do tratamento da obesidade ao nível dos Cuidados de Saúde Primários revisão sistemática da U.S. Preventive Services Task Force Hélder Aguiar Interno de Medicina Geral e Familiar, USF Vale do Vouga S. João da Madeira

Leblanc ES, O’Connor E, Whitlock ED, Patnode CD, Kapka T. Effectiveness of Primary Care-Relevant Treatments for Obesity in Adults: a Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2011;155: 434-447

Contexto O excesso de peso e a obesidade são comuns no adulto e afectam negativamente a saúde em múltiplos domínios. O objectivo desta revisão sistemática consistiu em resumir a efectividadee os efeitos negativos das intervenções dirigidas à perda de peso relevantes para os Cuidados de Saúde Primários (CSP).

Métodos Inicialmente, foram pesquisadas revisões sistemáticas e meta-análises publicadas após a última revisão da U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), tendo sido identificadas duas revisões cujos critérios de inclusão e exclusão eram concordantes com os desta revisão sistemática, com resultados até ao ano de 2005. Posteriormente, foi realizada uma pesquisa nas bases de dados da Pubmed, PsycINFO e Cochrane, para artigos publicados de 2005 a 9 de Setembro de 2010, que, para a população de adultos (≥18 anos), incluíssem programas de rastreio ou intervenções, farmacológicas e não farmacológicas, relacionadas com os CSP (conduzidas pelos CSP ou que, em teoria, pudessem ser implementadas num sistema de saúde no qual os médicos de família pudessem referenciar) dirigidas à perda de peso em adultos e comparadas com o placebo. Os outcomes avaliados foram a perda de peso, a melhoria de aspectos clínicos (pressão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, eventos cardiovasculares, morte, cancro, osteoartrose, asma, apneia do sono, depressão, funcionalidade física/ psicológica e incapacidade) e efeitos adversos. Para os primeiros dois outcomes foram apenas incluídos ensaios clínicos aleatorizados (ECAs) e, para o último, foram também incluídos estudos observacionais. A qualidade metodológica de todos os artigos foi avaliada por dois investigadores independentes, segundo os critérios definidos pela USPSTF, e um terceiro investigador esclareceria eventuais discrepâncias. Os artigos foram classificados em boa, razoável ou fraca qualidade metodológica, tendo sido estes últimos excluídos. Foram conduzidas meta-análises para cada intervenção e outcome, com estratificação do risco dos indivíduos (cardiovascular, sub-clínico e de baixo risco), tendo em conta a heterogeneidade dos estudos e a influência de factores externos para o efeito encontrado.

Resultados Foram identificados 648 estudos, tendo sido seleccionados 58 estudos. Após a sua análise e aplicação de meta-análise quando possível verificou-se que não foram encontrados estudos comparando programas de rastreio com a ausência deste. Por outro lado, as intervenções comportamentais (incluídos 7343 indivíduos de 21 estudos) estão associadas a uma perda de peso média de 3.0 kg (IC 95%: 4.0 a 2.0, p<0,001) aos 12 a 18 meses, correspondendo a perda de cerca de 4%. A utilização de orlistat com a intervenção comportamental (incluídos 5190 indivíduos de 12 estudos) está associada a uma perda de 3.0 kg (IC 95%: 3.9 a 2.0, p<0,001) quando comparado com o placebo após 12 meses. A utilização de metformina (incluídos 2518 indivíduos de 3 estudos) com a intervenção comportamental mostrou tendência para uma perda de 1.5 kg (IC 95%: 2.8 a 0.2, p=0,056) quando comparado com o placebo, porém no limiar da não significância estatística. As intervenções com maior número de sessões (12 a 26 num período de 12 meses) associaram-se a maior percentagem de perda de peso, mas não foi encontrada associação entre nenhum tipo específico de intervenção e o efeito. Todas as intervenções reduziram a incidência de diabetes (em 50%), glicemia em jejum (5.4, 5.5 e 12.1 mg/dl com intervenções comportamentais isoladamente, combinação com metformina e combinação com orlistat, respectivamente), pressão arterial (redução média de -2 mmHg aos 12 a 18 meses; redução de risco de diagnóstico de hipertensão em 34% e 22%, aos 12 ou 18 meses, respectivamente, para aqueles com pré-hipertensão submetidos a terapia comportamental) e perímetro abdominal. O colesterol LDL diminuiu apenas com o uso de orlistat (-11.4 mg/dl, IC 95%: -15.8. a -7.0, p<0.001). Indivíduos alocados ao grupo do orlistat ou metformina tinham mais probabilidade de desistirem do estudo por distúrbios gastrointestinais. Não foram registados efeitos adversos severos.

Discussão A qualidade metodológica dos estudos de intervenção comportamental foi, de um modo geral, de elevada qualidade, enquanto que os que utilizaram o orlistat foram, geralmente, de qualidade inferior. A maioria dos estudos epidemiológicos não conseguiu provar que perdas de peso inferior a 9 kg, como as obtidas com as intervenções-alvo desta meta-análise, se associem a redução na mortalidade, doença cardiovascular, hospitalizações ou depressão. Como limitações desta revisão destacou-se o facto de poucos estudos reportaram efeitos clínicos da perda de peso. Por outro lado, as intervenções comportamentais foram heterogéneas e os seus elementos específicos não foram bem descritos, assim como cerca de um terço dos estudos não puderam ser englobados na meta-análise por informação insuficiente relativamente aos resultados. Por fim, os estudos de efeitos adversos tiveram uma elevada taxa de abandono e um poder insuficiente para efeitos raros. De realçar ainda que poucos estudos foram conduzidos pelos CSP, sendo a maioria das intervenções intensivas e de difícil aplicabilidade em CSP.

Conclusão As intervenções comportamentais associadas ou não a orlistat ou metformina são seguras e efectivas para a perda de peso clinicamente significativa. O conhecimento dos efeitos a longo prazo para o peso e para a saúde são, neste momento, insuficientes e devendo ser prioridade para futuros estudos.

Comentário Segundo a OMS, a obesidade é a epidemia do século e a segunda causa de morte evitável a seguir ao tabagismo.1 O seu tratamento envolve uma alta dose de empenho e motivação do doente em alterar, muitas vezes radicalmente, os seus estilos de vida. Atendendo à sua alta prevalência e cronicidade na sociedade, os CSP estão, obviamente, numa posição fundamental para o seu rastreio e controlo. Contudo, vários factores dificultam a sua intervenção na obesidade.

Estudos demonstram que os médicos de família e os doentes têm visões diferentes do problema o médico de família apontando a factores intrínsecos do doente, e este apontando a factores extrínsecos como causa do problema.2 Por outro lado, a complexidade psicológica dos casos, a elevada taxa de recorrência, a percepção de insuficiente eficácia das intervenções, a falta de tempo e de recursos e a falta de opções de referenciação são barreiras reais ao envolvimento efectivo dos CSP.2 Previamente a esta revisão, existia conhecimento da evidência sólida de intervenções dietéticas, comportamentais, de exercício físico e farmacológicas (metformina, orlistat) para a diminuição do peso.2,3 No entanto, as intervenções comportamentais são muito variáveis (auto-monitorização, estabelecimento de objectivos, terapia cognitiva, resolução por problemas e gestão do ambiente psicossocial), tendo em comum um seguimento estruturado destes doentes num número variável de sessões. Esta revisão sistemática procurou rever o conhecimento das intervenções efectivas para o controlo da obesidade e com aplicabilidade no contexto dos CSP. Seguiu um protocolo metodológico de elevado rigor, de acordo com as recomendações PRISMA4 para a elaboração de revisões sistemáticas, incluindo critérios de inclusão e exclusão bem estabelecidos, métodos de classificação da qualidade metodológica dos estudos seleccionados e de diminuição do risco de viéses.

Sendo um estudo dirigido ao interesse dos CSP, e face ao conhecimento prévio, a questão que se coloca é qual o tipo de intervenções que terão o melhor perfil de aplicabilidade/eficácia. Esta revisão acabou por falhar, não acrescentando nada de muito novo, face ao conteúdo de revisões recentes anteriores. Reforçou porém a evidência para o benefício das intervenções comportamentais na diminuição do peso em indivíduos obesos ou com excesso de peso, mas, ao descriminar as intervenções, não encontrou nenhuma associação entre cada uma destas com o tamanho do efeito. Reforçou ainda a evidência do pequeno benefício adicional passível de ser obtido com o orlistat ou a metformina.

O teor dos resultados apurados torna difícil retirar ilações passíveis de recomendação para o médico de família de forma isolada. Para que se reproduzam resultados semelhantes no domínio dos CSP, é necessário um envolvimento estruturado e multidisciplinar, num período temporal dedicado e específico.

Tendo em conta a evidência crescente nesta área, reforçada pelo aumento progressivo da epidemia da obesidade, é cada vez mais premente que as autoridades competentes possam estabelecer um plano adequado para adereçar a obesidade e o excesso de peso a nível nacional. Para este plano ser viável e se traduzir em resultados, os CSP estão, sem dúvida, numa posição privilegiada para rastrear e coordenar os cuidados, mas é fundamental a integração e apoio de profissionais de outras áreas relevantes, como da nutrição ou actividade física. O Programa Nacional de Combate à Obesidade,5 caducado em 2010, estabelecia efectivamente como prioridade a elaboração de uma proposta de desenvolvimento multidisciplinar ao obeso, nomeadamente na área da nutrição, nos cuidados de saúde primários. Os resultados sustentados na evidência e reforçados nesta revisão aclamam para a concretização na prática das ideias expostas na circular normativa da DGS.


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