Aplicando recomendações da Escala de Braden e prevenindo úlceras por pressão:
evidências do cuidar em enfermagem
PESQUISA
Aplicando recomendações da Escala de Braden e prevenindo úlceras por pressão -
evidências do cuidar em enfermagem
Applying recommendations of the Braden's Scale and preventing pressure ulcers -
evidences for nursing care
Aplicando las recomendaciones de la Escala de Braden y previniendo las úlceras
por presión - evidencias en la atención de enfermería
Cristina Albuquerque de SousaI; Iraci dos SantosII; Lolita Dopico da SilvaII
IMestre em Enfermagem. Enfermeira do Ministério da Saúde. Professora da UNESA
IIProfessora Adjunto do Programa de Mestrado da FENF-UERJ
1. INTRODUÇÃO
A atuação da (o) enfermeira (o) em unidade de terapia intensiva (UTI) visa ao
atendimento do cliente, incluindo-se o diagnóstico de sua situação,
intervenções e avaliação dos cuidados específicos de enfermagem, a partir de
uma perspectiva humanista voltada para a qualidade de vida. Considerando que um
dos indicadores dessa qualidade é a higidez do cliente a qual conduz ao seu
bem-estar nas dimensões física, mental e espiritual, acredita-se que a atuação
da equipe de enfermagem pode ser favorecida pela institucionalização de um
instrumento de avaliação de enfermagem que oriente os profissionais para, por
exemplo, predizer se o cliente admitido na UTI apresenta, ou não, fatores de
risco para desenvolver, úlcera de pressão (UP), haja vista que esta patologia
tem elevada incidência na realidade dessas unidades de atendimento.
Esta crença reporta-se ao conceito de Enfermagem Clínica(1) que propõe uma
semiologia própria para a prática dessa área do conhecimento. É necessário,
portanto, utilizar alternativas que proporcionem independência da vinculação do
modelo biomédico tradicional para clinicar a partir da competência
profissional, aliada à autonomia para desenvolver a assistência no cotidiano da
prática lidando com os clientes que se internam, se hospitalizam por
necessitarem, primordialmente, de cuidados diuturnos, específicos e
ininterruptos de enfermagem(2).
Torna-se necessário qualificar os profissionais de enfermagem com o saber que,
neste caso especifico, é sua instrumentalização com recursos que os capacitem
para predizer se o cliente corre o risco de desenvolver uma UP. Desta forma
entende-se como medida preventiva de UP, a importância da utilização de escala
preditiva, tal como a Braden(3), no cuidar de enfermagem, pois esta equivale a
uma sistematização do atendimento ao cliente haja vista incluir o diagnóstico,
em termos de UP, intervenção de enfermagem através das recomendações e
avaliação dos resultados do cuidado implementado.
Ressalte-se que, com a utilização dessa escala por um profissional devidamente
capacitado, é possível avaliar o indivíduo hospitalizado diagnosticando as
situações de: estado nutricional, nível de mobilidade, percepção sensorial,
fricção, cisalhamento, umidade e grau de atividade física. Entretanto, somente
a capacitação profissional para aplicar a referida escala e a descoberta do
risco de acometimento de UP, no cliente, são insuficientes para responder se
estas ações interferem efetivamente no seu estado de higidez física e,
conseqüentemente, evidencia a validade desse cuidado de enfermagem.
Sendo assim, propõe-se como problema de pesquisa: Qual é a incidência de úlcera
de pressão, no cliente hospitalizado em UTI, e evidências do cuidado de
enfermagem aplicando-se a avaliação preditiva e as recomendações terapêuticas
propostas por Braden? A relevância do problema refere-se também, ao fato de que
a prevenção de UP tem sido considerada um indicador de qualidade não só do
serviço de saúde, como também do cuidado de enfermagem na UTI. As UP são
consideradas como eventos adversos ocorridos no processo de hospitalização, que
refletem de forma indireta a qualidade do cuidado prestado.
Portanto, cabe à enfermagem identificar os fatores de risco para o
desenvolvimento de UP nos clientes e planejar ações de caráter preventivo, a
fim de melhorar a qualidade da assistência que lhes é devida. Diante do exposto
formulou-se o objetivo: Verificar as evidências do cuidado de enfermagem na
incidência da UP no cliente de UTI através da aplicação de recomendações
terapêuticas propostas na escala de Braden.
2. MARCO TEÓRICO METODOLÓGICO
Newman(4) sistematizou o processo de enfermagem nas categorias/fases:
Diagnóstico de enfermagem; Metas de enfermagem; Resultados de enfermagem. Estas
categorias/fases têm como objetivo a estabilidade do sistema ser humano e meio,
pela consideração das possibilidades de reação diante de estressores. Portanto,
tal sistematização veio ao encontro ao objetivo dessa pesquisa e, assim, ele
pode ser operacionalizado como segue:
Fase - Diagnóstico de Enfermagem:
Considerando o caso específico de prevenir UP no cliente internado em UTI,
investigou-se o risco de úlcera através de um grupo pesquisador, formado por
enfermeiras, que aplicaram a escala de Braden, conforme o objetivo formulado
anteriormente. Esta ação técnico-administrativa, inspirada na proposta da
sociopoética que recomenda ações educativas e de cuidar a serem implementadas
utilizando um dispositivo analítico, denominado grupo pesquisador(5),
possibilitou o levantamento de dados, isto é, verificar o significado que um
estressor tem para o cliente hospitalizado, como por exemplo, o grau de umidade
da pele, mobilidade, estado nutricional, fricção, cisalhamento, e outros.
Sobreleva-se que, para alcançar o objetivo se procedeu preliminarmente a
instrumentalização / treinamento do grupo pesquisador(6), através de exposição
e discussão sobre conhecimento técnico-cientifico para aplicação da escala
preditiva. O grupo coletava os dados, registrando os resultados a partir de
pontuação que direcionava para um diagnóstico, o qual não é uma forma estanque,
é dinâmico como o é o processo saúde-doença a que o ser humano está exposto;
logo, pode ser retomado e revisto a qualquer momento que se faça necessário.
Ressalte-se também, que para institucionalizar a escala houve a necessidade da
uniformização dos procedimentos entre aqueles que iriam aplicá-la, considerando
a prescrição de enfermagem que seria realizada a partir das recomendações
dessa.
Fase -Metas da enfermagem:
A delimitação de metas dentro de determinado modelo assistencial significa uma
hierarquização de prioridades para intervenções, ou seja, a definição clara do
problema e recursos mobilizados para resolvê-lo(4). No caso de se aplicar uma
escala de Braden para predizer o risco de o cliente ser acometido de UP, deve-
se considerar que a meta seguinte é o cumprimento das recomendações desta
escala para prevenir esta patologia. Tais recomendações se expressam em
cuidados que foram implementados pela equipe de enfermagem que assiste o
cliente diuturnamente.
Fase - Resultados de enfermagem:
O resultado do cuidado de enfermagem prestado nos encaminha para sua avaliação
que nessa pesquisa se voltou para a intervenção primária, com a finalidade de
confirmar os resultados esperados ou reformular os objetivos e planos de ação.
O que se pretendia como resultado era diminuir a incidência de UP no cliente
através da efetividade do cuidar de enfermagem. Ressalte-se que também neste
caso poderíamos obter evidências do cuidado de enfermagem ao cliente, através
do cumprimento das prescrições do enfermeiro, intervenções de enfermagem, pela
equipe de enfermagem.
Este resultado pode ser constado pelo quantitativo de vezes em que os
procedimentos técnicos de enfermagem foram realizados, o material (roupa,
loções hidrantes, soluções) utilizado para prestar ao cliente o cuidado de
qualidade a que ele tem direito, utilizando, para tanto, o reforço da linha de
defesa do cliente crítico, visando reduzir os fatores estressores que
desencadeiam UP.
Considerando que, as aplicações de princípios bioéticos devem nortear a
mobilização do meio ambiente visando favorecer condições adequadas de saúde(7);
nessa investigação, a mobilização do meio ambiente teve o prisma voltado para a
intervenção primária, cuja finalidade foi de confirmar os resultados fixados ou
reformular os objetivos e planos de ação, isto é, testar a resolutividade da
escala de Braden na prevenção da UP, utilizando o reforço da linha de defesa da
pessoa em situação crítica de saúde, antes do impacto de um estressor, através
da redução da intensidade do estressor, por meio de uma preparação adequada.
Acredita-se que, a atuação do enfermeiro no reforço da linha de defesa do
cliente crítico tendo como foco a prevenção da UP deve ser realizada através de
uma prática reflexiva, que reúne cada pista, cada pressentimento, cada sinal e
contar com uma base de conhecimentos técnicos científicos o qual, no contexto
deste trabalho, se fez com a apropriação da teoria de dos sistemas de saúde
proposta por Newman(4) e utilização de escala preditiva de Braden(3).
Escala Preditiva de Braden
Com a intenção de colaborar na prevenção de UP, dando subsídios para que os
enfermeiros pudessem mais objetivamente indicar quais os pacientes que correm
risco para desenvolve-las, vários pesquisadores elaboraram escalas, para
predizer o risco para sua formação. Entre as mais citadas está a de Braden
(3,8).
No Brasil a escala de Braden foi validada para língua portuguesa(9) sendo
adaptada e testada sua validade de predição em 34 clientes de UTI, obtendo
níveis de sensibilidade, especificidade e validade de predição positiva e
negativa. De acordo com essa escala são avaliados seis fatores de risco (sub
escalas), no cliente, que são: 1 Percepção sensorial, referente à capacidade do
cliente reagir significativamente ao desconforto relacionado à pressão. 2 -
Umidade: refere-se ao nível em que a pele é exposta à umidade. 3 - Atividade:
avalia o grau de atividade física. 4 -, Mobilidade: refere-se à capacidade do
cliente em mudar e controlar a posição de seu corpo. 5 -, Nutrição: retrata o
padrão usual de consumo alimentar do cliente. 6 - Fricção e Cisalhamento:
retrata a dependência do cliente para a mobilização e posicionamento e sobre
estados de espasticidade, contratura e agitação que podem levar à constante
fricção.
Das seis sub escalas, três medem determinantes clínicos de exposição para
intensa e prolongada pressão percepção sensorial, atividade e mobilidade; e
três mensuram a tolerância do tecido à pressão umidade, nutrição, fricção e
cisalhamento. As cinco primeiras subescalas são pontuadas de 1 (menos
favorável) a 4 (mais favorável); a sexta sub escala, fricção e cisalhamento, é
pontuada de 1 a 3. A somatória total fica entre os valores de 6 a 23. A
contagem de pontos baixa, na escala de Braden(3), indica uma baixa habilidade
funcional, estando, portanto, o paciente em alto risco para desenvolver a
úlcera de pressão. Ao fim da avaliação do cliente pelo enfermeiro, chega-se a
uma pontuação, que nos diz que: Abaixo de 11= Risco Elevado, 1214 = Risco
Moderado, 15 16 = Risco Mínimo.
3. METODOLOGIA
Escolheu-se a abordagem quantitativa, prospectiva e longitudinal através do
método medidas biofisiológicas. Estas medidas têm sido usadas na enfermagem
quando se pretende avaliar uma intervenção específica desta área do
conhecimento envolvendo, portanto, a testagem de um novo procedimento clínico
que, por hipótese, melhoraria os resultados biofisiológicos dos clientes(10).
Quanto à investigação clínica e medida biofisiológica recorda-se à recomendação
do seu uso quando se deseja aperfeiçoar a mensuração de informações
biofisiológicas reunidas, regularmente por enfermeiros(10). Nesse caso ela foi
classificada na categoria de medida "in vivo", pois foi realizada diretamente
no cliente hospitalizado em UTI.
A pesquisa foi realizada na Unidade de Terapia Intensiva Adulto do Hospital
Geral de Bonsucesso, no Rio de Janeiro, selecionando-se para o estudo as
seguintes variáveis: Incidência de UP nos clientes (independente); Intervenção
de enfermagem (interveniente/estratégia de pesquisa), assim discriminada:
Instrumentalização dos enfermeiros da UTI para aplicar a escala de Braden;
Aplicação da escala de Braden pelos enfermeiros atuantes na UTI para avaliação
do cliente quanto ao risco de adquirir úlcera de pressão; Implementação dos
cuidados de enfermagem (terapêutica de enfermagem), pela equipe diuturna
(enfermeiros e auxiliares de enfermagem) a partir das recomendações da escala;
Variável dependente (efeito): Avaliação do cliente quanto às suas reações ao
cuidar de enfermagem orientado pelas recomendações da escala de Braden(9,11).
Critérios de inclusão dos clientes na amostra: admitidos na UTI independente da
característica e da pontuação na escala de Braden; no momento da admissão na
UTI não apresentassem UP ou caso houvesse UP, esta fosse limitada apenas a
hiperemia da pele (estágio I); e internação na UTI por até 48 h antes da coleta
de dados. Desse modo, os sujeitos da pesquisa foram 41 clientes internados na
UTI que receberam uma avaliação através da Escala de Braden no processo
admissional ou até 24 horas após sua admissão, a qual se repetiu a cada 12
horas durante um período de três meses novembro, dezembro de 2003 e janeiro de
2004 a fim de se obter representatividade para generalização dos achados
científicos desta investigação. Portanto, a população foi delimitada
considerando-se todos os clientes internados em UTI adulto do Hospital Geral de
Bonsucesso que atenderam aos critérios de inclusão descritos.
O tratamento estatístico considerou a digitação dos dados em Excel ,importados
para o Statistical Package for the Social Sciences. Para conferir maior
significado à análise do comportamento da escala de Bradem, foi feita a
comparação dos escores dos grupos com ou sem presença de UP por intermédio do
Teste T de Student. Em todas as análises, o nível de significância utilizado
foi de a =0,05. A densidade de cuidados de enfermagem foi calculada somando-se
os cuidados e dividindo-se pelo tempo de internação. A incidência foi expressa
em porcentagem, sendo calculada por meio da seguinte fórmula:
Incidência =n_de_clientes_que_desenvolveram_UP_x_100
n de clientes do estudo no mesmo período
Para o cálculo da incidência de UP, foram considerados os dados dos três meses
do estudo, não havendo necessidade de prolongamento por mais tempo.
Aspectos Éticos
Considerando que a pesquisa foi desenvolvida aplicando-se cuidados de
enfermagem cuja qualidade é devida ao cliente internado, não houve preocupação
em se obter o consentimento esclarecido deste ou de seu responsável, nos casos
de clientes inconscientes. A realização da pesquisa foi aprovada pela Comissão
de Ética do Hospital Universitário Pedro Ernesto. Os profissionais de
enfermagem que compõem o grupo pesquisador, alvo do treinamento para aplicar a
escala de Braden e desenvolver o cuidado de enfermagem orientado pela referida
escala, foram convidados e aceitaram participar da pesquisa, tendo assinado o
Termo de Consentimento Livre e Informado.
Construção dos Instrumentos: de coleta de dados e de intervenções de enfermagem
O instrumento de coleta de dados (ICD) baseia-se na Escala de Braden, fatores
de risco intrínseco e extrínseco responsáveis no desenvolvimento da UP contendo
os itens: Percepção sensorial: capacidade de o cliente reagir
significativamente ao desconforto relacionado á pressão; Umidade: nível em que
a pele é exposta á umidade; Atividade física: avalia o grau de atividade
física; Mobilidade: Capacidade do cliente em mudar e controlar a posição de seu
corpo; Nutrição: padrão usual de consumo alimentar do cliente; Fricção e
Cisalhamento: retrata a dependência do cliente para a mobilização,
posicionamento e estados de espasticidade, contratura e agitação que podem
levar à constante fricção(12). O layout do ICD permitiu sua utilização por 7
dias considerando serviço diurno e noturno. Se necessário, a equipe era
orientada a utilizar um novo impresso para continuar o sistema de avaliação.
No ICD para registro das intervenções de enfermagem consta: evolução e
avaliação da UP e um esquema do corpo humano com prováveis locais (occipital,
orelha, escápula, cotovelo, sacra, tuberosidades isquiáticas, grande trocanter,
côndilo medial da tíbia, cabeça da fíbula, maléolo medial, maléolo lateral e
tornozelo) que possam ocorrer UP. Para determinar o estágio da UP empregou-se a
classificação da NPU-AP(12), que as divide em quatro estágios, conforme sua
profundidade.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Após a aplicação da escala preditiva de Braden, obteve-se a incidência de UP em
clientes hospitalizados em UTI, que foi caracterizada quanto ao estágio e
localização. Considerou-se como diretriz a relação do escore da EB na avaliação
de risco com cuidados de enfermagem e o número de casos novos de UP
(incidência). Nesta pesquisa realizou-se a primeira medida de incidência de UP
nesta UTI, constituindo-se em um dado importante, porque proporcionou realizar
comparações concretas com dados da literatura que antes eram feitas de maneira
empírica, sem qualquer fundamentação científica.
Dos 41 clientes (amostra) avaliados, 11clientes desenvolveram um total 14 UP,
resultando na incidência de 26,83% clientes com UP. Ressalta-se que neste
estudo foram incluídos os clientes com úlcera por pressão estágio I. No Brasil
(13), realizou-se um estudo no período de três meses, em hospital
universitário, encontrando-se uma incidência de 41% de clientes com UP na UTI,
enquanto que na unidade semi-intensiva o valor foi de 29,63%, assim como no
hospital como um todo de 39,8%. Comparativamente a incidência de 26,83%,
verificada na UTI, dessa investigação, encontra-se menor do que os valores do
estudo citado. Nessa pesquisa, o resultado de incidência de 26,85% obtido é
mais elevado do que o encontrado em hospitais americanos. O resultado
encontrado não atende ao ideal, considerando o tempo de 3 meses de pesquisa,
quando se(12) recomenda, para estudos de incidência, o período de seis meses a
um ano.
Verifica-se no Gráfico_1 que das 14 UP identificadas, a maioria - 8 (57,1%) foi
classificada em estágio I, seguindo-se 5 (35,7%) em estágio II e apenas 1
(7,2%) em estágio III. Quanto à localização, as regiões mais acometidas foram
sacrococcígea (60,7%), glúteo (28,6%), calcâneo (27,1%). A minoria situou-se
nas regiões do glúteo, occipital e maléolo. Foram encontradas em outras
pesquisas 32,4 % de UP em estágio I e 67,3% em estágio II(14).
O estágio I de UP foi maioria - 57,1%. Avaliando este resultado percebe-se a
importância do cuidar de enfermagem para prevenção da UP. Conseguiram limitar
ao estágio I, em sua maioria, a evolução das UP dentro de um contexto de
clientes graves, com níveis pressóricos baixos e valores elevados de risco na
EB. Estes resultados remetem a questão da atuação do (a) enfermeiro (o) no
reforço da linha de defesa do cliente crítico tendo como foco a prevenção da
UP. Lembra-se que(4) cabe a enfermagem intervir e cuidar através de avaliações
constantes da integridade cutânea visando ao bem-estar do cliente em qualquer
estágio do processo doença-saúde(15).
No quadro_1 observa-se as avaliações iniciais (9,0) e a final (8,8) da EB para
os 11 clientes com UP que foi considerada de elevado risco (< 11). Estes
clientes receberam aproximadamente metade (20,1) da densidade dos cuidados de
enfermagem com p=0,06 na fronteira da significância. Somando-se os fatores,
avaliação da EB e densidade de cuidados, tem - se como resultado a incidência
da UP refletida no valor de 26,85%. Ressalte-se que dos 11 clientes com UP, 9
foram a óbito, pois estavam com quadros clínicos graves. A incidência de 26,85%
retrata que eles tiveram o risco de desenvolver a UP.
Os resultados dos cuidados aplicados para prevenção da UP estão parcialmente
refletidos no valor encontrado da incidência de UP nos clientes de UTI. O
cuidado de enfermagem aplicado neste estudo foi quantificado em número de vezes
que os procedimentos técnicos de enfermagem foram realizados para prestar ao
cliente a assistência de qualidade que lhe é devida, utilizando, para tanto, o
reforço da linha de defesa do cliente, visando reduzir os fatores estressores
desencadeadores da UP.
A tabela_1 mostra a freqüência absoluta dos cuidados de enfermagem prestados
atendendo às recomendações da escala de Braden. O Total de procedimentos
realizados em clientes sem UP foi de 3.823 e o dos com UP 2.847, relevando-se a
diferença de 976 procedimentos. Ressalte-se que o número de clientes que
desenvolveram UP é menor do que os que não a desenvolveram. Cada cuidado
envolvido no processo de enfermagem dentro preconizado por Neuman(4) vem de
encontro ao ato de proporcionar cuidado e redução dos níveis de estresse como
uma parte normal e rotineira do cuidado de enfermagem.
As intervenções de aplicar hidrante, massagens de conforto, higiene corporal
estão intimamente ligadas ao ato de tocar a pele do cliente. É o contato de
pele a pele. O ato de inspecionar a pele do cliente para avaliar a integridade
cutânea foi realizado 224 no cliente sem UP e 161 vezes no com UP. Esta
inspeção reflete o processo de estar atento, de olhar, ver e observar. Através
do olhar, da observação, identificam-se precocemente ou abrandam-se fatores de
risco, associados aos estressores ambientais prevenindo possíveis reações
indesejáveis. Procedimentos como mudança de decúbito, manter pele seca e
lençóis limpos esticados, entre outros cuidados, ultrapassaram o numero de 200
vezes que foram realizados no período de 3 meses. Este somatório permite que se
tenha uma dimensão do que é o trabalho de enfermagem.
Os cuidados de enfermagem, quando condensados em forma de densidade, tiveram
representatividade, conforme consta na Tabela_2. Observou-se que os clientes
que desenvolveram UP tiveram um quantitativo menor (20,1412) de cuidados de
enfermagem do que os que não a apresentaram (47,1212). A densidade de cuidados
de enfermagem do cliente com úlcera foi quase metade dos dispensados aos
clientes sem UP. Estatisticamente esta comparação não é significante, mas, deve
ser levada em consideração, já que o p-valor está na fronteira da significância
estatística (p = 0,06).
Entre os fatores que interferiram neste resultado, cita-se: o quantitativo de
41 clientes, considerado estatisticamente insuficiente para se ter maior
significância; recursos materiais (curativos transparentes, colchão piramidal,
travesseiros e coxins) insuficientes ou indisponíveis para uso no cliente;
ocorrência de óbito.
5. CONCLUSÕES
Conclui-se que foi alcançado o objetivo formulado principalmente pelo empenho
da equipe de enfermagem que formou o grupo pesquisador. O estudo permitiu o
desvelar elementos do cuidar presente no fazer e saber destes profissionais.
Isto quer dizer que a qualidade representada pela incidência de UP, e os
resultados da evidencia do cuidado, compreendem indicadores que vão além do que
normalmente se pensa ser e fazer na enfermagem. Ficou evidente a manifestação
de indicadores expressivos nas ações de cuidado concluindo-se que estes são
condições essenciais para a aplicação do conhecimento técnico-científico
indispensável à prática profissional
Considerou-se aceita a hipótese alternativa porque o nível p= 0,06 situou-se na
fronteira da significância. Concluiu-se que a incidência das UP foi menor que
em outras UTIs referenciadas e que os cuidados de enfermagem preventivos é
significativo para redução das UP. Esta conclusão conduz a sugestão de que: a
perspectiva de cuidar de clientes prevenindo UP segundo Neuman e Braden apoiada
nas fases do grupo pesquisador deve ser estendida às demais unidades de
internação hospitalar visando à qualidade do atendimento de enfermagem.
