Esofagites em pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida: estudo
histológico e imunoistoquímico
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
Esofagites em pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida. Estudo
histológico e imunoistoquímico
Esophagitis in patients with acquired human immunodeficiency syndrome. An
histological and immunohistochemistry study
Ana Paula Aguiar VidalI; Vera Lucia Nunes PannainII; Adriana Marques Caroli de
Freitas BottinoII
IServiço de Anatomia Patológica do Hospital Universitário Clementino Fraga
Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro
IIDepartamento Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do
Rio de Janeiro, RJ
Correspondência
INTRODUÇÃO
Os sinais e sintomas relacionados ao sistema digestório são freqüentes em
pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), sendo referidos em
50% a 90% dos casos, com predominância de colites seguidas de esofagites(14,
16, 19). Nos pacientes com AIDS, é de fundamental importância o estudo das
formas de apresentação e a caracterização do agente etiológico das esofagites
infecciosas, tendo em vista a sua morbidade e contribuição para a redução da
sobrevida(1, 10, 12, 25, 49).
Os agentes infecciosos mais comumente encontrados são Candida sp(3), os vírus:
citomegalovírus (CMV), herpes simples (HSV)(4, 32, 38), Epstein-Baar (EBV)(44),
papiloma vírus humano (HPV)(48), vírus da imunodeficiência humana (HIV)(29), as
micobactérias(18) e os protozoários Cryptosporidium sp e Pneumocystis carinii
(25). As infecções podem apresentar-se isoladas ou concomitantes(4).
A endoscopia digestiva é o procedimento de eleição para o diagnóstico das
lesões esofagianas. Trata-se do método mais sensível e específico, que permite
a retirada de material para exames laboratoriais(7, 33).
A disponibilidade de medicamentos anti-retrovirais mais eficientes diminuiu a
incidência das infecções oportunistas no sistema digestório nesses pacientes,
as quais têm se mantido em remissão mesmo sem o uso de antibióticos
profilaticamente(31, 33). Entretanto, a interrupção do tratamento é problema
freqüente em países em desenvolvimento, o que torna essa avaliação difícil(9,
13, 53). A série aqui apresentada tem o perfil das esofagites antes da
introdução da terapia anti-retroviral com os poliquimioterápicos.
Objetivos
Foram estudadas biopsias esofagianas de pacientes com AIDS com os objetivos de:
graduar histologicamente as esofagites, identificar os agentes associados, tais
como Candida sp, citomegalovírus, herpes vírus e micobactérias, identificar,
através da imunoistoquímica, os agentes: CMV, HSV I e II, EBV, HPV e HIV,
verificar a contribuição da imunoistoquímica para o diagnóstico dos agentes
infecciosos, verificar a associação entre os achados histológicos e
endoscópicos, assim como a influência do número de fragmentos na caracterização
dos agentes etiológicos.
MÉTODOS
Foram analisadas, retrospectivamente, biopsias de esôfago de 227 pacientes com
AIDS, registrados no Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Universitário
Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ,
realizadas no período de 1990 a 1995.
As amostras foram analisadas utilizando-se as colorações de hematoxilina-eosina
(H-E), ácido periódico de Schiff (PAS), Ziehl-Nielsen e a impregnação pela
prata de Grocott. Na graduação histológica da inflamação esofagiana utilizaram-
se os critérios definidos por BONACINI et al.(4), que consideram a relação
entre a área total do espécime e a área ocupada pelo infiltrado inflamatório,
atribuindo os seguintes graus: 0 (normal), ausência de inflamação; 1 (leve):
corresponde à ocupação de até 15% da área; 2 (moderada): até 50%; 3
(acentuada): mais de 50%. O diagnóstico etiológico das esofagites foi realizado
quando se encontraram microorganismos como: esporos ou pseudohifas compatíveis
com Candida sp nas colorações de H-E, PAS ou prata; micobactérias na coloração
de Ziehl-Nielsen ou efeitos citopáticos virais seguindo as definições
morfológicas já estabelecidas para CMV por Cowdry(15, 17), HSV(38) e HPV(8,
47). As formas de inclusões atípicas encontradas em alguns casos de CMV quando
as células apresentavam: cariomegalia (cerca de 2 a 3 vezes o tamanho normal)
sem evidência de inclusão nuclear, anfofilia e grânulos eosinofílicos
citoplasmáticos, foram incluídas nos diagnósticos desta casuística como
suspeitas, porém não conclusivas para CMV, segundo descrito na literatura(38).
Submeteram-se 215 casos a pesquisa pela imunoistoquímica. A seleção dos casos
teve como critério a disponibilidade de material no bloco de parafina para a
confecção de cortes de forma a minimizar os erros de amostragem. Utilizaram-se
anticorpos (Ac) Dako A/S DK. Os agentes virais estudados são abaixo
especificados: Ac anti-citomegalovírus, monoclonal clone DDG9, CCH2, soro anti-
camundongo na diluição de 1:30; Ac anti-HSV tipo I monoclonal, soro anti-coelho
na diluição de 1:800; Ac anti-HSV tipo II monoclonal soro anti-coelho na
diluição de 1:800; Ac anti-papiloma vírus policlonal bovino, clone BPV-1, soro
anti-camundongo, pré-diluido; Ac anti-EBV, monoclonal, clone LMP, CSI-4 soro de
camundongo, na diluição de 1:400; Ac anti-HIV, monoclonal, clone p24, Kal-1,
soro anti-camundongo, na diluição de 1:5. Os cortes foram desparafinados e
hidratados. A recuperação antigênica ocorreu em solução de ácido cítrico a 0,01
M, pH 6.0, em duas incubações de 9 minutos em forno de microondas. A peroxidase
endógena foi bloqueada em solução de peróxido de hidrogênio a 6% em etanol, em
dois banhos de 5 minutos. O bloqueio da reação inespecífica foi feito com
albumina bovina diluída a 1% em TBS por 20 min em estufa a 37ºC. Os cortes
foram incubados com os anticorpos em câmara úmida a 4ºC por 18 horas. Seguiu-se
a incubação com Ac secundário, componente do conjunto ABC Vectastain pK4001 e
pK 4002 (Vector, EUA) conjugado com biotina IG de cavalo anti-camundongo ou IG
suíno anti-coelho de acordo com o Ac primário, na diluição de 1:200, em câmara
úmida a 37ºC, por 30 minutos. Entre as incubações foram feitas lavagens com
tampão PBS, pH 7.4. A reação foi detectada através da incubação com o sistema
estreptoavidina-biotina-peroxidase (ABC Vector duet mouse/rabbit-Vector, EUA)
na diluição de 1:200 em PBS. A revelação deu-se em substrato cromógeno-DAB 60
mg% em PBS + 2 mL de peróxido de hidrogênio a 10% por 5 minutos a 37ºC. Os
cortes foram contra corados pela hematoxilina de Harris.
Os dados de gênero, idade e achados endoscópicos foram obtidos através de
consulta aos prontuários e correlacionados aos achados histológicos.
De acordo com o número de fragmentos presentes nas amostras, foram
estabelecidos dois grupos: um deles, menor ou igual a 3 (1-3) e outro, maior
que 3 (4-6) fragmentos.
A análise estatística foi realizada pelo teste de qui-quadrado ou pelo teste
exato de Fisher sendo considerados significantes os valores de P<0.05.
RESULTADOS
Entre os 227 pacientes com biopsias esofagianas, 181 (79,7%) eram do gênero
masculino e 46 (20,3%) do feminino, com proporção de 4:1. A idade média foi de
35 anos para os dois grupos. Foram identificados critérios histológicos para o
diagnóstico de esofagite em 209 casos, sendo distribuídos quanto ao grau de
inflamação, da seguinte forma: 53 (25,3%) grau I, 37 (17,7%) grau II e 119
(57%) grau III.
Ao exame endoscópico havia alteração da mucosa esofagiana em 223 pacientes
(98,2%). A distribuição dos aspectos endoscópicos mais freqüentemente
encontrados está descrita na Tabela_1. Encontraram-se as seguintes associações
significativas entre o diagnóstico histopatológico e os aspectos endoscópicos:
esofagite por Candida sp e placas em 89% (P<0,0001), esofagite por Candida sp e
enantema em 49% (P = 0,05), esofagite por CMV e úlceras em 67% (P = 0,01) e
esofagite inespecífica e úlceras em 58% dos casos (P = 0,013).
A distribuição dos diagnósticos da endoscopia está descrita na Tabela_2. Houve
associação significativa entre o diagnóstico endoscópico e histológico para:
esofagite (P = 0,04), Candida sp (P<0.0001) e CMV (P = 0,045). Outra importante
associação significativa observada foi a suspeita de CMV à endoscopia e o
diagnóstico histopatológico sugestivo de vírus (P = 0,001).
Na análise das colorações de rotina, em 111 casos foi identificado o agente
etiológico. Destes, ocorreu associação de agentes em 10 casos. A esofagite
inespecífica (n = 97) e a esofagite por Candida sp, isolada ou em associação,
(n = 70) foram as mais freqüentes, enquanto que a esofagite viral mais
freqüente foi pelo CMV (Figura 1), isolado ou em associação (n = 23) (Tabela
3).
Quando associados os resultados obtidos à imunoistoquímica com as técnicas
convencionais de coloração, houve mudança no perfil dos diagnósticos. No total
de biopsias estudadas, passou-se a ter critérios para diagnóstico histológico
de esofagite em 209/227 (92%). O acréscimo de um caso no conjunto das
esofagites ocorreu em função da positividade para CMV à imunoistoquímica em um
caso previamente classificado como sem inflamação.
Além deste caso, as principais mudanças observadas nos diagnósticos após a
aplicação da imunoistoquímica decorreram da melhor identificação de infecção
pelo CMV, cujos casos de infecção isolada passaram de 19 para 30/227. Também os
casos de associação do CMV com outros agentes passaram de 4 para 10/227 (Tabela
3). Houve casos de diagnóstico de CMV somente por colorações de rotina nas
quais não foi possível realizar a imunoistoquímica. Esses casos tiveram seus
diagnósticos mantidos na soma final.
O HSV I (Figura_1) foi positivo à imunoistoquímica em 6 casos e o HSV II em 13
casos, sendo que em todos os casos onde o HSV I foi identificado, também
ocorreu positividade para o HSV II. Da mesma forma que para o CMV, o número de
diagnósticos de HSV, isolado ou em associação, aumentou de 7 para 13/227 após a
aplicação da imunoistoquímica (Tabela_3).
A identificação do CMV e do HSV à imunoistoquímica reduziu do número de
esofagites inespecíficas (97 para 90/227) e de diagnósticos sugestivos de
infecção viral (12 para 8/227). Por outro lado, possibilitou melhor
caracterização da concomitância de agentes etiológicos nas esofagites, com
associação de agentes virais entre si e/ou com Candida sp (10 para 15/227).
Desta forma, houve redução do número de casos isolados de Candida sp de 60 para
56/227 (Tabela_3). Não foi encontrada imunorreatividade para os antígenos de
EBV, HPV e HIV.
As amostras foram representadas por três fragmentos, ou menos (1-3), em 178
(78,5%) dos casos e por mais de três fragmentos (4-6) em 49 (21,5%). A
distribuição dos diagnósticos histológicos nos dois grupos não apresentou
significância estatística.
DISCUSSÃO
O diagnóstico histológico de esofagite foi encontrado nesta série em 92% dos
casos. Como citado na maioria das séries(4, 41, 52), a maior parte dos casos é
de esofagite grau III (57%).
A esofagite inespecífica foi o diagnóstico histológico mais freqüente entre as
227 biopsias estudadas (39,8%). A maioria destes pacientes apresentava alguma
forma de lesão endoscópica, com predominância de úlceras e associação
significativa (P = 0,013). A esofagite inespecífica ulcerada também é a forma
mais comum nas grandes séries e, apesar do emprego de técnicas mais específicas
e sensíveis, como a hibridização in situ, a "polimerase chain reaction" (PCR) e
a cultura, estas lesões permaneceram sem a identificação de um agente
etiológico(20, 27, 28, 29, 36, 49).
Entre os 209 casos de esofagite, a caracterização de um ou mais agentes
etiológicos foi feita em 119 casos (52,3%). Na maior série estudada, BONACINI
et al.(4), relatam a identificação de agente etiológico em 65% dos casos.
Entretanto, esses autores utilizaram, além dos exames histológico e
imunoistoquímico, a citologia e cultura o que confere maior sensibilidade aos
seus resultados.
A esofagite por Candida sp considerada isoladamente ou em associação (70/209 '
33,5%) foi o agente etiológico mais freqüentemente encontrado. Na literatura,
esta forma de esofagite representa cerca de 40% a 80% dos casos contudo, os
autores utilizam também a citologia e a cultura, como métodos de diagnóstico(5,
30). Segundo YOUNG and ELIAS(52), o exame citológico tem maior sensibilidade
para o diagnóstico de candidíase que o exame histológico (95% e 70%,
respectivamente), sobretudo nas formas leves de infecção. Quanto ao aspecto
endoscópico, nas esofagites por Candida sp, houve correlação significativa com
a presença de placa (P = 0,0001) e de enantema (P = 0,05). BONACINI et al.(4),
também encontraram placas associadas ao diagnóstico de candidíase em 88% dos
casos. Encontrou-se, ainda, concordância entre o diagnóstico endoscópico e
histológico de Candida sp (P = 0,0001). O diagnóstico endoscópico de candidíase
e de placa sugere fortemente o diagnóstico histológico de Candida sp.
Em duas grandes séries(4, 14), cerca de 25% dos casos apresentavam a associação
de agentes infecciosos, sendo que ocorreram principalmente às custas de Candida
sp e de vírus. Na presente série, encontrou-se associação em 6,4% dos casos
(15/227), o que talvez se deva ao fato de não se ter realizado escovado e
citologia.
Nas esofagites virais, o agente mais comum foi o CMV, considerado isoladamente
em 13,2% (30/227) e em associação em 4,3% (10/227), com total de 17,5% (40/
227). Na literatura o CMV também é o agente viral mais freqüente(4, 14, 51).
THEISE et al.(41), encontraram percentuais de 16% para a H-E e 29% para
imunoistoquímica. Esses autores referem ainda que cerca de 20% dos casos
negativos para CMV, na coloração de rotina, são positivos na imunoistoquímica.
Nesta série, também foram identificados casos positivos para o CMV à
imunoistoquímica que foram normais à histologia e à endoscopia. Observou-se,
portanto, que o exame normal não afasta a possibilidade de diagnóstico de CMV
pois, mesmo células morfologicamente inalteradas, podem apresentar infecção
ativa pelo vírus. Entretanto, a importância clínica desse achado permanece
controversa, pois a presença do agente não significa que ele esteja envolvido
na patogênese da doença(32). A apresentação endoscópica mais observada foi
úlcera, com significância estatística (P = 0,01). Outros dados observados foram
a relevância da associação entre diagnóstico endoscópico e histopatológico de
CMV (P = 0,045) e a associação significativa entre o diagnóstico endoscópico de
CMV e o diagnóstico histopatológico de sugestivo de vírus (P = 0,001). Apesar
de a esofagite por CMV ter como forma mais comum de apresentação a lesão
ulcerada, também tem sido relacionada à hiperemia ou até mesmo ao aspecto
endoscópico normal do esôfago, como observado também nesta amostra(38, 46, 47).
A esofagite por HSV foi encontrada isoladamente em 3,5% e em associação em 2,1%
dos casos, com total de 5,6% consistindo na segunda infecção viral mais
freqüente. Na literatura a freqüência pode chegar a até 7%(26, 35, 50).
Observou-se predomínio do HSV II em relação ao HSV I e a concomitância das duas
infecções em seis casos. Não se identificou infecção por HSV I isoladamente.
Outros trabalhos não fazem distinção entre HSV I e HSV II nas esofagites(20,
42, 43). Entretanto, sabe-se que a infecção por HSV II é encontrada em
pacientes com AIDS(17, 22, 34). A associação deste agente viral com erosões
únicas ou múltiplas (85,7%) predominou sobre as lesões ulceradas (42,9%),
consideradas isoladamente ou em associação. Entretanto não houve significância
estatística para esses dados.
Os casos de esofagite associada ao HPV não foram confirmados ao exame
imunoistoquímico e passaram a ser considerados como inespecíficos. A literatura
se refere a esse tipo de infecção, associada à lesão esofagiana, com relatos de
poucos casos(27, 37, 39, 45). Os diagnósticos nessas séries foram confirmados
por imunoistoquímica ou PCR.
O diagnóstico de esofagite sugestiva de lesão viral (5,2%) foi separado com o
objetivo de identificar um grupo de casos que, dentre os inespecíficos,
apresentassem características peculiares ao exame histopatológico de rotina que
pudessem defini-lo como de etiologia viral. De fato, ao se empregar método mais
sensível como a imunoistoquímica, detectou-se positividade para o CMV em um
terço (4/12) desses casos. Embora não tenha sido identificada positividade para
agentes virais à imunoistoquímica nos outros casos (8/12), estes permaneceram
classificados como esofagite sugestiva de infecção viral por apresentarem os
critérios descritos por SCHWARTZ et al.(38).
Não se evidenciou no material da presente casuística imunorreatividade para o
EBV nem para o HIV. Existem relatos ocasionais destes agentes na literatura, em
pequeno número de casos, que são descritos em lesões esofagianas ulceradas e
identificados por métodos como cultura, PCR e microscopia eletrônica(2, 6, 11,
24, 40), que não foram realizados neste estudo.
Outra forma encontrada esporadicamente é a esofagite por micobactérias(17, 21,
23). Os dois (0,8%) casos em que foi diagnosticado este tipo de esofagite
estavam associados a úlceras e à avançada imunodepressão, assim como os
descritos na literatura(18).
Quanto ao número de fragmentos, este não influenciou na detecção do agente
etiológico nos dois grupos: <3 e >3 nos quais foi, respectivamente, de 50% e
48%. Entretanto, em todos os 15 casos com diagnóstico de associação entre
agentes infecciosos, o número de amostras foi >3.
CONCLUSÃO
A esofagite inespecífica foi a forma mais freqüente de apresentação em
pacientes com AIDS, sendo a Candida sp o agente etiológico mais comum das
lesões esofagianas e se associa à presença de placas. A esofagite por CMV se
associa a úlceras e à endoscopia. O fato do exame endoscópico normal não
excluir a possibilidade de esofagite, torna recomendável a realização de
biopsias nestes pacientes, além do emprego de técnicas imunoistoquímicas, mesmo
diante do exame histológico normal, pois este procedimento auxilia na
caracterização de agentes virais como o CMV. O número de fragmentos em uma
amostra não contribui para o diagnóstico etiológico das esofagites.
