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Stress e trauma, continuidades e descontinuidades: Para uma reflexão sobre a PPST Stress e trauma, continuidades e descontinuidades:Para uma reflexão sobre a PPST Stress and trauma, continuities and discontinuities: For a reflection on PTSD A investigação em Psicologia tem, nos últimos anos, dado mais atenção ao que foi consagrado como Perturbação Pós-Stress Traumático (PPST ou PTSD - Post Traumatic Stress Disorder). No entanto, a maior parte desta literatura limita- se a descrever este quadro nosológico ou a sua incidência, sendo mais rara a reflexão teórica sobre a sua origem e desenvolvimento. Este artigo sistematiza, com base na proposta de Lazarus (1999), uma visão cognitivista deste síndrome, em articulação por um lado com a conceptualização transaccional do stress e por outro com as teorias da PPST mais relevantes.

A conceptualização do stress em Psicologia passa hoje necessariamente por uma visão que salienta a importância do significado atribuído aos acontecimentos ameaçadores e da avaliação dos recursos disponíveis pelos indivíduos, isto é, por uma concepção transaccional do fenómeno (Lazarus & Folkman, 1984). De facto, perante a constatação de que a vida actual exige um ajustamento rápido e continuado às mudanças que se operam, a investigação no domínio da adaptação psicológica, e designadamente no domínio do coping, tem revelado que somos capazes de lidar de forma positiva com a maioria das situações com que nos confrontamos (Folkman & Moskowitz, 2004). Contudo, algumas situações de vida impõem circunstâncias avassaladoras que vão para além das possibilidades de adaptação imediatas dos indivíduos. As primeiras podem ser designadas por situações de stress e as segundas por situações de trauma e têm originado tradições de estudo distintas. Lazarus (1999, p.161) assume alguma responsabilidade no divórcio entre as duas literaturas quando reconhece que "My writings are not well represented in the PTSD literature, perhaps because the earlier book (Lazarus & Folkman, 1984) made no mention of the syndrome. Yet cognitive-mediational concepts consistent with appraisal theory...emerge as among the most influential and widely adopted formulations." (Lazarus, 1999, p.161). Consonantemente com esta perspectiva, este artigo propõe uma análise de continuidade entre a literatura sobre stress e a literatura sobre trauma e defende as vantagens da sua articulação, ao situar ambos os conceitos como expressões (ou fases) distintas de um mesmo processo de adaptação, em que os factores intervenientes são semelhantes.

A nossa análise baseia-se assumidamente na proposta de Lazarus (1999). Para este autor, o stress associa-se a um processo de adaptação que pressupõe que a pessoa é capaz de lidar com os acontecimentos sem desenvolver sintomas severos de desadaptação: "the person is able to cope without falling apart or developing serious symptoms of adaptation struggle. The person is "whelmed", so to speak, but not "overwhelmed", but this is always a matter of degree" (Lazarus, 1999, p.129). Contudo, há situações extremas em que a pessoa não é capaz de lidar de forma funcional com a situação: "If the ratio of demands to resources becomes too great, we are no longer talking about high stress but trauma. The person fells helpless to deal with the demands to which he or she is exposed, and this can result in feelings of panic, hopelessness, and depression" (Lazarus, 1999, p.58). Assim, quando falamos de pessoas traumatizadas, "they are overwhelmed, which means being unable to function without substantial help, possibly only temporarily, though the dysfunction could continue indefinitely" (Lazarus, 1999, p.129). O trauma está, desta forma, associado a um processo de disfunção dos sistemas habituais de avaliação cognitiva e de coping, que envolve a percepção de um acontecimento como traumático e um conjunto de reacções perturbadas, entre as quais a Perturbação Pós-Stress Traumático (PPST).

Neste artigo, começamos por apresentar uma breve reflexão sobre a evolução que o conceito de PPST tem sofrido ao longo do tempo, para de seguida nos referirmos ao seu reconhecimento como entidade clínica e à sua classificação de acordo com o DSM. Seguidamente descrevemos alguns dos principais modelos conceptuais de PPST, com especial destaque para o modelo cognitivista de Ehlers e Clark (2000), o qual integra elementos explicativos que o aproximam da perspectiva defendida por Lazarus (1999). Finalmente, caracterizamos a proposta de conceptualização da PPST feita por Lazarus (1999), a qual adoptamos numa releitura de alguma literatura relevante sobre o tema.

Perspectiva Histórica da PPST O reconhecimento da Perturbação Pós-Stress Traumático como um síndrome nosológico aconteceu apenas em 1980, no DSM-III. No entanto, diversos autores salientam, desde há vários séculos, a existência de sintomas de perturbação psicológica associada a acontecimentos traumáticos (ver Anunciação, 2003 para uma análise histórica do conceito).

Diversas obras clássicas têm sido lidas à luz do que hoje classificamos como PPST. Ben-Ezra (2002) situa a primeira descrição de sintomas de PPST aproximadamente em 2020 AC, na antiga cidade de Ur na Mesopotâmia, onde, após a destruição da cidade, surgiram na população perturbações do sono consistentes com este síndrome. McFarlene (1990, citado por Anunciação, 2003) refere-se à Odisseia de Homero (século IX AC) na qual são descritos sinais de perturbação relacionada com as batalhas nos guerreiros que regressavam da Guerra de Tróia.

O`Brien (1998) reinterpreta como flasbacks de experiências traumáticas os sonhos de Merlin, o mago das lendas do Rei Artur e dos Cavaleiros da Távola Redonda.

Em Portugal também temos exemplos de sinais desta perturbação muito antes dela ter sido formalizada. Em 1755 os habitantes de Lisboa viveram uma experiência extrema de terror, com o terramoto, o tsunami, os incêndios e toda a destruição e a insegurança que se lhe seguiu (ver Lima, no prelo, para uma análise psicossocial deste acontecimento). Em diversos documentos da época há referência a sinais de perturbação muito tempo após o sismo. Por exemplo, James O'Hara um britânico residente em Lisboa na altura do terramoto, numa carta a sua irmã dizia que "Embora pareça estranho não é menos verídico que, devido ao terror, o cabelo da tua cunhada, de um bonito ruivo, tornou-se completamente grisalho. Tão grande foi o terror que a chocante cena causou no seu espírito, que, mesmo regressada a Londres, não conseguia dominar o seu medo, de tal maneira que, ao tremer da casa devido a uma carreta ou carroça, continuava a fugir para a rua longo tempo após estes factos." (In Sousa & Nozes, 1990, pp. 223). Também o Padre Manoel Portal, num conjunto de cartas que enviou na altura do terramoto a amigos que viviam em Goa, descreve acontecimentos passados quase 1 ano após o terramoto (em Outubro de 1756): "É ainda tanto o medo de que está possuída a gente que, em S. Roque, depois de se ler o Edital do Santo Ofício (...) uma mulher que dizem ser endemoninhada começou a dar gritos. Entendeu a gente que era terramoto e começaram a fugir pela porta atropelando-se, caindo uns por cima dos outros, ficando muitos maltratados até que se desenganaram que não era terramoto, mas só a apreensão e terror pânico daquela pobre mulher. O mesmo tem sucedido várias vezes na Alfândega, que está em Belém." (In Sousa, 1919, pp. 777).

Outras descrições mais recentes que vale a pena destacar, de casos clínicos compatíveis com esta sintomatologia associada a experiências traumáticas, associam-se a acontecimentos como o Grande Incêndio de Londres de 1666, os acidentes de comboio no século XIX, mas principalmente a situações de guerra (Anunciação, 2003). Ao nível internacional a Guerra do Vietname (1959-1975) contribuiu, decisivamente, para o estabelecimento da categoria de diagnóstico "Perturbação Pós-Stress Traumático", uma vez que os veteranos de guerra reportavam de forma consistente e sistemática uma série de sintomas psicológicos após a exposição ao trauma de combate.

Em 1980, este tipo de perturbação associada à vivência de trauma foi introduzida na classificação oficial de perturbações psiquiátricas (Breslau, 2002; McFarlane, 2004), no DSM-III, enquanto perturbação de ansiedade, com a designação de Perturbação Pós-Stress Traumático (Post Traumatic Stress Disorder), classificação esta que se manteve na sua edição revista, DSM-III-R (1987), no DSM-IV (1996), e na actual edição revista DSM-IV-TR (2002).

Anteriormente, o DSM-I e o DSM-II ancoravam esta perturbação numa vulnerabilidade prévia da pessoa. O DSM-I (1952) chamava-lhe Grande Reacção de Stress (Gross Stress Reaction), e caracterizava-a como reposta a um trauma grave (Lee & Young, 2001), enquanto que o DSM-II (1968-1980) a designava por Perturbação Situacional Transitória (Transient Situational Disturbance) e a incluía nas reacções de adaptação do adulto.

No DSM-III a PPST é definida como um sindrome caracterizado por três sintomas centrais que podem surgir como reacção a qualquer tipo de acontecimento traumático: sintomas de intrusão - reexperienciar o acontecimento de forma intrusiva; sintomas de evitamento - de qualquer estímulo evocador do acontecimento - e embotamento da reactividade geral; e sintomas de reactividade aumentada - designadamente fisiológica, da capacidade de concentração, hipervigilância, entre outros (DSM-III, 1980).

De acordo com Lee e Young (2001) a inclusão da PPST no DSM-III deveu-se em grande medida ao trabalho de Horowitz (1975, 1976, 1979) sobre a resposta humana ao stress em populações civis e à sua descrição do "modelo de dois factores", intrusão e evitamento.

A inclusão da PPST como categoria de diagnóstico no DSM foi extremamente importante já que permitiu unificar as conceptualizações teóricas e a investigação relativas a esta perturbação (Lee & Young, 2001) e, subsequentemente, colher uma série de evidências em relação à natureza das reacções ao stress traumático, à comorbilidade e ao tratamento deste distúrbio.

Apesar deste avanço, no DSM-III (1980) a PPST continua a fazer essencialmente apelo à definição "objectiva" das características da situação traumática, não valorizando a dimensão subjectiva de avaliação da mesma. Esta conceptualização mais cognitivista surge apenas com as versões seguintes do manual. O DSM-IV (1996) e o DSM-IV-TR (2002) definem quatro critérios de diagnóstico de PPST: (1) A pessoa experimentar, observar ou ser confrontada com um acontecimento (ou acontecimentos) que envolveu ameaça de morte, morte real ou ferimento grave, ou ameaça à integridade física do próprio ou de outros, e ao qual responde com medo intenso, sentimento de falta de ajuda ou horror. A resposta da pessoa envolve ainda: (2) o reexperienciar o acontecimento traumático (e.g., recordar ou sonhar com o acontecimento, pensamentos perturbadores, intusivos e recorrentes); (3) o evitamento de estímulos associados ao acontecimento (e.g., esforços para evitar pensamentos, sentimentos ou conversas, actividades, lugares ou pessoas que desencadeiam recordações associadas ao trauma) e, embotamento da reactividade geral (e.g., sentir-se desligado ou estranho em relação aos outros); e, (4) sintomas persistentes de activação aumentada (e.g., dificuldade em adormecer ou em permanecer adormecido).

Enquanto no DSM-III-R (1987) o acontecimento traumático é considerado como um stressor que se situa para além dos acontecimentos normais da vida e que evoca sintomas significativos de stress em qualquer pessoa, no DSM-IV, o acontecimento já não é tido como invulgar e, do mesmo modo, também é considerado como acontecimento traumático ser testemunha de vivências de traumáticas por terceiros. Ainda comparativamente à definição do DSM-III, a definição mais recente dos DSM-IV e DSM-IV-TR introduz um elemento subjectivo com o desenvolvimento do critério A (a experiência do evento traumático).

Assim, um indivíduo não tem apenas que experimentar, testemunhar ou ser confrontado com um evento que envolva uma ameaça de morte, ferimento grave ou ameaça à integridade física, mas tem que ter respondido a esse stressor com um medo e horror intensos (elemento subjectivo).

Actualmente a PPST é, portanto, claramente reconhecida como uma categoria de diagnóstico credível, no meio científico e clínico, e cuja identificação está associada a benefícios legais e de apoio social em vítimas de trauma.

Paralelamente, a conceptualização da PPST como perturbação em que o papel do sujeito é claramente valorizado na construção sintomática, tem aproximado o entendimento desta perturbação da perspectiva transacional de Lazarus (1999) sobre os processos de adaptação.

Modelos Conceptuais de PPST A análise dos principais modelos conceptuais de PPST revela uma evolução consonante com a verificada na história do conceito, desde o predomínio da abordagem comportamental, passando pelo advento da perspectiva cognitivista, até à adopção mais recente de modelos integradores que propõem uma visão interaccionista (transacional) e construtivista da adaptação e da psicopatologia. Como veremos de seguida, entre os modelos conceptuais de PPST destacam-se alguns modelos comportamentais (e.g., Teoria da Aprendizagem ou Modelo de Dois Factores de Mowrer, 1947, citado por Smith & Suda, 2005; Modelo de Keane, Zimering & Cadel, 1985) e cognitivistas, dos quais salientamos em particular o de Ehlers e Clark (2000) pela importância que confere à construção de significados, às emoções e ao coping na compreensão da PPST, elementos estes que o aproximam da perspectiva de Lazarus (1999) adoptada neste trabalho.

Modelos comportamentais Teoria da Aprendizagem ou Modelo de Dois Factores de Mowrer (1947) Mowrer (1947, citado por Smith & Suda, 2005, p.2) estava particularmente interessado "in a learning interpretation of emotional reactions similar to the phenomenon known as event-related distress". Este autor desenvolveu a distinção entre condicionamento clássico e instrumental/operante, enquanto duas formas de aprendizagem, que funcionam como "two-stage relationship", respectivamente, "sign learning" e "solution learning" (Smith & Suda, 1999).

O exemplo que é dado na literatura para operacionalizar esta teoria é o atropelamento de um homem (Smith & Suda, 2005). De acordo com esta teoria de Mowrer, um trauma (no caso do exemplo, o atropelamento) constitui um estímulo incondicionado (EI) que produz uma série de respostas emocionais características do medo e que representam a resposta incondicionada (RI).

Qualquer estímulo sensorial externo associado com o EI (e.g., som da travagem) pode tornar-se em estímulo condicionado (EC) que conduz a respostas condicionadas (RC) de medo. E assim, dá-se o chamado condicionamento clássico ou "sign learning". Quando expostos, no futuro, a estímulos sensoriais externos (E) a RC é experienciada de forma inapropriada. A pessoa aprende que evitando os estímulos sensoriais externos (E) reduz o medo e desta forma este comportamento é negativamente reforçado. O condicionamento operante ou "solution learning" tem lugar com a sequência de evitamento a que se refere o modelo seguinte. Trata-se claramente de um modelo que lê a origem e o desenvolvimento do trauma numa perspectiva comportamentalista ortodoxa.

Modelo de Keane, Zimmering e Caddel (1985) Segundo o modelo de Keane, Zimmering e Caddel (1985), os comportamentos de evitamento são aprendidos como forma de escape ou prevenção da resposta condicionada e, devido ao reforço negativo repetido dos evitamentos, tornam-se muito resistentes à extinção. O agravamento dos sintomas ao longo do tempo estaria relacionado com processos de generalização de estímulos e de condicionamento de ordem superior, os quais permitem que um número progressivamente maior de estímulos possa desencadear as memórias traumáticas e a activação fisiológica. Este modelo partilha com o de Mowrer o enquadramento nas teorias da aprendizagem, diferenciando-se principalmente por procurar explicar o agravamento e a cronicidade dos sintomas.

Apesar do seu mérito, estes modelos, pioneiros no esforço de conceptualização da PPST, apresentam sérias limitações no que se refere à capacidade explicativa de aspectos centrais da PPST. Pela sua raiz comportamental estrita, estes modelos não contemplam na conceptualização da PPST a intervenção dinâmica de factores de natureza cognitiva, ficando por explicar questões como o aparecimento retardado dos sintomas de PPST ou mesmo os sintomas de intrusão, centrais neste síndrome.

Modelos Cognitivistas Modelo de Horowitz (1976) O modelo de Horowitz (1976) foi um dos primeiros modelos teóricos a influenciar os estudos acerca da fenomenologia da PPST que levaram à definição dos critérios de diagnóstico desta perturbação pela APA (American Psychology Association). De acordo com Gouveia e Sacadura (2003), embora se trate de um modelo psicodinâmico, discute os conceitos relevantes para a explicação das reacções ao trauma à luz das teorias do processamento de informação e das teorias cognitivas da emoção.

Para Horowitz, perante um acontecimento traumático é necessário ajustar a nova informação relacionada com o trauma com os modelos representacionais internos baseados em informação anterior, e a revisão deste processo dá-se até à existência de um acordo. O ajustamento a um acontecimento traumático requer assim a sua incorporação em esquemas cognitivos preexistentes ou o desenvolvimento de novos esquemas. O trauma mantém-se na memória activa (sem conhecimento consciente) até esse processo acontecer. Inicialmente o indivíduo é assaltado por memórias intrusivas e emocionalmente perturbadoras, que o levam a utilizar estratégias de evitamento e de embotamento emocional para se proteger. Contudo, as representações dos acontecimentos armazenados na memória activa tendem a repetir-se como parte do processo para a sua integração. A resolução do processo implica, assim, fases alternadas de intrusão e reviver do trauma com fases de evitamento ou negação, como forma de regular o processamento da informação e do indivíduo se proteger de um excesso de emoções negativas que o desorganizaria. No entanto, um controlo excessivo (evitamento) pode impedir um processamento cognitivo completo do acontecimento. Esta alternância de intrusões e re-experimentação (flashbacks e sonhos que facilitariam o processamento) com evitamento explicaria os sintomas característicos das reacções a traumas severos, já que a memória e as implicações do trauma não são bem integradas nos esquemas cognitivos do indivíduo.

Modelo de Foa, Steketee e Rothbaum (1989).

O modelo de Foa e colaboradores (1989) baseia-se na teoria cognitiva das emoções de Lang e postula que o acontecimento traumático origina a formação de uma rede de medo complexa, na memória a longo-prazo, que contém informação acerca dos estímulos relacionados com o acontecimento traumático, acerca das reacções cognitivas, fisiológicas e comportamentais ao acontecimento traumático e informação que liga entre si estes estímulos e respostas. Esta rede de medo na memória é facilmente activada devido ao grande número de interligações formadas através de condicionamento e generalização. A sua activação por pistas que evocam o trauma leva a que a informação contida na rede se torne consciente (sintomas de intrusão) e as tentativas de evitar ou suprimir a activação da rede conduzem ao conjunto de sintomas de evitamento da PPST. A resolução do trauma só pode acontecer através da assimilação da informação contida na rede de medo nas estruturas de memórias existentes. Segundo o modelo, o êxito desta integração depende de duas condições: que a activação da rede do medo seja completa para que a informação relacionada com o trauma se torne acessível e modificável e, que seja fornecida nova informação incompatível com a informação presente na rede de medo de forma a facilitar a criação de novas estruturas de memória acerca do trauma.

Apesar de não fazerem nenhuma aproximação compreensiva à questão do aparecimento retardado dos sintomas de PPST, estes dois modelos têm a vantagem, face aos anteriormente referidos, de procurarem explicar os sintomas de intrusão e a persistência dos sintomas de PPST, num quadro conceptual em que valorizam claramente a intervenção de factores cognitivos. A abordagem cognitivista que preconizam situa-os contudo, do ponto de vista epistemológico, no quadro das teorias do processamento da informação, condicionando uma visão da PPST em que não são considerados processos interactivos e construtivistas que se têm revelado fundamentais na explicação da adaptação e psicopatologia humana (Soares, 2000).

Modelo cognitivista de Ehlers e Clark (2000) Como vimos anteriormente, a PPST é uma reacção comum nos indivíduos que experienciam um acontecimento traumático, sendo que na maioria dos casos a recuperação acontece nas semanas ou meses seguintes, havendo contudo um subgrupo significativo de pessoas em que os sintomas persistem. O modelo de Ehlers e Clark (2000) propõe uma explicação da PPST consistente com esta persistência, incorporando muitos dos aspectos das teorias anteriores e complementando-os. Este modelo preconiza que a PPST se torna persistente quando o acontecimento traumático e/ou as suas sequelas são processados de forma negativa, suscitando emoções que conduzem o indivíduo a uma sensação de ameaça séria e actual. Este sentimento de ameaça tem uma série de consequências: (1) avaliações do trauma e/ou sequelas excessivamente negativas; (2) perturbação na memória autobiográfica caracterizada por uma elaboração e contextualização pobres e forte memória associativa.

O modelo propõe que esta sensação de ameaça séria e actual tem dois processos chave subjacentes (Ehlers & Clark, 2000, p.320): "1. individual differences in the appraisal of the trauma and/ or its sequel; 2. individual differences in the nature of the memory for the event and its link to other autobiographical memories". De acordo com este modelo, os indivíduos traumatizados realizam uma avaliação negativa idiossincrática do acontecimento traumático e/ou das suas sequelas "that have the common effect of creating a sense of serious current threat" (Ehlers & Clark, 2000, p.320) "and contribute to persistent PPST" (Ehlers & Clark, 2000, p.322). Ehlers e Clark (2000) defendem que os indivíduos com PPST persistente são incapazes de ver o trauma como um acontecimento limitado no tempo que não tem implicações globais negativas no seu futuro; os indivíduos podem sobregeneralizar o acontecimento passando a percepcionar as actividades normais como mais perigosas do que são na realidade, ou podem exagerar a probabilidade de ocorrência de acontecimentos catastróficos no futuro.

Os autores deste modelo propõem também que o outro factor subjacente à persistência da PPST é o facto da memória do acontecimento traumático ser pouco elaborada e integrada de forma inadequada no tempo, no lugar, nas informações subsequentes e antecedentes e nas memórias autobiográficas. Esta memória pouco trabalhada pode explicar o facto dos indivíduos com PPST manifestarem uma grande dificuldade em recordar voluntariamente aspectos relativos ao acontecimento traumático (e.g., pormenores, ordem temporal dos acontecimentos) e a elevada frequência de memórias intrusivas desencadeadas involuntariamente, envolvendo o reexperimentar de aspectos relativos ao acontecimento traumático de uma forma muito vivida e emocional, bem como a sensação do "aqui e agora", e a facilidade com que são desencadeadas intrusões por estímulos semelhantes aos do trauma.

A natureza da memória traumática e a avaliação negativa do trauma e/ou das suas sequelas influenciam-se mutuamente. Quando os indivíduos com PPST persistente recordam o acontecimento traumático, esta recordação é enviesada pelas avaliações do acontecimento, e assim as informações presentes nesta recordação são consistentes com essas avaliações. Esta recuperação selectiva impede a recordação de aspectos que contradigam as suas avaliações e, como consequência, impossibilita modificações nessas mesmas avaliações, contribuindo assim para a manutenção da sensação de ameaça actual.

Os processos que conduzem à noção de ameaça actual, ou seja, a avaliação do trauma e/ou das suas sequelas e a natureza da memória do trauma, são também influenciados pelo tipo de processamento cognitivo durante o acontecimento traumático. Quando os indivíduos com PPST persistente identificam a ameaça e os sintomas decorrentes, desenvolvem estratégias de coping cognitivas e comportamentais (e.g., distracção, ruminação, evitamento) para os controlar. As estratégias seleccionadas estão associadas às avaliações individuais do trauma e/ou sequelas e às crenças que as pessoas têm sobre a melhor forma para lidar com o trauma. Embora as estratégias de coping tenham como objectivo a redução da ameaça e do sofrimento a curto prazo, nos indivíduos com PPST as estratégias adoptadas revelam-se no entanto disfuncionais e perversas, produzindo directamente sintomas de PPST, impedindo a modificação das avaliações negativas do trauma e/ou sequelas e da natureza da memória traumática, e contribuindo assim para a manutenção da perturbação. Por exemplo, o facto do indivíduo procurar suprimir os pensamentos acerca do trauma, aumenta a frequência de recordações intrusivas indesejadas, não permite a correcção das avaliação e faz com que não se forme uma memória mais elaborada acerca do trauma.

Finalmente no que refere ao início retardado da PPST, questão deixada em aberto pelos modelos anteriores, Ehlers e Clark (2000) defendem que este ocorre porque algum acontecimento dá ao trauma original e/ ou às suas sequelas "a much more threating meaning (...) or because some of the stimuli that are particularly potent reminders of the traumatic event were not available until same time afterwards" (p.333).

Este modelo apresenta uma boa integração de vários processos cognitivos, emocionais e de coping na explicação da PPST, aproximando-se assim da perspectiva defendida pelo modelo de avaliação cognitiva, stress e coping de Lazarus e Folkman (1984) e pela proposta de conceptualização da PPST feita por Lazarus (1999), a qual sublinha a importância dos processos transaccionais e construtivistas na compreensão dos processos e estados de (des)adaptação humana. Contudo, de acordo com o ponto de vista que defendemos neste artigo, os trabalhos de Lazarus (1999) propõem uma visão articulada entre os paradigmas do stress e do trauma, que nos permite levar mais longe a compreensão da PPST.

Do Stress ao Trauma: Perspectiva de Lazarus sobre a PPST Lazarus, nos anos 90, apresentou uma proposta de conceptualização da PPST à luz do seu modelo transaccional de avaliação cognitiva, stress e coping (Lazarus & Folkman, 1984). De acordo com o modelo transacional perante uma situação (ameaça potencial) um indivíduo será confrontado com uma sequência processual, que tem início na percepção da situação em causa, na sua avaliação e no desencadeamento de estratégias de adaptação para lhe fazer face (coping). Esta concepção salienta, assim, uma dimensão cognitiva de classificação de uma determinada situação como ameaçadora (avaliação), que é seguida de um esforço cognitivo e comportamental para lidar com a situação de stress (coping).

Á luz deste modelo, a proposta de conceptualização da PPST feita por Lazarus (1999) assenta em três asserções fundamentais: (1) a PPST depende da relação transaccional entre a pessoa e a situação (acontecimento traumático); (2) a PPST depende dos significados relacionais e as emoções despoletadas fornecem informações importantes sobre o processo de adaptação; (3) os processos de coping são um elemento essencial na determinação da reacção de PPST e na sua gravidade clínica.

A caracterização destas asserções será o nosso ponto de partida para uma releitura, que pretendemos clarificadora, da literatura sobre trauma e PPST.

A PPST depende da relação transaccional entre a pessoa e a situação (acontecimento traumático) Lazarus (1999, p.159) defende que "...Trauma, just like the more common stresses, can never be adequately defined as an external event. To be traumatized depends on the specificities of the connection between the event and the person who is responding to it...". Este autor procura, com esta afirmação, realçar que os acontecimentos que ocorrem na vida das pessoas, entre os quais os traumáticos, não podem ser conceptualizados apenas enquanto elementos externos, uma vez que a reacção aos acontecimentos (no caso do trauma, por exemplo a PPST) depende da relação entre estes e as características da pessoa que os experiencia. Não basta olhar apenas para um dos lados da moeda, é a relação transaccional entre as duas faces que formam toda a moeda.

Existem alguns conceitos chave na literatura sobre trauma e PPST que poderão ser lidos à luz desta asserção de Lazarus (1999) e, simultaneamente, contribuir para a caracterizar. Assim, importa-nos referir os conceitos de acontecimento traumático e de prevalência destes acontecimentos e das suas possíveis reacções, bem como os conceitos de factores de risco e protecção que influenciam as reacções aos acontecimentos. Estes conceitos realçam a relação transaccional que existe entre a pessoa e o acontecimento traumático.

Acontecimento traumático e prevalência das reacções psicológicas ao trauma Todas as pessoas já passaram por acontecimentos stressantes ao longo da sua vida. Quando esse acontecimento, ou série de acontecimentos, causa sentimentos de medo, abandono / desamparo e horror, e implica um dano grave ou ameaça de dano ou morte é geralmente designado por acontecimento traumático (Pereira & Monteiro-Ferreira, 2003). Os acontecimentos traumáticos são, assim, incidentes que ameaçam ou colocam em perigo e aniquilam os mecanismos habituais de adaptação do indivíduo, originando neste uma série de respostas fisiológicas (e.g., activação hipotálamo), somáticas (e.g., queixas físicas, dores), emocionais, cognitivas, comportamentais (Valentine, 2003). A literatura sobre trauma tem identificado uma grande diversidade de acontecimentos potencialmente traumáticos, de diferentes naturezas, associados por exemplo a desastres naturais (e.g., sismos), a situações médicas / saúde (e.g., fracturas ósseas, intervenções cirúrgicas, abortos, doença ou ferimento grave do próprio, de um familiar ou amigo íntimo), desastres tecnológicos, situações de violência (e.g., assalto, maus tratos e intimidação, agressão, ataques por animais, ameaça de morte ao próprio ou a outra pessoa próxima), situações de guerra, entre outros (e.g., Bleich, Siegel, Gorb, & Lerr, 1986; Carlson & Ruzek, 2005; McFarlane, 1988; Wilson & Sigman, 2000).

Por outro lado, os estudos sobre vitimação secundária têm vindo a sublinhar o facto de que os acontecimentos traumáticos podem afectar não apenas as suas vítimas directas mas também as testemunhas (mesmo aquelas que assistem aos acontecimentos pela televisão), os amigos e os familiares, bem como os profissionais de ajuda que intervêm em diversos contextos e momentos do trauma (Center for Disease Control and Prevention, 2003).

Contudo, a natureza transacional do trauma (Lazarus, 1999) pode ser claramente evidenciada pela análise das diferenças individuais nas reacções psicológicas aos acontecimentos traumáticos. De facto, um mesmo acontecimento pode ter consequências muito diversas em diferentes pessoas: um acontecimento "objectivamente pouco danoso" pode conduzir ao desenvolvimento de perturbações emocionais e disfunções graves em muitas pessoas, e, do mesmo modo, um acontecimento traumático "poderoso" poderá não perturbar algumas pessoas que com ele lidam de forma eficaz. Desta forma, apesar de todas as pessoas serem sujeitas, ao longo do seu percurso de vida, a acontecimentos potencialmente traumáticos, apenas uma percentagem restrita vem a desenvolver reacções psicológicas perturbadas associadas a essa vivência. São particularmente interessantes nesta linha de argumentação os resultados de estudos junto da comunidade, que procuram caracterizar a prevalência das reacções psicológicas ao trauma. Estes trabalhos, junto de populações não clínicas, sublinham esta ideia de que as pessoas interagem e reagem de forma diferente com os acontecimentos traumáticos.

Assim, Perkonigg, Kessler, Storz e Wittchen (2000) realizaram um estudo com uma amostra representativa de jovens adultos alemães, com o objectivo de avaliar a prevalência de acontecimentos traumáticos e de PPST. Os resultados indicam que 25,2% dos homens e 17,7% das mulheres reportaram a ocorrência de pelo menos um acontecimento traumático; contudo, poucos casos foram classificados com o diagnóstico de PPST completa (1% dos homens e 2,2% das mulheres). Na Suécia e com o mesmo objectivo, Frans (2003) estudou uma amostra representativa da população adulta e verificou que 84,8% dos homens e 77,1% das mulheres reportam a vivência de pelo menos um acontecimento traumático, mas apenas 3,6% dos homens e 7,4% das mulheres (5,6% no total), satisfazem os critérios para diagnóstico de PPST. Outros estudos comunitários revelam igualmente que as taxas de prevalência da PPST na população são extremamente baixas e com valores sistematicamente mais elevados para as mulheres do que para os homens. No Canadá, o estudo de Stein, Walker, Hazen e Forde (1997) revela que a prevalência estimada de PPST total é de 2,7% para as mulheres e 1,2% para os homens. Nos Estados Unidos da América, Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes e Nelson (1995) estimam a prevalência de PPST em 7,8%. Finalmente Albuquerque, Soares, Jesus e Alves (2003) realizaram um estudo junto de uma amostra representativa da população adulta portuguesa, encontrando uma taxa de ocorrência de PPST de 7,9%, com maior prevalência nas mulheres (11,4% e 4,8% nos homens).

Ainda que a comparabilidade directa destas taxas possa ser questionável por utilizarem instrumentos de avaliação diferentes e que se possa por em causa a definição de taxas de ocorrência de PPST apenas por medidas de auto-relato sem uma avaliação clínica, estes dados mostram claramente que há uma minoria de pessoas sinalizadas com esta perturbação e que as mulheres revelam, através desta metodologia, níveis mais elevados de PPST que os homens, associados normalmente a acontecimentos diferentes (exposição a situação de combate para os homens e de abuso sexual para as mulheres (Kessler et al., 1995).

Factores de risco e de protecção A análise dos factores de risco e protecção identificados na literatura e habitualmente referidos como explicativos de diferenças na prevalência de perturbações psicológicas associadas ao trauma remete-nos de novo para a perspectiva transacional proposta por Lazarus (1999; Lazarus e Folkman, 1984).

Os factores de risco e protecção são tidos em consideração no modelo de Lazarus e Folkman (1984) e são designados por recursos externos e intrapessoais.

A literatura tem-se revelado consensual relativamente aos preditores e factores de risco de exposição (experienciar ou testemunhar) a acontecimentos traumáticos e de desenvolvimento de PPST.

Breslau (2002), com base na revisão da literatura sintetisa os principais factores derisco de exposição a um acontecimento traumático: os homens, os jovens, os membros de grupos minoritários e moradores na cidade têm maior risco de exposição a um acontecimento traumático comparativamente, às mulheres, idosos e residentes dos arredores da cidade. Os traços de personalidade de neuroticismo e extroversão, problemas de conduta anteriores, história familiar de perturbações psiquiátricas e perturbações psiquiátricas pré-existentes estão igualmente associados ao aumento do risco de exposição a acontecimentos traumáticos.

Brewin, Andrews e Valentine (2000) realizaram uma meta-análise com base em 77 artigos e identificaram catorze factores de risco de desenvolvimento de PPST que aparecem de forma consistente nos estudos: severidade do trauma, falta de apoio social após o trauma, história psiquiátrica prévia, abuso em criança, história familiar de perturbações psiquiátricas, baixo estatuto sócio-económico e educacional. Contudo, no que diz respeito a outros factores o consenso não é tão grande. Por exemplo, estes autores constataram que as diferenças de género ao nível do risco de desenvolvimento de PPST são significativas em estudos com amostras civis, mas não com amostras de veteranos de guerra. Relativamente à idade os estudos com amostras militares mostram que os mais novos têm maior risco de desenvolver esta perturbação, enquanto que na população em geral a idade não se revela significativa.

Na literatura sobre trauma têm sido apontados também diversos factores de protecção do desenvolvimento da PPST, sendo os mais referenciados, o apoio social, a personalidade e as estratégias de coping. De seguida referimo-nos apenas ao apoio social e às características de personalidade uma vez que a reflexão sobre as estratégias de coping será feita à luz da terceira asserção de Lazarus (1999).

O apoio social é sem dúvida o factor protector mais estudado. De acordo com Sarason, Sarason e Pierce (1990) o apoio social pode ter diversas definições, consoante o contexto em que é utilizado. No entanto, é consensual que se trata de um conceito abrangente e complexo e que se refere-se à quantidade e à coesão das relações sociais que envolvem uma pessoa, à força dos laços estabelecidos, à frequência do contacto e ao modo como é percebido que existe um sistema de apoio que pode ser útil e prestar cuidados quando é necessário. No contexto específico da PPST os estudos têm reforçado o papel protector do apoio social.

Por exemplo, num estudo na comunidade, Davidson e colaboradores (1991) concluíram que a PPST crónica ocorria em pessoas que, embora não tendo qualquer diferença em relação às outras na dimensão da rede social de apoio em que estavam inseridas, apresentavam uma menor interacção social e uma percepção de apoio social mais pobre.