A formação do enfermeiro: construindo a integralidade do cuidado
PESQUISA
A formação do enfermeiro: construindo a integralidade do cuidado
Nursing education: building up the integrality of care
La educación de enfermería: construyendo la integralidad del cuidado
Kênia Lara SilvaI; Roseni Rosângela de SenaII
IEnfermeira. Mestre em Enfermagem. Docente da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal de Minas Gerais e da Pontifícia Universidade Católica de
Minas Gerais, Belo Horizonte, MG
IIEnfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Aposentada da Escola de
Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG
1. INTRODUÇÃO
A integralidade na atenção à saúde é definida como um princípio do Sistema
Único de Saúde (SUS), havendo uma série de políticas que orientam a
implementação de ações que respondam às demandas e necessidades da população,
nos diversos níveis de atenção e complexidade, nas diferentes abordagens do
processo saúde-doença e nas distintas dimensões do ser cuidado.
A abordagem da integralidade do cuidado na formação do enfermeiro requer uma
compreensão do ensino como um processo construído por docentes, estudantes,
profissionais de serviço e comunidade que se movimentam como sujeitos que
determinam as práticas de saúde, de educação e de controle social.
Nessa construção, os sujeitos definem as estratégias que sustentam o modelo de
ensino, destacando-se o Projeto Político Pedagógico (PPP), a organização
curricular, os conteúdos, os mecanismos de avaliação e os cenários de
aprendizagem. Assumir a finalidade de formar para a integralidade do cuidado
implica revisitar o pensar e o fazer pedagógico, revelando as concepções de
educação que determinam a práxis educativa na enfermagem.
Ao mesmo tempo, é preciso construir, nos modelos de ensino dos profissionais de
saúde, práticas pedagógicas que permitam a compreensão da integralidade como um
pressuposto que precisa ser construído durante toda a formação. Para tanto, a
educação precisa ser também integral e interdisciplinar, com base em
referenciais crítico-reflexivos, permitindo a aquisição de competências e
habilidades que assegurem um agir voltado para o ser humano na sua
subjetividade.
Superar os desafios para a construção da integralidade do cuidado implica rever
os conteúdos e programas desenvolvidos nos cursos de graduação que têm se
mostrado insuficientes e / ou desarticulados com as práticas integrais.
Nesse caminhar, além das questões institucionais e políticas que se opõem à
consolidação de uma atenção integral, há que se considerar o desafio cultural
para romper com formas cristalizadas de se pensar e fazer as ações em saúde(1).
Na reflexão sobre o processo de ensino-aprendizagem, é preciso considerar a
realidade e fundamentar-se nela, como geradora dos processos de mudança e
iluminadora dos caminhos a serem alterados e percorridos. Essa compreensão
implica a construção de PPP que permitam aos estudantes aprender, tendo como
referência os problemas reais do seu contexto e da sociedade em geral.
No caso da educação na área de saúde, atuar considerando a realidade,
objetivando a sua transformação pelos sujeitos que a constroem, implica
vivenciar a realidade na rede progressiva de cuidados, constituída pelos
serviços de atenção básica, de atenção secundária, de atenção terciária e de
atenção quaternária, sempre na perspectiva da integralidade dos sujeitos e da
atenção.
Atuar sobre a realidade concreta significa, também, ter o trabalho como
princípio educativo. Neste sentido, formar profissionais consoantes com a
realidade do mundo do trabalho e as reais necessidades de saúde da sociedade,
tem sido alvo de discussões sobre a transformação nos processos de ensino.
Essas discussões sustentam-se na premissa de que o trabalho e a prática sobre
problemas reais são elementos potenciais para se provocar mudanças(2).
É importante ressaltar, mais uma vez, que a integralidade e a
interdisciplinaridade devem ser observadas na configuração desse movimento em
contínua transformação, conferindo-lhe sustentabilidade.
Assim, busco, neste estudo, compreender a orientação da formação do enfermeiro
para a integralidade da atenção à saúde. Entendo que esse deva ser um
pressuposto do PPP das instituições que formam os profissionais de saúde,
direcionando o ensino para a construção de um Sistema que tenha, como
princípio, a integralidade do cuidado na saúde.
Na realização deste estudo, entendo PPP como um processo de construção coletiva
que revela a intencionalidade da formação, explícita ou implicitamente, através
de sua proposta metodológica, seus princípios finalísticos, seus campos e
planos de ação. A análise do PPP permite evidenciar o ideário do coletivo da
escola, pois expressa a visão de mundo de quem o elabora e o operacionaliza e,
portanto, constitui-se em referencial político-pedagógico na educação.
Na educação dos profissionais de saúde, em foco de enfermagem, o PPP expressa,
também, as concepções de saúde presentes no contexto do coletivo da Escola e
que determinam e se inter-relacionam com a formação.
2. METODOLOGIA
Trata-se de um Estudo de caso de abordagem qualitativa, ancorado na corrente
filosófica do Materialismo Histórico-Dialético.
O trabalho de campo foi realizado após aprovação do projeto no Comitê de Ética
e Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais atendendo as exigências da
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Ética em Pesquisa.
O cenário do estudo foi a Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas
Gerais (EEUFMG), tendo em vista a história da instituição na formação de
enfermeiros, seu caráter de instituição pública comprometida com os ideários do
Movimento de Reforma Sanitária, os referenciais presentes no seu PPP e o
momento vivenciado por essa instituição quanto às discussões acerca de mudança
curricular e de implantação das Diretrizes Curriculares Nacionais para os
cursos de graduação em enfermagem (DCN).
Assim, analisar o processo de formação do enfermeiro, nesse cenário, caminhou
paralelamente a um momento singular da instituição e contribuiu para as
reflexões acerca da proposta de mudança no modelo de formação no que tange ao
direcionamento do ensino para afirmação dos princípios do SUS, especialmente a
integralidade da atenção.
Os dados foram obtidos por meio de entrevistas individuais com roteiros semi-
estruturados com oito docentes e seis estudantes da EEUFMG e três enfermeiros
de serviços que recebem esses estudantes nos cenários de aprendizagem. As
entrevistas foram gravadas em fita cassete após a anuência dos participantes no
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que informava os objetivos e as
finalidades do estudo e o compromisso de anonimato e o uso dos dados para a
produção técnico-científica.
As entrevistas transcritas foram submetidas à análise de discurso na
perspectiva da abordagem Hermenêutica-dialética na perspectiva expressa por
Minayo(3).
Para a compreensão do objeto de estudo foram utilizados, também, dados
documentais fornecidos pela instituição: projeto político pedagógico e planos
de cursos da EEUFMG; relatórios das oficinas de trabalho, seminários e reuniões
da Comissão de Mudança Curricular; Leis, Normas e Portarias que regulamentam as
DCN.
Para maior conhecimento do movimento de mudança curricular, participei de
Seminários e eventos promovidos pela Comissão de Mudança Curricular. As
percepções que tive foram anotadas no Diário de Campo e revistas no momento de
análise.
Foram registradas, ainda, as vivências e percepções ocorridas durante o
acompanhamento a uma docente na supervisão de estudantes no estágio curricular
na modalidade Internato Rural em um dos municípios com o qual a EEUFMG mantém
convênio.
Na última etapa da análise foi realizada a interpretação das categorias e sub-
categorias empíricas, estabelecendo diálogos com os autores consultados e a
experiência e conhecimento da pesquisadora, num "verdadeiro movimento
dialético, visando ao concreto pensado"(4) revelando as determinações e as
especificidades que se expressam na realidade empírica.
3. A FORMAÇÃO DO ENFERMEIRO: SUPERANDO O PARADIGMA FLEXNERIANO?
Reconhece-se na compreensão dos dados empíricos que o PPP da instituição-
cenário aborda as políticas de saúde, no contexto das políticas sociais, como
um referencial para o processo de aprendizagem, sinalizando a construção de
competências e habilidades para a integralidade do cuidado em saúde com vistas
à articulação das dimensões curativa e preventiva, individual e coletiva.
Essa concepção é expressa no PPP da instituição ao adotar o conceito de homem
na sua integralidade biopsicossocial, política e espiritual, em sua dimensão
individual e coletiva, sujeito que sofre influência das condições em que vive,
as quais repercutem sobre todo o ciclo vital.
Entretanto, o currículo está organizado por disciplinas, conformando uma grade
curricular que aborda os temas e conteúdos do ciclo básico e do ciclo
profissional em dois blocos separados e descontextualizados. Os participantes
da pesquisa revelam que o ensino na instituição está marcado pela fragmentação
entre teoria e prática, entre assistir e ensinar, entre abordagem clínica e
social, entre gerência e assistência.
A análise dos discursos permite captar que os participantes da pesquisa
compreendem que a essência da fragmentação da atenção à saúde e do ensino está
determinada no paradigma epistemológico que orienta de forma hegemônica as
práticas assistenciais e pedagógicas no setor saúde.
Os participantes afirmam que há, no curso, ênfase nas questões biológicas e
técnicas em detrimento dos conhecimentos das ciências sociais e do cuidado de
enfermagem na sua essência com abordagem filosófica e ético-política.
As dicotomias apresentadas pelos participantes da pesquisa guardam relação com
paradigmas de ensino tradicional na área de enfermagem e de saúde. O modelo de
ensino tradicional privilegia a transmissão de conhecimento
compartimentalizado, absolutizado, com práticas de ensino e de avaliação que
destacam a memorização e a reprodução de conhecimentos, colaborando para uma
formação alienada impedindo que seja considerara a integralidade do ser humano,
da sociedade, da saúde e da educação(5).
Ao assumir a perspectiva da integralidade do cuidado no ensino de enfermagem, é
preciso, também, considerar e construir alternativas que permitam o rompimento
com a valorização dos procedimentos e normatizações técnicas em detrimento da
valorização dos sujeitos e de seus saberes e fazeres na construção da
integralidade do cuidado.
Merhy(6) corrobora essa discussão ao criticar a prática em saúde centrada em
projetos terapêuticos fragmentados e integralizados por somação, que não
permite ao profissional desenvolver "competências a serviço de um projeto
cuidador e integral que faça uma abordagem individual sem desprezar a dimensão
coletiva dos problemas de saúde e que, em última medida, seja centrada no
usuário"(6).
Para tanto, Merhy(6) expõe que a dimensão profissional específica deve se
configurar levando em consideração a significação do processo saúde-doença como
um certo sofrimento em um recorte profissional singular, os procedimentos
próprios, os diagnósticos e os projetos terapêuticos, que devem ser articulados
com outros saberes tecnológicos profissionais no espaço comum da dimensão
profissional e cuidadora para poder produzir cura, promoção e proteção à saúde,
individual e coletiva, com efetivos ganhos de autonomia para os usuários nos
seus modos de caminhar pela vida.
Assim, o autor defende a construção de projetos terapêuticos usuário-centrados,
a partir de atos de saúde que carregam em seu cerne a dimensão propriamente
cuidadora e a dimensão profissional específica.
Incorporar essa discussão na formação do enfermeiro, na perspectiva da
integralidade, implica assumir a centralidade e a direcionalidade da formação
para a produção do cuidado. Isso deveria orientar a reestruturação dos
conteúdos, incorporação de práticas pedagógicas inovadoras, ampliação e
diversificação dos cenários de aprendizagem, possibilitando a interação ética e
dialógica entre os sujeitos envolvidos no processo de cuidar.
Essa compreensão reforça a necessidade de refletir o cuidado em todas as suas
dimensões na formação do enfermeiro. Nesse sentido, o ensino por disciplinas
apresenta limitações na capacitação do estudante em busca da integralidade,
preparando-o para atuar na cadeia de cuidados progressivos em saúde,
contemplando uma visão integral do cuidado ao ser humano e da organização do
sistema de saúde.
Isso porque nenhuma disciplina por si só é capaz de responder pela totalidade
dos processos de adoecimento e de qualidade de saúde e vida, uma vez que esses
processos envolvem, simultaneamente e concomitantemente, as relações sociais e
o social propriamente dito, bem como as expressões emocionais, afetivas e o
biológico, as condições e razões sócio-históricas e culturais dos indivíduos e
da coletividade(7). Da mesma forma, não se consegue responder pelas dimensões
do cuidado ao ser humano atuando, individualmente sobre um desses aspectos.
Desta forma, os dados analisados permitem indicar que um desafio para a
integralidade, no cenário da pesquisa, refere-se às concepções de educação que
perpassam a prática do ensino da enfermagem e que repercutem na forma como são
organizados e desenvolvidos os conteúdos curriculares durante a formação. O
currículo é focado em objetivos e conteúdos em detrimento de uma abordagem por
áreas de competências.
Uma questão importante reiterada pelas docentes participantes da pesquisa foi a
fragmentação da estrutura organizacional, na instituição cenário, em
departamentos, referida por elas como um entrave à integralidade das ações
pedagógicas.
Demo(8) corrobora essa discussão ao afirmar que a especialização do
conhecimento encontrou na departamentalização da universidade uma exacerbação
equivocada, aprofundando o distanciamento entre as disciplinas e, sobretudo,
entre os grandes campos da ciência. O autor aponta que a organização da
universidade por departamentos correspondeu a uma tendência importante na
democratização da instituição e na busca de autonomia acadêmica. Entretanto, "o
tiro saiu pela culatra"(8) uma vez que se proliferaram, no interior das
organizações acadêmicas, departamentos isolados, incomunicáveis.
Experiências recentes, em outras instituições com a organização das estruturas
educativas em Colegiados gestores, permitem a reflexão sobre uma possibilidade
de se construir coletivamente a gestão educacional, superando as dificuldades
relatadas pelas docentes participantes da pesquisa em conhecer e discutir, no
coletivo da instituição-cenário, o ensino de enfermagem. A gestão colegiada
parte do princípio da democratização institucional e implica garantir espaços
abertos, participação e co-responsabilização na elaboração e definição das
estratégias de ensino e, portanto, descentralização de poder.
Aparecem, também, nos discursos dos participantes da pesquisa relatos que
remetem ao processo de mudança curricular vivenciado pela instituição. Os
entrevistados reconhecem que o ambiente gerado pelas discussões acerca da
mudança curricular é propício à reflexão sobre a integralidade no cuidado, mas
esse não é assumido como eixo estratégico das mudanças.
Ceccim e Feuerwerker(9) chamam-nos a refletir sobre a integralidade como eixo
norteador da atenção à saúde e, também, da gestão setorial e da formação dos
profissionais, permitindo a transformação do projeto educativo e o surgimento
de novas práticas pedagógicas e estratégias de ensino e aprendizagem. Para os
autores, uma vez que os campos das práticas e o da formação não se dissociam, o
projeto de formação de cada curso na área da saúde será sempre o resultado de
uma dada conformação tecnológica expressa nos serviços de saúde, na gestão do
Sistema, dos processos de ensino e nas práticas pedagógicas.
Assim, a mudança na graduação sob o eixo da integralidade implica compreender a
dimensão ampliada da saúde, a articulação de saberes e práticas
multiprofissionais e interdisciplinares e a alteridade com os usuários para a
inovação das práticas em todos os cenários de atenção à saúde e da formação
profissional.
Essa compreensão aponta para um movimento que pressupõe a implementação de
metodologias de ensino-aprendizagem que estimulem o estudante a refletir sobre
a realidade social e adotar concepções mais abrangentes do processo saúde-
doença, em contraposição à organização fragmentada que caracteriza a atuação
dos profissionais de saúde.
Assim, os processos educacionais devem ser capazes de conduzir o sujeito que
aprende a um movimentodinâmico e permanente de construção e reconstrução do
conhecimento, de aquisição de habilidades e de atitudes que o tornem mais capaz
para a vida e para o trabalho e em condição de contribuir para a transformação
dos contextos em que está inserido.
A premissa das abordagens educacionais crítico-reflexivas é explicitada no PPP
da instituição cenário como um pressuposto para a formação, ao reconhecer o
aluno como sujeito construtor do conhecimento. Os participantes da pesquisa
apontam, também, uma atitude ativa dos estudantes na busca de informação e na
formulação do conhecimento. Entretanto, segundo eles, muitas vezes, essa
construção é obstacularizada pelo fato de as atividades de ensino-aprendizagem
serem descontextualizadas e parcializadas nas disciplinas e na dicotomia entre
teoria (antes) e prática (depois).
Ao refletirem sobre as mudanças necessárias para contemplar a integralidade na
formação do enfermeiro, os sujeitos apontam a necessidade de capacitação
docente, a discussão com os serviços de saúde e com as disciplinas do ciclo
básico e a oportunização de espaços de aprendizagem para a vivência de ações
integrais. Entre esses espaços, os estágios curriculares do 8º e 9º períodos
representam oportunidade de os estudantes exercitarem saberes e práticas,
mobilizando um arsenal de conhecimentos e experiências para atuarem na
perspectiva da integralidade.
Durante acompanhamento da supervisão de estágio no Internato Rural foi possível
assistir a situações em que os estudantes demonstraram capacidade e atributos
para lidar com questões éticas, políticas, administrativo-gerenciais, de
resolução de conflitos, de trabalho em equipe, além das habilidades técnicas e
cognitivas. Eles respondem a um contexto que requer resposta imediata e com
visão desse contexto.
A capacitação do docente, relatada pelas entrevistadas como uma condição para
trabalhar a integralidade durante a formação, indica a necessidade de
construção coletiva e de consolidação de referenciais críticos e reflexivos na
formação do enfermeiro, contribuindo para a definição de um modelo pedagógico
que visa a integração dos conhecimentos e saberes de várias disciplinas e dos
fazeres presentes nos vários espaços de ensino-aprendizagem na desestruturação
da dicotomia entre a prática de ensino e de atenção.
Mais que propor métodos para abordar o cuidado integral, infere-se que essa
capacitação deveria ser um processo que favoreça a reflexão crítica e que
considere a especificidade e a complexidade que marcam o trabalho pedagógico e
em saúde e que devem ser determinantes na formação do enfermeiro.
Pode-se perceber uma gradualidade no processo de mudar que tem envolvido
escolhas e que exige estratégias de mobilização dos sujeitos para atuarem como
atores no processo, na definição de prioridades e de estratégias de
explicitação das contradições e da construção de mecanismos para superá-las.
Nesse aspecto, a compreensão dos sujeitos envolvidos no processo de
aprendizagem com suas singularidades, particularidade, interesses, motivos e
determinações sociais torna-se uma condição fundamental. Entretanto, essa
compreensão não deve se restringir à captação da realidade, antes disso,
implica uma atitude reflexiva e crítica de busca permanente de superação das
contradições entre intenções e gestos das propostas de mudança na formação do
enfermeiro.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A intencionalidade de assumir a integralidade e seus sentidos na formação do
enfermeiro é presente nos dados da pesquisa, determinada pela busca da
concretização das intenções de um processo pedagógico que supere as dicotomias
vigentes nos modelos tradicionais de ensino em enfermagem.
Apreende-se dos resultados da pesquisa que a formação do enfermeiro é
caracterizada por um movimento de transição com características do modelo
flexneriano hegemônico, mas que indica sinais de uma nova possibilidade com uma
concepção ampliada do processo saúde-doença e do ser humano inserido nesse
processo.
Esse movimento permite a compreensão do sujeito inserido em sua família, em uma
comunidade e em uma sociedade, bem como na expressão dos saberes e tecnologias
para uma assistência integral, valorizando a singularidade e subjetividade.
Pode-se inferir que a integralidade tem forte matiz ideológico e cultural que
permeia a abordagem do processo saúde-doença em sua determinação histórico-
social e tem como objeto do trabalho em saúde o ser cuidado e a finalidade
atender às necessidades de saúde.
Reconhece-se a dissociação entre o aprender e o fazer como uma questão
determinante na concepção pedagógica, revelada pelas dicotomias entre teoria e
prática, entre ensinar e cuidar e pela organização da estrutura institucional
fragmentada em departamentos.
Uma proposta de superação dessa contradição é assumir a Educação Permanente
como uma possibilidade de aproximar o ensino da organização dos serviços de
saúde em um movimento de reflexão crítica, apontando as mudanças requeridas
para a educação, atenção e gestão dos serviços de saúde e da educação.
Reconhece-se, ainda, a necessidade de ampliar a discussão para além dos muros
da universidade, incorporando novos espaços e novos sujeitos na ressignificação
do movimento de mudança na formação do enfermeiro, favorecendo a implantação
das Diretrizes Curriculares. Essa proposição deve orientar os modelos
pedagógicos em construção coletiva que permitam ao estudante desenvolver a
consciência crítica e reflexiva, para captar e intervir na realidade social.
Assim, vislumbra-se o movimento de mudança na formação do enfermeiro
sinalizando a construção da integralidade do cuidado na saúde.
