Idoso vítima de queimaduras: identificação do diagnóstico e proposta de
intervenção de enfermagem
RELATO DE EXPERIÊNCIA
Idoso vítima de queimaduras: identificação do diagnóstico e proposta de
intervenção de enfermagem
Aged victim of burns: identification of diagnosis and proposal of nursing
interventions
Anciano con quemadura: identificación del diagnóstico y propuesta de
intervención de enfermería
Maria Célia de FreitasI; Maria Manuela Rino MendesII
IDoutora em Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-
Universidade de São Paulo. Professora da Universidade Estadual do Ceará.
maria.celia30@terra.com.br
IIProfessora Doutora da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-Universidade de
São Paulo
1 INTRODUÇÃO
Pessoas vítimas de queimadura irão exigir assistência intensiva de enfermagem
qualificada, pelas lesões e seqüelas decorrentes do evento. Em se tratando de
pessoa idosa, cuja pele é atrófica, mais fina, desidratada e pouco
vascularizada, sujeita às lesões mais profundas e de cicatrização mais lenta,
com maior risco de infecção, constitui-se num desafio para o enfermeiro traçar
planos de cuidados que atendam às inúmeras ameaças físicas que podem sobrevir,
além dos aspectos social e psicológico.
Na velhice, ocorrem mudanças estruturais no sistema tegumentar caracterizadas
pelo achatamento da articulação dermoepidérmica, variação no tamanho das
células epiteliais, forma e corante das células basais, menores números de
células e melanócitos, o que necessitará de vigilância contínua na tentativa de
prevenir complicações decorrentes da queimadura(1).
Queimadura, portanto, entendida como lesão dos tecidos orgânicos em decorrência
de um trauma de origem térmica, elétrica, radioativo ou químico, sendo
classificada em três graus: 1.º grau: a lesão atinge apenas a epiderme, tendo
como características, eritema e ardor na pele, sem formação de flictenas; 2.º
grau: atinge a epiderme e parte da derme, caracterizada por ardor, eritema e
presença de vesículas; 3.º grau: atinge a epiderme, derme e, às vezes, também o
tecido subcutâneo, tendo como características, pele com aspecto esbranquiçado
ou marmóreo, com redução da elasticidade tecidual, tornando-se rígida(2).
A fisiopatologia de uma queimadura pode ser expressa em quatro fases, que se
sobrepõem, mas em geral indicam o choque neurogênico, o choque por perda de
líquido, a infecção e degeneração do tecido queimado e a reparação.
A avaliação inicial do estado da queimadura se faz necessária para seleção do
melhor método de tratamento, adotando roteiro para o manejo dos líquidos e
definindo os recursos (equipe e materiais), disponíveis para o cuidado do idoso
e providências cabíveis.
Ao avaliar o idoso vítima de queimaduras procura-se identificar a causa que
determinou a lesão, descrever a condição geral, a extensão da área de
superfície envolvida e a profundidade da queimadura. É importante certificar-se
quanto ao local da ocorrência, se em área aberta ou fechada no momento do
acidente, pois auxiliam a definir se existe comprometimento endotraqueal ou
pulmonar real ou potencial.
Tal detalhamento objetiva identificar rapidamente a gravidade do caso, para
planejar cuidados que possibilitem prevenir complicações e obter sucesso no
tratamento.
E para orientar as intervenções, a partir das necessidades identificadas na
avaliação, o enfermeiro utilizará os Diagnósticos de Enfermagem (DE), etapa do
processo de enfermagem, para direcionar o planejamento das ações, acreditando
ser a oportunidade de expressar os cuidados na abordagem integral, humana e
individualizada, possibilitando excelência na prática profissional.
Ao trabalhar com o Processo de Enfermagem (PE) o enfermeiro compreenderá que
este exige pensar a respeito de sua utilização no contexto do mundo atual em
mudanças. Os enfermeiros são cada vez mais responsáveis por mostrar como seus
cuidados conduzem resultados efetivos, planejados, com baixo custo. Esse
benefício é obtido quando se utiliza o Processo de Enfermagem com identificação
dos diagnósticos e com ele traçar propostas interventivas favorecedoras de
avaliação contínua pela equipe.
Entende-se, por conseguinte,Diagnóstico de Enfermagem como o julgamento clínico
sobre as respostas do indivíduo, família ou comunidade, aos problemas e
processos da vida vigentes ou potenciais. Estes Diagnósticos de Enfermagem
proporcionam a base para indicar as metas e intervenções de enfermagem visando
obter resultados esperados como responsabilidade do enfermeiro(3,4).
Dessa forma, compreende-se que utilizar o PE permite implementar uma prática
cotidiana qualificada, em especial aos idosos, com resultados planejados e
possibilidade de avaliação contínua do cuidado.
2. OBJETIVOS
- Identificar os DE em um idoso vítima de queimaduras de 2º e 3º graus,
internado em uma instituição de referência no tratamento a pessoas queimadas
- Elaborar intervenções de enfermagem, relatando a implementação e avaliações
realizadas no período de realização do estudo.
3. METODOLOGIA
Caracteriza-se o estudo como uma pesquisa do tipo estudo de caso. Optou-se por
esta modalidade em virtude de proporcionar a compreensão ampla do sujeito
pesquisado, ao mesmo tempo em que permite estabelecer posições mais gerais
sobre a singularidade da dinâmica social(5).
Descrevem-se como características fundamentais de um caso, a saber(5):
- Visa à descoberta de novos elementos ou dimensões do problema com a
progressão do estudo, por isso, não há exigências de pressupostos teóricos pré-
fixados.
- Visa retratar a realidade de forma complexa e profunda, revelando a
multiplicidade de dimensões de uma determinada situação.
- Utiliza várias fontes de informações: observações, reuniões, entrevistas,
documentos, fotografias, obtidas em diferentes momentos que origina grande
variedade de informações, que podem ser cruzadas para confirmar ou rejeitar
hipóteses, descobrir novos dados e alternativas.
- Permite generalizações naturalísticas, que ocorrem em função da experiência
do leitor, e associação com os dados encontrados no estudo.
- Mostra vários pontos de vista presentes numa situação social, pois não existe
uma única perspectiva de ver a realidade que seja a mais verdadeira.
- O pesquisador pode deixar clara sua opinião quanto aos aspectos divergentes
do estudo.
- Os dados escritos apresentam um estilo narrativo e informal, ilustrado com
exemplos de citações pessoais e descrições.
Dessa forma, a opção pelo estudo de caso, ocorreu por possibilitar estar junto
da situação a ser pesquisada e refletir com profundidade a realidade e as
múltiplas dimensões existentes. Permite ainda, identificar os Diagnósticos de
Enfermagem, planejar as intervenções contemplando os aspectos biopsicossociais,
espirituais, da situação ou as necessidades humanas básicas.
Os dados foram coletados num hospital do município de Fortaleza-CE, que atende
pessoas vítimas de queimaduras. Os meses de junho e julho de 2005, período de
internação do idoso, foram utilizados para coletar dados. A escolha do idoso
foi por conveniência, considerando as suas condições para responder ao
inquérito sobre saúde e doença e estar cônscio para opinar sobre a aceitação de
participar da pesquisa.
Para coleta de dados adotou-se, inicialmente, um roteiro sistematizado sobre a
situação de saúde do idoso, que torna possível a identificação de seus
problemas, necessidades psicobiológica, psicossocial e psicoespiritual. Dessa
forma, tornava-se possível a identificação de suas respostas aos problemas e
alterações da saúde, baseado nas necessidades(6).
No primeiro contato com o idoso foram explicados os objetivos da proposta de
estudo e como seria realizada. Após confirmação de aceite, foi iniciada a
entrevista clínica e preenchimento do histórico, contendo informações
subjetivas (anamnese) e objetivas (exame físico), além das observações.
O preenchimento do instrumento e avaliação física da condição do idoso levou em
média 2 horas e 30 minutos. Após esse momento, realizou-se consulta ao
prontuário para reafirmar os dados coletados, por meio das evoluções e
registros de enfermagem e médico, bem como os exames laboratoriais e imagens
contidos no prontuário.
Concluída a coleta dos dados no histórico, fez-se o julgamento clínico dos
dados, considerando os padrões de resposta humana (PRH), base para indicar os
Diagnósticos de Enfermagem. Julgamento clínico entendido como a análise e
decisões complexas do estado da pessoa, família e sua situação contextual, que
afetam as respostas dessa pessoa ou família, baseada nos dados e conhecimentos
para interpretação(7,8).
Nessa análise (julgamento clínico e raciocínio diagnóstico), os dados foram
agrupados em categorias, e necessidades que permitiram identificar a existência
de lacunas e dados divergentes.
No caso do idoso, as respostas foram à situação de queimadura, considerando as
condições próprias do processo de envelhecer com as alterações da pele, seguida
das fisiológicas, que podiam comprometer sensivelmente a evolução, e resposta
ao tratamento proposto para cada momento.
O estudo obedeceu aos preceitos estabelecidos na Resolução 196/96 que trata de
Pesquisa com Seres Humanos. A proposta foi encaminhada e aprovada pelo Comitê
de Ética da Universidade Estadual do Ceará, bem como se obteve a aquiescência
da diretoria da instituição e dos gerentes médico e enfermeira, da unidade.
Após esclarecimento da proposta do estudo tanto ao idoso quanto a filha que o
acompanhava, diariamente, solicitou-se a assinatura do termo de consentimento
livre e esclarecido para ambos.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os dados coletados na entrevista clínica, exame físico, assim como os obtidos
pelas observações foram organizados e, posteriormente, realizada uma leitura
criteriosa para verificar a necessidade de retorno ao idoso para preenchimento
das lacunas, se existissem.
A seguir será apresentada a fase de elaboração com a categorização dos dados,
segundo a proposta de Risner(9), no quadro_1.
A síntese dos dados encontrados está disposta no quadro_2. A partir da síntese
do julgamento clínico e pensamento crítico, componente essencial da
responsabilidade profissional e da qualidade da assistência de Enfermagem(3),
foram identificados os Diagnósticos de Enfermagem que se seguem, fundamentados
na North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)I(10):
1) Risco para déficit de volume de líquido, relacionado às queimaduras de 2.º e
3.º graus em 12,5% da superfície corpórea.
2)Integridade da pele prejudicada, relacionada com fator físico (asfalto em
alta temperatura), manifestada pela solução de continuidade da pele queimada e
pelo ferimento com sutura na mandíbula.
3) Risco para alteração da temperatura corporal, relacionado às queimaduras em
12,5% da superfície corporal.
4)Risco para infecção, relacionado às lesões térmicas em 12,5% da superfície
corporal.
5)Mobilidade física prejudicada, relacionada a obesidade, lesões térmicas,
queimaduras, manifestada pela dificuldade para se movimentar e dor.
6)Estratégia ineficaz de resolução individual, relacionada à hospitalização,
manifestada por episódios freqüentes de choro, preocupação com a família e
trabalho.
7)Distúrbio do padrão do sono, relacionado às dores e dificuldades em assumir
posição habitual devido às queimaduras, manifestado pelo incômodo ao decúbito
dorsal.
8)Dor, relacionada a queimadura em 12,5% do corpo, manifestada por queixas
verbais e expressão facial.
Após a identificação dos diagnósticos de enfermagem, foram planejadas as
intervenções de maneira hierarquizada em subgrupos, bem como as metas e
objetivos que atendessem as necessidades do idoso vítima de queimaduras do 2° e
3° graus. Tais intervenções estão ilustradas no quadro_3.
Planejamento - Metas e Objetivos
Os enfermeiros usam um processo de tomada de decisão para identificar
inferências e determinar um diagnóstico de enfermagem. Selecionam as
intervenções para atingir resultados almejados (Quadro_4).
Seguido esse momento, foram elaboradas as intervenções de enfermagem para os
DE. Estas foram registrados em folhas apropriadas da unidade e solicitadas para
que a equipe efetivasse as prescrições, segundo os horários estabelecidos,
projetando resultados desejados.
As intervenções mais complexas do tipo; remoção das áreas com queimaduras,
curativos, avaliação do processo de cicatrização, dentre outras, foram
atividades realizadas em conjunto, equipe de enfermagem e médica. Tais
atividades refletiam o compromisso do cuidado pelos profissionais, naquela
unidade.
Implementação e Avaliação das Intervenções Realizadas
As prescrições foram implementadas obedecendo aos horários, previamente
acordados e discutidos com a enfermeira responsável por cada plantão.
Respeitava-se, ainda, a dinâmica do serviço. Aos demais componentes da equipe
explicou-se a importância da colaboração e participação no processo de cuidar.
Explicitava-se que os resultados possibilitariam cuidado com qualidade e
recuperação do idoso atendendo aos anseios do trabalho interdisciplinar,
enfatizando o compromisso da equipe de enfermagem.
Na implementação, colocação do plano em ação, incluiu: preparar para comunicar
e receber comunicações; estabelecer as prioridades diárias; investigar e
reinvestigar; realizar as intervenções e fazer as mudanças necessárias;
registrar e fazer a comunicação(3).
A avaliação das intervenções foi realizada a cada 24 ou horas juntamente com a
equipe. No entanto, os diagnósticos eram confirmados ou não, diariamente, pela
enfermeira da unidade, bem como outros poderiam ser identificados. O
acompanhamento das atividades delegadas era contínuo, com fins de esclarecer ou
sanar dúvidas.
Uma avaliação proporciona o feedback necessário à investigação da satisfação do
consumidor e à maximização da valorização dos cuidados de saúde prestados.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Na conclusão do estudo verifica-se por meio da reação do idoso que as metas e
objetivos foram alcançados. Ao implementar estratégias para melhorar a
qualidade do cuidado, o enfermeiro também realiza novas investigações, amplia
conhecimento com leituras, pesquisas, bem como elaboração de trabalhos que
possam facilitar a excelência da assistência, em especial ao idoso sob sua
responsabilidade.
Pode-se observar que o uso do diagnóstico de enfermagem na prática cotidiana
tem sido atividade inovadora, embora, ainda, seja realizada experimentalmente
em algumas instituições, por um grupo de profissionais. Poucos são aqueles que
utilizam em suas instituições com participações e colaborações efetivas dos
colegas. Esses, mesmo assim, relatam dificuldades, mas reconhecem a
possibilidade de um cuidado colaborativo e inovador, revelados, essencialmente,
pelos registros, evoluções de enfermagem, transformação do fazer diário e,
principalmente, os resultados revelados por meio dos cuidados ao cliente.
No entanto, mediante as muitas dificuldades encontradas na implementação do
processo de enfermagem no cotidiano da prática de enfermagem, faz-se necessário
acreditar que tentativas deverão continuar acontecendo, mesmo que de maneira
isolada. Estas possibilitarão, por meio de publicações, disseminar e estimular
outros profissionais em diferentes instituições, pois a mesma permite
avaliações criteriosas do fazer cotidiano, bem como proporciona aos enfermeiros
fundamentos para as habilidades de pensamento crítico necessários ao exercício
de uma maneria segura e eficiente.
Reconhece-se, portanto, que a utilização do processo de enfermagem é uma
tentativa relevante de universalizar a linguagem entre a categoria, pois,
provavelmente, irá possibilitar a excelência no cuidado cotidiano, em especial
aos idosos que nos dias atuais se apresentam como parcela populacional que
demanda atenção e estimula uma formação de profissionais para efetivar atenção.
