Coriocarcinoma: um estudo de caso
INTRODUÇÃO
As doenças trofoblásticas gestacionais compreendem lesões caracterizadas pelo
desenvolvimento anormal do trofoblasto e incluem mola hidatiforme (parcial e
completa), mola invasora e coriocarcinoma, todas produtoras de gonadotrofina
coriônica humana - hCG(1,2).
A mola hidatiforme é a forma benigna e não-invasiva, caracterizada pela
degeneração hidrópica das vilosidades coriônicas. O tratamento inclui
esvaziamento cirúrgico e monitoração dos níveis de â-hCG pós-esvaziamento, além
de quimioterapia quando os níveis de â-hCG se elevam e atingem um platô ou
surgem metástases. As pacientes não podem engravidar no período de um ano(3).
Já a mola invasora, biologicamente benigna, invade a parede uterina e pode
romper o útero, causando hemorragias. As vilosidades hidrópicas da mola
invasora podem atingir sítios distantes, onde, apesar de não crescerem, podem
causar complicações advindas da obstrução vascular dos órgãos(1,2). O
tratamento compreende a histerectomia e quimioterapia(3).
O coriocarcinoma é a condição maligna entre as doenças trofoblásticas
gestacionais e pode seguir qualquer forma de gravidez previamente normal ou
anormal, sendo que 50% surge após uma mola hidatiforme, 25% deriva de abortos
espontâneos; 22,5% de gestações normais e 2,5% de gestações ectópicas. Estima-
se que uma em 40 molas hidatiformes desenvolva-se em coriocarcinoma, contra uma
em 150.000 gestações normais anteriores. O coriocarcinoma apresenta baixa
incidência, ocorrendo em uma entre 20.000 a 30.000 gestações nos Estados Unidos
(1,2).
O coriocarcinoma possui manifestações variadas e seu reconhecimento se torna
ainda mais difícil quando não é precedido por mola hidatiforme. Classicamente,
o útero apresenta-se aumentado, o sangramento vaginal persiste e os níveis de
hCG não negativam(2). Os sinais sugestivos de metástase são hemorragia intra-
abdominal, tosse, hemoptise, dor pleurítica, dispnéia e insuficiência
respiratória nos casos de comprometimento pulmonar; manifestações
gastrointestinais, como hematêmese e melena; além de lesões vaginais e sinais
de envolvimento cerebral(2,3).
O diagnóstico é estabelecido a partir de exames laboratoriais que dosam os
níveis de hCG no plasma, também usado para controle da doença após o
tratamento, além da ultrassonografia e exame anátomo-patológico. O crescimento
primário no útero pode não estar presente, existir sob formas incomuns ou ter
involuído espontaneamente após metastatizar-se, por isso, muitas vezes, o
diagnóstico é feito tardiamente(1,2,4).
O exame patológico mostra um tumor mole, carnudo e amarelo-esbranquiçado,
podendo apresentar áreas de necrose. A microscopia revela elementos
citotrofoblásticos e sinciciotrofoblásticos, sem vilosidades reconhecíveis(1).
O tratamento é baseado no tipo e estadiamento do tumor. Compreende esvaziamento
do conteúdo uterino, histerectomia e quimioterapia(1,2). Há vários esquemas de
quimioterapia, entre eles o metotrexate 30mg/m2intramuscular semanalmente e o
metotrexate 1mg/kg em dias alternados, durante quatro dias, seguido de
leucovorina (24 horas após o metotrexate) na dose de 0,1mg/kg endovenosa. Os
esquemas continuam até a negativação dos níveis de â-hCG por três semanas
consecutivas, a partir disso, as clientes devem ser monitoradas mensalmente
durante um ano. Nos casos das clientes com tumores de alto risco (níveis de â-
hCG muito elevados, apresentação da doença quatro meses ou mais após gravidez
prévia, metástase para cérebro ou fígado ou falta de resposta a tratamento com
metotrexate isolado) o tratamento inclui quimioterapia combinada, entre elas o
esquema MAC (metotrexate, actinomicina D e ciclofosfamida) administrado a cada
três semanas, até normalização dos níveis de â-hCG e o esquema EMA-CO
(etoposida, metotrexate e actinomicina D, alternada com ciclofosfamida e
vincristina), menos tóxico que o MAC(3).
O índice de cura ou remissão da doença com quimioterapia é de até 100%, exceto
naquelas clientes com mau prognóstico. Estudos demonstram que clientes curadas
não apresentam, a longo prazo, maior risco de complicações maternas ou fetais
nas gestações subsequentes(1).
As responsabilidades do enfermeiro no cuidado à cliente com coriocarcinoma
incluem conhecer a fisiopatologia do processo, utilizar os achados de pesquisa
e práticas atuais, garantir assistência de enfermagem individualizada e
humanizada, avaliar as necessidades do cuidado de enfermagem, identificar os
problemas de enfermagem da cliente e da família, planejar as prescrições de
enfermagem, colaborar com a equipe multidisciplinar, implementar ações
educativas, assistenciais e administrativas em relação à cliente, família e
funcionários; avaliar os resultados obtidos com o cuidado, auxiliar nos desejos
de aprendizagem da cliente e família, avaliar a capacidade da cliente em lidar
com as alterações da imagem corporal, avaliar o impacto psicológico da doença
sobre a cliente e família, cuidados com a quimioterapia (efeitos colaterais,
complicações, medidas de segurança), além de assistência ao perioperatório nos
casos de cirurgia(5-7).
Dado que a literatura específica da área de assistência de enfermagem em onco-
ginecologia é escassa no que se refere à sistematização da assistência de
enfermagem (SAE), direcionada à mulher portadora de coriocarcinoma gestacional,
o presente estudo justifica-se por possibilitar o levantamento de informações
pertinentes e descrição de proposta de SAE, uma vez que se apresenta a
oportunidade de acompanhar um caso clássico de cliente portadora da doença,
apresentando sua completa história natural.
OBJETIVOS
Elaborar um estudo exemplar sobre coriocarcinoma e descrever as práticas
assistenciais de enfermagem necessárias a clientes portadoras dessa neoplasia.
METODOLOGIA
Trata-se do estudo de caso de uma cliente com o diagnóstico de coriocarcinoma
gestacional, atendida na Enfermaria de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital
Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro - EGO/HE/UFTM, em Uberaba -
MG. Para confecção do estudo de caso utilizou-se as orientações de Galdeano et
al(8).
Os dados foram obtidos a partir de formulário para entrevista e roteiro para
exame físico - elaborados com base na literatura específica da área(9)e
aplicados durante duas visitas domiciliares à cliente e, a partir de
informações contidas no prontuário da mesma. Posteriormente, foi realizada a
descrição dos dados, identificação dos problemas, com base na proposta de Wanda
de Aguiar Horta(10), formulação dos diagnósticos de enfermagem, com base no
referencial teórico da North American Nursing Diagnosis Association - NANDA
(11)e proposta de intervenções de enfermagem.
Para desenvolvimento do presente estudo foi solicitado e concedido parecer e
aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos - CEP, da UFTM.
RESULTADOS
Apresentação do caso
Cliente de 38 anos, de cor branca, procedente de Uberaba-MG, casada, atendente
de loja, é G6 P2(C1N1), A4, 01 natimorto e 01 nascido vivo.
Em 14/02/2005 grávida de três meses, sofreu aborto e foi submetida à curetagem
a vácuo em serviço facultativo, cujo exame anátomo-patológico mostrou mola
hidatiforme parcial.
Em 31/03/2005 procurou o pronto socorro do HE/UFTM referindo dor e sangramento
transvaginal há um mês, sendo hospitalizada na EGO do mesmo serviço para
avaliação.
No dia 04/04/2005, após laudo de ultrassonografia (US) pélvica compatível com
mola hidatiforme e resultado quantitativo de â-hCG mostrando nível elevado
(93.937,0mUI/ml), iniciou-se esquema semanal de nove ciclos de quimioterapia
com 90mg metotrexate.
Em 05/04/2005 procurou o pronto socorro do HE/UFTM queixando fraqueza intensa
há 06 horas e perda de sangue transvaginal em grande quantidade e com coágulos,
sendo então encaminhada para hospitalização na EGO.
No dia 11/04/2005 foi administrado 2º ciclo de quimioterapia e em 12/04/2005
recebeu alta hospitalar.
O resultado do -hCG mostrou-se negativo em 27/05/2005 e recebeu o último ciclo
do esquema de quimioterapia com metotrexate em 03/06/2005.
Em consulta de acompanhamento na onco-ginecologia do serviço, no dia 10/06/
2005, após análise de â-hCG do dia 03/06/2005 (180mUI/ml), são prescritos mais
quatro ciclos de quimioterapia, completando-se um esquema de 13 ciclos.
Após o término do tratamento com quimioterapia, o resultado do â-hCG (08/07/
2005) mostrou-se negativo. A cliente foi então encaminhada para acompanhamento
mensal na onco-ginecologia.
A partir de 17/07/2006 os níveis de â-hCG começam a elevar-se progressivamente
e o laudo de US pélvica, do dia 20/10/2006, sugeriu recidiva de mola. Em 26/10/
2006 a cliente foi hospitalizada.
Em 31/10/2006, a cliente foi submetida à histerectomia abdominal total e
salpingectomia bilateral, sem intercorrências, sendo o material ressecado
encaminhado para exame anátomo-patológico. No pós-operatório a cliente
apresentou-se ansiosa e poliqueixosa, referindo dor intensa e sensação de
náusea.
No dia 02/11/2006 recebeu alta hospitalar e foi orientada a dar seguimento ao
acompanhamento semanal na onco-ginecologia.
Após dois resultados sucessivos de â-hCG negativos, em 09/11/2006 e 22/11/2006,
os níveis tornaram a elevar-se.
Em 30/11/2006, o laudo anátomo-patológico do material colhido na cirurgia
definiu diagnóstico de coriocarcinoma, medindo 1x1x0,8cm e infiltrando terço
superficial do miométrio. Foram prescritos quatro ciclos de quimioterapia,
esquema EMA-CO (etoposide 170mg, metotrexate 170mg seguido de 340mg em infusão
contínua, actinomiocina D 0,85mg, vincristina 1,7mg e ciclofosfamida 1020mg),
iniciado em 01/02/2007 e com término em 04/05/2007.
Os exames rotineiros realizados no decorrer do tratamento quimioterápico
evidenciaram anormalidade somente na série vermelha, como demonstra o exame do
dia 08/04/2005 (hemácias: 2.06 milhões/mm3; hemoglobina: 5.3g% e hematócrito:
16.9%). A cliente também foi submetida a radiografias de tórax rotineiras para
pesquisa de metástases pulmonares e todos os laudos mostraram normalidade.
No momento de administração da quimioterapia, a cliente apresentou náuseas,
vômitos, perda de apetite e cefaléia.
Após o tratamento, os níveis de â-hCG permaneceram negativos, sendo o último
resultado, aquele de 13/11/2007 (<1). A cliente manteve controle mensal até
dezembro de 2007, bimestral de dezembro de 2007 a julho de 2008; após esse
período dois controles semestrais e a partir de então, controles anuais por
período indeterminado.
Ademais da assistência de enfermagem prestada em todos os momentos de
atendimento intra-hospitalar, foram realizadas duas visitas domiciliares à
cliente para entrevista e exame físico.
A comunicação foi facilmente estabelecida na entrevista. A residência da
cliente é adequada enquanto acomodação apropriada ao bem estar e saúde. A
cliente é consciente do seu estado de saúde-doença e procura informações com
profissionais e na internet, não apresentando dúvidas sobre a doença e seu
tratamento.
Relatou menarca aos 15 anos, pubarca aos 13 anos e data da última menstruação
em 15/10/2006 aos 37 anos. Negou mastite, mastalgia, secreção ou nódulo
mamário. Teve sua primeira relação sexual aos 18 anos e referiu ter vida sexual
satisfatória. Relatou secreção vaginal patológica prévia, de cor amarelo-
esbranquiçada, de odor fétido e com prurido. Referiu ter apresentado Pthirus
púbis (popularmente conhecido como "piolho chato") em pêlos pubianos há cerca
de 17 anos. A cliente relatou ter amamentado sua filha durante seis meses.
Possui bom relacionamento familiar e social. Ingere quatro refeições por dia,
com média quantidade de verduras, frutas, gorduras, proteínas e carboidratos.
Não faz uso de medicamentos. Não realiza atividades físicas regulares, devido à
falta de tempo. Não fuma, não usa drogas ilícitas e bebe socialmente nos fins
de semana. Realizou quatro curetagens uterinas após abortos, cirurgia de
hemorróida, histerectomia total abdominal e salpingectomia bilateral. Relatou
antecedentes mórbidos pessoais de gastrite e pneumonia, e antecedentes
familiares de neoplasia, hipertensão arterial e Doença de Chagas.
Durante o tratamento quimioterápico referiu ter apresentado fraqueza, cansaço,
náuseas, vômitos, anorexia, constipação, edema generalizado e alopecia.
A cliente manifestou contentamento de ter participado da entrevista, pois
considerou o momento oportuno para falar sobre o problema pelo qual passou.
Ao exame físico, a cliente apresentou-se em bom estado geral. Exibiu tipo
físico morfológico normolíneo, boa postura, fácie normal, 80kg de peso e 1,65m
de estatura, circunferência abdominal de 104cm. Presença de cabelos curtos,
castanhos, ondulados, em média quantidade, com distribuição homogênea e limpos;
pêlos castanho-escuros, em pequena quantidade em membros superiores e
inferiores; unhas curtas, limpas e sem alterações. Apresentou a pele sem
alterações quanto à coloração, umidade, turgor, elasticidade, mobilidade,
sensibilidade, textura, espessura, temperatura e integridade, além da ausência
de lesões elementares. A cliente possuía mucosas de coloração e umidade normal,
sem lesões. Exibiu tecido celular subcutâneo e panículo adiposo com
distribuição e quantidade normal; musculatura normodesenvolvida quanto à
troficidade e tonicidade. Não apresentou gânglios palpáveis, circulação
colateral, edema, icterícia ou febre (temperatura axilar de 36,8ºC). Com
relação ao sistema respiratório, apresentou tórax normolíneo, ausência de
abaulamentos ou depressões, respiração do tipo costal superior e superficial,
ritmo respiratório normal, freqüência respiratória de 16 rpm, ausência de
tiragem; à palpação, expansibilidade e mobilidade preservadas, e frêmito
toracovocal sem alteração; à ausculta, presença de murmúrios vesiculares e
ausência de ruídos adventícios; som claro pulmonar à percussão.
Na avaliação do sistema cardiovascular apresentou ictus cordis localizado no
cruzamento da linha hemiclavicular com o quinto espaço intercostal, com
extensão correspondendo a duas polpas digitais e com mobilidade preservada,
ausência de frêmito cardiovascular; à ausculta, presença de bulhas
normofonéticas a dois tempos, batimentos regulares a 72bpm, ausência de sopros
ou ruídos; pressão arterial sistólica de 140mmHg e diastólica de 90mmHg.
Apresentou abdome de forma e volume normal, e cicatriz umbilical levemente
retraída; ausência de abaulamentos, retrações, movimentos respiratórios,
pulsações ou peristaltismo visível; à ausculta, ruídos hidroaéreos presentes
(10/min); à percussão macicez hepática e esplênica, e timpanismo do estômago e
cólon; abdome indolor à palpação, normotenso, com parede contínua, ausência de
massas pélvicas, gânglios inguinais não-palpáveis; à palpação profunda, fígado
e baço sem alterações.
A cliente mostrou-se colaborativa e comunicativa durante a realização do exame
físico.
Planejamento da assistência de enfermagem
O processo de enfermagem, segundo Wanda Horta, "é a dinâmica das ações
sistematizadas e inter-relacionadas, visando a assistência ao ser humano"(10).
Compreende seis etapas: histórico de enfermagem, que abrange o levantamento de
dados; diagnóstico de enfermagem, elaborado a partir da análise dos dados;
plano assistencial, que envolve a definição global da assistência de
enfermagem; prescrição de enfermagem, responsável por determinar as ações de
enfermagem para implementação do plano assistencial; evolução de enfermagem,
através de relatório diário sobre o paciente; e, por último, prognóstico de
enfermagem, que avalia o atendimento das necessidades humanas básicas do
indivíduo a partir da implementação do plano assistencial(10).
A conquista da sistematização em enfermagem permite o planejamento de uma
assistência integral, individualizada, contínua, objetiva e segura ao cliente,
além de fazer com que o enfermeiro necessite atualizar seus conhecimentos
teóricos, práticos e culturais(6).
O desenvolvimento de uma enfermagem embasada em conhecimento científico requer
a escolha de um método de trabalho com fundamentação teórica. Nesse trabalho,
foram utilizados o referencial teórico de Wanda de Aguiar Horta(10)e da North
American Nursing Diagnosis Association-NANDA(11).
As necessidades humanas básicas, utilizadas por Wanda de Aguiar Horta, segundo
a teoria de Maslow, "são tensões, conscientes ou inconscientes, resultantes dos
desequilíbrios homeodinâmicos dos fenômenos vitais"(10). Foram hierarquizadas
em necessidades fisiológicas, de segurança, de amor, de estima e de auto-
realização. As necessidades humanas básicas são universais, inter-relacionadas;
influenciadas pela individualidade, sexo, idade, cultura, escolaridade, fatores
sócio-econômicos, ciclo saúde-enfermidade e ambiente físico, além de nunca
serem satisfeitas completa ou permanentemente(10). A enfermagem é responsável
por assistir o ser humano no atendimento das suas necessidades humanas básicas.
O diagnóstico de enfermagem foi definido pela North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA), como sendo "um julgamento clínico das respostas do
indivíduo, da família ou da comunidade aos processos vitais ou aos problemas de
saúde atuais ou potenciais, os quais fornecem a base para a seleção de
intervenções de enfermagem para atingir resultados, pelos quais o enfermeiro é
responsável"(6). Para o desenvolvimento desses diagnósticos, o enfermeiro deve
possuir conhecimento científico, prático, auto-conhecimento, análise crítica e
capacidade de tomada de decisões.
Os diagnósticos de enfermagem do presente estudo foram divididos em três
períodos: perioperatório, quimioterapia e pós-tratamento.
Os diagnósticos e plano assistencial de enfermagem foram dispostos em quadros
para facilitar o entendimento e ordenados segundo a hierarquização das
necessidades humanas básicas de Maslow, conforme Wanda de Aguiar Horta(10).
O Quadro_1 (em anexo) mostra os diagnósticos de enfermagem, suas
características definidoras, fatores relacionados ou fatores de risco e a
necessidade humana básica afetada no período perioperatório de realização da
histerectomia abdominal total e salpingectomia bilateral. Foram identificados
sete diagnósticos: risco de volume deficiente de líquido, náusea, risco de
infecção, integridade tissular prejudicada, risco de lesão perioperatória de
posicionamento, ansiedade e dor aguda.
No Quadro_2 (em anexo), foi descrito o plano assistencial de enfermagem que
inclui meta, objetivos e intervenções de enfermagem para os diagnósticos
identificados nessa fase.
Podemos observar a inter-relação entre as necessidades humanas básicas, como o
observado em prescrições comuns para ansiedade e dor aguda. O que vai de
encontro ao conceito holístico do homem, que deve ser visto como um todo.
Algumas necessidades possuem relação mais estreita entre si que outras, porém
todas sofrem modificações, em menor ou maior grau, quando alguma se manifesta.
Já nos Quadros_3 e 4 (em anexo) são descritos os diagnósticos e plano
assistencial de enfermagem durante o tratamento quimioterápico da cliente.
Foram levantados oito diagnósticos: constipação, volume excessivo de líquidos,
náusea, nutrição desequilibrada - menos do que as necessidades corporais,
fadiga, intolerância à atividade, distúrbio na imagem corporal e risco de
infecção. Os diagnósticos comuns entre as duas fases foram náusea e risco de
infecção.
Nos diagnóstico de fadiga e intolerância à atividade, algumas prescrições são
comuns, como em relação à dieta rica em ferro para tratar a anemia - uma das
manifestações da toxidade hematológica dos quimioterápicos, que se manifesta
através do cansaço e fraqueza(6), características definidoras da fadiga e
intolerância à atividade, respectivamente.
Durante a quimioterapia existem procedimentos que devem ser seguidos pela
equipe de enfermagem no preparo e administração dos quimioterápicos, entre
eles: lavar as mãos antes e após manipulação da medicação, restringir acesso à
área de preparação dos quimioterápicos, usar luvas durante o manuseio da
medicação, usar técnica asséptica na preparação da medicação, usar material
absorvente sobre a área de preparação, fazer assepsia da ampola antes de
quebrá-la, identificar todos os quimioterápicos, limpar respingos
imediatamente, transportar os medicamentos em bandejas impermeáveis, usar
equipamentos de proteção - luvas, avental e máscara, durante a administração do
quimioterápico, usar material absorvente sob os tubos durante a administração a
fim de captar qualquer vazamento, manuseio e manutenção de cateteres
implantados, punção correta, curativo dos cateteres, manuseio de bombas de
infusão, monitoramento de sinais vitais, monitoramento de exames - hemograma e
bioquímica, observar estado geral da cliente, conhecer propriedades da droga
utilizada - diluição, estabilidade, efeitos colaterais, conservação, interação
medicamentosa, via de administração, realizar orientações quanto à ação dos
quimioterápicos e seus efeitos colaterais, descartar dispositivos e
medicamentos não-usados de acordo com normas de resíduos perigosos, prevenir e
tratar extravasamento, observar reações anafiláticas e instituir tratamento
imediato(6,12).
Os diagnósticos de enfermagem referentes ao período pós-tratamento,
representados nos Quadros_5 e 6 (em anexo), foram nutrição desequilibrada -
mais do que as necessidades corporais e estilo de vida sedentário, evidenciados
principalmente pelo sobrepeso da cliente.
O aumento da obesidade e sobrepeso na população brasileira aumentou
consideravelmente entre a década de 70 e 90. Fato explicado pelo estilo de vida
adotado por parcela significativa da população, como alimentar-se fora de casa
ou com refeições rápidas (fast food), consumir em maior quantidade e produtos
mais calóricos, como os industrializados e processados; uso de equipamentos
domésticos que diminuem a necessidade de esforço físico, deslocamentos com
automóveis e falta de tempo para atividades físicas diárias(14).
O plano assistencial de enfermagem, descrito no quadro_6, envolve mudanças
simples nos hábitos alimentares e no nível de atividade física da cliente.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A cliente referiu ter recebido assistência adequada e apoio familiar durante
tratamento da doença. Atualmente, encontra-se em bom estado geral, relatou
estar totalmente recuperada da doença e satisfeita com sua condição de saúde.
O planejamento em enfermagem, através da sistematização da assistência, permite
uma melhor orientação do trabalho da equipe de enfermagem e avaliação dos
resultados alcançados, especificamente no coriocarcinoma devido à grande
demanda por assistência de enfermagem.
Além disso, o planejamento em enfermagem possibilita uma maior valorização do
profissional enfermeiro, pois este passa a participar ativamente das
prescrições de cuidado ao cliente e a ampliar continuamente seus conhecimentos
técnico-científicos.
