Avaliação da satisfação de pacientes oncológicos com atendimento recebido
durante o tratamento antineoplásico ambulatorial
PESQUISA
Avaliação da satisfação de pacientes oncológicos com atendimento recebido
durante o tratamento antineoplásico ambulatorial
Evaluation of the satisfaction level of cancer patients with the assistance
recieved during ambulatory antineoplastic chemoteraphy
Evaluación de la satisfaccíon de pacientes oncológicos con la atención recibida
durante el tratamiento antineoplásico ambulatorial
Selma Montosa da FonsecaI; Maria Gaby Rivero de GutiérrezII;Nilce Piva AdamiIII
IEnfermeira. Doutora em Ciências. Gerente de Enfermagem das Clínicas Médicas
Especializadas do Hospital São Paulo/UNIFESP, São Paulo, SP.
IIEnfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunto do Departamento de
Enfermagem da UNIFESP, São Paulo, SP. Orientadora.
IIIEnfermeira. Doutora em Saúde Pública. Professora Titular do Departamento de
Enfermagem da UNIFESP, São Paulo, SP. Co-orientadora.
1. INTRODUÇÃO
As organizações hospitalares têm buscado avaliar a qualidade dos serviços
prestados a fim de aperfeiçoar os seus processos de trabalho e, para satisfazer
as necessidades dos seus clientes, devem disponibilizar canais para ouvi-los,
considerando suas expectativas como uma bússola que direciona as mudanças(1).
A busca da qualidade caracteriza-se pelo desenvolvimento de um processo
contínuo de melhoria das práticas desenvolvidas em um serviço, tendo em vista o
aprimoramento do atendimento prestado aos seus usuários(2,3).
Segundo as funções a cumprir, a avaliação formativa visa fornecer informações
para adequar e superar aspectos problemáticos de um programa em andamento e
volta-se para o desenvolvimento de intervenções, mediante a perspectiva do
cliente. As abordagens participativas, centradas nos usuários, têm como
objetivo engajá-los no processo de avaliação, para que os resultados sejam
considerados nas estratégias de aprimoramento dos serviços de acordo com os
pressupostos dos avaliadores de 4ª geração(3).
Apesar das experiências consolidadas, a partir do início do século XX, nos
Estados Unidos e Canadá, o despertar pelo tema qualidade da assistência à saúde
em âmbito internacional teve visibilidade nos últimos anos desse século,
impulsionado por diversas razões, tais como: aumento das demandas por cuidado
de saúde; custos crescentes para manutenção dos serviços de saúde e limitados
recursos disponíveis; evidências da variação na prática clínica; usuários mais
exigentes. Estes fatos incrementaram a implementação dos programas de garantia
de qualidade em instituições hospitalares, principalmente do setor privado,
ancorados no referencial utilizado para indústrias, no qual o cliente é
considerado a figura principal da definição de qualidade. No Brasil, as
primeiras iniciativas independentes de acreditação hospitalar ocorreram no
início de 1990 e, em 1996, o Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade
priorizou o Projeto de Avaliação e Certificação dos Serviços de Saúde, sendo
que em 1998 foi lançado pelo Ministério da Saúde o Programa Brasileiro de
Acreditação Hospitalar(4).
A avaliação da qualidade da assistência prestada é imprescindível para o
planejamento e gerenciamento dos sistemas de saúde. A mensuração da satisfação
do paciente, a partir da utilização dos serviços de saúde, é um dos componentes
dos resultados desejáveis da assistência prestada. No entanto, apresenta
limitações como indicador de qualidade pela sua subjetividade, fazendo parte do
grupo de indicadores de imagem das instituições de saúde que trabalham
principalmente com resultados de pesquisa acerca da satisfação dos clientes
externos e internos(5, 6).
Tendo em vista que os estudos avaliativos realizados sobre o processo
assistencial de enfermagem desenvolvido no Ambulatório de Quimioterapia de
Adultos do Hospital São Paulo (HSP) da Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP) foram realizados sob a ótica dos profissionais envolvidos nesse
processo, considerou-se essencial conhecer a percepção dos seus usuários, a fim
de que mudanças a serem implementadas contemplassem suas expectativas.
Também, o expressivo aumento da demanda por atendimento nesse Ambulatório e as
situações conjunturais devidas à crise financeira de hospitais universitários,
reforçaram a necessidade de se reavaliar a qualidade do atendimento prestado.
Desse modo, o objetivo geral desta pesquisa foi: avaliar a satisfação de
pacientes com câncer submetido à quimioterapia, com o atendimento recebido, por
meio da verificação da sua satisfação com: a acessibilidade organizacional ao
cuidado e com o ambiente do tratamento; o processo assistencial nas dimensões
da interação profissional/cliente e do aspecto técnico do cuidado; os
resultados do atendimento, expressos pela sua aderência ao tratamento, número
de hospitalizações por complicações relacionadas aos efeitos adversos da
quimioterapia e verbalização sobre os benefícios auferidos com as informações e
cuidados recebidos.
2. MÉTODO
Trata-se de estudo avaliativo, descritivo, que analisou, segundo a abordagem de
resultado, a satisfação dos clientes no Ambulatório de Quimioterapia de Adultos
do HSP, no período de junho a outubro de 2004. Este hospital foi credenciado
como Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON I) e sua área de cobertura
atende o Núcleo 5 da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo que abrange uma
área extensa, incluindo bairros das zonas Sul e Leste da cidade de São Paulo .
Atendendo à Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, este projeto foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP, sob nº 0670/03.
Considerando que dentre as estratégias de coleta de dados, nem sempre as
intervenções individuais são as mais adequadas para que o cliente possa
expressar livremente suas opiniões, selecionou-se a intervenção grupal
denominada técnica do grupo focal(7).
Porém, a adoção, nesse Ambulatório, de vários esquemas de tratamento, que
apresentam periodicidades diferentes, dificultou o agendamento dos pacientes
para a realização de oito encontros, impossibilitando assim, a aplicação dessa
técnica. Optou-se, então, pela coleta de dados, por meio de entrevista semi-
estruturada com os usuários do serviço.
Para tanto, construiu-se um instrumento fundamentado, principalmente no
trabalho de Sitzia e Wood, e validado por sete especialistas, para avaliar a
satisfação do paciente a respeito de componentes da estrutura, processo e
resultados, conforme proposto por Donabedian(6,8).
A amostra foi constituída por 105 usuários do Ambulatório, representando 30% do
número de atendimentos mensais, com qualquer tipo de câncer, que estavam, pelo
menos, no sexto ciclo de quimioterapia e em condições clínicas para serem
entrevistados por uma enfermeira não participante da equipe desse serviço e,
que concordaram em participar da pesquisa mediante assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. A inclusão de pacientes a partir desse ciclo
visou abranger a clientela que tivesse freqüentado o Ambulatório de
Quimioterapia, por pelo menos seis meses, antes de responder ao questionário.
Os dados foram coletados no período de julho a outubro de 2003 e submetidos à
análise estatística descritiva. A associação entre sexo e grupo etário dos
entrevistados e as respostas dadas às questões da pesquisa foram avaliadas pelo
teste de Qui-quadrado.
3. RESULTADOS
Entre os 105 pacientes da amostra estudada, 65% eram mulheres, 52% estavam na
faixa etária dos 41 a 60 anos; 49% eram casados e 42% tinham o ensino
fundamental incompleto. A renda familiar declarada por 90% dos entrevistados
variou de um a cinco salários mínimos e 51% deles participavam com mais de 50%
dos seus rendimentos na composição da renda familiar. Todos os pacientes que
participaram deste estudo eram atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
No referente à satisfação com o acesso organizacional, observou-se que 47
pacientes (44,8%), esperaram de três a sete dias para iniciar o tratamento, e
dentre os motivos apontados por 55,2% dos usuários, que tiveram um tempo maior
de espera, a maioria (72,4%) relatou que a demora decorreu da falta de drogas
antineoplásicas e de vagas no Ambulatório.
Em relação às acomodações disponíveis nesse serviço, a maioria dos pacientes
referiu que se sentiu confortável nas dependências da sala de espera, do
consultório de enfermagem e na sala de administração de quimioterápicos (78%,
86% e 94% respectivamente).
Para 54% dos pacientes foi possível manter a continuidade do tratamento, mas,
para 46% foi necessário o adiamento ou interrupção devido à falta de fármacos
e/ou vaga no Ambulatório (60,4%), seguido pela suspensão temporária das
aplicações para o manejo dos efeitos colaterais da droga (20,8%).
Quanto à satisfação dos pacientes com o atendimento recebido na recepção, pôde
ser observado que a grande maioria (95%) afirmou que sempre era atendida com
cordialidade e rapidez (82%). A maioria deles (77%) relatou receber informações
das funcionárias sobre as rotinas do setor e, 91% referiram não ter tido
dúvidas sobre as informações prestadas. Os pacientes que apontaram dúvidas (9%)
afirmaram ter solicitado esclarecimento adicional que foi satisfatório.
No que diz respeito à consulta de enfermagem, a quase totalidade dos pacientes
da amostra (98%), informou que o tempo utilizado foi suficiente e que as
orientações prestadas foram de grande utilidade. O tempo despendido na primeira
consulta variou entre 31 a 60 minutos, enquanto que nas de seguimento, a
duração foi entre 15 a 30 minutos. Estes intervalos de tempo justificam-se pelo
fato de que, na primeira consulta, a enfermeira colhe os dados, realiza o exame
físico e orienta os pacientes e familiares sobre o tratamento e seus efeitos
colaterais. Nas de seguimento, o enfoque é a avaliação da situação do paciente,
principalmente quanto aos efeitos colaterais apresentados após a quimioterapia
e à efetividade das medidas utilizadas para manejá-los, assim como o reforço
das mesmas, quando necessário.
Os pacientes referiram ainda, que na grande maioria das consultas realizadas, a
enfermeira foi cordial e demonstrou interesse em ajudá-los, promovendo, na
opinião deles, um bom relacionamento interpessoal. Reconheceram ainda, que os
técnicos/auxiliares de enfermagem realizaram adequadamente os procedimentos
para administrar os quimioterápicos, o que contribuiu para que sentissem
segurança, atribuindo qualidade ao serviço, conforme pode ser observado no
Quadro_1.
Os dados sobre a satisfação dos pacientes e os resultados do atendimento
mostraram que 90,3% deles referiram que as orientações prestadas pela
enfermeira sempre os auxiliaram a elucidar situações referentes ao processo de
doença/tratamento (88,3%) e a controlar os efeitos adversos da quimioterapia,
possibilitando controlá-los e manter o bem-estar (82,5%) sem a necessidade de
internações decorrentes dos efeitos colaterais do tratamento.. Somente 2,9% dos
pacientes necessitaram de internação no decorrer do tratamento.
Os dois pacientes, que avaliaram como desnecessária a consulta de enfermagem,
relataram o fato de não gostarem de falar sobre seus problemas e que as
orientações dadas não os ajudaram a evitar o desconforto gerado pela
quimioterapia.
As Figuras_1 e 2 demonstram, que os pacientes avaliaram como muito bom o
atendimento de enfermagem prestado no Ambulatório e referiram estar muito
satisfeitos com o atendimento global recebido no serviço (54% e 50%
respectivamente). Ressalta-se que entre as sugestões dadas pelos pacientes,
cerca de 80% delas foram referentes a componentes da estrutura, tais como:
necessidade de ampliação da área física e aumento do número de profissionais e
de recursos materiais. Outros comentários: aproximadamente 20%, foram
relacionados ao processo assistencial no sentido de manter os procedimentos
realizados e a forma de atendimento que vem sendo prestada.
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No que diz respeito ao componente de resultados, foi evidenciado que os
pacientes não os relacionaram com o controle dos efeitos adversos, ou mesmo com
os benefícios que referiram ter obtido com as informações e cuidados recebidos.
As associações estatisticamente significantes quanto às variáveis sexo e faixa
etária não mostraram fatos que pudessem ser considerados de importância para a
avaliação da satisfação dos pacientes.
4. DISCUSSÃO
A análise de componentes da estrutura mostrou que o acesso organizacional para
o início do tratamento quimioterápico ocorreu entre 3 a 7 dias para 47
pacientes (44,8%) da amostra estudada, tempo necessário para que ocorra o fluxo
destinado à liberação das Autorizações de Procedimento de Alto Custo pela
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Contudo, dentre os 58 clientes
(55,2%) que aguardaram de 8 a mais de 30 dias, 46 pacientes referiram que a
demora foi por falta de fármacos (24), de vagas na Instituição (10), ou por
estes dois motivos (12), indicando que esse acesso foi dificultado por
problemas de estrutura do sistema de saúde.
Refletindo o panorama nacional, no ano de 2005, o câncer foi o diagnóstico
médico encontrado em 30% dos pacientes internados e a segunda causa de morte
por doença no HSP, predominando ainda, as ações curativas devido, entre outros
fatores, ao fato de o doente ser atendido quando a doença já atingiu estágios
mais avançados.
Em decorrência da demanda abranger também pacientes oncológicos procedentes de
outros municípios desse Estado e de outras unidades da Federação, o número de
clientes encaminhados ao Ambulatório de Quimioterapia tem suplantado a
capacidade de atendimento deste serviço, gerando um período maior de espera
para início do tratamento quimioterápico. Esta situação confirma a necessidade
de melhorar a qualidade da cobertura da assistência oncológica para aumentar o
número de pacientes atendidos na sua área regional(9).
Por sua vez, a falta de quimioterápicos até por 15 dias, interrompeu ou adiou a
aplicação de protocolos de tratamento no Ambulatório, comprometendo o
atendimento prestado, já que estes fármacos são essenciais para a assistência
oncológica e melhoria da qualidade de vida dos pacientes atendidos(10,11).
O principal problema evidenciado no sistema de saúde do Município de São Paulo
é o acesso ao serviço e, a solução apontada consiste na reestruturação do
sistema hospitalar onde os quatro grandes hospitais da cidade seriam
responsáveis pelo atendimento dos moradores da região a que pertencem e, para
tanto, o Município e o Estado deveriam atuar de forma integrada na política de
atendimento do SUS(12).
Entre os aspectos que foram relacionados como geradores de insatisfação
destacam-se os referentes à estrutura que, para serem solucionados, dependem
tanto de modificações no próprio sistema de saúde, como de decisões dos
gestores da Instituição, realizando modificações que diminuam as limitações
encontradas no Ambulatório.
No que se refere à avaliação positiva das acomodações dos diversos ambientes
físicos do Ambulatório, por parte dos usuários, destaca-se que, as instalações
deste serviço, reformadas em 1996, atenderam as normas referentes à estrutura e
funcionamento das centrais de quimioterapia. Devido às novas normas da ANVISA
para serviços de quimioterapia, a área física do referido Ambulatório necessita
ser ampliada, principalmente, nos setores de preparo e de administração de
quimioterápicos, para estar em conformidade com a nova legislação(13).
Em relação ao processo assistencial, a interação profissional/cliente indicou
dois elementos que influenciaram a avaliação positiva da qualidade do serviço:
a capacidade técnica do profissional, que depende do seu conhecimento e
julgamento utilizados nas decisões estratégicas apropriadas para prestar os
cuidados ao paciente e da sua competência para a implementação desse processo;
e, o adequado relacionamento interpessoal, que é vital, por englobar a
afabilidade e interesse dos prestadores da assistência para com os pacientes e
o incentivo para que estes decidam participar ativamente no tratamento e
cuidados propostos.
O adequado relacionamento interpessoal entre enfermeira e paciente permite, não
só propiciar a identificação das necessidades de cuidados, mas também o
esclarecimento dos possíveis efeitos do tratamento e a maneira de administrá-
los, contribuindo para diminuir a ansiedade e aumentar a adesão ao tratamento.
Ressalta-se que, para tal, a enfermeira precisa desenvolver sua habilidade em
comunicação e lembrar que a tecnologia se faz importante quando não se esquece
o aspecto humano e que o bom relacionamento entre cliente e prestador de
serviço é um diferencial na qualidade da assistência(14 -16).
Um importante indicador da qualidade do cuidado de enfermagem se expressa pela
manutenção das ações da enfermeira centradas na orientação dos pacientes, que
intensificam a comunicação dela com o cliente e seus familiares(14 -17).
Estas intervenções educativas, no serviço avaliado, são desenvolvidas
preponderantemente durante a consulta com a enfermeira, o que leva a reafirmar
a importância da manutenção da qualidade dessa atividade, que propicia também,
um espaço que garante a privacidade e a oportunidade para que o paciente
expresse suas necessidades, preocupações e dúvidas.
Considera-se, portanto, que a informação oportuna e confiável é a matéria-prima
no relacionamento da enfermeira com os pacientes e familiares, que precisam da
informação para se sentir seguros e protegidos.
No que se refere à satisfação com os aspectos técnicos do cuidado, infere-se
que é resultante do investimento das enfermeiras na capacitação contínua dos
profissionais de nível técnico desse serviço para o desempenho qualificado das
atividades envolvidas na administração dos quimioterápicos antineoplásicos. Os
resultados deste desempenho podem ser evidenciados pelas baixas taxas de
incidência de extravasamentos de drogas citostáticas nesse Ambulatório(18).
A análise do componente de resultados, expresso neste estudo pela adesão ao
tratamento, número de hospitalizações ocorridas por complicações relacionadas
aos efeitos adversos da quimioterapia, e a verbalização sobre os benefícios
auferidos com as informações e cuidados recebidos, evidencia que a assistência
prestada é de qualidade, uma vez que mais da metade dos pacientes (54%) não
interrompeu o tratamento e somente três pacientes (2,9%) necessitaram de
internação no decorrer do mesmo.
É importante destacar que a interrupção do tratamento, ocorrida em 46% da
amostra, foi motivada por fatores estruturais, independentes, portanto, da
esfera de decisão dos pacientes.
Ressalta-se ainda, que os atributos que prevaleceram na avaliação positiva dos
usuários do serviço com o atendimento recebido foram o ambiente acolhedor e o
bom relacionamento entre profissionais e pacientes.
É reconhecido que nem sempre a satisfação do usuário guarda uma relação com a
boa ou má qualidade do atendimento, enfocando-se para esse julgamento os
critérios técnicos. Os leigos fazem seus julgamentos a partir das relações com
o trato humanístico que recebem, tais como: respeito, comunicação clara,
possibilidade de decidir frente às ações de tratamento, tolerância e
compreensão que são demonstradas pela equipe que os assiste. Assim, as pessoas
que pertencem a grupos de menor condição sócio-econômica, como os usuários do
serviço avaliado, utilizam critérios de natureza emocional, como afabilidade,
para estabelecer a sua avaliação acerca de um determinado serviço. Já as
classes de maior condição sócio-econômica avaliam os serviços prestados
considerando, também, os aspectos técnicos envolvidos no cuidado(19).
5. CONCLUSÃO
Em que pese o fato do acesso organizacional ter ocorrido em período maior do
que sete dias para 58% dos 105 pacientes da amostra estudada e que para 33
usuários, o tratamento foi interrompido por fatores estruturais, a grande
maioria (96%) demonstrou satisfação com o atendimento recebido no Ambulatório
avaliado. Os atributos valorizados foram os relacionados ao acolhimento com que
os pacientes foram recebidos neste serviço.
Acredita-se que os resultados desta pesquisa, se aplicados na prática, poderão
contribuir para melhoria da qualidade da assistência prestada no Ambulatório
estudado, dentro de uma concepção de transformação que parte da consideração da
opinião dos usuários do serviço, como propõe o grupo de avaliadores de quarta
geração e que reforce o conceito de humanização do SUS, abrangendo as relações
entre os profissionais de saúde e a própria instituição, na busca de condições
mínimas de trabalho que dêem suporte ao processo de atendimento humanizado.
