Cravers pelo álcool
Craving define um afecto relativamente comum e importante na dependência do
álcool, o qual, por enquanto, não constitui um critério formal nos sistemas de
classificação como a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) da
WorldHealth Organization(WHO, 1993), ou o Manual de Diagnóstico e Estatística
das Perturbações Mentais (DSM-IV-TR) da AmericanPsychiatric Association(APA,
2000).
O craving define-se como um desejo irreprimível, com um componente obsessivo e
compulsivo, que se introduz nos pensamentos de quem abusa do álcool. Alguns
estudos relacionam o craving com o funcionamento do Córtex orbitofrontal,
sugerindo-o como um site neuroanatómico major deste fenómeno (Pelchat, 2002;
Volkow & Fowler, 2000). Esta componente obsessiva do craving tem sido
igualmente examinada na sua dimensão hereditária (Ehlers & Wihelmsen,
2005). A investigação no campo da genética molecular tem demonstrado uma
associação entre o polimorfismo do gene transportador da serotonina (5-HTTLPR),
o uso do álcool e alguns aspectos fenotipicos do alcoolismo, nomeadamente,
comportamento impulsivo e agressivo (Gerra et al., 2004; Limosin et al., 2005;
Pombo et al., no prelo) Recentemente, Bleich, Bonsch, Rauh, Bayerlein, Fiszer,
Frieling, e Hillemacher (2007) reportaram uma relação entre o alelo L (longo)
do 5-HTTLPReocraving pelo álcool.
Vários modelos teóricos têm tentado explicar de um modo holístico a sensação de
craving. Foram inicialmente os trabalhos de Ludwig (1988), que contribuíram
para a emergência e aceitação deste termo na comunidade científica, definindo-
o como uma característica associada a sentimentos disfóricos internos e
externos.
Singleton e Gorelick (1998), desenvolveram um esquema de classificação
bicategorial do craving, baseado nos princípios do condicionamento clássico, em
que se preconiza que os estímulos relacionados com o consumo do álcool depois
de repetidamente associados, tornam-se estímulos condicionados e provocam a
mesma resposta psicofisiológica que o próprio consumo do álcool e no modelo
cognitivo, que envolve as expectativas e crenças pessoais em relação ao efeito
agradável do álcool. Marlatt (1977) reforça o fenómeno do craving enquanto
elemento preponderante das expectativas acerca do efeito do álcool, sugerindo o
treino de estratégias de exposição a estímulos condicionados no desenvolvimento
de metodologias de prevenção da recaída.
O modelo neurobiológico do craving põe em destaque a activação dos processos de
reforço, com substrato neuroanatómico na via dopaminérgica mesocorticolimbica e
em áreas adjacentes como, a área tegmental ventral, o núcleo de accumbens, o
cortéx frontal e a amígdala (Kelley & Berridge, 2002; Roberts & Koob,
1997). Por exemplo, estímulos (memórias) relacionados com o consumo de álcool
podem activar o centro de recompensa e compelir o indivíduo a experienciar
craving.
Tiffany (1990), defende que o craving apenas emerge quando a pessoa está
impedida de aceder ao álcool, ou quando em consciência, tenta suprimir o
consumo de tal substância. Os estudos farmacodinâmicos ao nível do tratamento
das dependências (prevenção da recaída) têm incidido os seus targets na redução
do craving. Em consequência, surgiram novos psicofármacos como a naltrexone, ou
o acamprosato. Por exemplo, verificou-se que a administração de naltrexone em
combinação com psicoterapia em doentes alcoólicos, reduzia o risco de recaída e
aumentava consideravelmente o número de dias de abstinência, quando comparados
com alcoólicos que receberam placebo e psicoterapia (O'Malley, Jaffe, &
Chang, 1992; Volpicelli, Alterman, & Hayashida, 1992). Contudo, algumas
dúvidas subsistem no que se refere à aplicação destes agentes
psicofarmacológicos a determinados fenotipos (subgrupos) de alcoólicos (Dvorak
et al., 2006; Pombo & Lesch, 2009). Na literatura, o craving tem sido
relacionado a fenotipos alcoólicos caracterizados pela concomitância de
sintomas de ansiedade, agressividade e pela existência de alterações cerebrais
pré-alcoólicas e do neurodesenvolvimento (Dvorak et al. 2006; Hillmacher et
al., 2006; Lesch, Dietzel, Musalek, Wallter, & Zeiler, 1988; Pombo et al.,
2007a; 2007b; Pombo & Lesch, 2009).
Apesar da ausência de consenso relativamente à ocorrência do craving, várias
técnicas psicométricas tem tentado explorar a relação do craving com o consumo
do álcool. Uma das mais utilizadas tem sido a escala visual analógica (Visual
Analogue Scale) desenvolvida por Bohn, Krahn, e Staebler (1995). Este
instrumento é constituído por um único item, no qual se pede ao sujeito que
assinale a intensidade do craving numa linha representativa de um continuum, em
que os extremos são nenhum e extremamente. A avaliação do craving através
da escala visual analógica tem sido alvo de criticas, particularmente, por quem
considera o craving um fenómeno multidimensional.
Tendo por base a escala de avaliação da gravidade da perturbação obsessivo-
compulsiva, Modell, Glaser, Mountz, Schmaltz, e Cyr (1992), desenvolveram e
adaptaram a Escala Obsessivo-Compulsiva de Yale-Brown para Bebedores Excessivos
(EOCYB-be), com o intuito de avaliar a componente obsessiva (pensamento) e
compulsiva (comportamento) do consumo do álcool e quantificar as semelhanças
com a perturbação obsessivo-compulsiva (POC). Os autores verificaram que os
scores obtidos na escala compulsiva eram similares na população alcoólica e
obsessivo-compulsiva, sugerindo uma analogia entre o comportamento compulsivo
de beber e a componente compulsiva da POC. A escala revelou-se igualmente um
bom instrumento de rastreio de alcoolismo, quando comparado com uma população
de controlo não alcoólica, manifestando um poder discriminador inclusivamente
superior a dois dos questionários de rastreio do alcoolismo mais utilizados na
população geral, o CAGE de Ewing, (1984), acrónimo para Cutdown, Annoyed,
Guilty & Eye opener e o Michigan Alcoholism screnning Test(MAST) de Selzer
(1971).
Em 1999, foi introduzida por Flannery, Volpicelli, e Pettinati (1999) a Escala
de Craving pelo Álcool de Penn (ECAP). Este instrumento de auto-administração
breve é constituído por 5 itens num molde unifactorial. Para os autores, ECAP
tem a vantagem de não se confinar à avaliação do craving do ponto de vista das
obsessões acerca do uso do álcool, da compulsão para beber, ou da forma como o
sujeito se sente no momento em que responde ao questionário. A escala reflecte
a frequência, intensidade e duração dos pensamentos acerca do consumo do
álcool, regista a capacidade para resistir ao consumo de bebidas alcoólicas
quando estas estão disponíveis e avalia o nível médio de craving semanal.
O presente estudo tem como objectivo avaliar as características psicométricas
de duas escalas psicométricas de avaliação do craving (EOCYB-be e ECAP), numa
população dependente do álcool em regime de tratamento em ambulatório, e
averiguar comparativamente os níveis de craving da amostra.
MÉTODO
Participantes
A amostra compreendeu 167 dependentes do álcool, 138 do sexo masculino (82,6%)
e 29 do sexo feminino (17,4%). A idade varia dos 31 aos 65 anos, com uma média
de 46.3 anos (DP= 9,29). A raça é totalmente caucasiana (100%), sendo 30,7% de
classe social média, 39,2% média-baixa, 17,5% baixa e 12,7% média-alta. No que
se refere ao estado civil, 56,3% são casados, 27,5% são solteiros e 16,2% estão
separados. Os anos de escolaridade variam dos 4 aos 17, com uma média de 7,12
anos (DP= 5,95).
Os indivíduos dependentes do álcool, de acordo com o DSM-IV-TR (APA, 2004), que
compõem a amostra, integraram o protocolo terapêutico do Núcleo de Estudos e
Tratamento do Etilo-Risco (NETER), grupo de alcoologia do serviço de
Psiquiatria do Hospital de Santa Maria que cumpre as três áreas de um
departamento de um Hospital Universitário: Assistência, Ensino pré e pós-
graduado e Investigação. A consulta de Etilo-Risco garante os cuidados clínicos
aos doentes com problemas ligados ao álcool, seguindo um programa terapêutico
composto pelas seguintes fases: acolhimento, triagem, avaliação da motivação,
entrevista familiar, consulta de psiquiatria, consulta de psicologia,
desintoxicação ambulatória ou em internamento com supervisão diária,
monitorização farmacológica, psicoterapia de apoio e grupo psicoterapêutico
semanal. O período de desintoxicação compreende 15 dias úteis, o qual implica a
privação total do álcool. Nesta etapa, o tratamento farmacológico, sempre
associado ao apoio psicológico e institucional, assenta na hidratação;
manutenção do equilíbrio hidro-electrolítico e àcido-básico; terapêutica anti-
convulsivante, anti-craving e hipnótica; vitaminoterapia (complexo B e ácido
fólico) e em caso de comorbilidade, terapêutica anti-depressiva ou
antipsicótica.
Consideraram-se os seguintes critérios de exclusão: História pregressa ou
actual de abuso ou dependência de drogas ilícitas; história pregressa ou actual
de abuso ou dependência de BZD´S; evidência de defeito cognitivo marcado e
perturbação psiquiátrica grave (esquizofrenia e outras perturbações psicóticas,
demências, delirium).
Material
Entrevista Semi-Estruturada para Doentes Alcoólicos do Núcleo de Estudos e
Tratamento do Etilo-Risco.Esta explora temáticas relacionadas com a doença
alcoólica: como motivo da consulta; informação sócio-demográfica; padrões de
consumo do álcool, períodos de abstinência, tratamentos prévios, idades de
início do consumo de álcool (1ª ingestão, excessivo, dependente); consequências
orgânicas; síndromes do alcoolismo e problemas com outras substâncias
psicotrópicas. Esta entrevista tem sido utilizada em vários estudos levados a
cabo pelo grupo de investigação do NETER (Cardoso, Barbosa, Ismail, &
Barbosa, 2006; Pombo, Ismail, Cardoso, & Barbosa, 2004; Pombo et al.,
2007a, 2008a, 2008b, 2008c; Pombo & Lesch, 2009).
MichiganAlcoholism Screening Test (MAST).Instrumento de triagem (screening) do
consumo problemático do álcool, desenvolvido por Selzer (1971) e validado para
a população portuguesa por Serra e Lima em 1973. É um questionário breve, de
fácil aplicação e cotação, elaborado para auto-preenchimento e que permite o
rastreio dos problemas ligados ao álcool (PLA).
Este questionário tem sido alvo de várias factorizações, no sentido de
discriminar os problemas ligados ao álcool (Cardoso et al., 2004; Skinner,
1979; Snowden, Nelson, & Campbell, 1986; Zung, 1978).
Severity Alcohol Dependence Questionnaire (SADQ).Questionário de
autopreenchimento constituído por 20 itens, construído de forma a avaliar o
grau de dependência alcoólica (Stockwell, Murphy, & Hodgson, 1983). Esta
escala é dividida em 5 secções temáticas do consumo excessivo do álcool,
nomeadamente, sintomas de privação físicos, sintomas de privação psicológicos,
craving, consumo de álcool e supressão de sintomas de privação após
abstinência. A versão utilizada da escala foi retirada do protocolo da consulta
de Etilo-Risco, tendo já sido aplicada noutros estudos (Cardoso et al., 2006;
Pombo et al., 2004, 2007a, 2008a, 2008b, 2008c). No estudo, a escala SADQ
obteve um α de Cronbach de 0,91, com as correlações item-nota global corrigidas
para sobreposição a variar entre 0,45 (item 16) e 0,78 (item 11).
Escala Obsessivo-compulsiva de Yale-Brown para Bebedores Excessivos (EOCYB-
be).A EOCYB-be foi desenvolvida por Modell et al. (1992), com o objectivo de
medir as características obsessivas e compulsivas do consumo do álcool. O
instrumento é constituído por uma escala total e por duas sub-escalas
(obsessiva e compulsiva), compreendendo 5 itens cada. A escala obsessiva
centra-se no tempo ocupado com pensamentos relacionados com o consumo do álcool
e no grau de perturbação, agitação, controlo e resistência aos pensamentos
associados ao consumo de bebidas alcoólicas. A escala compulsiva refere-se
igualmente ao tempo, grau de agitação e de distúrbio, resistência e controlo
que o sujeito tem, mas desta vez em relação ao comportamento de beber. Scores
mais elevados na escala indicam um comportamento obsessivo e compulsivo em
relação ao uso de bebidas alcoólicas, de maior gravidade.
No estudo original de Modell et al. (1992), a EOCYB-be revelou-se um bom
instrumento discriminador da população alcoólica e não-alcoólica, com um valor
de 97% (sensibilidade) para os alcoólicos correctamente identificados num cut-
point de 2 na escala obsessiva, um valor de 98% para um cut-point de 5 na
escala compulsiva e um valor de sensibilidade igual a 96% para um cut-point de
7 na escala total da EOCYB-be.
Esta escala tem sido utilizada em vários estudos com o objectivo de avaliar o
craving definido pelos pensamentos obsessivos acerca do álcool e uso compulsivo
do mesmo (Anton, Moak, & Latham, 1992, 1996; Modell et al., 1992).
Escala de Craving pelo Álcool de Penn (ECAP).A Escala de Craving pelo Álcool de
Penn (Penn Alcohol Craving Scale), foi desenvolvida por Flannery et al. (1999).
É uma escala multi-item unifactorial, auto-administrada de forma bastante
breve, constituída por 5 questões. As três primeiras questões dizem respeito à
frequência, intensidade e duração dos pensamentos acerca do consumo do álcool.
A quarta questão pede ao sujeito que registe a sua capacidade de resistir ao
consumo de bebidas alcoólicas, quando estas estão disponíveis e a questão final
(5ª questão) pede ao sujeito que avalie o nível médio de craving que
experienciou durante a semana precedente. As respostas em cada item possuem uma
pontuação de0a6.Noartigo de introdução da escala, esta apresentou boas
qualidades psicométricas de fiabilidade (α Cronbach = 0.92) e validade
concorrente, discriminante e preditiva (Flannery et al., 1999).
Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (EADH).A EADH é um instrumento de
aplicação breve e fiável na detecção de depressão e ansiedade em
settingsclínicos.
É uma escala de auto-avaliação composta por duas sub-escalas de sete itens
cada. Destina-se a determinar a ansiedade e a depressão em doentes ambulatórios
em Hospital Geral. A EADH resultou da revisão do Questionário de Saúde Geral e
foi concebida para ultrapassar o efeito somativo da comorbilidade, pelo qual
sintomas de domínio somático são expressão simultânea de doença física ou
psíquica, seleccionando exclusivamente sintomas psicológicos (Zigmond &
Snaith, 1983). Esta escala foi traduzida e validada para a população portuguesa
por Pais-Ribeiro, Silva, Ferreira, Martins, Meneses, e Baltar (2007),
apresentando boas qualidades psicométricas, com um α de Cronbach de 0,76 para a
sub-escala de ansiedade e um α de Cronbach de 0,81 para a sub-escala de
depressão.
Escala de Agressividade e Disfunção Social (EADS).Escala desenvolvida por
Wistedt, Rasmussen, e Pedersen em 1990, tendo como objectivo avaliar as
cognições e comportamentos agressivos do indivíduo. Constituída por 11 itens,
dos quais nove avaliam a agressividade exteriorizada (física e verbal) e dois
itens avaliam a agressividade internalizada (auto-mutilação e pensamentos
suicidas). O formato das respostas corresponde a uma escala de tipo Likert de 5
pontos (0 ' ausente a 4'extremamente severo) onde o sujeito refere a gravidade
do comportamento hostil. De forma a clarificar a relação entre a agressividade
e o consumo do álcool, a escala foi duplamente aplicada: 1º -indivíduo em
Abstinência Total (AT) e 2º -fase de Consumo do Álcool (CA).
A versão utilizada da escala foi retirada do protocolo da consulta de Etilo-
Risco, tendo já sido aplicada noutros estudos (Cardoso et al., 2006; Pombo et
al., 2004, 2008b). No estudo, a aplicação da EADS referente ao período de
abstinência obteve um α de Cronbach de 0,87, com as correlações item-nota
global corrigidas para sobreposição a variar entre 0,44 (item 11) e 0,79 (item
3) e na aplicação referente ao período de consumo do álcool, obteve um α de
Cronbach de 0,92, com as correlações item-nota global corrigidas para
sobreposição a variar entre 0,49 (item 9) e 0,81 (item 5).
RESULTADOS
Elementos da História do Alcoolismo
No que se refere à relação com o álcool (média de idades), os indivíduos
obtiveram o primeiro contacto com bebidas alcoólicas aos 17,8 anos e
consideram, retrospectivamente, o seu consumo excessivo (imoderado) a partir
dos 28,7 anos. O consumo médio de álcool puro referente a um dia típico de
ingestão de bebidas alcoólicas, situou-se nos 116,7 gramas. Os resultados
médios nas escalas MAST e SADQ foram de 22,0 e 25,0, respectivamente.
Relativamente ao tipo de bebidas alcoólicas ingerido, verifica-se que a
população consome maioritariamente vinho (86,8%), seguido pela cerveja (61,1%)
e o Whisky (41,9%). Relativamente ao consumo de tabaco, 67,7% da amostra são
fumadores, tendo iniciado o consumo dos primeiros cigarros por volta dos 12
anos, com uma média diária de 21,5 (DP = 17,8) unidades. 27,7% dos doentes da
amostra possuem antecedentes do consumo de substâncias ilícitas.
Elementos da avaliação comportamental/psicopatológica
A escala de agressividade e disfunção social (EADS) apresentou os seguintes
scores médios: exteriorizada na fase de abstinência M= 5,6 (DP= 4,4),
internalizada na fase de abstinência M= 0,96 (DP= 1,2), total na fase de
abstinência M= 6,6 (DP= 7,1), exteriorizada na fase de consumo agudo do álcool
M= 12,0 (DP= 9,6), internalizada na fase de consumo agudo do álcool M= 1,66
(DP=3,1) e total na fase de consumo agudo do álcool M= 13,6 (DP= 9,8).
A escala de ansiedade e depressão hospitalar (EADH) revelou um score médio de
M= 8,6 (DP= 4,4) para a depressão e M= 6,5 (DP= 4,3) para a ansiedade.
O procedimento incluiu a tradução e retroversão, com revisão da equipa de
investigação e de independentes com experiência na tradução de instrumentos
similares, conhecimento da população em estudo e familiaridade com os
procedimentos de recolha de dados. O processo de retroversão foi efectuado por
um tradutor profissional, com experiência na área das ciências humanas e do
alcoolismo, não tendo conhecimento da versão original do instrumento. As
versões finais foram asseguradas pelo consenso de todos os investigadores. Foi
solicitado a autorização dos autores originais das escalas para tradução e
estudo das suas propriedades psicométricas.
Características Psicométricas da EOCYB-be
No que respeita à fidelidade avaliada através da consistência interna dos
itens, verificou-se um α de Cronbach para a sub-escala obsessiva de 0,87,
compulsiva de 0,84 e para a escala total 0,90.
Para a extracção dos factores da escala foi utilizado o modelo estatístico
multivariado de análise dos componentes principais (ACP), seguido por rotação
ortogonal (varimax). Este método é utilizado para identificar constructos ou
factores subjacentes, que explicam as correlações entre os itens de mensuração.
O critério de Kaiser separou 2 factores que explicam 69,1% da variância total,
com o primeiro factor a explicar 55,8% da variância total e o segundo factor a
explicar 13,3% da variância total. O quadro 1 sintetiza os scores médios, as
correlações de cada item da sub-escala com a nota global corrigida para
sobreposição e a carga factorial dos itens pelos 2 factores, exibido para um
nível de saturação de carga superior a 0,40. O quadro 1 mostra que os itens 7 e
8, incluídos na versão original na dimensão compulsiva, exibem uma carga
factorial mais elevada no factor a que não pertencem.
Quadro 1
Scoresmédios, correlações item-total corrigidas para sobreposição e cargas
factoriais superiores a 0.40 da EOCYB-be
Validade
Calculou-se a relação entre o total da escala (constructo) com outras medidas
do mesmo constructo, tendo em conta que a validade convergente avalia o grau em
que duas medidas do mesmo conceito se correlacionam. Verificou-se um
coeficiente de correlação significativamente positivo entre o total da escala
EOCYB-be e a escala SADQ de avaliação do grau de dependência do álcool (r=
0,40; p<0,05) e o item 4 Consegue deixar de beber sem esforço depois de uma ou
duas bebidas?; r= 0,30; p<0,05) e 8 (É sempre capaz de interromper a bebida
quando quer; r= 0,35; p<0,05) do questionário MAST.
Características Psicométricas da ECAP
Análise dos itens.No que se refere à consistência interna dos itens,
verificouse um a de Cronbach de 0,94. A extracção dos factores da escala
através do modelo estatístico multivariado de análise dos componentes
principais, seguido por rotação ortogonal (varimax), retirou uma solução
unidimensional a explicar 82,6% da variância total.
O quadro 2 sintetiza os scores médios e as correlações de cada item da sub-
escala com a nota global corrigidas para sobreposição.
Quadro 2
Scoresmédios e correlações item-total corrigidas para sobreposição da ECAP
Validade
Verificou-se um coeficiente de correlação estatisticamente significativo
positivo entre o total da escala PACS e a escala de avaliação do grau de
dependência do álcool (r= 0,37; p< ,05); o item 4 do MAST (r= 0,28; p< 0,05); o
item 8 do MAST (r=0,31; p< ,05); a subescala obsessiva da EOCYB-be (r= 0,70; p<
,01); a subescala compulsiva da EOCYB-be (r= 0,68; p< ,01) e o score total da
EOCYB-be (r= 0,72; p< ,01).
Análise comparativa
Para a análise comparativa, a amostra foi dividida através da escala EOCYB-be
em sujeitos que experienciam craving pelo álcool (Cravers; score superior a
25 na escala total) e os sujeitos que não reportaram craving pelo álcool (Non
Cravers; score inferior a 15 na escala total). Os sujeitos com pontuações
intermédias na escala EOCYB-be (intervalo de 15 a 25 pontos na escala total)
foram retirados da análise de forma a depurar as populações em estudo.
A partir da análise comparativa verificou-se que os indivíduos dependentes do
álcool classificados como Cravers, apresentam significativamente (p<0,01)
menor idade, maiores níveis de consumo médio diário de álcool e maior score no
questionário MAST, SADQ, EADH e EADS, quando comparados com a população
classificada como Non Cravers.
DISCUSSÃO
O estudo da fiabilidade do questionário foi determinado pela apreciação da sua
estrutura interna, sendo calculados os coeficientes a de Cronbach (consistência
interna). Este coeficiente dá-nos o desempenho dos itens na mensuração global
de determinado fenómeno e a estabilidade das respostas dos sujeitos aos itens
do questionário. Os questionários apresentaram propriedades psicométricas
adequadas de consistência interna, com os coeficientes α de Cronbach a variar
de 0,84 a 0,94.
As correlações dos itens com a nota global do teste, discriminam os itens que
têm um bom desempenho dos que têm um pior. Uma correlação elevada indica que o
item mede o mesmo constructo que a nota final do questionário. Os coeficientes
de correlação corrigidos para sobreposição obtidos entre cada item dos
questionários (EOCYB-be e ECAP) e o total da respectiva escala, conferem a não
remoção de qualquer item do questionário e certificam a inclusão dos itens no
seu devido constructo.
Quadro 3
Análise comparativa do craving
Os coeficientes significativamente positivos entre a escala de avaliação do
grau de dependência do álcool, o item 4e8do questionário MAST, a escala ECAP e
EOCYB-be, asseguram a avaliação concomitante do constructo e por conseguinte a
validade convergente dos instrumentos de medida do craving.
As correlações significativas entre as escalas EOCYB-be e ECAP e a SADQ e MAST,
permitem a utilização das escalas de craving como medida de avaliação da
gravidade da dependência e dos problemas relacionados com o álcool.
A organização factorial da EOCYB-be separou 2 factores que explicam 69,1% da
variância total, com o primeiro factor a explicar 55,8% da variância
(constituído pelos itens 1, 2, 3, 4, 5,7e8)eo segundo factor a explicar 13,3%
da variância (constituído pelos itens 6; 9 e 10), confirmando assim, a
estrutura bidimensional da escala. Fedoroff, Sobell, Arawal, Sobell, e Gavin
(1999), aplicaram o modelo estatístico multivariado de análise dos componentes
principais, seguido por rotação ortogonal (varimax) à EOCYB-be, extraindo
igualmente 2 factores, com o 1º factor a ser constituído pelos itens 1, 2, 3,
4, 5, 7,8 e 10 e o 2ºfactor a ser constituído pelos itens 6 e 9.
Na escala obsessiva e compulsiva de consumo do álcool (EOCA), versão adaptada
da EOCYB-be, Roberts, Anton, Latham, e Moak (1999) encontraram uma estrutura
interna de 3 factores: resistência/défice de controlo; obsessiva e
interferência, verificando que os resultados totais de cada factor predizia o
consumo excessivo do álcool na semana seguinte de tratamento. Kranzler,
Mulgrew, Modesto-Lowe, e Burleson (1999) encontraram igualmente 3 factores,
obsessivo; controlo do consumo do álcool e suas consequências e consumo do
álcool, no entanto, o score total da escala revelou uma validade limitada na
capacidade de predizer o consumo do álcool durante o período de follow-up pós-
tratamento.
Tal como no estudo original da escala ECAP (Flannery et al., 1999), a extracção
dos factores retirou uma solução unidimensional.
Os scores médios da EOCYB-be de 8,8 na escala obsessiva, 11,6 na escala
compulsiva e 20,3 na escala total, foram ligeiramente inferiores aos obtidos
por Modell et al. (1992), numa população de 62 dependentes do álcool em
tratamento, com um score de 9,6 na escala obsessiva, 12,9 na escala compulsiva
e 22,3 na escala total; e ligeiramente superiores quando comparados com os
scores médios obtidos por Fedoroff et al. (1999), numa população de 190
dependentes moderados do álcool com um score de 6,6 na escala obsessiva, 10,4
na escala compulsiva e 17,0 na escala total. O grau de dependência do álcool
das populações em estudo poderá condicionar os resultados médios na EOCYB-be,
tendo em conta que Fedoroff et al. (1999) verificaram que os indivíduos com um
grau de dependência do álcool moderada, apresentavam scores menos elevados na
EOCYB-be, quando comparado com indivíduos com uma dependência mais elevada do
álcool, suportando uma vez mais a validade de constructo da escala.
No estudo original de Modell et al. (1992), a EOCYB-be revelou-se um bom
instrumento de rastreio de alcoolismo, manifestando um poder discriminador
inclusivamente superior aos questionários de rastreio do alcoolismo, CAGE
(Ewing, 1984) e MAST (Selzer, 1971). De acordo com os autores, uma das
vantagens da EOCYB-be em relação aos questionários anteriormente mencionados,
deve-se ao facto da sua cotação não se restringir, ou não estar apenas
dependente das consequências do meio associadas ao consumo excessivo do álcool,
como ser detido, síndrome de privação ou ser-se criticado por beber.
As escalas psicométricas de avaliação do craving têm sido empregues em vários
ensaios farmacológicos na avaliação de possíveis terapêuticas anti-craving
(Ait-Daoud, Johnson, Prihoda, & Hargita, 2001; O´Malley et al, 1992;
Volpicelli et al, 1992) e têm-se revelado bons preditores de recaída após
tratamento em centros especializados de alcoolismo (Flannery et al., 1999;
Flannery, Poole, Gallop, & Volpicelli, 2003).
A análise comparativa verificou que os pacientes dependentes do álcool
classificados como Cravers, apresentaram significativamente maiores níveis de
depressão, ansiedade e agressividade, corroborando os resultados de vários
estudos. Andersohn e Kiefer (2004), encontraram uma relação significativamente
positiva entre os sintomas depressivos e o craving durante o período de
privação do álcool. Ambos os sintomas (depressão e craving) têm sido associados
à desregulação do sistema neurotransmissor dopaminérgico e serotoninérgico
(Heinz et al., 1998; Laine, Ahonen, Rasanen, & Tiihonen, 1999). Roelofs
(1985), preconizou que a ocorrência de sintomas de hiperventilação, ansiedade e
craving constituíam uma síndrome sub-aguda de privação do álcool. O grupo de
investigação do Núcleo de Estudos e Tratamento do Etilo-Risco (NETER) delimitou
um subtipo de bebedor dependente do álcool (ansiopático) caracterizado por um
funcionamento marcado pela ansiedade; instabilidade emocional; comportamento
agressivo na fase de abstinência do álcool, menor gravidade de problemas
ligados ao álcool e craving (Cardoso et al., 2006; Pombo et al., 2007a, 2007b).
Os estudos ao nível da genética molecular têm admitido uma associação entre o
polimorfismo do gene transportador da serotonina (5-HTTLPR), o comportamento
agressivo e o craving nos doentes alcoólicos (Bleich et al., 2007; Gerra, et
al., 2004; Limosin et al., 2005; Pombo et al., 2008b). Noutro estudo
tipológico, Hillmacher, Bayerlein, Wilhem, Bonch, Poleo, Sperling, Kornhuber, e
Bleich, (2006) verificaram níveis significativamente elevados de craving no
subtipo IV de Lesch et al. (1988). Estes doentes apresentam alterações dos
impulsos, com um modelo de formação do alcoolismo caracterizado pela existência
de perturbações ao longo do neurodesenvolvimento infantil (e.g., enurese,
gaguez) e lesões cerebrais pré-alcoólicas (Dvorak et al., 2006; Lesch et al.,
1988; Pombo et al., 2007a, 2007b).
Tendo por base o paradigma de exposição de estímulos, vários estudos
demonstraram a relação entre o craving e as alterações do humor (Cooney, Litt,
Morse, Bauer, & Gaupp, 1997; Litt, Cooney, & Morse, 2000; Rubonis et
al., 1994). Num estudo clínico experimental, Chiang, Schuetz, e Soyka, (2001),
verificaram numa população dependente do álcool recentemente desintoxicada, uma
interacção significativa entre o craving, a agressividade e a exposição de
estímulos indutores de craving.
Estes resultados reforçam a definição do craving enquanto sensação despoletada
por afectos negativos, como a ansiedade, depressão, ou agressividade. Estes
sintomas seriam atenuados pelo consumo do álcool ' craving negativo. Outros
modelos teóricos têm associado a emergência do craving às crenças e
expectativas que o indivíduo tem em relação ao efeito de reforço positivo do
álcool ' craving positivo.
A análise comparativa do craving verificou igualmente que os indivíduos
dependentes do álcool classificados como Cravers são mais jovens e apresentam
significativamente maiores níveis de consumo médio diário de álcool, problemas
ligados ao álcool, grau de dependência do álcool (Fedoroff et al. 1999; Litt et
al., 2000; Moak, Anton, & Latham, 1998).
No que se refere ao tipo de bebidas alcoólicas ingerido, não se verificaram
diferenças entre os grupos. Recentemente, Hillemacher et al. (2005),
desenvolveram um estudo com o objectivo de verificar a influência do consumo de
cerveja, vinho e bebidas destiladas no craving experienciado pelo álcool. Tal
como neste estudo, não se verificaram diferenças entre os grupos relativamente
ao consumo de vinho e destilados, no entanto, o estudo de Hillemacher et al.
(2005) observou uma relação significativamente positiva entre o consumo de
cerveja e o craving pelo álcool.
Os sujeitos que dependem do álcool reportam com frequência uma ânsia ou um
desejo intenso pelo álcool (craving), particularmente durante o período agudo
de privação do álcool e também na fase de abstinência mais ou menos prolongada.
Porém, o conceito de craving levanta bastante controvérsia no que concerne à
sua própria definição, avaliação e utilidade do constructo, tanto do ponto de
vista do paciente, como do clínico, ou do investigador.
O estudo da fiabilidade (consistência interna), das correlações dos itens com a
nota global do teste, da constituição factorial e dos coeficientes de
correlação das escalas com medidas análogas do mesmo constructo, revelaram boas
qualidades psicométricas e corroboram a validade convergente (constructo) da
EOCYB-be e ECAP. Ambos os instrumentos avaliam retrospectivamente o fenómeno do
craving, pedindo aos sujeitos que reportem a frequência, duração e intensidade
dos pensamentos acerca do consumo do álcool.
No futuro, torna-se indispensável o estudo dos factores genéticos de
vulnerabilidade à experiência de craving, designadamente, no que se refere aos
polimorfismos relacionados com o sistema dopaminérgico e
serotoninérgicoearelação do craving com um funcionamento neurocognitivo de
estilo impulsivo no doente alcoólico (Pombo et al., 2008c).
