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EuPTCVHe2182-51732013000500014

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variedadeEu
ano2013
fonteScielo

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Corticoterapia na exacerbação de Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica - qual a melhor opção: duração curta ou convencional? CLUBE DE LEITURA Corticoterapia na exacerbação de Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica - qual a melhor opção: duração curta ou convencional? Short-term vs Conventional Glucocorticoid Therapy in Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Mara Galhardo Interna de Medicina Geral e Familiar USF Dunas, ULS - Matosinhos

Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, Bodmer M, Briel M, Drescher T et al.

Tiotropium Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA 2013 Jun 5; 309 (21): 2223-31.

Introdução As exacerbações da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) são um factor de risco para a deterioração da doença estando, por isso, associadas a um aumento substancial da morbi-mortalidade.

As normas de orientação clínica sobre o tratamento das exacerbações na DPOC recomendam o uso de corticoterapia (30 a 40 mg de prednisolona oral durante 10 a 14 dias). Estudos aleatorizados demonstraram um benefício do uso da corticoterapia em vários aspectos: melhoria clínica; redução do internamento hospitalar quando necessário e recuperação mais rápida do volume expiratório forçado no primeiro segundo (FEV1). Contudo a dose óptima e a duração da corticoterapia permanecem desconhecidas. Alguns estudos observacionais têm demonstrado resultados semelhantes entre terapêutica de alta e baixa dose assim como curta (inferior a sete dias) e longa (superior a sete dias) duração. O uso de corticoterapia de longa duração tem sido associado com um aumento da mortalidade na DPOC e os efeitos dos corticóides não são obviamente desprezíveis; assim é importante que a exposição a esta terapêutica seja reduzida.

Este estudo foi desenhado para testar a hipótese que nos doentes com exacerbação de DPOC tratados com corticoterapia de curta duração os resultados clínicos não são inferiores a corticoterapia de duração mais longa.

Métodos REDUCE (Reduction in the use of corticosteroids in exacerbated COPD)é um estudo com quatro anos e 11 meses de duração, multicêntrico, aleatorizado, que envolveu 314 doentes distribuídos por dois grupos terapêuticos: um constituído por 157 doentes tratados com prednisolona 40 mg do dia 2 ao dia 5 e posteriormente placebo dos dia 6 ao dia 14, e outro constituído por 157 doentes tratados com prednisolona 40 mg do dia 2 ao dia 14. A toma no primeiro dia era nos dois grupos de metilprednisolona por via endovenosa.

Os pacientes incluídos no estudo apresentavam idade superior a 40 anos, antecedentes de hábitos tabágicos (≥20 UMA) e exacerbação de DPOC. Foi definida exacerbação na existência de dois dos seguintes: agravamento do padrão habitual de dispneia, tosse e produção de esputo. Foram excluídos deste estudo indivíduos com asma, razão FEV1/capacidade vital forçada superior a 70% avaliada por espirometria previamente à aleatorização, diagnóstico radiológico de pneumonia, grávidas ou mulheres a amamentar, indivíduos com esperança de vida inferior a 6 meses e pessoas sem capacidade para dar consentimento informado escrito.

Após selecção dos doentes, estes foram aleatorizados e submetidos a um período de acompanhamento de seis meses. Os doentes poderiam ser tratados em ambiente hospitalar ou ambulatório.

Neste estudo, os investigadores definiram como end-point primário o tempo decorrido até à ocorrência da próxima exacerbação. Foi definido à priori pelos autores como critério de não inferioridade um aumento absoluto das exacerbações até 15%, o que se traduz num hazard ratio de 1,515. Como end-points secundários foram considerados mortalidade, melhoria clínica, dose cumulativa de corticosteróides, duração do internamento, necessidade de ventilação mecânica e efeitos laterais e complicações do uso de corticosteróides.

Resultados O tempo decorrido até à primeira exacerbação não diferiu significativamente entre os dois grupos: 43,5 dias no grupo corticoterapia de curta duração e 29 dias no grupo tratamento de maior duração. Um total de 56 doentes (35,9%) alcançou o end-point primário no grupo tratado com corticoterapia de curta duração em comparação com 57 doentes (36,8%) no grupo tratado com corticoterapia de dose convencional. Numa análise por regressão de Cox, o risco de re-exacerbação entre o grupo com tratamento de curta duração e duração convencional é de 0,95 (intervalo de confiança 90 % 0,70 a 1,29) p=0,006 na análise com intenção de tratar e de 0,93 (intervalo de confiança 90 % 0,68 a 1,26) p=0,006 na análise pelo protocolo. Estes resultados mantiveram-se sem alterações mesmo quando a análises dos dados teve em conta DPOC de diferentes estádios de gravidade.

No que concerne aos end-points secundários: a taxa de mortalidade não diferiu significativamente nos dois grupos: o risco de morte entre o grupo com tratamento de curta duração e duração convencional é de 0,93 (intervalo de confiança 95 % 0,40 a 2,20) p=0,87 na análise com intenção de tratar e de 0,95 (intervalo de confiança 95 % 0,40 a 2,25) p=0,91 na análise pelo protocolo.

Durante o internamento hospitalar não se verificou maior necessidade de ventilação mecânica no grupo sob corticoterapia de curta duração e a duração do internamento neste grupo foi mesmo inferior à do grupo sob terapêutica convencional, ainda que sem diferenças estatisticamente significativas.

Obviamente que a dose cumulativa de corticosteróides foi significativamente superior no grupo com tratamento de maior duração. Relativamente aos efeitos laterais e complicações da corticoterapia, não se verificaram diferenças entre os dois grupos.

Discussão Este ensaio foi especificamente desenhado para avaliar a não inferioridade de corticoterapia de curta duração (cinco dias) relativamente à convencional (14 dias) no tratamento da exacerbação da DPOC. Os dados até aqui existentes eram insuficientes relativamente a este aspecto.

Os autores escolheram como end-point primário o tempo até à próxima exacerbação porque, como evidenciado no estudo SCCOPE (Systemic Corticosteroids in Chronic Obstructive Pulmonary Disease), o benefício da corticoterapia verifica-se nos primeiros 180 dias após exacerbação, tendo posteriormente um efeito semelhante ao placebo.

Este estudo permitiu demonstrar que a terapêutica com prednisolona 40 mg do dia 2 ao dia 5 não é inferior à terapêutica com prednisolona 40 mg do dia 2 ao dia 14 no tratamento da exacerbação e no tempo decorrido até à re-exacerbação da DPOC.

COMENTÁRIO O benefício do uso de corticoterapia no tratamento das exacerbações da DPOC foi estabelecido em 1999, quando Niewoehner et al demonstraram menos falências terapêuticas com a sua utilização, contudo o seu exacto mecanismo de acção nas exacerbações permanece por esclarecer.1,2 Este estudo mostra-se interessante porque, com o reconhecimento dos efeitos adversos da corticoterapia e a consequente necessidade de redução de dose e duração da terapêutica, demonstra que doses moderadas e por curtos períodos de tempo são eficazes no tratamento das exacerbações e re-exacerbações da DPOC.

Estando estas associadas a um aumento da morbimortalidade na DPOC, constituem um dos principais objectivos do seu tratamento.3 As normas de orientação clínica relativas à DPOC têm permitido uma estandardização dos cuidados, mas as recomendações para a duração do tratamento com corticoterapia têm vindo a ser baseadas na experiência clínica transformada em consenso de peritos e não em evidência científica sólida.4 Este estudo ajuda na clarificação das normas de orientação vigentes e permite optimizar a prática clínica quando perante um doente com DPOC, com especial atenção para protecção dos efeitos adversos das terapêuticas.

Permanecem por esclarecer alguns aspectos: a inexistência de um protocolo de tratamento para as exacerbações de DPOC no desenho do estudo condicionando diferentes formas de abordagem poderá ter tido impacto dos resultados obtidos; todos os doentes que entraram no estudo receberam antibioticoterapia e uma gama completa de terapia com inaladores levando, possivelmente, ao sobretratamento das exacerbações; uma limitação na detecção de efeitos laterais e complicações do uso de corticoterapia poderá prender-se com o facto de estes eventos terem sido apenas monitorizados durante o internamento hospitalar e a duração do internamento ser insuficiente para a sua detecção.


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