Linfomas em pacientes com a forma hepatoesplênica da esquistossomose mansônica
ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLESINTRODUÇÃO
O número de internamentos hospitalares para tratamento da esquistossomose e
suas complicações foi reduzido drasticamente, de 3/10 000 em 1989 para 1,5/10
000 em 1995(11, 17, 19, 20). Apesar de se verificar redução de cerca de 50% no
número de casos de esquistossomose mansônica (EM) no Brasil nas últimas duas
décadas, assim como redução da taxa de mortalidade, a EM continua representando
sério problema de saúde pública(6, 13, 26).
Formas graves da EM continuam a colocar em risco a vida dos pacientes. Cerca de
5%-8% dos pacientes esquistossomóticos poderão desenvolver a forma
hepatoesplênica e quando o fazem, cerca de 87,5% deles irão apresentar varizes
esofagianas(6, 12). A incidência de hemorragia digestiva destes acometidos da
forma hepatoesplênica varia entre 11%-25%(9, 10, 12, 18).
A associação de neoplasias malignas tanto epiteliais, como principalmente
linfoproliferativa, com esquistossomose hepatoesplênica (EHE) é relatada na
literatura como condição relativamente rara, na medida em que referências a
esta associação limitam-se a poucos relatos de casos(3, 4, 5, 22, 25). Os
primeiros foram registrados na Bahia, em 1969, mas desde então seu número é tão
pequeno que se questiona a ocorrência dos dois processos patológicos em um só
paciente. Questiona-se se seria apenas coincidência ou se realmente haveria
relação de causa-efeito(3, 4, 5, 22).
Nos últimos anos, no entanto, vem-se melhor estabelecendo a correlação entre
agentes infecciosos e doenças linfoproliferativas, sobretudo vírus e bactérias,
através da ativação de linfócitos(2).
PACIENTES E MÉTODOS
Descrevem-se 6 pacientes, dentre os 254 com EM na forma hepatoesplênica,
acompanhados no período de janeiro de 1992 a dezembro de 2004 no ambulatório do
Serviço de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Pernambuco, Recife, PE (HC-UFPE).
O diagnóstico da esquistossomose foi baseado em dados epidemiológicos,
caracterizados por banho de rio em área endêmica, assim como antecedente de
hemorragia digestiva alta. Houve ainda a confirmação por biopsia hepática da
patologia esquistossomótica.
Caso 1 ' feminino, 37 anos, história de perda de peso e linfonodomegalias
cervicais, há 2 meses, tendo sido diagnosticado linfoma maligno de grandes
células não clivadas, por biopsia de linfonodo cervical, já no estágio IV
(comprovado por tomografia axial computadorizada de tórax e abdome). Cerca de
11 meses atrás havia sido esplenectomizada em outro Serviço devido à
hipertensão portal e hemorragia digestiva secundária à fibrose periportal da
esquistossomose. Iniciou-se tratamento quimioterápico com esquema CHOP
(ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina e prednisona) porém a doente foi a
óbito por sepse após cerca de 2 meses da admissão hospitalar.
Caso 2 ' feminino, 58 anos, história de anemia, febre vespertina, perda de
peso, esplenomegalia. A ultra-sonografia revelou hepatoesplenomegalia, fibrose
periportal e aumento do calibre das veias porta e esplênica, sendo que o baço
apresentava nodulações heterogêneas, além de linfonodomegalias de hilo
esplênico. Após a esplenectomia, a microscopia revelou linfoma não-Hodgkin
difuso de grandes células. Durante o seguimento pós-operatório, passou a
apresentar adenomegalias cervicais e vem sendo acompanhada no Serviço de
Oncologia do HC-UFPE.
Caso 3 ' feminino, 22 anos, história de hematêmese há 1 ano e 6 meses. A
investigação diagnóstica revelou hepatoesplenomegalia, hipertensão portal e
fibrose periportal. Havia relato de tratamento para linfoma esplênico, há 7
anos, diagnosticado como doença de Hodgkin. Nessa ocasião, a paciente havia
sido tratada com quimioterápicos e evoluía assintomática, sem qualquer
evidência de linfoma até a hemorragia digestiva. Foi submetida a esplenectomia
e o estudo anatomopatológico do fígado e baço revelou fibrose periportal grau
II e esplenomegalia esclerocongestiva. Vem sendo acompanhada há 9 anos sem
sinais da doença linfoproliferativa.
Caso 4 ' feminino, 58 anos, história de equimoses espontâneas, perda de peso,
dor e massa abdominal, além de esplenomegalia gigante. O hemograma identificou
plaquetopenia. O exame ultra-sonográfico evidenciou fibrose periportal grau II
e esplenomegalia gigante, sem linfonodomegalia, e a endoscopia mostrou varizes
esofágicas. A tomografia confirmou volumosa esplenomegalia com formações
nodulares associada à linfonodomegalia no seu hilo. Foi realizada laparotomia
para ressecção do baço, o que não foi possível em virtude da linfonodomegalia
perihilar e periaorticocaval. O estudo histopatológico comprovou linfoma
maligno de grandes células com predomínio de imunoblastos. A paciente foi
submetida a quimioterapia, mas foi a óbito por progressão do linfoma após 4
meses.
Caso 5 ' feminino, 44 anos, apresentava dor em hipocôndrio esquerdo e perda de
peso, sem passado de hemorragia digestiva ou alterações no hemograma. O ultra-
som e a tomografia mostraram esplenomegalia com imagem nodular de 12 x 11 cm,
além de fibrose periportal incipiente. Foi submetida a esplenectomia e o exame
histopatológico evidenciou linfoma de células B da zona marginal esplênica.
Encontrava-se em acompanhamento no Serviço de Oncologia, quando desenvolveu
espessamento de alças intestinais no flanco esquerdo após 1 ano, comprovado por
tomografia. Iniciou-se quimioterapia, observando-se regressão da massa.
Posteriormente desenvolveu obstrução intestinal, secundária a bridas,
complicada por perfuração de alça e óbito por peritonite.
Caso 6 ' feminino, 67 anos, história de perda de peso e esplenomegalia gigante.
A investigação evidenciou pancitopenia, e ao ultra-som observou-se fibrose
periportal, além de esplenomegalia gigante. A endoscopia revelou varizes
esofágicas e o mielograma foi normal. Decidiu-se indicar laparotomia
exploradora em virtude da volumosa esplenomegalia e da experiência prévia do
serviço com outros casos de doença linfoproliferativa. O achado cirúrgico
mostrou fígado esquistossomótico e esplenomegalia gigante, além de sinais de
hipertensão portal. O exame histopatológico evidenciou tratar-se de linfoma de
zona marginal esplênica com comprometimento hepático. A paciente encontra-se em
acompanhamento no Serviço de Oncologia do HC-UFPE.
RESULTADOS
A idade média foi de 47 anos, variando entre 22 e 67 anos, sendo todas do sexo
feminino, com exames pré-operatórios, especialmente ultra-sonografia, que
evidenciavam hipertensão portal e fibrose periportal esquistossomótica. Todos
os casos eram provenientes de zona endêmica para EM e referiam antecedentes de
banhos de rio.
Todas apresentaram fibrose de Symmers ao exame histopatológico do fígado e
foram afastados aspectos sugestivos de outras patologias hepáticas, inclusive
hepatite viral crônica.
Os exames histopatológicos evidenciaram tratar-se de dois casos de linfomas de
zona marginal esplênica: um de linfoma de grandes células com imunoblastos, um
de linfoma difuso de grandes células, um de linfoma maligno de grandes células
não clivadas, e um outro caso de doença de Hodgkin. Metade dos seis evoluiu
para o óbito devido à progressão da doença de base ou por complicações da
mesma, sendo entre 4 a 15 meses após o diagnóstico, notando-se não existir
relação com a cirurgia. Os outros três persistem em acompanhamento no Serviço
de Oncologia do HC-UFPE, estando um deles com cerca de 9 anos sem sinais de
atividade do linfoma.
DISCUSSÃO
Apesar de terem sido relatados 6 casos de linfomas de um total de 254 (2,36%)
pacientes com EM na forma hepatoesplênica, a real incidência na presente
casuística fica comprometida pelo fato de serem encaminhados ao Serviço de
Cirurgia Geral apenas os pacientes com indicação cirúrgica ou para a realização
de alguns procedimentos diagnósticos.
Os linfomas constituem grupo heterogêneo de neoplasias que surgem a partir da
proliferação monoclonal de uma célula de origem linfóide, que pode ser do tipo
T ou B(15). Embora fenômenos auto-imunes e fatores genéticos possam estar
envolvidos, em grande parte dos casos a proliferação é induzida por agentes
infecciosos, como vírus ou bactérias. A oncogênese parece ser proporcional à
intensidade e continuidade do estímulo imunológico, sendo maior nas infecções
crônicas e nos pacientes imunocomprometidos, como os transplantados e naqueles
com a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). De fato, ultimamente, vem-
se descrevendo nítida correlação entre processos linfoproliferativos e o
próprio vírus da AIDS, o vírus de Epstein-Barr, o vírus da hepatite C e o
Helicobacter pylori(1, 7, 14, 16, 24).
A associação da doença com o vírus Epstein-Barr tem sido suspeitada por dados
sorológicos e epidemiológicos. Utilizando a metodologia de hibridização
molecular, pode-se isolar o vírus Epstein'Barr em 18%-50% dos casos de
linfomas. A detecção do genoma do vírus Epstein'Barr aliada ao linfoma está
associada ao tipo histológico de celularidade mista, à faixa etária mais jovem
e ao baixo nível socioeconômico(21).
A EM é uma enfermidade em que a presença do parasita no organismo determina
constantes estímulos imunológicos, estando a resposta primariamente
condicionada às células da linhagem linfóide, em especial linfócitos B,
linfócitos T e histiócitos(15). Há evidências de que células componentes do
linfoma folicular expressam os mesmos receptores da membrana que os linfócitos
B constituintes do folículo linfóide normal(15). Desta forma, poder-se-ia
sugerir que as células neoplásicas são, provavelmente, originárias do linfonodo
normal, que submetidas a estímulos repetidos de hiperplasia e regeneração, além
de possível susceptibilidade genética, sinalizariam para o desenvolvimento da
célula neoplásica do folículo(22). Esse tipo de reação poderia ocorrer em
qualquer um dos sítios do tecido linfóide, notadamente linfonodos, medula
óssea, pele e mucosa entérica. Essa cadeia de eventos pode ser parcialmente
exemplificada através de estudos imunoistoquímicos e histopatológicos de
pacientes esplenectomizados com EM, que mostram que a polpa branca pode
apresentar várias alterações, incluindo hiperplasia e hipertrofia folicular. A
proliferação celular é aspecto importante nas fases iniciais da esplenomegalia
(8, 23). O acometimento isolado do baço é condição rara(15).
Na presente série de pacientes esplenectomizados com EM, encontram-se 6 casos
de linfoma dentre 254 acompanhados, no período de 13 anos, o que corresponde a
2,36%. Em 1971, ANDRADE et al.(5) descreveram a ocorrência de 8 casos de
linfoma numa série de 863 esplenectomias em pacientes com EM, que corresponde a
0,9%. Dez anos após, em São Paulo, PAES et al.(22) descreveram outros 6 casos
numa série de 714 esplenectomias, o que equivale à ocorrência de 0,8%.
Salienta-se que todos estes 14 casos descritos foram de linfoma folicular
gigante.
O maior percentual encontrado no presente estudo poderia ser decorrente do fato
deste estudo ter sido desenvolvido em um serviço de cirurgia e, deste modo,
receber pacientes com indicação cirúrgica ou necessitado de algum procedimento
invasivo, selecionando, desta forma, este tipo de paciente.
Cabe salientar que na série de seis casos todos ocorreram em mulheres, como
curiosamente também ocorreram nos 14 referidos em dois estudos anteriores(5,
22). Encontra-se apenas um caso descrito no sexo masculino de linfoma
histiocítico em pacientes com EM(3). Não se observam, entretanto,
justificativas fisiopatológicas que expliquem a maior ocorrência de linfomas em
pacientes com EM do sexo feminino.
Enfim, o presente estudo pretende chamar a atenção, especialmente de cirurgiões
e patologistas, para a ocorrência de linfomas nos baços de pacientes com EM, na
forma hepatoesplênica. Mais estudos, todavia, serão necessários para avaliar o
real papel da infecção esquistossomótica no desenvolvimento de processos
linfoproliferativos.
