Incidência e características de cesáreas e de partos normais: estudo em uma
cidade no interior do Ceará
PESQUISA
Incidência e características de cesáreas e de partos normais: estudo em uma
cidade no interior do Ceará
Incidence and features of cesarean section and natural childbith: study in a
city from Ceará's countryside
Incidencia y características de cesáreas y partos normales: estudio en una
ciudad del interior de Ceará
Maria Veraci Oliveira QueirozI; Nara Suelene Jacobina e SilvaII; Maria Salete
Bessa JorgeIII; Thereza Maria Magalhães MoreiraIV
IEnfermeira do Hospital Geral de Fortaleza. Mestre e Doutora pelo Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Ceará. Docente da
Universidade Estadual do Ceará (UECE). Vice-Coordenadora do Curso Mestrado
Acadêmico em Cuidados Clínicos. Participante do grupo de Pesquisa Saúde Mental,
Família e Práticas de Saúde da UECE. veracioq@hotmail.com
IIEnfermeira do Hospital de Baturité (Ceará). Especialista em Enfermagem
Obstétrica pela Universidade Estadual do Ceará
IIIEnfermeira. Docente da Universidade Estadual do Ceará. Doutora em Enfermagem
pela EERP/USP. Titular em Enfermagem em Saúde Mental. Presidente do Comitê de
ètica em Pesquisa da UECE. Pesquisadora do CNPq. Coordenadora do Curso de
Mestrado Acadêmico em Saúde Pública. Líder do grupo de Pesquisa Saúde Mental,
Família e Práticas de Saúde da UECE. masabejo@hotmail.com
IVEnfermeira. Mestre e Doutora pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
pela Universidade Federal do Ceará. Docente da Universidade Estadual do Ceará
(UECE). Coordenadora do Curso Mestrado Acadêmico em Cuidados Clínicos.
tmmmoreira@yahoo.com.br
1 INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas tem ocorrido em todo o mundo uma crescente incidência de
operações cesarianas. O Brasil tem lugar de destaque nesse cenário, pois
apresenta uma das maiores taxas do mundo. Entre os anos de 1991 a 1995, a taxa
média de cesariana se elevou de 22% para 27%. Este aumento também é registrado
em vários países latino-americanos(1).
Quando se analisa a incidência de cesarianas em relação ao nível
socioeconômico, vê-se o paradoxo de que, à medida que aumenta a renda média da
população estudada (e, por conseguinte, diminui o risco médico desta), aumenta
também a incidência do parto operatório.
A cesariana é uma intervenção cirúrgica que possibilita que o bebê seja
retirado do útero materno, em vez de nascer naturalmente, passando pelo colo do
útero e vagina. Esta intervenção é definida como o nascimento do feto mediante
incisão nas paredes abdominal (laparotomia) e uterina (histerotomia)(2).
São vários os fatores que podem indicar a necessidade de um parto por
cesariana, tais como apresentações anômalas como apresentação pélvica, crônica
ou quando a mãe apresenta doença sexualmente transmissível, como a Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e alguns casos de Papilomavírus Humano (HPV),
ou ainda, outros motivos, a exemplo do descolamento prematuro da placenta,
placenta prévia, diabetes gestacional e Hellp síndrome, dentre outros, que
venham a complicar o bom andamento do parto.
Assim, a cesárea é um recurso que permite realizar o parto de maneira
satisfatória, quando a vida da mãe ou da criança esteja correndo algum risco.
Nesse sentido, a cesariana é um ótimo recurso disponível para proteger, ao
mesmo tempo, a saúde da mãe e da criança, permitindo um parto sem maiores
complicações(3).
O parto normal é o método natural de nascer e, como tal, possui a proteção das
forças da natureza. Se a mãe for jogada à própria sorte, em mais de 92% das
vezes ela terá o seu filho sem problemas. A sua recuperação é imediata, pois,
logo após o nascimento, poderá levantar-se e atender seu filho. As complicações
próprias do parto normal são menos graves quando comparadas com aquelas
advindas do parto cirúrgico. A amamentação do recém-nascido se torna mais fácil
e, mais saudável a ele; a infecção hospitalar é muito menos freqüente no parto
normal(4). Por outro lado, este produz, pela espera, ansiedade na futura mãe.
Esta ansiedade é aumentada também pela preocupação com as dores do parto.
Durante o pré-natal, é ponto fundamental que essa mulher receba orientação
sobre formas opcionais para controlar a dor durante o trabalho de parto e que
não há justificativa para se realizar uma cesariana apenas com esta finalidade
(4).
Com relação às cesarianas, que deveriam ser indicadas apenas nas situações de
risco, como citado anteriormente, há hoje um verdadeiro abuso. É importante
lembrar que se trata de uma cirurgia que não é das mais simples, com todos os
riscos que envolvem qualquer procedimento cirúrgico que implica uso de
anestesia, cortes e medicamentos. Obrigatoriamente é realizada em hospitais, o
que eleva os riscos de infecção hospitalar para a mãe e o filho. Há um período
pós-cirúrgico em que ocorrem dores e desconforto. Assim, se as mulheres
pretendem fugir de dores e desconforto, podem estar correndo na direção errada
ao optarem pela cesárea sem a devida necessidade.
A vivência de uma das autoras na área obstétrica e a experiência das docentes
no ensino e na assistência com o referido tema vem despertar para a realização
do estudo, o qual se apresenta de extrema relevância social no campo da atenção
à mulher e à criança. Mediante o exposto, desenvolvemos a pesquisa de campo a
partir dos objetivos: descrever as características da população estudada, como
estado civil, ocupação e número de consultas de pré-natal; verificar a
incidência de cesárea e parto normal em mulheres atendidas em uma instituição;
comparar essas incidências no período pesquisado, discutindo as indicações de
cesarianas mais freqüentemente referidas.
2. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
O estudo foi do tipo descritivo, retrospectivo e documental, a partir da
informação de prontuários. O desenvolvimento deste trabalho se deu em uma
instituição filantrópica conveniada ao Sistema Único de Saúde (SUS) da
microrregião do maciço de Baturité-Ceará. A unidade se caracteriza como um
hospital de referência para essa região na área de ginecologia e obstetrícia,
em nível primário e secundário, pois possui berçário de médio risco, atendendo
oito municípios.
A população-alvo do estudo constituiu-se de gestantes atendidas nesta
instituição filantrópica, compreendidas na faixa etária acima de 14 anos, no
período de janeiro de 2003 a janeiro de 2004, totalizando 1.200 prontuários. A
amostra tomou como critério de inclusão as gestantes atendidas no turno da
manhã, totalizando 65 mulheres (5,4% do total) que realizaram o parto no
referido hospital e no tempo indicado há pouco.
Os dados coletados na pesquisa em prontuários foram distribuídos
estatisticamente sob forma de tabelas simples, com freqüência absoluta e
percentual, sendo analisados com base no referencial teórico estudado.
No tocante aos aspectos éticos, o trabalho foi encaminhado à instituição,
acompanhado de ofício e do termo de fiel depositário solicitando a entrada no
campo de pesquisa, a qual foi concedida, em documento, por seu dirigente. Esse
processo se deu após a aprovação pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual
do Ceará.
3. APRESENTAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS
Constatamos que de janeiro 2003 a janeiro 2004, ocorreram 1.200 partos na
instituição estudada, verificando-se um percentual de 40,0% de cesáreas.
Vejamos o número de cesáreas dentre a amostra estudada (65 partos) na Tabela_1.
Os dados acima evidenciam que a incidência de cesárea continua muito alta,
representado em 40,0%. Tal resultado vai de encontro à orientação da
Organização Mundial de Saúde, que recomenda uma taxa de cesárea em torno de
15,0% (5). No Brasil houve diminuição das clientes do SUS às custas de
políticas do Ministério da Saúde em penalizar hospitais públicos que
apresentassem taxas superiores a 30,0%. Deve-se concluir que 15,0% deve ser a
taxa mínima e não a máxima, que ainda não foi estabelecida, o que provavelmente
deverá ser algo entre 20,0 a 25,0%(6).
Relativamente à evolução da incidência de cesárea, percebe-se que é uma cultura
mundial a adoção deste tipo de parto, acentuando-se mais nas últimas décadas,
atingindo valores altos em determinadas regiões/país mais evoluídos.
Barros, Vougham e Victora(7), estudando a assistência pré-natal e ao parto em
Pelotas (RS), concluíram que os médicos concentravam seus esforços nos clientes
de baixo risco e de nível social mais elevado, destacando a incidência de 50,0%
de cesáreas nos clientes particulares e 13,0% nas mulheres sem seguro de saúde.
Inferimos que o alto índice de cesáreas para os atendimentos particulares pode
estar relacionado com a rápida resolubilidade do processo do parto, assim como
a preferência das mulheres por evitar desconfortos próprios do parto normal.
Estudo realizado no Município de Ribeirão Preto (SP), no período de 1986 a
1995, mostra que houve aumento na incidência de cesárea nos atendimentos
particulares (68,3% em 1986 e 81,8% em 1995) e por planos de saúde ou convênios
(69,1% em 1986 e 77,9% em 1995), porém ocorreu diminuição nos atendimentos pelo
SUS (38,7% em 1986 e 32,1% em 1995). Os autores concluíram que a incidência de
cesárea aumentou à medida que se elevou o padrão social das gestantes, não
havendo correspondência com o risco obstétrico(8). Estudo semelhante realizado
em hospitais em São José do Rio Preto (SP), foi encontrado um percentual de
93,4% de cesáreas nos atendimentos por convênio ou particular, enquanto nos
atendimentos pelo SUS a proporção foi de 68,3%(9).
Na prática percebe-se que a preferência dos médicos pela cesariana pode ter
várias origens. O que predomina, contudo, é a conveniência de uma intervenção
programada, que não tomará mais do que uma hora do seu tempo, ao contrário do
parto vaginal, que pode ocorrer a qualquer hora do dia ou noite, e que ocupará
um período maior e imprevisível de seu tempo.
A tabela_2 evidencia que, em relação à idade materna, a maioria encontrava-se
na faixa etária de 19 a 23 anos, representando 32,2% da amostra na população
estudada, chamando a atenção o alto percentual de mulheres submetidas ao parto
abdominal com idade inferior a 20 anos, verificando-se um elevado percentual de
cesáreas entre as adolescentes (21,5%). Estima-se que, no Brasil, um milhão de
adolescentes dão à luz a cada ano, o que corresponde a 20% do total de nascidos
vivos. Estas estatísticas comprovam que em todo o mundo, a cada década, cresce
o número de partos de meninos cada vez mais jovens(10).
O fato sugere que as adolescentes estão iniciando a vida sexual mais cedo,
apontando para a necessidade de oferta de informação e orientação sobre
sexualidade e planejamento familiar para essa parcela da população(11).
Quanto ao estado civil, evidenciado na tabela_III, verificamos que a maioria
das mulheres era de solteiras na faixa etária 19 a 23 anos, com percentual de
23,0%.Em 1993, um estudo realizado por Peacek et al., mostrou que, as mulheres
adolescentes não brancas e não casadas tinham menor probabilidade de ser
submetidas à cesárea do que aquelas de 35 anos ou mais, casadas e brancas(12).
Este resultado é esperado em relação à idade tendo em vista que a cesárea
poderá ser indicada em mulheres mais velhas para indicação de ligação tubárica,
embora a mulher jovem tenha outras indicações. Quanto ao estado civil, fatores
psicológicos e preocupações com o futuro podem induzir a decisão de uma
cesária.
A tabela_3 mostra um elevado número de mulheres sem trabalho remunerado, sendo
72,3% são agricultoras, vivendo do que produzem no campo.
Essa realidade socioeconômica parece preocupante para a saúde desta mulher e de
seu filho, pois conforme o Ministério da Saúde(13), a mulher de baixa renda
carece de alimentação, moradia, trabalho, educação, cultura, lazer, entre
outras necessidades. Evidentemente, essa "doença social" determina ou agrava as
condições biológicas e psicológicas que lhe põem em risco a sua vida, a sua
saúde e o seu bem-estar.
Conforme a tabela_4, a maioria das mulheres realizou entre quatro e sete
consultas de pré-natal (83%), enquanto apenas 17% tiveram até três consultas.
Esse número parece-nos próximo do preconizado pelo Ministério da Saúde, que
recomenda seis consultas para um pré-natal de qualidade.
O pré-natal é o momento mais apropriado para a preparação e orientação para o
parto e detecção de possíveis intercorrências. A literatura demonstra que a
renda familiar, a escolaridade materna, a situação conjugal, o local de
residência e a paridade da mulher estão associados à utilização dos serviços de
saúde, incluindo-se assistência pré-natal e hospitalar ao parto. Para o
Ministério da Saúde, é considerada realizada a conclusão da assistência pré-
natal quando tiverem sido realizadas seis consultas de pré-natal e todos os
exames obrigatórios, devendo-se iniciar o mais precocemente possível(13).
Um estudo realizado em Fortaleza, nos anos 1995 a 1996, mostrou elevada
cobertura pré-natal, abrangendo 92% da população-alvo, porém, em 30% das
mulheres entrevistadas, a assistência foi considerada inadequada com início
tardio e/ou número de consultas insuficientes. Dentre os obstáculos citados
para a não-realização do pré-natal adequado, destacaram-se a dificuldade de
acesso ao serviço e a má qualidade do atendimento(11).
A tabela_5 mostra que a principal indicação do parto abdominal foi a cesárea
anterior (27,0%), sendo a DHEG responsável por 19,2% e DCP 19,2%. Na categoria
outros, estão inclusos os casos de generalidade, prolapso de cordão, malogro de
indução, deslocamento prematuro da placenta (DPP), sofrimento fetal agudo
(SFA), placenta prévia, dentre outros.
No Brasil, estudiosos do assunto encontraram a DCP como principal indicação de
cesárea (39,2%), seguindo-se a cesárea iterativa ou cesárea anterior (16,9%), a
apresentação pélvica (8,0%) e a doença hipertensiva (5,7%)(14). O estudo de
Yazlle et al. realizado em Ribeirão Preto (SP), mostrou que as principais
indicações referidas foram o sofrimento fetal e a distócia cefalo-pélvica(8).
É provável que alguns motivos da indicação da cesárea descritos no prontuário
não correspondam à realidade. A análise de prontuários de mulheres que pariram
numa maternidade no Rio de Janeiro revelou que, em 54 cesáreas realizadas, em
treze houve indicação incorreta e, em outras treze, a indicação era
questionável(15).
A tabela_6 evidencia a relação entre parto normal e parto cesárea com relação à
faixa etária, e chama a atenção para o fato de que o percentual de cesárea é
maior entre as adolescentes na faixa etária de 14 a 18 anos, correspondendo a
12, 3%, quando parto normal na mesma faixa etária foi de 9,2%. Isto é muito
preocupante, pois, como no Brasil a prática é depois de uma cesárea sempre
cesárea, essa mulher terá limitado a sua prole, e muitas vezes, por uma
primeira cesárea, nem sempre bem indicada, sofrerá essa intervenção nas
gestações seguintes, o que também onera os serviços de saúde e eleva índices de
morbimortalidade.
A cicatriz uterina pode ter menos influência sobre a evolução do parto do que
inicialmente se pensava, porém aumenta o risco de algumas sérias complicações,
como placenta prévia, outras patologias hemorrágicas, morbidade neonatal e
infecções puerperais(16).
Um efeito final da alta prevalência de cesáreas é a limitação da fecundidade
entre a população envolvida. Em circunstâncias de taxas excepcionalmente altas,
como no Brasil, e, sobretudo, quando somente os casos rápidos e fáceis evoluem
para parto vaginal, a incidência entre nulíparas deve ser ainda mais altos.
Como a prática geral é, depois de uma cesárea, sempre cesáreas, e a
esterilização realizada sistematicamente após a terceira cesárea, todas essas
mulheres terão no máximo três filhos(17).
Para o médico, a decisão de realizar uma cesárea eletiva, no lugar de um parto
vaginal, pode parecer não ter nenhuma conseqüência econômica. A soma de muitas
decisões semelhantes, contudo, tomadas diariamente, pode afetar seriamente o
custo da assistência a saúde materno-infantil. No hospital da UNICAMP, a
estimativa da diferença de custo entre os dois tipos de parto foi de 50% maior
para a cesárea(17). Esse desperdício de recursos já escassos é condenável, em
razão das deficiências na assistência pré-natal básica, dos baixos índices de
diagnósticos preventivos e das deficiências em várias outras necessidades
básicas de saúde(18).
Diante de todas as observações feitas, vê-se claramente que o custo da operação
cesariana é muito alto em comparação com o parto normal. Na cesárea há cortes,
gastos com material e medicamentos, risco de infecção e, ainda, o risco de se
fazer um parto antes do tempo, o que eleva ainda mais os gastos com um recém-
nascido prematuro que necessitaria de cuidados especiais. Para o Ministério da
Saúde, um mecanismo que aumenta o curso da assistência à saúde é o derivado da
prematuridade iatrogênica. Um bebê prematuro requer uma assistência neonatal
intensiva por algum tempo, o que aumentará a demanda e os custos dos serviços
de saúde(13). Já o parto normal ocorre de modo natural, com um mínimo de
intervenção e, logo após dar à luz, essa mulher poderá levantar-se, cuidar de
seu filho, amamentá-lo sem dores ou desconfortos, que são próprios do parto
cesáreo.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Mediante a proposta e com base nos achados conclui-se que o índice de cesáreas
é elevado na instituição pesquisada 40,0% (amostra representativa), refletindo
a tendência observada no Brasil e no mundo. Tal realidade leva-nos a supor que
as indicações de cesariana não estão sendo precisas, denotadas pela indicação
nem sempre clara nos prontuários de se realizar o parto abdominal, seja pela
conveniência médica, seja por treinamento obstétrico incompleto, que deixaria o
médico inseguro e qualquer distorcia mínima real ou imaginária resultaria na
decisão de se realizar uma cesárea; um elevado percentual de mulheres que se
submeteu à cesárea encontra-se na faixa etária de 19 a 23 anos, verificando-se
também, uma alta proporção de adolescentes (21,5%); constatou-se que a maioria
não tinha companheiro, e não tinha trabalho remunerado (72,3% eram
agricultoras), ou seja, pertenciam a classe social menos favorecida.
É interessante salientar que as principais indicações de cesárea foram a
cesárea anterior (27,0%), seguida da DHCG (19,2%), DCP (19,2%), amniorrexe
(11,5%), apresentação anômala (15,4%) e outros (7,1%). Houve predomínio de
gestantes com 4 a 7 consultas de pré-natal que deveria preparar
psicologicamente essa mulher para o parto, principalmente, esclarecendo as
vantagens do parto normal, bem como detectar precocemente complicações e
prevenindo as principais afecções perinatais. Nota-se que essas mulheres
realizam um número de consultas de pré-natal recomendado pelo Ministério da
Saúde, porém esse pré-natal ainda não é de qualidade, visto que as mulheres, ao
chegarem ao hospital estão despreparadas para "dar à luz", acreditando que a
dor fisiológica do parto é sofrimento e que a cesárea as livraria de todos
esses incômodos.
Finalmente, acredita-se que mudanças na assistência pré-natal podem, também,
ter um impacto na taxa de cesárea, preparando a mãe para o trabalho de parto e
parto. Esse aspecto está relacionado intimamente com o resgate da profissão da
parteira, ao treinamento dos médicos e outros profissionais de saúde, como a
enfermeira obstetra, e a substituição da assistência individual por uma que
envolva a equipe.
