Determinantes de incapacidade temporária para o trabalho de longa duração:
Estudo InCIT
Introdução
O absentismo laboral é um importante problema de saúde pública, associando-se a
custos diretos e indiretos não desprezíveis, parecendo existir associação entre
a incapacidade laboral prolongada e determinadas caraterísticas individuais,
sociais e laborais.1-3 O conhecimento das associações entre fatores
demográficos e ambiente laboral na população ativa é importante para o
desenvolvimento de estratégias com vista à redução do absentismo laboral
prolongado, principalmente tendo em conta o contexto socioeconómico atual, em
que a otimização dos recursos assume um papel fundamental.4,5
Estudos anteriores demonstraram que a incapacidade laboral prolongada é mais
frequente no género feminino,1,6 em trabalhadores de «colarinho azul»3,7 e
indivíduos de nível socioeconómico inferior,7 estando também descrita a
associação entre patologia músculo-esquelética e ausência laboral.4 Um conjunto
de fatores psicológicos e fatores relacionados com a profissão contribuem
também para o absentismo laboral, nomeadamente baixa satisfação profissional,
elevadas expectativas, conflitos profissionais, entre outros.4,8 Em muitos
países ocidentais a patologia músculo-esquelética é a principal causa de
absentismo laboral, seguida da patologia psiquiátrica2 mas, na população
portuguesa, existe pouca evidência relativa às ausências ao trabalho e seus
determinantes.3
Em Portugal a incapacidade laboral é certificada em impresso próprio denominado
certificado de incapacidade temporária (CIT) emitido pelo médico assistente.9
Com base na legislação em vigor é considerada CIT de longa duração um CIT com
duração superior a 30 dias (artigo n.o 296 do Código do Trabalho).
Uma vez que o combate ao absentismo laboral passa pela sua prevenção, é
necessário um conhecimento aprofundado das suas causas e relações.8 A hipótese
que subjaz a este trabalho é que os indivíduos com CIT > 30 dias têm diferentes
características sociodemográficas e patológicas que os indivíduos sem CIT > 30
dias. Pretendemos estudar esta hipótese avaliando variáveis sociodemográficas e
presença de patologia psiquiátrica, osteoarticular, oncológica e cirurgia
recente em indivíduos com e sem incapacidade para o trabalho. Será também
avaliada a influência da presença de problemas familiares e laborais.
Métodos
Realizou-se um estudo caso-controlo em 4 unidades de saúde familiar (USF) do
ACES de Matosinhos (USF Oceanos, USF Dunas, USF Infesta e USF Lagoa), onde
casos de indivíduos com CIT com duração superior a 30 dias foram comparados com
controlos.
Foram selecionados para os casos indivíduos com idade superior a 18 anos e
inferior a 65 anos que se encontravam com CIT há mais de 30 dias por doença
natural das listas de orientadores de formação dos investigadores (sete médicos
de família) – cujas CIT foram renovadas pelos médicos de família ou pelos
investigadores nos meses de janeiro, fevereiro e março de 2012. Para cada caso
foi escolhido um controlo da mesma lista de utentes após aleatorização a partir
da lista ordenada de números de identificação (NOP) dos indivíduos com idades
compreendidas entre os 18 e os 65 anos de cada lista. Foram excluídos, grávidas
e reformados. Caso o indivíduo selecionado aleatoriamente não fosse elegível
para o estudo era selecionado o indivíduo imediatamente a seguir.
Foram estudadas as variáveis sociodemográficas: género, idade, escolaridade,
tipo de trabalho (colarinho branco ou colarinho azul) e condição perante o
trabalho (trabalhador por conta própria; trabalhador por conta de outrem –
setor público, trabalhador por conta de outrem – setor privado; desempregado;
outra), estado civil (solteiro; casado/união de facto; viúvo; divorciado/
separado), tipo de família a que pertence o indivíduo (nuclear, alargada,
unitária, monoparental, reconstruída, outro) e patologia/situação clínica/
problema (cirurgia recente, patologia psiquiátrica, patologia osteoarticular e
doença oncológica). Foi considerada cirurgia recente aquela que tinha ocorrido
nos 6 meses anteriores, tendo sido considerados os seguintes tipos de cirurgia:
geral, ortopédica, ginecológica ou outra. Foi ainda obtida informação relativa
à presença ou não de patologia psiquiátrica, oncológica ou osteoarticular.
Foram considerados os códigos ICPC2 P01 a P06, P70 a P86, P98 e P99 para
patologia psiquiátrica; A79, B72-74, D74-77, F74, H75, K72, L71, N74, R84/85,
S77, T71/73, U75-77/79, W72, X75-77 e Y77/78 para patologia oncológica e L01 a
L29 e L70 a L99 para patologia osteoarticular, registados no processo do
indivíduo, sendo esta informação completada com a informação obtida durante a
entrevista telefónica e com dados do processo físico.
Foram ainda aplicadas duas escalas, APGAR familiar de Smilkstein, versão
validada para a língua portuguesa,10 e Escala de Satisfação do Trabalho
(EST)11, para avaliação de problemas familiares e laborais, respetivamente. A
escala EST (Siqueira M, 1995) é um instrumento multidimensional, construído com
o objetivo de avaliar o grau de satisfação do trabalhador relativamente a cinco
dimensões do seu trabalho: satisfação com o salário (três itens), satisfação
com os colegas de trabalho (três itens), satisfação com a chefia (três itens),
satisfação com as promoções (três itens) e satisfação com a natureza do
trabalho (três itens). Trata-se de um questionário com perguntas de escolha
múltipla, usando uma escala tipo Likert, com sete categorias de respostas para
cada item, que vão de «totalmente insatisfeito» (1) a «totalmente satisfeito»
(7). A EST permite calcular cinco scores médios (um para cada dimensão) e um
score geral que engloba todas as dimensões. Neste trabalho foi apenas calculado
o score geral de satisfação. Para o cálculo do score geral somam-se os valores
assinalados pelos respondentes e divide-se esse valor pelo número total de
questões do questionário (15 questões). O resultado ficará entre 1 e 7.11 Uma
vez que a escala de satisfação no trabalho utilizada foi traduzida para
português, mas validada numa população brasileira, foi realizado um teste
piloto com 20 indivíduos para avaliar a sua aplicabilidade, que permitiu
verificar a ausência de dificuldades da compreensão da escala.
A colheita de dados de casos e controlos foi feita por entrevista telefónica
realizada em abril de 2012, pelos investigadores. Estes foram previamente
treinados para que existisse uniformização das entrevistas, minimizando o
potencial viés de entrevistador. Foram efetuadas até três tentativas de
contacto telefónico após as quais foram considerados não-respondentes. No
início do contacto foi explicado o objetivo do estudo e obtido consentimento
informado oral. Para aplicação de duas escalas que requerem autopreenchimento
foram oferecidas ao indivíduo três hipóteses: deslocar-se ao centro de saúde
para preenchimento em momento oportuno, envio das escalas por correio ou envio
das escalas por correio eletrónico. Na altura da entrevista foi preenchida uma
folha de dados, construída no programa Google Forms®, que permite codificação
automática em base de dados. A base de dados guardada em Google Docs® foi
protegida por palavra passe do conhecimento exclusivo dos investigadores e em
nenhum dos registos foram identificados os utentes, de forma a garantir
confidencialidade. Durante a entrevista foram colocadas questões diretamente ao
utente que foram complementados com os dados disponíveis no processo clínico
informático (códigos ICPC2 - International Classification of Primary Care,
second edition) e físico do caso/controlo.
O cálculo do tamanho amostral foi realizado utilizando o menu Statcalc do
programa Epi info® versão 6 (1993) para IC (Intervalo de Confiança) 95% e poder
80%, assumindo uma prevalência de exposição nos não expostos de 50% e um OR
(Odds Ratio) esperado de 3.0 o que correspondeu a 65 casos e 65 controlos. O OR
esperado foi obtido com base na revisão da evidência anterior, tendo em conta o
OR médio encontrado para a associação ente as diversas variáveis independentes
utilizadas e a ausência laboral prolongada.12-14
A análise dos dados foi realizada procedendo à descrição comparativa de casos e
controlos usando métodos de estatística descritiva. Foram calculados OR
ajustados para género, idade e escolaridade e respetivos IC a 95% utilizando
regressão logística para estimar a associação entre determinantes e
possibilidade de CIT prolongado. Foi usado um nível de significância
estatística de 0,05. Todos os cálculos foram conduzidos utilizando o software
STATA®, Version 11.2 (StataCorporation, College Station, Texas).
Considerações éticas
O protocolo foi aprovado pela comissão de ética da Unidade Local de Saúde de
Matosinhos (ULSM). Foi obtido consentimento informado oral para participação no
estudo a todos os indivíduos (casos e controlos) no início da entrevista
telefónica realizada para recolha de dados. A base de dados foi restrita,
através de palavra-passe, a consulta pelos investigadores e a todos os
indivíduos foi atribuído um código, não passível de identificação para garantir
confidencialidade.
Resultados
Entre janeiro e março de 2012 foram identificados nas sete listas de médicos de
família 76 casos de CIT superior a 30 dias de duração para os quais foram
selecionados aleatoriamente 76 controlos, emparelhados por lista de utentes.
Verificou-se que os casos eram significativamente mais velhos (idade média em
anos 50,0 vs 42,5, p < 0,001) e menos escolarizados (47,4% dos casos versus
14,5% dos controlos com escolaridade entre 0 e 4 anos, p < 0,001) que os
controlos. Não se registaram diferenças significativas entre casos e controlos
em relação ao género ou ao estado civil. Em relação à atividade laboral, não se
registaram diferenças na condição perante o trabalho. Verificou-se, no entanto,
que 82,7% dos casos eram profissionais de colarinho azul em comparação com
apenas 57,4% dos controlos (p = 0,001). Houve uma tendência para APGAR familiar
mais baixo nos casos do que nos controlos (p = 0,008). Relativamente ao tipo de
família não foi encontrada qualquer associação. Finalmente, quanto à presença
de patologia verificou-se que os casos tinham mais cirurgias nos últimos seis
meses, em comparação com os controlos (p < 0,001) sem diferenças no que
respeita ao tipo de cirurgia. O mesmo se verificou em relação à presença de
patologia osteoarticular (p <0,001), oncológica (p < 0,001) ou psiquiátrica (p
< 0,001) (Quadro_I).
Não se verificou associação estatisticamente significativa entre o género,
estado civil, condição perante o trabalho, tipo de trabalho, agregado familiar
ou APGAR familiar e CIT prolongado. Em relação a idade, embora de forma não
significativa, os OR mostram tendência para aumento de possibilidade de CIT com
aumento da idade. Níveis de escolaridade mais elevados associaram-se
significativamente a menor possibilidade de CIT prolongado. Indivíduos
satisfeitos, segundo a escala EST, com a sua atividade laboral têm menos
possibilidade de usufruir de CIT prolongado quando comparados com indivíduos
insatisfeitos (OR 0,34; IC 95% 0,12 a 1,00). Indivíduos que foram submetidos a
cirurgia nos últimos seis meses (OR 14,49; IC 95% 3,83 a 54,80) e indivíduos
com patologia osteoarticular (OR 6,14; IC 95% 2,79 a 13,48), oncológica (OR
4,62; IC 95% 1,18 a 18,08) ou psiquiátrica (OR 5,21; IC 95% 2,14 a 12,70) tem
possibilidade significativamente maior de permanecerem ausentes do trabalho por
período superior a 30 dias (Quadro_II). De referir que a associação entre CIT
prolongada e a presença de patologia osteoarticular foi independente do tipo de
trabalho (colarinho branco vs colarinho azul; OR ajustado para género, idade,
escolaridade e tipo de trabalho 6,10; IC 95% 2,72 a 13,67).
Discussão
De acordo com os resultados obtidos neste estudo, os indivíduos mais velhos,
menos escolarizados e com patologia musculosquelética, oncológica, psiquiátrica
ou história de cirurgia nos últimos seis meses têm maior possibilidade de se
encontrarem com CIT prolongado.
A evidência anterior mostra que os aspetos laborais, nomeadamente a baixa
satisfação profissional, elevadas expectativas e conflitos profissionais têm
vindo a ser relacionados com a incapacidade laboral para o trabalho.2,4,8
Também o tipo de trabalho parece relacionar-se com o grau de absentismo
laboral, sendo que este é tipicamente superior nos trabalhadores de “colarinho
azul”.3,7 Os nossos resultados vêm de encontro a estes achados.7 Em relação à
atividade laboral, não se registaram, no presente estudo, diferenças na
condição perante o trabalho. Este facto vem de encontro aos dados da literatura
que identificam fatores de absentismo nos trabalhadores dependentes similares
aos dos trabalhadores independentes.5 De ressalvar ainda que, de acordo com o
código do trabalho, tanto trabalhadores por conta de outrem como trabalhadores
independentes têm direito a usufruir do CIT, embora no caso dos trabalhadores
independentes o subsídio só seja atribuído após os primeiros 30 dias (Decreto-
Lei n.º 28/2004, de 4 de fevereiro na redação dada pelos Decretos-Lei n.º 146/
2005, de 26 de agosto e n.º 302/2009, de 22 de outubro – Regime jurídico de
proteção na doença). Em relação aos desempregados, apesar de o subsídio por
doença não poder ser acumulado com o subsídio de desemprego, um indivíduo
inscrito no centro de emprego tem que justificar as suas ausências por doença
também através de um CIT. Estas particularidades provavelmente influenciaram os
resultados obtidos neste estudo quando comparados com a realidade de outros
países.
Apesar do presente estudo não ter encontrado associação estatisticamente
significativa com o género, em estudos anteriores o género feminino tem vindo a
ser relacionado com o absentismo laboral.1,3 As diferenças entre géneros são
justificadas pelas diferenças biológicas, o efeito de género e fatores
socioculturais. Todavia, verifica-se também que, nos países e nos grupos
etários em que as mulheres são significativamente mais faltosas ao trabalho, a
ausência laboral parece ser explicada maioritariamente por problemas de saúde
relacionados com a gravidez ou o cataménio e que as ausências são geralmente
por períodos curtos.1 As diferenças entre o presente estudo e a evidência
anterior poderão ser explicadas pelo fato do presente estudo ter excluído
absentismo por gravidez de risco e ter focado a sua atenção nas ausências
laborais prolongadas. Não obstante, as diferenças interculturais e legislativas
devem ser tidas em conta para a explicação do fenómeno da ausência laboral nas
mulheres.1
Os resultados obtidos mostram que a população mais velha tem maior
possibilidade de absentismo laboral prolongado, o que confirma a tendência
habitualmente encontrada na literatura.3 Estes dados poderão resultar do
declínio na capacidade física, bem como do aumento das comorbilidades associado
à idade.12
A incapacidade prolongada para o trabalho parece também ser superior nos
indivíduos com história pessoal de patologia psiquiátrica, tal como verificado
em estudos anteriores.2,6,15 Trata-se de um fenómeno de importância crescente,
transversal a toda a Europa Ocidental e que parece ser influenciado por fatores
geográficos mas também pelo género feminino, tipo de doença mental, aumento da
idade e menor rendimento económico.6,16 O risco de marginalização e de
incapacidade permanente destes doentes não é desprezível, pelo que a prevenção
e o tratamento destes doentes são fundamentais.6 A prevenção deve incidir
também em intervenções que visem melhorar o ambiente laboral, na medida em que
um mau ambiente laboral pode propiciar o aparecimento de patologia
psiquiátrica, o que conduz por sua vez ao absentismo.2
A patologia somática, especialmente a osteoarticular ou musculosquelética, tem
vindo a ser relacionada com o absentismo laboral prolongado,3,12,17-19 tal como
acontece no nosso estudo, em que verificamos existir uma associação positiva e
estatisticamente significativa entre CIT prolongada e presença de patologia
osteoarticular, oncológica e história cirúrgica recente.
Os resultados do estudo InCIT trazem informação importante para a prática
clínica, sendo um estudo pioneiro nos cuidados de saúde primários em Portugal.
O emparelhamento de casos e controlos por lista de utentes de cada médico de
família permitiu eliminar o potencial viés associado a diferenças entre os sete
médicos no que diz respeito à maior ou menor acessibilidade para prescrição de
um CIT. No entanto, este trabalho não é isento de limitações, sendo de referir
que a amostra utilizada no estudo InCIT é referente às listas de sete médicos
de família pertencentes ao ACES de Matosinhos de quatro áreas geográficas
distintas (Matosinhos, Lavra, São Mamede Infesta e Senhora da Hora), pelo que
os resultados obtidos podem estar influenciados por diferenças regionais e não
ser representativos da população portuguesa. Além disso a recolha de dados,
apesar de ter sido feita de forma sistematizada, foi baseada em informação
obtida através de entrevista telefónica e registada no processo clínico,
estando ambos os métodos sujeitos a viés de informação, bem como possibilidade
de viés de memória em relação aos antecedentes patológicos dos indivíduos
estudados. Mais se acrescenta que o facto da folha de recolha de dados ter sido
elaborada pelas investigadoras e não baseada totalmente em instrumentos
previamente testados poderá comprometer a validade interna do estudo, não
invalidando porém a aplicabilidade dos resultados obtidos.
A inclusão de indivíduos atualmente desempregados poderá ter aumentado a
heterogeneidade dos indivíduos estudados em relação aos fatores avaliados e,
desta forma, seria interessante realizar um estudo semelhante em que estes
indivíduos não fossem incluídos. Não obstante, apesar dos desempregados
incluídos no grupo dos casos estarem atualmente sem emprego, encontravam-se com
CIT, estando assim impossibilitados de regressar à vida laboral, integrando
assim o grupo de população em idade ativa incapacitada para o trabalho. Outros
estudos realizados anteriormente incluíram também indivíduos desempregados, por
motivos semelhantes.20
No contexto económico atual torna-se essencial minimizar os custos associados
ao absentismo laboral para a melhor gestão dos recursos em saúde. A evidência
gerada por este trabalho pode auxiliar os médicos de família a conhecer os
indivíduos mais vulneráveis ao absentismo laboral prolongado, compreender os
vários aspetos envolvidos e delinear estratégias preventivas, podendo ser
também de grande utilidade para outras entidades na adoção de medidas
preventivas centradas no local de trabalho.14,16
A consulta médica precoce e a abordagem holística do paciente, tão
característica da Medicina Geral e Familiar, serão um instrumento eficaz na
diminuição do absentismo laboral. Esta visão vem corroborar a necessidade de
reconhecer precocemente e atuar nos indivíduos em maior risco de absentismo
laboral.12 Um utente com CIT prolongado terá um número aumentado de contatos
com o seu médico de família e a incapacidade para o trabalho tem impacto na sua
vida pessoal, estabilidade emocional e a nível da sua dinâmica familiar.21-23
Cabe ao médico de família o papel de capacitação dos indivíduos, bem como
contribuir para o estreitar da barreira da reintegração, de forma a acelerar o
regresso ao trabalho e diminuindo assim o impacto pessoal, familiar e social,
associados ao absentismo laboral.22-24 Os dados obtidos neste estudo tornam
possível o reconhecimento das características principais dos indivíduos para os
quais devem ser dirigidas de medidas preventivas, custo-efetivas, que permitam
redução de custos e do impacto pessoal, familiar e social, associados ao
absentismo laboral.
