Papel do enfermeiro da atenção básica de saúde na abordagem ao dependente de
drogas em João Pessoa, PB, Brasil
INTRODUÇÃO
A diversidade de problemas e de pessoas envolvidas com as drogas permite dizer
que o abuso de substâncias psicoativas é um problema de saúde pública da maior
importância. Segundo a Organização Mundial de Saúde, em 2004, cerca de 10% das
populações dos centros urbanos de todo o mundo, consomem abusivamente
substâncias psicoativas independentemente de idade, sexo, nível de instrução e
poder aquisitivo; a dependência química é determinada por uma série de motivos,
todos com papel importante, como: fatores biológicos, genéticos, psicossociais,
ambientais e culturais(1). A dependência de drogas é um estado mental e, muitas
vezes, físico, que resulta da interação entre um organismo vivo e uma droga
psicoativa, e sempre inclui uma compulsão de usar a droga para experimentar seu
efeito psíquico ou evitar o desconforto provocado pela sua ausência(2).
No Brasil, esse problema é avaliado de acordo com a freqüência de internações
em instituições psiquiátricas e pesquisas realizadas no meio estudantil. No que
se refere a internações o uso do álcool foi o principal causador de internações
por transtorno mental no país entre 1988 e 1999, respondendo por 90% dessas,
segundo o II Levantamento Domiciliar sobre o uso de drogas psicotrópicas no
Brasil, realizada em 2005, pelo Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas
Psicotrópicas(3). A pesquisa também revelou, no mesmo período, um aumento de
4,7% para 15,5% na proporção das internações provocadas pela dependência de
outras drogas. No período, as internações por uso de cocaína passaram de 0,8%
para 4,6%.
De acordo com o Ministério da Saúde, as queixas psíquicas são a segunda causa
mais frequente de procura por atendimento na Atenção Básica, as experiências de
atendimento e acolhimento das demandas de saúde mental é algo constatado por
56% das equipes da Saúde da Família; os dados epidemiológicos apontam que de 6
a 8% da população necessite de algum cuidado decorrente do uso prejudicial do
álcool ou outras drogas(4).
O Programa Saúde da Família - PSF, institucionalizado em 1994 pelo Ministério
da Saúde do Brasil, foi criado com o intuito de reverter o modelo assistencial
vigente, que era o hegemônico, centrado em ações de cura e no ato médico(5). A
partir de 2006, o Ministério da Saúde passou a denominar o PSF como Estratégia
de Saúde da Família (ESF), por meio da Portaria nº 648/06(6). A alteração deu-
se, a fim de fortalecer a idéia da Saúde da Família como o eixo estruturante da
atenção básica, e não apenas como sendo mais um programa entre outros propostos
pelo Ministério da Saúde. A universalização da atenção à saúde, garantida pelo
SUS e, consequentemente, pela ESF, vem proporcionado a milhões de brasileiros
uma acessibilidade e acesso a ações e serviços saúde, e é este modelo de
atenção à saúde que vem permitindo a maior inclusão social, política e
econômica a uma política sanitária(5).
Dentre os profissionais de saúde, os enfermeiros são os que mantêm contato
maior com os usuários dos serviços de saúde, tendo grande potencial para
reconhecer os problemas relacionados ao uso de drogas e desenvolver ações
assistenciais. A principal vantagem da Atenção Básica é a possibilidade de
estender a cobertura em saúde mental a um maior número de usuários e diminuir
os encaminhamentos de pacientes menos graves para a atenção especializada(7).
Em um primeiro contato, o enfermeiro é capaz de conhecer a história atual do
uso de substâncias psicoativas, padrão de consumo da substância e, ciente dos
problemas relacionados ao uso, pode realizar o acolhimento e breve
sensibilização, pelo confronto dos problemas relatados pelo paciente e sua
associação com o uso da substância. Há poucas pesquisas abordando a formação de
profissionais de saúde, dentre eles os enfermeiros, nesta área, a despeito da
demanda de pacientes e da gravidade dos problemas, os quais solicitam
habilidade específica e encaminhamentos multidisciplinares(8).
O presente estudo tem como objetivo investigar o papel do enfermeiro da Atenção
Básica de Saúde na abordagem ao dependente de drogas, identificando as
atividades desenvolvidas por estes profissionais no atendimento destes
usuários, bem como as estratégias de cuidados básicos de enfermagem aplicados a
eles. Este estudo se mostra pertinente devido ao problema trazido pela
dependência de drogas, sendo este tão nocivo à sociedade quanto ao indivíduo, e
o papel do enfermeiro não está ligado somente ao tratamento de usuários e sua
respectiva doença, mas também possui um caráter de educação preventiva,
informação e re-introdução social.
Portanto, a importância da intervenção da enfermagem, enquanto estratégia
baseada na recuperação e estabilização do dependente é de suma relevância, uma
vez que esse profissional terá mais oportunidades de acesso ao dependente,
principalmente em momentos de maior fragilidade, isto é, quando ele procura
ajuda necessitando ser acolhido e tratado adequadamente.
A análise do material convergiu para a construção das seguintes categorias
empíricas:
- O enfermeiro e os cuidados de saúde no âmbito da Atenção Básica de Saúde;
- O cuidado de enfermagem na abordagem ao usuário de drogas.
METODOLOGIA
O estudo foi de caráter exploratório e de abordagem qualitativa, priorizando a
fala dos participantes. A aplicação da metodologia qualitativa no campo da
saúde torna-se importante, sobretudo por que "o objeto saúde oferece um nível
possível de ser quantificado mas ultrapassa quando se trata de compreender
dimensões profundas e significativas que não conseguem ser aprisionadas em
variáveis"(9).
A pesquisa foi realizada na cidade de João Pessoa, a capital e o município mais
populoso do estado brasileiro da Paraíba, sua população perfaz um total de
674.762 habitantes(10). A rede de serviços de saúde do município de João Pessoa
está distribuída territorialmente em cinco Distritos Sanitários que recortam
toda a extensão territorial da cidade. Os locais escolhidos para a realização
desta pesquisa foram as Unidades de Saúde da Família do Timbó I, Timbó II e
Bancários, todas inseridas no Distrito Sanitário III que conta com trinta
enfermeiros que atuam nas USF's. A amostra foi constituída por três enfermeiras
lotadas nestas Unidades, e a seleção para participar do estudo seguiu o
critério de aceitação dos participantes.
Antes de iniciarmos a coleta em campo, seguindo as normatizações da Comissão
Nacional de Ética em Pesquisas CONEP, presentes na resolução do CNS 196/96 e
Capítulo IV da Resolução 251/97, o projeto de pesquisa passou pelo Comitê de
Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal da
Paraíba, tendo sido aprovado sem ressalvas segundo o protocolo n° 0215-08.
Os dados foram coletados através de entrevista semi-estruturada e na ocasião
foi entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aos participantes do
estudo que os assinaram. O roteiro das entrevistas foi previamente elaborado e
continha as seguintes perguntas:
a) Qual é o papel do enfermeiro na Atenção Básica?
b) Qual é o papel do enfermeiro da Atenção Básica na abordagem ao indivíduo
usuário de drogas?
c) Quais estratégias de cuidado de enfermagem são aplicadas no atendimento
destes indivíduos?
d) Relate uma experiência recente em que realizou atendimento de enfermagem a
um indivíduo usuário de drogas.
As entrevistas foram gravadas e logo em seguida foram transcritas, os sujeitos
foram nomeados de E1, E2 e E3, e as entrevistas tiveram duração de 8'38'',
27'17'' e 11'40'', respectivamente. Em seguida foram agrupadas as falas que se
assemelhavam com relação à idéia central e suas expressões-chave
correspondentes. Na análise e interpretação dos dados coletados foi utilizada a
técnica da análise de discurso proposta por Fiorin. O discurso "é a combinação
de elementos lingüísticos (frases ou conjuntos constituídos de muitas frases)
usados pelos falantes com o propósito de exprimir seus pensamentos"(11).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A enfermagem e os cuidados de saúde no âmbito da Atenção Básica de Saúde
A análise do material empírico revelou as concepções dos enfermeiros a cerca do
papel da enfermagem na Atenção Básica de Saúde, representado na categoria
cuidados de saúde, com o significado de cuidado integral, um dos fundamentos
preconizados pelo SUS; observamos a compreensão das ações desses profissionais
associada a "prevenção, promoção da saúde, a escuta, o apoio", conforme os
depoimentos:
O meu papel aqui no PSF é o atendimento em todo ciclo de vida do indivíduo, a
gente tem um trabalho desde a criança que está na maternidade, né, no ventre da
mãe [...] a questão do planejamento familiar, a questão do drogadicto, a saúde
mental, a prevenção e promoção da saúde, né, e tudo isso (E1).
[...] nós enfermeiras somos cuidadoras, não somos 'curadoras', né, é
o acolhimento, a prevenção, a escuta, o apoio, o material, ou seja,
cuidar do indivíduo de todas as formas. (E2)
O enfermeiro na atenção básica hoje tem um papel imprescindível,
[...] as atividades que a gente faz no dia-dia dentro da unidade de
saúde no sentido de prevenção, promoção e até mesmo a questão da
reabilitação, são muitas atribuições. (E3)
O discurso dos três sujeitos confirma o conhecimento sobre a ação do enfermeiro
no campo de atividades da assistência integral à saúde, um dos princípios
filosóficos do SUS, sendo essas atividades desenvolvidas no sentido da promoção
e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento,
reabilitação e manutenção da saúde aos indivíduos e famílias nas Unidades de
Saúde da Família e, quando indicado ou necessário, no domicílio ou nos demais
espaços comunitários; em todas as fases do desenvolvimento humano(12).
Ao analisar os depoimentos dos enfermeiros no âmbito da Saúde Coletiva,
verificou-se o enfoque ao indivíduo "dentro do contexto que ele vive", conforme
os depoimentos:
[...] a atenção do indivíduo no domicílio, e a atenção deste
indivíduo no contexto da família e no contexto sócio-econômico, e na
comunidade, [...] você tem uma clientela definida e, ao longo do
tempo, vai conhecendo o nome, pessoas, e os contextos familiares, e
todas as problemáticas que existem. (E1)
Quando o enfermeiro consegue ter um vínculo bom com a comunidade ele
consegue fazer aquelas atribuições que são determinadas ao enfermeiro
e muito mais, para realizar ações que realmente interfiram na vida do
indivíduo, devemos olhar pra ele como um todo, inserido na comunidade
e na sociedade. (E2)
A primeira coisa importante na atuação do enfermeiro na Atenção
Básica é a questão do vínculo com a comunidade, [...] você conhecer a
comunidade, aquele usuário dentro do contexto que ele vive, de tudo,
e não tentar resolver aquilo que ele está sentindo no momento, às
vezes uma dor, sem saber ao certo o que está acontecendo com ele lá
na sua moradia, na comunidade. (E3)
A atribuição dos profissionais de saúde como agentes de mudança no contexto de
atenção à família passa a ser de facilitadores no processo da educação em
saúde. Os depoimentos em análise manifestam, portanto, este modelo de
assistência proposto pelo SUS, que são as necessidades sociais de saúde, as
quais o trabalho deve estar coerentemente articulado para atendê-las.
A dependência química vem se impondo como um problema de saúde pública e como
tal, requer um modelo de atenção incluindo a promoção da saúde, o enfoque na
prevenção do uso e abuso visando produzir as transformações sociais que
propiciem uma melhor qualidade de vida da sociedade como um todo.
Os profissionais da Atenção Básica, convivendo com a comunidade em que atuam,
podem desencadear mudanças significativas na sua área de abrangência, se
observarem o cotidiano dessas pessoas com base nas teorias e conceitos do SUS.
Sob esse aspecto, as atribuições fundamentais desses profissionais da Atenção
Básica são o planejamento de ações de saúde, promoção e vigilância; trabalho
interdisciplinar em equipe e abordagem integral da família(12).
O cuidado de enfermagem na abordagem ao usuário de drogas
A partir da análise do material empírico, foi possível identificar, na
categoria de estratégias do cuidado de enfermagem ao usuário de drogas, a
deficiência na experiência prática e teórica do enfermeiro quanto aos assuntos
referentes ao uso e a dependência de substâncias psicoativas, bem como sobre os
usuários, tornando muito limitada a intervenção efetiva deste profissional,
isso pode ser visto nos depoimentos a seguir:
A gente não tem nada que nos oriente teoricamente direcionado ao
drogadicto, eu acho que essas ações são feitas de acordo com o
conhecimento nosso no dia-dia [...] nós não temos alcoolistas, os
fumantes que a gente tem são pessoas que são hipertensas e
diabéticas, e aí a gente tem indicação para aquele programa anti-
tabagista, que acontece no CAIS, [...] os malefícios eles conhecem
todos. (E1)
Com relação ao indivíduo usuário de drogas, eu me sinto totalmente
perdida assim como eles, [...] eu tenho muito medo de lidar com o uso
de drogas dentro de uma comunidade violenta, então você tem medo de
mexer naquilo, é como se fosse um vespeiro, você tem medo de colocar
a mão ali, o problema é se envolver e depois virem outras coisas
piores, como os traficantes, não é só o usuário, é toda a rede do
tráfico por trás disso, (E2)
Eu ainda sinto muita dificuldade com relação a isso, são duas coisas
que eu sinto uma dificuldade, mas eu acho que a gente tem que
trabalhar todo dia que é: a questão do usuário de drogas e a questão
dos pacientes com problemas mentais, eu não posso falar por todos,
mas eu, mesmo hoje com o curso de terapia comunitária, não me sinto
preparada para trabalhar com estes usuários. (E3)
A partir destas colocações, podemos observar a falta de preparo destes
profissionais, a enfermagem está vinculada ao processo de transformação sócio-
econômica e cultural do sistema. Observamos a carência em relação aos
treinamentos (educação continuada) ou mesmo o ensino formal dessa temática das
drogas, a qual tem sido pouco explorada nos currículos de graduação em
enfermagem, sendo considerados indispensáveis na formação dos enfermeiros com
vistas à oferta de uma assistência qualificada a essa população.
Para tanto, é fundamental a inserção do enfermeiro na equipe de saúde
colaborando no enfrentamento do problema, mas há necessidade de uma ampla
estrutura de conhecimento sobre promoção e prevenção para a saúde de toda a
sociedade e as medidas de prevenção do uso e abuso de todas as drogas lícitas e
ilícitas(13). O desconhecimento sobre as especificidades que envolvem o uso de
drogas e da dependência química dos técnicos de saúde é produto de uma formação
acadêmica e profissional que super estima e super valoriza as normas e regras
em detrimento das atitudes sociais e valores éticos mais adequados a culturas
determinadas(14).
Ao atuar com usuários de drogas o enfermeiro deve pesquisar, provar e testar
modos de cuidar que sejam resolutivos, sem perder a característica humana no
processo(15). A Terapia Comunitária, por exemplo, é um espaço onde se procura
partilhar experiências de vida e sabedorias de forma horizontal e circular,
cada um torna-se terapeuta de si mesmo, a partir da escuta das histórias de
vida que ali são relatadas(16). Neste espaço o enfermeiro é capaz de reconhecer
os problemas relacionados ao uso de drogas, bem como realizar o acolhimento e
breve sensibilização, pelo confronto dos problemas relatados pelo usuário e sua
associação com o uso de drogas.
Nesse sentido, há de se deixar de lado o conceito de que a dependência é um
problema do usuário, abordando-o como uma questão que afeta a todos: usuários,
família e sociedade, ou seja, uma visão holística, considerando os múltiplos
desdobramentos do fenômeno (econômicos, políticos e sócio-culturais).
Além da carência de conhecimentos sobre a atuação de enfermagem na dependência
química, ainda existe a dificuldade em atuar em comunidades de baixa renda,
devido à violência e o medo de sofrer represálias por parte dos traficantes da
região, conforme mostra o depoimento:
Abortaram nossa palestra sobre drogas, né, e aí quando a gente pensou
em procurar um líder comunitário pra saber o que ele achava, ele
mesmo insistiu que a gente não tocasse nesse assunto e que 'não
mexesse com quem tá quieto, vocês não tem nada a ver com isso, fiquem
na de vocês', aí a gente vai por onde? Como é que a gente vai tratar
deste assunto? Adoece o indivíduo, a equipe e a comunidade, a gente
fica angustiada em tentar resolver a situação dos pacientes que
procuram a gente, encaminhando para outros serviços, vamos escutar,
conversar. (E2)
A realidade da violência é polifacetada, se compõe de: exposição freqüente a
imagens violentas nos meios de comunicação; testemunhar atos violentos na
própria comunidade; sentir-se ameaçado pela violência, fazendo surgir
sentimento de impotência; e ainda, o surgimento da crença de que a violência é
o desfecho natural e legítimo para muitos conflitos sociais(17). O profissional
de saúde deve analisar a possibilidade de se criarem redes de solidariedade com
as organizações governamentais e não governamentais para que as famílias ao
conseguirem identificar seus problemas, aprendam a conhecer-se e ajudar-se
mutuamente.
A concepção do cuidado de enfermagem na abordagem ao dependente químico,
segundo o discurso das enfermeiras, tem como base o aconselhamento e o
encaminhamento desses usuários a serviços especializados em saúde mental. Dessa
forma reproduz-se o modelo de institucionalização do dependente químico,
conforme mostram os depoimentos:
Nossa ação é mais no sentido da fala, a gente usa muito este
discurso, porque eu não tenho outra coisa pra oferecer, eu gostaria
demais da formação do grupo de adolescentes, [...] E existem os casos
que precisam de internamento, junto com a atenção a saúde mental
também, mas em alas diferenciadas, pois na época não tinha CAPS, a
gente tinha que encaminhar quando ele estava já violento, quebrando
tudo dentro de casa, agredindo a família, criando brigas, querendo
matar os outros, já no último grau. (E1)
Aos que chegam e procuram a gente, nós escutamos, encaminhamos, se
vier pra gente pedindo ajuda, a gente encaminha pra outro serviço
como o CAPS, a fazenda Nova Esperança, mas assim, que eu me sinta
capacitada pra dar um apoio mesmo, isso me derruba totalmente [...]
quando procuram a gente, nós encaminhamos para outro órgão de ajuda,
apoiamos a família, no sentido da escuta, apoio. (E2)
Encaminhamos aos CAPS, onde eles têm lá aquele apoio social, e o que
acho importante se a gente tivesse condições de fazer é trabalhar com
o adolescente, que é uma faixa etária complicada, e muitos destes
usuários de drogas estão nesta faixa etária, [...] trabalhando a
prevenção primária. (E3)
O dependente químico tem ficado entre o manicômio e o presídio, ocupando o
lugar do louco e do transgressor da lei, ambos excluídos pela sociedade e
rotulados ora como doentes e ora como delinquentes(18). A maioria das propostas
de tratamento da dependência química propõe a institucionalização do sujeito,
sendo as principais abordagens: médico-farmacológicas, psicossociais,
socioculturais e religiosas(19).
Os modelos tradicionais de tratamento da dependência química baseados na
abstinência são os mais difundidos, podendo ser representados pelos Tratamento
Moral Pineliano, as Colônias Agrícolas, as Comunidades Terapêuticas e as
Fazendas de Recuperação(20). As intervenções em nível hospitalar deveriam se
restringir a situações como: síndrome de abstinência grave (alucinações,
delirium tremens, heteroagressividade)~ comorbidades clínicas ou psiquiátricas
severas~ incontrolável compulsão pelo consumo nocivo de uma ou mais substâncias
ou ausência de suporte familiar ou social(21).
A internação em si não é o tratamento, mas apenas uma estratégia de
enfrentamento da dependência em situações especiais, objetivando a promoção
inicial de abstinência do uso ou a terapia de complicações advindas do consumo
abusivo. No restante dos casos, a opção pelo acompanhamento ambulatorial se
impõe como a melhor, não excluindo o paciente de seu ambiente e investindo na
co-responsabilidade pelo tratamento(21).
Proporcionar tratamento na atenção primária, garantir o acesso a medicamentos,
prestar atenção a comunidade, fornecer educação em saúde para a população,
envolver comunidades/ famílias/ usuários, formar recursos humanos, monitorizar
a saúde mental na comunidade, dar mais apoio à pesquisa e estabelecer programas
específicos, são práticas que devem ser obrigatoriamente contempladas pela
política de atenção a usuários drogas, em uma perspectiva ampliada de saúde
pública(21).
A ESF deve ser vista como uma estratégia de atenção à saúde que precisa de
novos olhares e saberes profissionais, para que de fato reconheçam as reais
necessidades dos usuários. Nessa estratégia o enfermeiro desempenha um papel
bastante importante, pois é ele quem vai acompanhar, supervisionar, promover
capacitações, educação continuada com os Agentes Comunitários de Saúde e
auxiliares de enfermagem, além de atuar na atividade de cuidar com ênfase na
promoção da saúde(22). O campo de atuação para o enfermeiro é grande, ele pode
exercer seu papel ao trabalhar a motivação do usuário e o resgate de sua auto-
estima em consultas de enfermagem, em visitas domiciliares, em reuniões de
grupo de apoio e realizando palestras educativas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os profissionais de enfermagem consideráveis contatos com indivíduos com
problemas de alto risco de saúde em conseqüência do uso de substâncias
psicoativas, se estes assumem a função de assistência específica a essa
população, podem proporcionar cuidados efetivos, prevenindo assim o agravamento
dos problemas. O presente trabalho apresenta a importância da intervenção da
enfermagem, enquanto estratégia baseada na recuperação e estabilização do
dependente químico, sendo esta de suma relevância, uma vez que esse
profissional terá mais oportunidades de acesso a esse indivíduo.
Observou-se a atuação do profissional de enfermagem na Atenção Básica de Saúde
na abordagem ao dependente químico em sua prática cotidiana, considerando sua
ideologia de trabalho, sentimentos, desejos, temores, interesses, aspirações,
seu modo de realizar sua prática e seus comportamentos frente a situações em
que prestou assistência de enfermagem a estes indivíduos.
Constatou-se a carência na formação destes profissionais com relação à temática
da dependência química, restringindo as ações desses profissionais ao
encaminhamento desses usuários a serviços mais especializados em saúde mental
e, em alguns casos aconselhamento para que busquem esses serviços. A
Universidade como espaço de produção de conhecimentos, não pode ignorar o apelo
da sociedade em que está inserida. Precisa estar atenta para corresponder a
estas demandas sociais, preparando os profissionais para intervir nestes
cenários. Portanto, enfatiza-se a necessidade dos currículos de enfermagem
agregar conteúdos atuais sobre o fenômeno das drogas, preparando os futuros
profissionais para o exercício do cuidado nesse campo complexo e prioritário.
Contudo, observamos que os profissionais entrevistados reconhecem a existência
de uma população que sofre com a dependência química e necessita de
atendimento, porém, relatam que comumente não exercem atividades específicas
voltadas para a esta área. Para tanto, poderia haver a possibilidade de se
incluir treinamentos específicos na temática do abuso de drogas. Com essa
medida poderia ser possível formar enfermeiros que teriam idéias e experiências
compartilhadas, estratégias bem definidas, conceitos repensados, serviços de
apoio indicados e uma linguagem similar abordada. A temática da dependência
química se bem conduzida e trabalhada com as equipes da ESF, poderia contribuir
decisivamente para diminuição das internações destes usuários.
