Tratamento endoscópico do câncer epidermóide do esôfago
ATUALIZAÇÃOMEDICAL PROGRESSINTRODUÇÃO
A sobrevida de pacientes com câncer do esôfago depende do estádio da doença no
momento do diagnóstico. Apesar dos avanços dos métodos de tratamento, tais como
o acesso toracoscópico, a braquiterapia e os novos esquemas quimioterápicos, a
paliação da disfagia e correção da desnutrição serão a única terapia a ser
oferecida na maior parte destes enfermos(9). Mais de 50% dos pacientes com
câncer do esôfago apresentam doença incurável na primeira consulta, apenas 5%-
10% deles estarão vivos passados 5 anos do diagnóstico da doença(11).
A disfagia é o sintoma que mais incapacita, freqüentemente associada à
caquexia, desconforto local e pneumonia de aspiração. A ressecção paliativa é
associada a 20%-60% de morbidade e a 10%-33% de mortalidade(7).
O tratamento combinado de radio e quimioterapia não alivia a disfagia de
imediato, exigindo maior tempo de internação hospitalar. Ambas estão associadas
à esofagite, com formação de fístula aerodigestiva em 20%-30% dos pacientes e à
estenose actínica em 30%-50% dos casos(7).
Existem vários métodos endoscópicos paliativos para o alívio da disfagia no
câncer esofágico avançado. A escolha dependerá das características anatômicas e
da localização do tumor, das preferências do paciente, do lugar e da
capacitação disponível.
Por outro lado, em áreas de alto risco para tumores epidermóides de esôfago,
tais como nas imediações das montanhas Taihang (China), o exame endoscópico com
cromoscopia com iodo e biopsia de todas as lesões não coradas, seguido de
ressecção endoscópica do carcinoma intramucoso, é considerado como a estratégia
mais efetiva para incrementar a detecção precoce do câncer e reduzir a
mortalidade ligada à doença. A proporção de detecção de tumor na sua fase
inicial passa de 4% para 89% com a utilização desta estratégia(3).
Nesta atualização, alguns aspectos básicos e outros controversos do tratamento
endoscópico do câncer precoce e avançado do esôfago serão discutidos.
Indicações, técnica e resultados do tratamento endoscópico do câncer precoce
epidermóide do esôfago
A ressecção endoscópica da mucosa (REM) do câncer precoce epidermóide do
esôfago é indicada quando a lesão está confinada ao epitélio (m1) ou à lâmina
própria (m2). Entretanto, existem indicações estendidas. REM é habitualmente
utilizada em combinação com a radioterapia para os pacientes de alto risco
cirúrgico (Tabela_1). REM deveria ser preferida em relação aos métodos de
ablação tais como a coagulação bipolar, o plasma de argônio ou o laser, uma vez
que oferece amostra para a análise anatomopatológica.
Estes critérios rígidos para a indicação da REM visam à minimização do risco de
presença de metástases nos linfonodos (Tabela_2).
Feita a detecção do carcinoma superficial epidermóide do esôfago, o estádio com
ultra-som endoscópico (ecoendoscopia) deve ser indicado para confirmar a
integridade da camada submucosa hiperecóica. As mini-sondas de alta freqüência
(20 ou 30 MHz) são preferidas em relação à sonda padrão (aparelho 7,5 MHz).
MURATA et al.(12) e MALUF-FILHO et al.(11) encontraram, respectivamente, 84% e
90% de precisão na ecoendoscopia de alta freqüência para diferenciar tumores
restritos à mucosa de lesões que invadiam a camada sub-mucosa.
Técnica da REM
Algumas modificações técnicas foram descritas a respeito da técnica REM
original, mas a maior parte delas segue algumas etapas básicas.
1. Demarcação da lesão ' o uso de lugol em solução a 2% ou 2,5% para o
carcinoma esofágico de células escamosas é quase imperativo. Entretanto,
a coloração desaparece habitualmente durante o processo. Por esta razão,
é recomendado demarcar as margens da lesão com a utilização de pontos de
eletrocoagulação.
2. Injeção na lesão ou "lifting" ' a injeção de solução salina na submucosa
tem três intenções: 1: para separar a lesão da muscularis propria (MP). A
coagulação e a necrose da camada MP é o mecanismo de perfuração causado
pela REM. É também provável que a injeção impeça o sangramento pela
separação da lesão dos vasos mais profundos e mais calibrosos. Quando a
solução salina é utilizada, é freqüente injetá-la ou reinjetá-la várias
vezes durante a ressecção de uma lesão maior. Em algumas ocasiões, até
30-50 mL de solução salina são injetadas durante a sessão. 2: para criar
bolha mais fácil de agarrar e cortar. 3: a ausência de sinal de "lifting"
durante a injeção é sinal fortemente sugestivo da invasão submucosa ou da
presença de fibrose.
Não se recomenda o uso de vasoconstritor associado à solução salina para
a injeção durante a REM, pois não se evita sangramento maior com tal
medida. Por outro lado, se a vasoconstrição é importante, a lesão
neoplásica se torna isquêmica e pouco visível. Recentemente, outras
soluções foram sugeridas para substituir a solução salina. O manitol e o
hialuronidato de sódio têm a vantagem de permanecer por mais tempo na
submucosa. O manitol em solução de 20% é substância facilmente disponível
e de baixo custo.
Recomenda-se injetá-los inicialmente na margem distal da lesão, assim a
bolha formada levará a lesão à vista do profissional.
3. A lesão pode ser agarrada ou sugada num cilindro incolor adaptado à
extremidade distal "cap" ou num tubo especialmente desenhado para esta
finalidade. Fórceps maiores com braços mais compridos são úteis para a
REM. Endoscópio de duplo canal é necessário para esta técnica. Se apenas
endoscópio padrão for disponível, a técnica do "cap" de INOUE et al.(5) é
maneira elegante de fazer a ressecção da lesão. Ligadura da lesão é
também possível. O problema com as técnicas do "cap" ou da ligadura é que
ambas fornecem amostras pequenas. Para eliminar esta limitação, "caps"
maiores feitos de material macio foram comercializadas. Outra
possibilidade é o uso de alça de polipectomia monofilamentar, rígida.
Quando o órgão é desinsuflado, a alça é fechada e o tecido é agarrado.
Deve ser reconhecido que agarrar a lesão com fórceps permite visibilidade
melhor de sua captura. As lesões maiores que 2,0 cm são habitualmente
removidas em vários segmentos ("piece-meal").
4. As margens da ulceração resultante são verificadas em relação à presença
de lesão residual. Qualquer dúvida sobre a presença de câncer residual
dever indicar ressecção complementar. O uso de coagulação por plasma de
argônio ou de laser é também possível para esta finalidade. Ela deve ser
utilizada quando não for possível remover a margem duvidosa da ulceração.
Ao final do procedimento, biopsias devem ser coletadas das margens da
ulceração.
5. As amostras recolhidas devem ser esticadas e fixadas numa superfície
firme e a lesão deve ser reconstruída para facilitar o exame
histopatológico. A presença do patologista durante o procedimento
representa a situação ideal.
6. O patologista deve dar algumas informações sobre a lesão:
tipo histológico do tumor;
margens removidas;
profundidade da invasão;
envolvimento dos vasos linfáticos e sangüíneos
Se a análise da amostra revela carcinoma indiferenciado ou invasão de
submucosa ou embolia venosa/linfática, cirurgia convencional com
linfadenectomia é recomendada. Comprovado o envolvimento neoplásico das
margens da lesão, estas devem ser removidas ou destruídas por plasma de
argônio ou laser durante as 3 primeiras semanas após a REM.
7. Inibidores de bomba de prótons em dose padrão devem ser prescritos após
REM esofágica, gástrica ou duodenal, durante 8 semanas. O uso de
antibióticos e a colocação endoscópica de clipes são obrigatórios quando
há suspeita de perfuração.
8. Após REM de câncer esofágico precoce, o paciente deve ser examinado a
cada 3 meses no primeiro ano, a cada 6 meses no segundo ano e anualmente,
durante 5 anos. Em todas as situações, a cicatriz deve ser biopsiada.
Algumas variantes técnicas são úteis para superar as dificuldades habitualmente
encontradas durante a REM (Tabela_3).
Quando a REM é indicada para o tratamento de câncer epidermóide do esôfago, a
questão seguinte não deve ser esquecida: Será que a REM é tão efetiva quanto à
esofagectomia para o tratamento deste tumor?
A taxa de sobrevida de 5 anos após a REM de tumor epidermóide intramucoso
aproxima-se de 95% (Tabela_4). Entretanto, não existem ensaios aleatórios
controlados que a comparem à esofagectomia. Baseado numa pesquisa centrada em
respostas a questionários enviados a alguns centros no Japão, KODAMA e KAKEGAWA
(5) estudaram os resultados de 396 pacientes submetidos a REM ou esofagectomia
por câncer epidermóide de esôfago entre 1990 e 1994. As taxas de sobrevida
foram semelhantes para ambos os grupos.
Baseado nas evidências disponíveis, parece razoável a indicação da REM como
tratamento de primeira escolha para pacientes com carcinoma epidérmoide
intramucoso esofágico(16).
MODALIDADES DE PALIAÇÃO ENDOSCÓPICA DA DISFAGIA PROVOCADA PELO CARCINOMA
ESOFÁGICO EPIDÉRMOIDE AVANÇADO
Dilatação
Pode ser realizada com balões expansíveis ou velas (sondas de polivinil guiadas
por fio, sob controle fluoroscópico, que permitem o consumo de dieta pastosa.
Os benefícios são habitualmente de curta duração, medidos em dias, até que
outros métodos mais duradouros para o alívio da disfagia sejam exigidos.
Laser Nd-YAG
O uso do laser no câncer esofágico obstrutivo é o modo mais efetivo de ablação
térmica. Ele oferece maior duração de alívio da disfagia e baixas taxas de
complicações. Não é útil para a compressão extrínseca, mas pode ser mais
apropriado para tumores exofíticos altos não-circunferenciais, nos quais a
inserção de próteses pode ser difícil ou menos eficaz para alívio da disfagia.
O tratamento endoscópico com laser Nd-YAG de alta potência oferece efeito
paliativo da disfagia pela coagulação e vaporização do tecido maligno sob
visualização direta(7, 9).
O laser pode ser usado numa abordagem para melhoria em lesões extensas mas,
idealmente, permite apenas o tratamento de segmentos curtos devido ao acúmulo
de resíduos necrosados e edema do tecido. Pode ser usado também de maneira
retrógrada circunferencial após dilatação preliminar, permitindo o tratamento
de lesões maiores, com melhora da disfagia e menor número de sessões de
tratamento. Por vezes, trata-se de procedimento difícil e de longa duração com
maiores taxas de complicações. O uso de anestesia geral oferece proteção da via
aérea e minimiza o desconforto do paciente durante o procedimento(6). Cabe
acrescentar que se trata de método dispendioso e praticamente indisponível em
nosso meio.
Eletrocauterização
As eletrocauterizações mono e bipolar são pouco usadas no tratamento de tumores
esofágicos avançados. O BICAP (cauterizador bipolar circunferencial) tem taxa
de perfuração elevada. Além disso, requer mais do que uma sessão de tratamento
e tem dispersão de energia de 360°, podendo ser usado apenas em lesões
completamente circunferenciais.
A coagulação por plasma de argônio, modo de cauterização com gás argônio
ionizado, foi usada para tratar tumores precoces e hipertrofia de tumor em
pacientes com próteses metálicas auto-expansíveis. Sua penetração em
profundidade é limitada (2-3 mm) e não é tão efetiva quanto o laser no
tratamento de tumores volumosos(7).
Terapia por injeção
É a técnica endoscópica menos cara, sendo o álcool absoluto o agente
esclerosante mais usado. A experiência com este método é limitada a algumas
séries de casos. Dor torácica é a complicação mais comum. Os pacientes precisam
habitualmente de reintervenção dentro de 5 semanas. Esta modalidade é mais
conveniente para pequenos tumores exofíticos localizados.
Terapia fotodinâmica
Envolve a interação de luz administrada após a introdução de agente foto-
sensibilizador que se concentra preferencialmente no tecido tumoral. A reação
fotoquímica acontece com a exposição do tumor à luz vermelha, proveniente de
difusor laser de baixa potência, guiada endoscopicamente. A profundidade de
penetração é de aproximadamente 5 mm e o efeito paliativo é comparável ao que
se consegue com o laser Nd-YAG. Contudo, trata-se de procedimento tecnicamente
fácil e mais confortável para o paciente. O maior problema é a retenção da
droga fotossensível na pele durante aproximadamente 6 semanas após sua injeção
e a necessidade de se evitar exposição direta ao sol durante este tempo, sob
pena de queimaduras solares graves(7). Acrescente-se a isto o seu alto custo e
a baixa disponibilidade.
Endopróteses plásticas e auto-expansíveis
A colocação de próteses endoscópicas em obstrução esofágica maligna apresenta a
vantagem de alívio instantâneo da disfagia e controle de fístula
traqueoesofágica(1, 13).
O primeiro dispositivo com este fim foi feito de marfim descalcificado e
colocado por Leroy d'Etiolles em 1845. Em 1887, Sir Charles Symonds utilizou um
objeto de metal. Nas décadas de 50 e 60, os tubos de Mousseau e de Celestin,
ambos inseridos por tração através de laparotomia, foram amplamente utilizados.
Em 1977, um tubo de pulsão, inserido endoscopicamente sem necessidade de
laparotomia, foi introduzido por Atkinson e Ferguson(7).
Apesar dos tubos de plástico semi-rígidos serem menos caros, o procedimento de
inserção é traumático e associado a taxas elevadas de complicações imediatas
(5%-15%) e mortalidade (2%-4%)(1, 7, 9, 13). Nos dias atuais, alguns ainda
conferem às próteses plásticas indicação para tratamento da disfagia em
pacientes com tumores localizados na parte mediana reta do esôfago, sem
angulação aguda do lúmen, quando nenhuma dilatação previa é requerida. Em
algumas regiões do mundo, próteses plásticas de pequeno diâmetro são utilizadas
como alternativa de baixo custo. Próteses plásticas expansíveis foram
desenvolvidas para oferecer uma inserção mais fácil, com alguma diminuição do
custo(7, 9). Em estudo comparativo com próteses de plástico e metálicas auto-
expansíveis, os resultados imediatos foram similares. A médio prazo, as
obstruções foram mais freqüentes no grupo do tipo metálico(13).
As próteses metálicas auto-expansíveis foram desenvolvidas para o controle de
doença maligna do esôfago na década de 90 e trouxeram esperança para o
tratamento desta doença, dada a facilidade de sua inserção, diâmetro interno
maior (18-25 mm), baixo risco de perfuração, potencial para utilização em
doenças da parede esofágica e do mediastino posterior, potencial para serem
terapia única, possibilidade de inserção através de estruturas estreitas sem
exigir dilatação vigorosa.
As próteses disponíveis comercialmente são apresentadas na lista seguinte(7):
* Wallstent (revestidos e não revestidos) (Schneider AG, Minneapolis, MN,
EUA)
* Ultraflex (revestidas e não revestidas) (Microvasive/Boston Scientific
Corp, Watertown, EUA)
* Gianturco Z-stents (revestidas e não revestidas) (Wilson-Cook, Winston
'Salem, NC, EUA)
* Esophacoil (Medtronic InStent Inc, Eden Prairie, MN, EUA)
* Song/Korean (Sooho Medi-tech Co, Seoul, Coréia)
* Japanese (Soa-Tech, Showa, Himeji, Japão)
As primeiras próteses utilizadas foram os Wallstents, cujo modelo foi inspirado
nos modelos biliares. O Wallstent é feito de liga biomédica não-magnética de
cobalto-cromo, disponível nas formas não revestidos ou revestidos de polímero
de silicone Permalume. A endoprótese Wallstent esofágica é apresentada em duas
configurações: o Wallstent Esophageal I (sistema de colocação 38F),
caracterizada pelo seu formato de "osso de cachorro", e o Wallstent Esophageal
II (sistema de colocação 18F), com formato encurvado, introduzidos em 1994 e
1997, respectivamente.
O stent Ultraflex consiste em um tubo de fios trançados de nitinol (liga de
níquel e titânio) revestido por poliuretano até 1,5 cm dentro de cada lado,
pontas de formato encurvado de 23 mm e 28 mm, diâmetro do corpo 17 mm (18 mm no
modelo não-revestido), 7, 10, 12 cm de comprimento (e 15 cm no modelo de 23
mm), sistema de colocação com ponta distal medindo 21F.
O Z-stent é uma série de gaiolas de fios de aço inoxidável encurvados em
segmentos curtos, numa configuração de zig-zag, costurados juntos e revestidos
de uretano; o último modelo (chamado "G") possui diâmetro interno de 18 mm,
pontas reforçadas de 25 mm no funil proximal e distal, comprimento de 6 a 14 cm
e um sistema de colocação de diâmetro 28F.
O Esophacoil é prótese de mola feita de um único fio achatado de nitinol,
enrolado numa configuração de bobina com pontas reforçadas de 2 cm e não é
revestida. O sistema de colocação tem diâmetro de 32Fr. As próteses têm
comprimento 10 e 15 cm e diâmetros internos de 14, 16, 18, e 20 mm(4, 7, 9).
Estudo de comparação das propriedades físicas de cinco próteses metálicas
esofágicas auto-expansíveis mostrou que o Esophacoil tem a força de expansão
maior, seguido pelos Wallstent, Song e Z-stent, respectivamente (Tabela_5). O
Ultraflex tem a menor força de expansão. O Esophacoil apresenta também a maior
resistência a se moldar a estenoses tortuosas, seguido pelos Wallstent e
Ultraflex. O Song e o Z-stent têm um raio de anel >200 mm, o que indica que
eles podem fraturar já numa configuração pouco distorcida(1).
Em pesquisa nacional nos Estados Unidos, RAMIREZ et al.(13) relatam resultados
técnicos sobre a colocação de próteses metálicas auto-expansíveis. Avaliaram a
necessidade de dilatação antes da colocação das próteses, orientação para a
expansão e verificação da patência e da posição. A dilatação antes da colocação
da prótese foi realizada sobre fio-guia (65%) e com balão que é passado através
do canal de biopsia do endoscópio ("through-the-scope") (31%). Na maior parte
dos casos (83%), a colocação de prótese foi feita através de orientação
endoscópica e fluoroscópica. Em apenas 15% dos casos, a expansão da prótese foi
feita exclusivamente sob a visão fluoroscópica. A orientação endoscópica foi
usada exclusivamente em 2% dos pacientes. A verificação da permeabilidade e da
posição foi realizada por observação endoscópica através da prótese em 61%,
radioscopia em 36%, esofagograma baritado no mesmo dia em 11%, e esofagograma
baritado no dia seguinte em 19% dos casos. A falha na expansão da prótese foi
relatada em 7%, mal posicionamento em 4,8% e falha da liberação da prótese do
seu sistema introdutor em 3%. Complicações imediatas foram dor torácica grave
em 5,5%, migração em 1,6%, perfuração em 1,1% e óbito relacionado com a
colocação em 0,5%. Complicações não imediatas compreenderam disfagia recurrente
com 9%, óbito dentro de 30 dias em 7%, crescimento interno de tumor em 6%,
sintomas de refluxo grave em 5%, migração em 3%, desenvolvimento de fístula
traqueoesofágica em 1%, sangramento em 0,5% e perfuração em 0,5% dos pacientes.
As próteses revestidas representam o tratamento de escolha para o controle das
fístulas traqueoesofágicas. O efeito paliativo foi bem sucedido em 70%-80% dos
casos. Entretanto, o aumento da fístula ou formação de outra podem acontecer.
Os pacientes com estenose traqueobronquial devem ter sua estenose respiratória
tratada em primeiro lugar(8, 9).
A colocação de próteses através da junção esôfago-gástrica constitui-se
problema particular. Em comparação com as próteses colocadas para lesões mais
proximais, o efeito paliativo é menor e pode ter taxa de complicações maior(8).
Próteses especialmente desenhadas foram desenvolvidas para esta localização. O
Wallstent Flamingo é um stent cônico concebido para aplicar força radial
variável ao longo do comprimento do stent, para atender às diferenças
anatômicas no esôfago distal e na cárdia. A camada de poliuretano reveste
internamente a prótese, estendendo-se até 2 cm de distância de ambas as pontas.
Próteses de grande diâmetro (diâmetros proximal - 30 mm e distal - 20 mm), e
diâmetro menor (diâmetros proximal - 24 mm e distal - 16 mm) são disponíveis. O
diâmetro interno da prótese permanece inalterado, mesmo quando angulado.
Um Z-stent modificado foi comercializado como paliativo do câncer da cárdia.
Neste modelo o revestimento de poliuretano estende-se distalmente para formar
uma válvula anti-refluxo. Os dados sobre os primeiros testes usando este novo
dispositivo mostraram que tempo de exposição ao ácido esofágico é menor do que
as próteses padrão (1% versus 49% respectivamente P = 0.03), com eficácia
equivalente quanto à paliação da disfagia(14).
Na tentativa de reduzir a migração distal dessas próteses, foi desenvolvida
prótese revestida que pode ser fixada por uma linha de seda ao lobo da orelha
do paciente. Taxa notável de 0% de deslocamento da prótese e taxa de oclusão de
3% foram obtidas durante o acompanhamento médio de 7.5 meses(8, 14).
O deslocamento da prótese no esôfago distal é mais provável do que com próteses
colocadas para tumores localizados em região mais proximal porque a parte
distal do stent se projeta livremente para o fundo do estômago. Aumento da
incidência de sangramento foi relatado e pode ser explicado por dois fatores:
a) a erosão da ponta distal do stent na parede posterior do estômago, da qual
resultam ulceração e sangramento posterior; b) a prótese atravessando a junção
gastroesofágica não ficará retificada por causa do ângulo anatômico normal
entre o esôfago e a cárdia gástrica. A força lateral assimétrica exercida pela
parte proximal da prótese localizada no esôfago acima do tumor, provoca aumento
da taxa de complicações relacionadas à pressão, tal como ulceração e
sangramento. Esta angulação também pode explicar a menor eficiência no alívio
da disfagia.
A taxa de sucesso técnico da colocação de prótese metálica atravessando a
junção gastroesofágica é próxima de 100%. Porém alguns pacientes com câncer
avançado do esôfago distal/cárdia não terão alívio da disfagia por causa de
outros locais de obstrução não identificados, de carcinomatose peritonial
freqüente ou de paresia gástrica devida ao envolvimento neural pelo tumor.
As complicações que se seguem à colocação de prótese metálica incluem pneumonia
por aspiração, dor torácica, perfuração, sangramento e febre. Elas ocorrem em
20%-30% dos pacientes. Complicações tardias compreendem sangramento, formação
de fístula, refluxo gastroesofágico, migração, obstrução por bolo alimentar e
crescimento tumoral. Acontecem em 35%-45% dos pacientes.
Radiação e/ou quimioterapia, antes ou após a colocação da prótese, podem
aumentar os riscos das complicações acima descritas, especialmente quando se
aplicam próteses com maior poder de expansão radial. Entretanto, trata-se de
assunto controverso, em avaliação(14, 17). Não é prática da presente equipe
irradiar tumor esofágico em paciente com prótese auto-expansível. Procura-se
indicar a prótese para aqueles que já foram submetidos a rádio-quimioterapia
quando apresentam disfagia devido à recurrência da doença.
O Z-stent com válvula anti-refluxo foi avaliado no Hospital de Clínicas da
Universidade de São Paulo. CHENG(2) colocou 26 Z-stents com mecanismo anti-
refluxo, desenvolvido pelo médico indiano Dua, em pacientes com câncer
inoperável da junção gastroesofágica. Os pacientes foram seguidos até a morte
com taxa média de sobrevida de 75,6 dias. A colocação foi bem sucedida em 25
pacientes (96%). A disfagia melhorou em 22 (85%) e não mudou em 3 pacientes
(12%). Um paciente teve sintoma de regurgitação mas não teve refluxo na
pesquisa com bário. As complicações mais freqüentes foram dor torácica em 13
enfermos (50%), perfuração em 3 (12%), sangramento em 7 (27%), deslocamento em
3 (12%) e ruptura da válvula em 4 (15%).
