Probióticos e prebióticos na atenção primária ao câncer de cólon
REVISÃO
Probióticos e prebióticos na atenção primária ao câncer de cólon
Probiotics and prebiotics in primary care for colon cancer
Fabiana Gouveia DenipoteI; Erasmo Benício Santos de Moraes TrindadeII; Roberto
Carlos BuriniIII
ICurso de Especialização em "Cuidados Nutricionais do Paciente e do
Desportista", Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista
- UNESP
IIUniversidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC
IIIDepartamento de Saúde Pública da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP,
Botucatu, SP
Correspondência
PROBIÓTICOS, PREBIÓTICOS E SIMBIÓTICOS
O termo probiótico é derivado do grego, significando "para a vida". Foi
primeiramente utilizado por Lilly e Stillwell(39), em 1965, e vem recebendo
muitas denominações conceituais. Entretanto, a definição aceita
internacionalmente é que probióticos são microrganismos vivos, administrados em
quantidades adequadas, que conferem benefícios à saúde do hospedeiro(55).
Bactérias pertencentes ao gênero Lactobacillus, como Lactobacillus rhamnosus
GG, e Bifidobacterium e, em menor escala, Enterococcus faecium, assim como os
fermentados Saccharomyces boulardii são mais frequentemente empregadas como
suplementos probióticos para alimentos, uma vez que elas têm sido isoladas de
todas as porções do trato gastrointestinal do humano saudável(11). A correção
das propriedades da microbiota autóctone desbalanceada constitui a
racionalidade da terapia por probióticos(34). Estes, promovem diversos efeitos
benéficos ao hospedeiro, tais como: fermentação de substratos, resultando na
produção dos ácidos graxos de cadeia curta (AGCC); redução do pH, que exerce
ação bactericida; diminuição dos níveis séricos de amônia pela fermentação de
proteínas; participação na produção de vitaminas do complexo B; influência na
resposta imune e redução dos níveis de triglicerídio sérico(6, 45). Admite-se
que no intestino os probióticos sejam capazes de ocupar nichos da mucosa,
impedindo desse modo patógenos de ocuparem esses sítios. Além disso, as
bacteriocinas, produzidas a partir de componentes protéicos dos lactobacilos,
são capazes de exercer ação local semelhante aos antibióticos contra organismos
patogênicos e de diminuir a produção de citocinas pró-inflamatórias, tais como
o interferongama, fator de necrose tumoral-alfa e interleucina 2. Também
apresentam capacidade de estimular a produção da imunoglobulina A, conforme
estímulo de sua produção com o uso do lactobacilos casei CRL 431, indicando
ativação do sistema autoimune. Os probióticos são, geralmente, administrados em
situações de distúrbios intestinais, promovidos por fatores específicos, dentre
os quais têm-se: dietas inadequadas, alguns medicamentos que não sejam
antibióticos, desequilíbrios clínicos, cirurgias do aparelho digestivo, enfim,
situações que promovam ruptura da flora do trato gastrointestinal e, por
consequência, tornando o hospedeiro suscetível a doenças como, por exemplo:
diarreia induzida pelo uso de antibióticos, colite pseudomembranosa,
supercrescimento bacteriano do intestino delgado(35).
O termo prebiótico foi introduzido por Gibson e Roberfroid(18), em 1953, e foi
definido como sendo um ingrediente alimentar não digerido, que resulta em
benefício ao hospedeiro pela estimulação seletiva do crescimento e/ou ativação
do metabolismo de uma ou de um número limitado de bactérias no cólon. Também
são definidos como substâncias constituídas essencialmente por carboidratos de
tamanhos diferentes, desde composição mono, dissacárides, oligossacárides, até
grandes polissacárides, que constituem suplementos alimentares não
hidrolisáveis nem absorvidos no intestino delgado, sendo disponibilizados para
auxiliar as bactérias endógenas, favorecendo-as em seu crescimento e
metabolismo probiótico, principalmente os lactobacilos e as bifidobactérias
(35). Dentre os prebióticos, têm-se os frutooligossacarídeos (FOS) ou
oligofrutoses resistentes, isto é, carboidratos complexos de configuração
molecular que os tornam resistentes à ação hidrolítica da enzima salivar e
intestinal, atingindo, intactos, o cólon. O FOS é formado a partir da hidrólise
da inulina e desempenha diversas funções fisiológicas no organismo, como
alteração do trânsito intestinal, promovendo: redução de metabólitos tóxicos,
prevenção de câncer de cólon, redução do colesterol plasmático e da
hipertrigliceridemia, melhora da biosdisponibilidade de minerais, além de
contribuir para o aumento da concentração das bífidobactérias no cólon(18).
Estão presentes na cebola, chicória, alho, lecitinas (proteínas vegetais),
alcachofra, cereais, aspargos, raízes de almeirão, beterraba, banana, trigo e
tomate. Podem ser encontrados, também, no mel e açúcar mascavo, em tubérculos,
como o yacon, e em bulbos(44). Alguns efeitos atribuídos aos prebióticos são a
modulação de funções fisiológicas chaves, como a absorção de cálcio, diminuindo
o risco de osteoporose, metabolismo lipídico, modulação da composição da
micriobiota intestinal e a redução do risco do câncer de cólon(50). Existem
vários estudos que comprovam os efeitos benéficos da ingestão de prebióticos
como os FOS. Eles melhoram o metabolismo da bifidobacteria e diminuem o pH do
intestino grosso, destruindo bactérias putrefativas. A acidificação do meio
ocorre com a produção dos ácidos graxos de cadeia curta e com o aumento da
produção das bactérias produtoras de ácido láctico. Já a diminuição no número
de bactérias nocivas (comoEscherichia coli, Clostridium, Streptococcus
faecalliseProteus) tem como consequência o decréscimo de metabólitos tóxicos
como amônia, indol, fenóis e nitrosaminas. Ainda se pode observar aumento da
digestão e metabolismo da lactose, aumento de reciclagem de compostos como o
estrógeno, aumento da produção de compostos imunoestimulantes, que possuem
atividade antitumoral, diminuição do crescimento de bactérias nocivas,
diminuição da produção de toxinas e compostos carcinogênicos. Atribui-se,
também, ao consumo de FOS a redução da potencialidade de várias enfermidades
humanas normalmente associadas com o alto número de bactérias intestinais
patógenas, como doenças autoimunes, câncer, acne, cirrose hepática,
constipação, intoxicação alimentar, diarreia associada a antibióticos,
distúrbios digestivos, alergias e intolerâncias a alimentos e gases intestinais
(62). A utilização de bifidobactérias e de lactobacilos é sugerida como
estratégia terapêutica eficaz em casos de diarreia, por excluir as bactérias
patogênicas na competição pelos sítios de ligação na mucosa intestinal e na
disponibilidade de substratos. Além disso, atuam também por sua capacidade de
secretar substâncias bactericidas como resultado do processo de fermentação,
afastando o patógeno invasor, bem como impedindo a adesão destas bactérias à
mucosa intestinal(33).
Da ação sinérgica dos probióticos auxiliados pelas substâncias prebióticas se
estabelecem os simbióticos, ou seja, a interação entre o probiótico e o
prebiótico, a qual in vivo, pode ser favorecida por uma adaptação do probiótico
ao substrato prebiótico. O consumo de probióticos e de prebióticos selecionados
apropriadamente pode aumentar os efeitos benéficos de cada um deles, uma vez
que o estímulo de cepas probióticas conhecidas leva à escolha dos pares
simbióticos substrato-microrganismos ideais(5, 27, 40). A colonização de
probióticos exógenos combinados com os prebióticos pode aumentar a ação dos
primeiros no trato intestinal. Possíveis indicações dos simbióticos em
situações clínicas, nas quais existem indícios de sua eficácia são: diarreia
viral aguda, diarreia dos viajantes, infecções e complicações gástricas pelo
Helicobacter pylori, encefalopatia hepática, diarreia em pacientes portadores
da síndrome da imunodeficiência adquirida, síndrome do intestino irritável,
diarreia em pacientes em nutrição enteral por sonda nasogástrica, radioterapia
envolvendo a pelves, doença inflamatória intestinal, carcinogênese, alergia,
síndrome da resposta inflamatória sistêmica, constipação, melhoria da saúde
urogenital de mulheres, redução do colesterol e triacilglicerol plasmático,
efeitos benéficos no metabolismo mineral, particularmente densidade e
estabilidade óssea(35, 56). Nessas situações clínicas, o objetivo com o uso da
terapia probiótica e prebiótica é o de aumentar o número e a atividade desses
microorganismos, com supostas propriedades promotoras de saúde, visando
oferecer condições para que a flora normal se recomponha.
O SISTEMA DIGESTÓRIO - ANATOMIA E MICROBIOTA
Em seguida ao aparelho respiratório, o sistema gastrointestinal representa a
segunda maior área de superfície corporal, medindo em torno de 250 m2 a 400 m2,
constituindo importante linha de proteção do organismo contra o meio externo(2,
58). A superfície interna do intestino delgado parece lisa e escorregadia, mas
vista através do microscópio, é enrugada em centenas de dobras. Cada dobra é
contornada por centenas de projeções denominadas vilosidades, cujas células
reconhecem e selecionam os nutrientes de que o corpo precisa e regulam sua
absorção. Nas fissuras entre as vilosidades estão as criptas - glândulas
tubulares responsáveis pela secreção de alguns produtos intestinais. Associados
ao epitélio secretor encontram-se os linfócitos intra-epiteliais, participantes
da defesa imunitária local. Adicionalmente, as secreções do trato
gastrointestinal - saliva, muco, ácido gástrico e enzimas digestivas - não só
promovem a digestão, como defendem o organismo contra microorganismos presentes
nos alimentos(59, 60).
A proliferação rápida das células da mucosa do sistema digestório torna-as
especialmente vulneráveis à quimioterapia, resultando em mucosites, ulcerações
e diminuição da capacidade de absorção(13).
O intestino é, portanto, estrutura complexa, formada principalmente por três
componentes que estão em contato permanente e se relacionam entre si: as
células intestinais, os nutrientes e a microbiota(7).
O sistema digestório abriga flora com mais de 500 espécies de bactérias e cuja
distribuição não é homogênea ao longo de sua extensão. O estômago e o intestino
delgado contêm poucas espécies tanto aderidas ao seu epitélio, como livres no
seu lúmen. Já o cólon contém complexo e dinâmico ecossistema microbiótico, com
grande concentração de bactérias, chegando a atingir mais de 1011 a 1012
unidades formadoras de colônia por mililitros(4, 23). Dentre elas estão as
bifidobactérias e lactobacilos, consideradas bactérias não-patogênicas ou
benéficas, pois desempenham atividades biológicas positivas na saúde humana e,
por isso, são alvos comuns das intervenções dietéticas(12).
Os componentes da dieta são alguns dos vários fatores que influenciam a
população de bactérias e seu meio ambiente. Por exemplo, as bactérias do trato
intestinal digerem as fibras dietéticas, produzindo os ácidos graxos de cadeia
curta que os colonócitos utilizam para fins energéticos. Adicionalmente, as
bactérias hidrolisam a ureia proveniente do fígado, gerando a amônia (NH3+), a
partir dela, sintetizam os aminoácidos de que necessitam(60).
Estas bactérias sintetizam várias vitaminas (biotina, folato, vitamina B6,
B12), incluindo quantidade significativa de vitamina K, embora insuficiente
para satisfazer as necessidades totais do corpo(60).
A homeostase destas comunidades bacterianas é mantida pelo equilíbrio que é
determinado pelos próprios microorganismos desse ambiente(1, 41).
Estudos in vitro e in vivo têm demonstrado que o ecossistema bacteriano
intestinal normal representa barreira extremamente efetiva, em oposição a
microorganismos patogênicos e oportunistas, através do equilíbrio entre as
espécies de bactérias residentes(16, 28). Assim, situações de desequilíbrio
entre espécies podem representar potencial ameaça para o surgimento de diversas
doenças, associadas ou não à diminuição da defesa imunológica do hospedeiro(3).
A competição por nutrientes e espaço, a inibição de um grupo bacteriano através
dos produtos metabólicos de outro e, ainda, predação e parasitismo, geralmente
contribuem para o equilíbrio das populações(1, 41).
Logo, a flora intestinal pode proteger os indivíduos contra infecções. Por
outro lado, o distúrbio dessas populações de microorganismos, como nas
diarreias agudas ou nas intervenções dietéticas restritivas, pode romper esse
equilíbrio e aumentar a suscetibilidade às infecções, como Clostridium
difficile (associado com colites pseudomembranosas) e presença de Shigella,
Vibrio cholera, Escherichia coli patogênica, Campylobacter e rotavírus, que
ainda são os determinantes de grande número de mortes. Adicionalmente, o uso
muitas vezes indiscriminado, de antibióticos determina aumento da incidência de
patógenos microbianos antibiótico-resistentes(19, 24, 35).
Bactérias comensais, como Enterococcus faecalis e Escherichia coli, estão
relacionadas ao câncer colorretal desde que os sítios dessas neoplasias
intestinais coincidam com as regiões em que essas bactérias estejam presentes
em grandes quantidades(30).
O CÂNCER DE CÓLON E RETO
Em termos de incidência, a neoplasia de cólon e de reto é a terceira causa mais
comum de câncer no mundo em ambos os sexos e a segunda causa em países
desenvolvidos(31). Possui índice de sobrevida de 5 anos em 63% dos casos,
reduzindo a 10% naqueles com diagnóstico de metástases(20). Esse tipo de
neoplasia abrange tumores que atingem o cólon e o reto. De acordo com o INCA
(Instituto Nacional de Câncer)(31), tanto homens como mulheres são igualmente
afetados, sendo doença tratável e frequentemente curável, quando apenas
localizada no intestino. O número de casos novos de câncer de cólon e reto
estimado para o Brasil no ano de 2008 era de 12.490 casos em homens e de 14.500
em mulheres. Estes valores correspondiam a um risco aumentado de 13 casos novos
a cada 100 mil homens e 15 para cada 100 mil mulheres. O fator de risco mais
importante para este tipo de neoplasia é a história familiar de câncer de cólon
e reto e predisposição genética ao desenvolvimento de doenças crônicas do
intestino (como as poliposes adenomatosas), além de dieta com base em gorduras
animais, baixa ingestão de frutas, vegetais e cereais, assim como consumo
excessivo de álcool e tabagismo. A idade também é considerada fator de risco,
uma vez que tanto a incidência como a mortalidade é maior com o aumento da
idade. A prática de atividade física regular está associada a baixo risco de
desenvolvimento do câncer de cólon e reto(31).
Alguns mecanismos explicam como as bactérias contribuem para sua
patogenicidade, sendo um deles a presença de alterações na microflora
intestinal que facilitam o desenvolvimento de processos inflamatórios(22).
Outro fator contribuinte é a promoção da ativação de componentes carcinogênicos
e a produção de compostos mutagênicos, como os radicais livres(30).
MECANISMO DE AÇÃO DOS AGENTES PROBIÓTICOS E PREBIÓTICOS NO CÂNCER COLORRETAL
O consumo de produtos laticínios fermentados pode oferecer algum efeito
protetor contra adenomas ou carcinomas do cólon(47). Pressupõe-se que
microorganismos selecionados seriam capazes de proteger o hospedeiro contra
atividades carcinogênicas, através de três mecanismos(43, 51):
1. Os probióticos seriam capazes de inibir as bactérias responsáveis
por converter substâncias pré-carcinogênicas (como os hidrocarbonetos
policíclicos aromáticos e nitrosaminas) em carcinogênicas;
2. Estudos em animais de laboratório têm demonstrado que alguns
probióticos inibem diretamente a formação de células tumorais;
3. Algumas bactérias da flora intestinal têm mostrado capacidade de
ligação e/ou inativação carcinogênica.
Hirayama e Rafter(26) e Rafter(48) sugerem vários mecanismos de atuação,
incluindo o estímulo da resposta imune do hospedeiro (por aumentar a atividade
fagocitária, a síntese de IgA e a ativação de linfócitos T e B), a ligação e a
degradação de compostos com potencial carcinogênico, alterações qualitativas e/
ou quantitativas na microbiota intestinal envolvidas na produção de
carcinógenos e de promotores (ex: degradação de ácidos biliares), produção de
compostos antitumorígenos ou antimutagênicos no cólon (como o butirato),
alteração da atividade metabólica da microbiota intestinal, alteração das
condições físico-químicas do cólon com diminuição do pH e efeitos sobre a
fisiologia do hospedeiro. Outras evidências também sugerem que os probióticos
reduzem a resposta inflamatória (com diminuição das citocinas, da
hipersensibilidade e aumento da atividade fagocitária), alteram a atividade
metabólica das bactérias intestinais e reduzem o número de bactérias envolvidas
na pró-carcinogênese e na mutagênese(14, 17, 42).
Existem referências quanto à habilidade que os lactobacilos e as
bifidobactérias teriam em modificar a flora intestinal e diminuir o risco de
câncer pela suas possíveis capacidades de diminuir as enzimasβ-glicuronidase e
nitroredutase, produzidas por bactérias patogênicas. A redução dessas enzimas
leva à hidrólise de compostos carcinogênicos, diminuindo, assim, as substâncias
nocivas(14, 29). Estudos em animais revelaram que o consumo de iogurtes reduziu
a atividade dessas enzimas, indicando possível mecanismo pelo qual os
probióticos podem prevenir o câncer colorretal(14). Rowland et al.(53)
concluiram que ratos tratados com B. longum reduziram em 30% a atividade daβ-
glicuronidase, enquanto redução de 55% foi observada naqueles tratados com o
probiótico B. longum combinado ao prebiótico inulina, comprovando assim, melhor
eficácia quando utilizados os simbióticos. Em concordância, estudos em humanos
mostraram que o consumo de Lactobacillus casei Shirota e Lactobacillus
acidophilus também reduziu significativamente a atividade dessas enzimas(21,
57). Resultados similares foram obtidos por Lidbeck et al.(37), que
suplementaram a dieta de 14 pacientes com câncer de cólon com L. acidophilus
(aproximadamente 3 x 1011 lactobacilos por dia), por período de 6 semanas e
obtiveram redução de 14% na atividade da enzimaβ-glicuronidase.
Evidências mais diretas para as propriedades protetoras de probióticos e
prebióticos contra o câncer englobam a prevenção de danos e mutações do DNA,
considerado evento primário no processo de carcinogênese(10). Ratos alimentados
com dieta contendo 3% do prebiótico lactulose e tratados com o carcinógeno DMH
(1,2-dimetilhidrazina) apresentaram menores danos ao DNA de células do cólon,
quando comparados com ratos alimentados com sacarose, sendo que nestes animais
a percentagem de células com danos graves no DNA foi de 33%, comparado com
apenas 12,6% daqueles tratados com lactulose(52). Estes resultados evidenciam
que tanto os probióticos quanto os prebióticos possuem efeitos protetores
contra os estágios iniciais de câncer de cólon(10).
A literatura também salienta que criptas aberrantes constituem lesões
precursoras putrefativas, a partir das quais os adenomas e carcinomas podem se
desenvolver no cólon. Estudos com ratos mostram que a administração de
prebióticos na dieta, como a oligofrutose e inulina, suprimiu
significativamente o número de focos de criptas aberrantes no cólon, quando
comparado à dieta controle. O papel desempenhado pela inulina e pela
oligofrutose na redução da formação das criptas aberrantes, marcador pré-
neoplásico precoce do potencial maligno no processo de carcinogênese do cólon,
sugere que elas tenham potencial para suprimir tal evento. Essa prevenção,
provavelmente, ocorre pela modificação da microbiota do cólon(36, 50). Rowland
et al.(53), mostraram que a administração em conjunto de probióticos e
prebióticos reduziu focos de criptas aberrantes em 59%, com menor efeito quando
oferecidos individualmente.
UTILIZAÇÃO DOS PROBIÓTICOS, PREBIÓTICOS E SIMBIÓTICOS EM PACIENTES COM
NEOPLASIA DE CÓLON E RETO
Há ainda estudos epidemiológicos, como o de Young e Wolf(61) que mostraram
associação inversa entre consumo de probióticos em leites fermentados e câncer
de cólon em 353 indivíduos com diagnóstico dessa doença. Estudo semelhante
conduzido por Peters et al.(46) mostrou efeito protetor contra o câncer de
cólon em 746 pacientes que ingeriram iogurte acrescentado de probióticos.
No Japão, alguns autores examinaram a hipótese de a administração de fibras e
probióticos (Lactobacillus casei) prevenir a ocorrência de câncer de cólon em
população com risco de desenvolvimento de lesões intestinais, após remoção de
pelo menos dois adenomas. Não encontraram diferença significante no
desenvolvimento de novas lesões de cólon entre 2 e 4 anos. Entretanto, após
seguimento de 4 anos, a ocorrência de lesões de moderada e elevada intensidade,
foi significativamente reduzida no grupo que recebeu L. casei,diminuindo assim,
as chances de progredir para um câncer de cólon(32).
Quanto ao uso de simbióticos, o estudo conduzido em 2007 por Rafter et al.(49),
com 37 pacientes com câncer de cólon e 43 pacientes polipectomizados, teve como
objetivo verificar se o uso de simbióticos (oligofrutose e inulina - SYN1 +
Lactobacillus rhamnosus GG - LGG + Bifidobacterium lactis Bb12 - BB12)
reduziria o risco de câncer de cólon em humanos. Os resultados mostraram que os
simbióticos alteraram a flora fecal, aumentando as bifidobactérias e os
lactobacilos e reduzindo Clostridium perfringens. A intervenção também reduziu
significantemente a proliferação das células neoplásicas, a capacidade de
necrose e aumentou a produção de interferon gama nos pacientes com câncer, além
de promover uma barreira epitelial e prevenir a secreção de interleucina 2 nos
pacientes polipectomizados.
Em voluntários que receberam Lactobacillus acidophillus ou Lactobacillus casei,
foi observada redução dos níveis de enzimas conversoras de substâncias pré-
carcinogênicas em carcinogênicas a nível de suas floras intestinais(25, 38).
Em publicação de 2007(9), comparando pacientes com diagnóstico de neoplasias
hematológicas malignas, submetidos a altas doses de quimioterapia e
distribuídos aleatoriamente em um grupo controle, medicado com maltodextrina
(placebo) e um outro tratado com FOS, os autores concluiram que as taxas de
proteína C reativa foram estatisticamente superiores no grupo controle,
indicando a ocorrência de processos inflamatórios e maior demanda metabólica,
sugerindo que a quantidade de FOS pode ter favorecido a redução deste quadro no
grupo suplementado, confirmado pela correlação negativa entre estas variáveis.
Outro estudo, também realizado com pacientes com diagnóstico de neoplasias
hematológicas, concluiu que a suplementação do prebiótico FOS foi capaz de
aumentar a quantidade de bifidobactérias e não promoveu a diminuição do pH
fecal(8).
Sabe-se também que um dos efeitos colaterais presente nos tratamentos de
câncer, como na radioterapia, envolvendo principalmente a região da pelve, é a
ocorrência de diarreia. Assim sendo, em estudo de pacientes em radioterapia com
comprometimento da pelve, a utilização do Lactobacillus acidophillus NDCO 1748,
proporcionou diminuição significante da diarreia nesses indivíduos(54). Em
concordância, estudo duplo-cego em pacientes com neoplasia de cólon(15),
mostrou que o grupo placebo apresentou mais episódios de diarreia induzida pela
radioterapia, em relação àquele que recebeu probióticos VSL#3 (51,8% e 31,6%,
respectivamente; P<0,001), concluindo que o uso de bactérias probióticas é
método fácil e seguro de proteção aos pacientes com câncer.
ANÁLISE E PERSPECTIVAS DE APLICAÇÃO DESTES AGENTES NO CÂNCER COLORRETAL
A existência de uma microbiota intestinal saudável resulta em correto
desempenho das funções fisiológicas do hospedeiro e propicia melhor qualidade
de vida aos indivíduos. A presença de doenças que alteram e provocam
desequilíbrio desta microbiota intestinal, como câncer de cólon, torna-se
grande desafio no campo da nutrição para que esse quadro seja revertido. Sendo
assim, estudos têm sido realizados evidenciando o papel exercido pelos
probióticos e prebióticos tanto na prevenção como no tratamento dessas
neoplasias, sendo que a combinação de ambos (simbióticos) também apresenta
grande eficácia.
Os possíveis mecanismos pelos quais os probióticos e prebióticos atuam no
câncer de cólon englobam: aumento da resposta imune, redução da resposta
inflamatória, inibição de formação de células tumorais e da conversão de
substâncias pré-carcinogênicas em carcinogênicas.
Numerosos estudos in vitro e em modelos experimentais já destacaram o potente
uso dos probióticos e prebióticos como agentes moduladores da carcinogênese. No
entanto, ainda é baixo o número de indivíduos que cumprem com essa
recomendação, sendo os profissionais de saúde responsáveis por manter e
disseminar conhecimentos atualizados sobre o tema e colocar em prática seu uso.
Portanto, mais estudos, e de caráter intervencional, em humanos, ainda se faz
necessário a fim de potencializar essa nova estratégia de prevenção e
tratamento de câncer de cólon.
