Intervenções terapêuticas em Unidade de Terapia Intensiva: análise segundo o
Therapeutic Intervention Scoring System-28 (TISS-28)
PESQUISA
Intervenções terapêuticas em Unidade de Terapia Intensiva: análise segundo o
Therapeutic Intervention Scoring System-28 (TISS-28)
Therapeutic interventions in Intensive Care Units: analysis according to
Therapeutic Intervention Scoring System-28 (TISS-28)
Intervenciones terapéuticas en Unidad de Cuidados Intensivos: análisis según el
Therapeutic Intervention Scoring System-28 (TISS-28)
Paulo Carlos GarciaI; Leilane Andrade GonçalvesII; Adriana Janzantte DucciIII;
Maria Cecília ToffoletoIV; Sandra Cristina RibeiroV; Kátia Grillo PadilhaVI
IEnfermeiro intensivista do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo
IIEnfermeira da UTI adulto do Hospital Universitário da Universidade de São
Paulo
IIIEnfermeira intensivista pela Escola Paulista de Medicina
IVMestre em enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo
VDoutora em enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo
VIEnfermeira. Professora Associada do Departamento de Enfermagem Médico-
Cirúrgica da EEUSP
1. INTRODUÇÃO
Destinadas ao tratamento de pacientes graves, passíveis de recuperação ou em
risco de vida, as Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) são unidades que exigem
recursos humanos e materiais especializados para a monitorização contínua das
funções vitais dos clientes a fim de prevenir e detectar complicações.
Assim, conhecer as intervenções terapêuticas a que os doentes críticos são
submetidos torna-se necessário não só para fundamentar e planejar a assistência
de enfermagem em UTI, como também para fazer a previsão de recursos materiais e
humanos com vistas à prestação de cuidados com qualidade nestas unidades.
Atualmente, a mensuração da gravidade dos doentes internados na UTI pode ser
obtida por meio de instrumentos de medida objetivos, os quais são definidos
como classificações numéricas relacionadas a determinadas características
apresentadas pelos pacientes e que proporcionam meios para avaliar, inclusive,
a probabilidade de mortalidade e morbidade resultante de um quadro patológico
(1-12).
Dentre estes indicadores, destaca-se como pioneiro o sistema de classificação
mundialmente conhecido como Therapeutic Intervention Scoring System-28(TISS-
28). Desenvolvido por Cullen em 1974 e simplificado por Miranda e colaboradores
(8) em 1996, o TISS-28 é um sistema que classifica indiretamente a gravidade
dos pacientes tendo por base as intervenções terapêuticas a que os mesmos são
submetidos. O instrumento é constituído por 7 categorias (Atividades Básicas,
Suportes Ventilatório, Cardiovascular, Renal, Neurológico, Metabólico e
Intervenções Específicas) e respectivos itens, que no conjunto perfazem um
total de 28. Com esses atributos, é um instrumento capaz de, entre outras
possibilidades, medir a carga trabalho de enfermagem exigida pelos doentes
críticos internados em UTI(13,14).
A literatura nacional e internacional é vastano que se refere à utilização do
TISS-28 para classificação da gravidade indireta dos doentes com vistas a
subsidiar o dimensionamento de pessoal de enfermagem na UTI(10-18). Contudo, a
exploração das intervenções terapêuticas a que os pacientes são submetidos tem
sido pouco investigada.
Na Europa, tem-se a referência de dois trabalhos que focalizaram tais
intervenções: estudo que comparou o TISS-28 com o seu antecessor TISS-76,
utilizando dados de 10448 dias de avaliação(11), e pesquisa multicêntrica
desenvolvida por Miranda e colaboradores(8), quando simplificou a versão TISS-
76 para sua versão atual, TISS-28.
No Brasil, as intervenções terapêuticas foram também analisadas em um único
estudo que classificou os pacientes das UTIs do município de São Paulo(10); e
quantificadas no trabalho de tradução e validação para a língua portuguesa do
próprio TISS-28(13) e de sua versão simplificada, o Nursing Activities Score
(NAS)(19).
Assim, acreditando que a caracterização das intervenções terapêuticas é
relevante quando se pretende fundamentar e planejar a assistência de
enfermagem, bem como prever e adequar recursos materiais e humanos para
prestação de cuidados com qualidade, e considerando a inexistência de estudos
que analisem de forma evolutiva a prevalência das intervenções terapêuticas na
UTI, optou-se pela realização do presente estudo.
2. OBJETIVOS
- Verificar a prevalência das categorias de intervenções terapêuticas
realizadas na UTI, segundo o TISS-28.
- Descrever a prevalência diária das categorias de intervenções terapêuticas
realizadas na UTI, segundo o TISS-28.
- Identificar a prevalência dos itens componentes das categorias de
intervenções terapêuticas realizadas na UTI, segundo o TISS-28.
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo, longitudinal, desenvolvido na
UTI de adultos de um Hospital Universitário do município de São Paulo,
instituição de nível secundário, que atende pacientes com diferentes
patologias, submetidos a tratamentos cirúrgico e clínico. A Unidade dispõe de
um total de 11 leitos destinados a pacientes críticos e agudos, contando com o
suporte de uma Unidade de Cuidados Semi-intensivos (USI) provida de 8 leitos.
A amostra foi composta por 77 pacientes com idade igual ou superior a 18 anos,
admitidos consecutivamente na UTI nos meses de junho, julho e agosto de 2001, e
que nela permaneceram internados na UTI por um período mínimo de 24 horas.
Readmissões foram incluídas no estudo.
Após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética do Hospital campo de estudo, a
coleta de dados foi feita por meio dos dados contidos nos prontuários dos
pacientes, sendo registrados os escores TISS-28 diários, da internação à alta
da UTI.
Para fins de padronização foram consideradas as informações referentes às 24
horas do dia anterior que se completavam às 8 horas da manhã. Avaliações
realizadas no primeiro e no último dia de permanência na UTI, ou seja, na
admissão e alta, foram feitas, independente de terem sido completadas 24 horas.
Sempre que os pacientes permaneciam internados na UTI por um período superior a
duas semanas, isto é, 14 dias, o registro do TISS-28 diário foi feito do
primeiro ao décimo quarto dia e do último dia de internação, considerado como
décimo quinto dia. Tal critério foi adotado considerando-se o dobro do tempo
médio de internação nessa unidade, estimado em cerca de sete dias.
Os dados coletados foram armazenados em um banco criado no programa Microsoft
Excel. A análise foi feita no programa Epi Info 6.0, segundo freqüência em
números absolutos e percentuais, e os resultados, apresentados em forma de
Tabelas e Figuras, encontram-se descritos a seguir.
4. RESULTADOS
Os resultados deste estudo referem-se aos dados de 77 pacientes admitidos na
UTI adulto de um hospital universitário do município de São Paulo, nos meses de
junho a agosto de 2001, dos quais 10 (12,9%) foram readmitidos 1 vez e 1 (1,2%)
duas vezes, resultando em 89 admissões. Nesse período foram registradas 708
medidas TISS-28.
Os pacientes que compuseram a amostra apresentaram uma média de idade de 60
anos, com variação de 19 a 92 anos, havendo predomínio de pacientes com idade
superior a 60 anos. Cinqüenta e sete por cento dos pacientes pertenciam ao sexo
masculino.
Em relação à existência de doença crônica preexistente verificou-se que 53,0%
dos pacientes eram portadores de doenças cardiovasculares, seguidos por 15,0%
com doenças do sistema renal e 12,0% que tinham doenças respiratórias. Apenas
6,0% apresentavam comprometimento do sistema imunológico e 2,0%, doença
hepática.
Quanto à procedência, houve um predomínio de admissões da USI (31,5%), seguidos
daqueles provenientes do Pronto-socorro (28,1%). Vinte por cento foram
admitidos do Centro Cirúrgico.
Referente ao tipo de internação, a maioria dos pacientes (78,0%) foi internada
na UTI por razões clínicas. Das 19 admissões cirúrgicas, 14 (73,6%) foram
cirurgias de urgência.
Quanto ao tempo de permanência, observou-se uma média de 8 dias, com variação
de 2 a 52 dias. Em 51,7% das admissões, os pacientes permaneceram internados na
UTI por um período que variou de 1 a 5 dias. Permanências entre 6 e 10 dias e
maior do que 10 dias foram encontradas em respectivamente, 15,7% e 32,6% das
admissões.
Em relação ao destino após a saída da Unidade, verificou-se que a maioria
(58,4%) foi transferida para a USI. A taxa de mortalidade encontrada foi de
32,6% e a média do TISS-28 dos pacientes não sobreviventes foi de 31,1 pontos.
A análise da associação do TISS-28 com relação à procedência mostrou diferença
estatisticamente significativa (p=0,013) dos valores do escore entre pacientes
provenientes da USI e Pronto-Socorro (PS). Pacientes admitidos do PS
apresentaram média TISS-28 menor, de (22,6+9,0), comparativamente àqueles
vindos da USI, com (28,5+ 3,5).
Também relacionado ao tempo de permanência, houve diferença estatisticamente
significante (p<0,001) da média TISS-28 dos pacientes que permaneceram de 1 a 5
dias, ou seja, (22,2+7,6) pontos, daqueles com permanência maior, entre 6 a 10
dias (28,5+ 5,9) e acima de 10 dias (28,7+2,3).
Em relação à condição de saída dos pacientes da UTI, verificou-se que a média
TISS-28 dos pacientes não sobreviventes (31,1+3,9) foi significativamente maior
(p=0,039) do que dos sobreviventes (22,5+6,). Tais diferenças mantiveram-se
estatisticamente significativas também na análise de cada um dos meses.
A Figura_1 mostra a distribuição das sete categorias de intervenções
terapêuticas a que os pacientes foram submetidos durante os meses de avaliação.
Referente a categoria Atividades Básicas, verifica-se que houve uma freqüência
de 100,0% nos meses de junho a agosto, o mesmo ocorrendo na categoria Suporte
Renal, com mínimas variações.
Os dados da categoria Suporte Ventilatório demonstram que nos meses de junho e
julho, aproximadamente 99,5% dos pacientes internados pontuaram nesse item,
sendo que, no mês de agosto, a freqüência foi discretamente menor (94,9%).
Quanto ao Suporte Cardiovascular, apesar de uma freqüência elevada nos três
meses de estudo, houve aumento dessas intervenções no mês de junho (87,9%) para
julho (95,4%) e decréscimo para 73,7% no mês de agosto.
A distribuição da categoria Suporte Metabólico, comparativamente às demais
categorias, teve freqüência menor, em torno de 70,0% nos meses de junho e julho
com uma queda para 61,9% no mês de agosto.
A freqüência da categoria Intervenções Específicas foi a menor quando comparada
às demais categoria. Durante os meses de junho e julho, aproximadamente 10,0%
dos pacientes pontuaram essa categoria, enquanto que, no mês de agosto, 14,5%
dos pacientes receberam este suporte.
Como esperado, o Suporte Neurológico não recebeu pontuação, uma vez que a
instituição não atende casos de pacientes neurológicos complexos.
A Figura_2 mostra a evolução da prevalência diária de cada uma das sete
principais categorias de intervenções terapêuticas contidas no TISS-28, no
decorrer da internação dos pacientes na UTI. Os dados referentes ao primeiro
dia correspondem à média das primeiras horas de internação (13 horas), enquanto
que os valores referentes ao décimo quinto dia, referem-se à média das últimas
horas de permanência dos pacientes na Unidade (11 horas).
No decorrer de todo o período analisado, a categoria Atividades Básicas foi
100,0% pontuada em todos os dias de internação dos pacientes. Resultados
semelhantes foram observados nas categorias Suportes Respiratório e Renal que,
embora apresentando discreta diminuição nos dias iniciais, mantiveram-se em
100,0% nos dias subseqüentes.
Em relação à categoria Suporte Cardiovascular, constatou-se que 72,7% dos
pacientes receberam pontuação em algum item deste suporte no 1º dia de
internação, observando-se um aumento de freqüência com variação entre 85,0% e
96,3% nos demais dias.
A curva do Suporte Metabólicomostra aumento expressivo do primeiro (29,5%) para
o sexto dia (83,0%), continuando ascendente até o 13º (92,6%) dia de
internação, porém, com diminuição para 84,0% nas últimas horas de permanência
na UTI.
Quanto à freqüência das Intervenções Específicas, nota-se que, no primeiro dia,
16,1% dos pacientes pontuaram nesta categoria, diminuindo para 9,3% no sétimo
dia, atingindo o máximo de 29,6% no décimo terceiro dia de internação.
A análise da prevalência de cada item integrante das diferentes categorias do
TISS-28, no decorrer da internação dos pacientes na UTI, mostrou os resultados
a seguir. Dos 7 itens componentes da categoria Atividades Básicas, verificou-se
que 5 (monitorização padrão, laboratório, medicações múltiplas, troca de
curativos de rotina e cuidado com drenos) tiveram freqüência maior que 90,0%.
Com relação ao Suporte Ventilatório, verificou-se que 3 deles (ventilação
mecânica, cuidados com vias aéreas e tratamento para melhora da função
pulmonar) tiveram freqüência superior a 78,0%. Da categoria Suporte
Cardiovascular, destacou-se o item via venosa central, pontuado em 78,8% das
avaliações, enquanto que do Suporte Renal, a medida quantitativa do débito
urinário esteve presente em 98,6% dos pacientes.
Com relação à freqüência dos itens componentes das categorias do TISS-28 em
cada um dos meses investigados, verificou-se resultado semelhante aos
encontrados na análise conjunta do período.
5. DISCUSSÃO
A caracterização da clientela quanto ao gênero e idade mostra que a maioria dos
pacientes é do sexo masculino (57,0%) e idosa, com idade acima de 60 anos
(53,0%), dados compatíveis aos de estudos nacionais e internacionais(11-
12,15,19-20). Tais achados vem confirmar que a longevidade e presença de
doenças previamente existentes acabam por desencadear agravos à saúde que
exigem tratamento em UTI.
Semelhante ao presente estudo, pesquisas realizadas no Brasil encontraram uma
predominância de internações por razões clínicas(10,19). Quanto às admissões
decorrentes de pós-operatório, estudo comparativo com uso de índices
prognósticos encontrou que 85,0% das admissões ocorreram após cirurgia de
urgência(21).
O fato de os pacientes em maior proporção serem procedentes da USI se
justifica, em razão dessa unidade ter sido criada para atender pacientes que
não necessitam de assistência de alta complexidade, porém, apresentam alta
dependência de cuidados e requerem monitorização e controles freqüentes. Por
serem ainda instáveis e suscetíveis a mudanças súbitas do quadro clínico, a
maior procedência dos pacientes dessa unidade para a UTI era esperada. Notou-
se, porém, que o PS foi a segunda unidade de procedência dos pacientes, o que
parece indicar que, por atender pacientes de uma região de baixo poder
aquisitivo, essa unidade acaba sendo a porta de entrada de pacientes idosos,
com condições de saúde precárias, que apresentam descompensação aguda e são
encaminhados para a UTI.
Na literatura, poucos estudos indicam a USI como sendo a unidade de procedência
dos pacientes em UTI, talvez por serem pouco comuns no nosso meio, apesar da
sua importância(22). Procedências do CC, PS e UI são mais freqüentemente
encontradas(10-12,15,20).
A média de 8 dias de internação encontrada é compatível com os resultados de
estudo realizado em UTIs brasileiras, em que se encontrou permanência de 9,4
dias(1). No entanto, essa média está acima da verificada no segundo Censo
Brasileiro de UTI's, realizado pela AMIB, onde o tempo médio de permanência
variou de 3 a 6 dias, com predomínio de uma média entre 3 e 4 dias(23).
Quanto ao destino de saída da UTI, a USI foi a unidade que recebeu a maioria
dos pacientes (58,4%), provavelmente pelas razões anteriormente apresentadas,
diferindo de outros estudos nacionais que constataram que a maioria dos
pacientes foi para unidades de internação(10,18). Em um estudo realizado em
duas UTI's brasileiras, apenas 12,6% dos pacientes receberam alta para a USI,
sendo que esta esteve presente apenas nas instituições particulares(20).
A taxa de mortalidade de 32,6%, embora compatível com a verificada em estudos
realizados no Brasil, entre 29,0% e 35,0%(10,24-25), situa-se acima da
observada em estudos estrangeiros, entre 8,0 e 19,0%(14,26). Na Europa, índices
elevados de mortalidade, entre 40,0% e 65,0%, foram encontrados apenas entre
pacientes com doenças oncológicas(27-28).
Frente à elevada mortalidade encontrada nesta amostra, há que se considerar que
as próprias características da clientela atendida pelo hospital contribuem para
uma maior gravidade, menor resposta ao tratamento e, conseqüentemente, maior
mortalidade. Além disso, outro fator que pode ter influenciado em tais
resultados foi a exclusão dos doentes internados por tempo menor do que 24
horas na UTI.
Considerando-se neste estudo que a média TISS-28 dos pacientes que não
sobreviveram foi significativamente maior (p=0,039) do que dos sobreviventes,
respectivamente, 31,1 e 22,5 pontos, a média TISS-28 do conjunto da amostra
(25,3 pontos) aponta para gravidade moderada das condições clínicas dos
pacientes. Assim como no presente estudo, pontuações médias mais elevadas entre
os não sobreviventes foram também verificadas em trabalhos nacionais(10,18) e
internacionais(11,14-15), referendando a premissa de que pacientes mais graves,
são submetidos a maior número de intervenções terapêuticas e exigem maior tempo
de trabalho de enfermagem.
Buscando analisar a distribuição das categorias de intervenções terapêuticas no
decorrer do período, foi interessante notar que estudo que caracterizou a
evolução da gravidade dos pacientes segundo o TISS-28, com a mesma amostra de
pacientes, constatou que, apesar de o número de pacientes ser menor no mês de
julho, quando comparado com os meses de junho e agosto, a pontuação TISS-28
média foi mais elevada, ou seja, de 27,7 pontos, o que poderia explicar o
aumento da pontuação dos Suportes Cardiovascular, Renal e Metabólico (Figura_1)
durante esse mês.
Quanto à freqüência em que a categoria Atividades Básicas foi pontuada, os
resultados encontrados são reiterados por outros autores(10,13-14),
evidenciando que os pacientes internados na UTI demandam controles estritos dos
parâmetros vitais, em razão da instabilidade das condições clínicas,
normalmente presentes nos doentes críticos.
Em relação ao Suporte Respiratório, segunda categoria mais pontuada nesta
investigação, verificou-se achados semelhantes em outros estudos(10,14). Pode-
se dizer que tais resultados eram esperados uma vez que, na UTI, a presença de
insuficiência respiratória ou de outros quadros que requerem assistência
ventilatória intensiva é comumente encontrado, independente do motivo de
internação na UTI e mesmo do tipo de doença crônica pré-existente.
Em que pesem essa consideração, estudo realizado em UTIs cirúrgicas, na
Alemanha, constatou que o suporte respiratório foi a quarta categoria mais
pontuada, após Suportes Cardiovascular e Renal, talvez justificado pelo fato de
serem UTIs cirúrgicas(15).
A categoria Suporte Renal, terceira mais pontuada nesta pesquisa, parece
reforçar que a necessidade de suporte a esse aparelho é independente do motivo
que levou o paciente à UTI. Quanto à pontuação nas categorias Suportes
Cardiovasculare Metabólico,resultados semelhantes ao desta investigação foram
encontrados em estudo(10) que analisou pacientes internados em UTIs no
município de São Paulo, nas primeiras 24 horas de internação, onde apenas 60,0%
e 37,9% dos pacientes necessitaram, respectivamente, de Suportes Cardiovascular
e Metabólico.
Referente à categoria Intervenções Específicas,os resultados encontrados são
corroborados por outros autores(8,10,13,18), permitindo dizer que parece haver
um grande investimento no tratamento dos doentes, que exigem maior número de
intervenções específicas, a medida em que apresentam agravo nas condições
clínicas e necessitam de maior permanência na UTI.
Em síntese, a análise da distribuição das categorias de intervenções
terapêuticas do TISS-28 durante o período de internação avaliado, demonstrou
uma freqüência de 100,0% ou valores próximos, nas Atividades Básicas e Suportes
Ventilatório e Renal, seguido pelo Cardiovascular, o que também foi verificado,
quando se estudou a distribuição das mesmas segundo cada um dos meses de
avaliação.
Diante desses resultados, pode-se dizer que a freqüência elevada dessas
categorias no decorrer da internação traz subsídios para a adequação da
previsão de recursos humanos e materiais na unidade, com vistas a um
atendimento ao paciente grave com qualidade.
A análise da prevalência dos itens componentes na categoria Atividades Básicas
em que se evidenciou uma freqüência de 90,0% nos itens monitorização padrão,
laboratório, medicações múltiplas, troca de curativos de rotina e cuidados com
drenos, permite aferir que são intervenções rotineiras, muito realizadas no
atendimento ao doente grave na UTI, voltadas a monitorização das condições
clínicas e resposta aos tratamentos instituídos. Apesar disso, estudo
desenvolvido em UTIs alemãs(15) verificou que as investigações bioquímicas
foram observadas em apenas 31,3% da amostra o que, de certa forma, surpreende,
dada a importância da monitorização dos exames laboratoriais dos pacientes
internados na UTI. Provavelmente, as características dos doentes e a gravidade
das condições clínicas justifiquem a menor solicitação das dosagens no estudo
daqueles autores. Por outro lado, há também que se considerar que uma avaliação
clínica mais sensível pode implicar em uma solicitação mais parcimoniosa de
exames frente aos custos que acarretam.
Embora os resultados desses itens sejam superiores aos de outros estudos,
parecem justificáveis tendo em vista a idade avançada dos pacientes, a
existência de doença preexistente e da procedência predominante da USI e PS,
cujos pacientes apresentam, com freqüência, condições clínicas mais graves.
A elevada freqüência do item medida quantitativa do débito urinário (98,6%) da
categoria Suporte Renal já eram esperados e são corroborados por outros autores
(13,15), em razão da necessidade do controle desse parâmetro no mínimo para a
realização do balanço hídrico, indispensável na avaliação do doente grave.
No Suporte Cardiovascular, valores inferiores, ou seja, de 45,5%, foram
descritos na investigação que validou o instrumento TISS-28(13), enquanto que
no estudo de Lefering e colaboradores(15), a intervenção via venosa central foi
utilizada em 92,8% dos pacientes, justificada, talvez, pelo fato de serem
pacientes cirúrgicos.
Em síntese, a elevada prevalência das categorias de intervenções
terapêuticas,como Atividades Básicas e Suportes, Ventilatório, Cardiovascular e
Renal,no geral e nos diferentes meses de avaliação, trazem importantes
subsídios para o gerenciamento da UTI, tanto no que diz respeito à
fundamentação teórico-prática sobre as diferentes intervenções terapêuticas
realizadas no paciente grave, quanto para a adequada previsão de recursos
materiais e de equipamentos voltados a uma assistência com qualidade.
