Mensuração e caracterização da dor após episiotomia e sua relação com a
limitação de atividades
INTRODUÇÃO
A dor perineal é descrita pela literatura como sequela frequente do processo de
parturição, sendo caracterizada como aguda e considerada a causa mais comum de
morbidade no puerperio(1-3). A dor pode levar a manifestações de diversos
sintomas, tais como: alterações no padrão de sono, apetite, libido,
manifestações de irritabilidade, diminuição da capacidade de concentração e
restrições das atividades funcionais, assim como limitação da mobilidade(4).
Por outro lado, a ausência desta é capaz de encorajar o retorno precoce às
atividades diárias(5).
A saúde biopsicossocial da mulher pode ficar comprometida pela presença da dor.
O estresse e o desconforto manifestados no pós-parto muitas vezes não são
verbalizados pelas puérperas. A condição dolorosa é pouco valorizada pelas
pacientes, pelos familiares e pelos profissionais que as assistem, pois a
atenção ao recém-nascido ganha prioridade(1).
A manifestação dolorosa na região perineal pode ocorrer por trauma,
especialmente no período expulsivo do parto vaginal. O trauma perineal é
definido como a perda da integridade dos tecidos da região genital durante o
parto, ocasionado por lesão cirúrgica (episiotomia) ou espontânea(6).
A literatura chama a atenção para a prática da episiotomia e da episiorrafia,
que parecem ser os procedimentos que causam maiores desconfortos no pós-parto.
Atualmente o uso rotineiro de tal procedimento passa a ser questionado devido
às diversas consequências provocadas ao assoalho pélvico feminino, pois a
realização desta incisão não garante menores chances de morbidade no puerperio
(7-8).
A sensação dolorosa no local da episiotomia pode prejudicar o autocuidado
materno e a prestação de cuidados ao recém-nascido. Além disso, pode atrasar a
recuperação da mulher, abalar sua autoestima e dificultar o processo de
adaptação da mesma ao novo contexto familiar(1,9).
Neste sentido, torna-se necessário conhecer melhor este fenômeno doloroso, uma
vez que uma completa e minuciosa avaliação de tal sintoma poderá representar a
adoção de terapêuticas mais apropriadas no puerpério. A compreensão do fenômeno
doloroso aproxima e melhora a relação terapeuta-paciente, o que pode
representar melhores resultados no alívio da queixa dolorosa.
Os profissionais de saúde que atuam na assistência à mulher em processo de
parturição e puerpério necessitam do conhecimento a cerca das repercussões que
o trauma perineal traz para a saúde materna, como forma de evitar procedimentos
desnecessários que causam maior ou menor morbidade materna.
Foram objetivos desta pesquisa os de mensurar e caracterizar a dor perineal em
primíparas após parto normal com episiotomia; e verificar as atividades
limitadas por este sintoma.
MATERIAIS E MÉTODOS
Este é um estudo descritivo que foi desenvolvido no Centro de Referência da
Saúde da Mulher, situado em Ribeirão Preto, interior do estado de São Paulo. A
referida instituição atende exclusivamente gestantes de baixo e médio risco,
oriundas do Sistema Único de Saúde.
O pesquisador, ao chegar à maternidade, informava-se com a equipe de plantão
sobre pacientes internadas. As mulheres que atendiam aos critérios de inclusão
foram informadas do estudo e, após manifestarem a sua vontade em participar,
assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Esta pesquisa foi
aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão
Preto/USP(protocolo 0761/2007). Os dados foram coletados entre os meses de
julho e dezembro de 2007.
A população foi composta por 50 mulheres que receberam assistência durante o
processo de parturição na referida maternidade. Para cálculo de tamanho da
amostra, utilizou-se uma fórmula para "amostra simples" a partir dos escores de
dor relatados por meio da escala numérica de 11 pontos e obtidos em teste
piloto com oito puérperas. Desse modo, obteve-se uma amostra de 50 sujeitos. Os
critérios de inclusão foram: primíparas com gestação de baixo risco, maiores de
18 anos, alfabetizadas (devido à necessidade de compreensão dos instrumentos
utilizados no estudo - Escala Numérica e Questionário McGill), em período de 6
a 24 horas de pós-parto vaginal, que não fizeram uso de analgésicos ou anti-
inflamatórios e submetidas à episiotomia com episiorrafia.
Para a análise da dor foram utilizados o McGill Pain Questionnaire - MPQ
(versão traduzida para o português)(10) e a Escala Numérica Compartimentada em
11 pontos (EN).
O questionário McGill é composto por 4 categorias: sensorial, afetiva,
avaliação subjetiva e mista. Cada uma das categorias é dividida em
subcategorias: sensorial (10 subcategorias), afetiva (5 subcategorias),
avaliação subjetiva (1 subcategoria) e mista (4 subcategorias). Cada
subcategoria é composta por um número determinado de palavras que tem como
objetivo caracterizar a dor do paciente. Os atributos que melhor representam a
dor são aqueles selecionados por, pelo menos, 33% dos sujeitos da pesquisa,
conforme orienta a literatura sobre o tema(10). Além disso, foi analisado o
número de palavras escolhidas dentre os descritores do Questionário McGill,
podendo este ser no máximo de 20 palavras.
A dor referida pelas puérperas por meio dos descritores do MPQ e pela EN foi
avaliada ao repouso e ao movimento, perguntando à mulher em quais destas
situações a dor se manifestava. As puérperas também foram questionadas sobre
quais atividades estavam limitadas: sentar, andar, urinar, higiene íntima,
evacuação, micção e alimentação(1).
RESULTADOS
As 50 puérperas participantes deste estudo apresentaram idade média de 22,7
anos e desvio-padrão de 3,9 anos. Concluíram o ensino médio 29 (58%) das
mulheres; 14 (28%) tinham o ensino médio incompleto, 3 (6%) o ensino
fundamental completo e 4 (8%) o ensino fundamental incompleto.
Todas as mulheres do estudo fizeram acompanhamento pré-natal de suas gestações,
com média de 8,1 consultas e desvio padrão de 2,3 consultas. Ao parto, a média
da idade gestacional das participantes do estudo definida pela ultrassonografia
foi de 39 semanas e desvio-padrão de 1,5 semanas.
Sobre a assistência obstétrica prestada, foram coletados o número de toques
realizados e o tempo de trabalho de parto. A média do número de toques foi de
3,1 toques e desvio-padrão de 1,4 toques. A média da duração do trabalho de
parto foi de 199,9 minutos e desvio-padrão de 106,5 minutos. Receberam
analgesia durante o trabalho de parto 40 (80%) mulheres. Duas mulheres (5%)
receberam a raquidiana, 34 (85%) receberam a peridural, quatro (10%) receberam
a analgesia combinada (raqui com peri) e 10 (20%) não receberam nenhum tipo de
analgesia. A média do número de horas pós-parto em que os dados foram coletados
foi igual a 16 horas com desvio-padrão de 6 horas.
Os descritores do Questionário McGill que melhor caracterizavam a dor das
mulheres foram: latejante (29-58%), que repuxa (32-64%), que esquenta (24-48%),
ardida (23-46%), dolorida (26-52%), chata (24-48%), incômoda (27-54%), que
prende (23-46%) e que deixa tenso (25-50%). A média do número de palavras
escolhidas pelas mulheres foi de 12,42 palavras e desvio-padrão 4,72, sendo o
mínimo 5 e o máximo 20.
Ao analisar o nível de dor referido pelas puérperas pela EN, após o parto
normal com episiotomia, foi verificado que as mesmas referiram a intensidade de
dor 4 (valor mediano), sendo o mínimo 1 e o máximo 10. A média e o desvio-
padrão foram de 5 e 2,07, respectivamente.
Referiram presença de dor ao repouso 26 (52%) puérperas do estudo. Já a dor ao
movimento foi referida por 100% da amostra. As atividades cotidianas referidas
pelas mulheres com limitação devido à presença de dor perineal foram: sentar
(n=49, 98%), deitar (n=45, 90%), deambular (n=41, 82%), micção (n=20, 40%),
evacuação (n=2, 4%), higiene íntima (n=22, 44%) e sono (n=18, 36%).
DISCUSSÃO
A dor perineal no pós-parto tem sido tema de diversos estudos de pesquisadores
no Brasil e no mundo nas últimas décadas, sobretudo no que diz respeito aos
fatores de risco que podem levar ao trauma perineal e aos resultados promovidos
por recursos de alívio da queixa dolorosa, sendo estes farmacológicos ou não.
Ainda não há consenso entre os autores sobre a influência da idade na avaliação
da intensidade dolorosa. Autores referem que as diferenças observadas entre
diferentes idades e intensidade de dor, podem ser dependentes do tipo de
escala. Ainda, chamam a atenção para o fato de que a maioria dos instrumentos
foram validados em amostras de indivíduos jovens, o que poderia influenciar tal
avaliação(12).
A idade gestacional das mulheres do estudo foi semelhante. Essa variável foi
coletada para que não houvessem diferenças quanto ao tempo de gestação, o que
poderia representar mudanças no peso fetal, e consequentemente na distensão do
assoalho pélvico no momento do expulsivo(13).
O toque vaginal deve ser reduzido ao número mínimo de vezes. O Manual de
Assistência Humanizada à Mulher do Ministério da Saúde indica toques vaginais a
cada duas horas a partir do momento em que a parturiente encontra-se na fase
ativa do trabalho de parto(14).
No presente estudo a média do número de toques realizados foi igual a 3,84
toques e desvio-padrão de 1,44. A manipulação da região genital pode ocasionar
alterações nos tecidos da região, que, se demasiadamente manipulados, podem
responder a isto no período puerperal. A mulher pode sofrer com dor e edema;
talvez isto possa explicar em parte a ocorrência de dor em mulheres com períneo
íntegro após o parto.
A duração do trabalho de parto foi investigada no presente estudo a partir da
abertura do partograma da paciente, sendo este em média de 205,58 minutos. O
tempo prolongado de trabalho de parto pode representar riscos para região
perineal da mulher, bem como para o bem-estar do recém-nascido. Neste sentido,
estudos têm sido conduzidos com o objetivo de verificar se o treinamento da
musculatura do assoalho pélvico poderia influenciar o tempo total de trabalho
de parto e o tempo de período expulsivo(15). O prolongamento destas fases pode
representar maior manipulação da região genital da mulher, resultando em queixa
de dor no período puerperal.
A analgesia durante o trabalho de parto foi administrada em 80% (40) das
puérperas da presente pesquisa. A analgesia é o principal método farmacológico
de alívio da dor utilizado na obstetrícia atual. Contudo, há inúmeras
controvérsias acerca do momento adequado para se praticar a analgesia, suas
repercussões sobre o feto/recém-nascido e se há aumento de práticas
intervencionistas com seu uso.
Encontra-se na literatura um estudo comparativo entre a técnica peridural
contínua com a combinada, de que participaram 40 parturientes, divididas em
dois grupos, de forma aleatória: o grupo 1 recebeu analgesia peridural contínua
e o grupo 2 recebeu a combinada. Cerca de 30% (12) dos partos foram fórceps e
12,5% (5) foram cesárea. Os autores justificaram o número alto de fórceps como
uma conduta obstétrica do hospital onde o estudo foi realizado(16).
Uma revisão sistemática sobre os efeitos de todas as modalidades de analgesia
para a mãe e para o recém-nascido concluiu que a analgesia epidural é eficaz no
alívio da dor do trabalho de parto, porém as mulheres sofrem maior risco de
partos instrumentalizados (realização de episiotomia e parto fórceps) o que
aumenta a chance do trauma perineal(17).
Quanto à avaliação da intensidade da dor, realizada por meio da escala numérica
neste estudo, mostrou média e desvio padrão iguais a 5 e 2,07. Outro estudo
avaliou a dor na região perineal após o parto vaginal com episiotomia e
encontrou média de 4,2 e desvio-padrão de 2(18).
Mais da metade das mulheres do presente estudo (26-52%) queixaram-se de dor ao
repouso. Tal fato reforça que este sintoma pode limitar a puérpera em diversas
funções e que mesmo em repouso o alívio da queixa não ocorre. Algumas
atividades cotidianas podem estar limitadas pela presença de dor durante os
movimentos. Neste sentido, também foram investigadas as atividades cotidianas
realizadas pela mulher no período puerperal dentro da maternidade, que poderiam
estar limitadas em virtude da presença da dor.
Sentar, deitar e deambular foram as atividades mais limitadas referidas pelas
mulheres em ambos os grupos, decorrente do sintoma doloroso. Outros autores
também questionaram essas limitações para puérperas no primeiro dia pós-parto e
encontraram que, entre 97 mulheres com episiotomia, 12,37% referiram dor para
sentar, e 7,21% ainda continuava com dor nesta atividade sete dias após o parto
(2). Em outro estudo, a autora encontrou que a dor estava presente ao sentar em
62,5% de uma amostra de 45 mulheres(18).
Na presente pesquisa as mulheres não referiram dor ao evacuar, por ainda não
terem realizado esta atividade. Algumas mulheres referiram medo de "romper os
pontos". Deve-se considerar, neste momento, o próprio processo fisiológico do
puerpério. A primeira evacuação pode se retardar, devido às alterações causadas
na musculatura lisa do intestino, que sofre ação do hormônio progesterona.
Neste estudo, todas as mulheres que fizeram parte da amostra eram primíparas.
Este critério foi assim determinado, uma vez que a experiência dolorosa atual
poderia ser influenciada por experiências anteriores vividas pelos sujeitos.
Acredita-se que uma experiência anterior de parto vaginal com episiotomia
poderia alterar a avaliação da intensidade da dor relatada pela puérpera.
Em relação à paridade, autores(19) estudaram a taxa de episiotomia e sua
associação com dor perineal nos primeiros dois meses após o parto. Trinta e um
porcento das primíparas do estudo foram submetidas à episiotomia, das quais 82%
apresentaram queixa de dor perineal. Quanto às multíparas, a episiotomia foi
realizada em 19%, e destas, apenas 18% relataram dor penineal dois meses após o
nascimento. Entretanto, a queixa de dor entre as multíparas submetidas à
episiotomia foi três vezes maior que aquelas que não foram submetidas à
episiotomia.
É possível entender que, a percepção dolorosa das multíparas é menor que das
primíparas em relação á dor perineal, porém, a sensação dolorosa é ainda maior
do que em mulheres que não realizaram a episiotomia.
A frequência da dor perineal após o parto normal e a associação entre trauma e
dor nesta mesma região foi objeto de investigação de dois pesquisadores. Foram
selecionadas para estudo 444 mulheres, incluindo puérperas com períneo íntegro,
1º, 2º, 3º e 4º graus de laceração e episiotomia. Os autores encontraram que
primíparas sofreram traumas na região genital com maior frequência, mais partos
instrumentais e receberam mais analgesia epidural no segundo estágio(2). Os
escores de dor avaliados pelo Questionário McGill foram menores nas multíparas.
Foi destacado que, quanto maior o trauma perineal, maior o escore de dor, maior
escolha por palavras severas para descreverem a queixa e maior o uso de
analgésicos no grupo que sofreu laceração ou episiotomia. No presente estudo é
possível observar que a presença de dor foi manifestada por mais da metade das
puérperas com episiotomia analisadas durante repouso e, por todas, durante os
movimentos(2).
Outro estudo, envolvendo 143 mulheres, encontrou 47,5% de episiotomia, 19,6% de
lacerações de primeiro ou segundo grau e 32,9% de períneo íntegro. Estes
autores concluíram que a episiotomia causou duas vezes mais queixas de dor
perineal do que o grupo com períneo íntegro, destacando o incômodo gerado pelas
altas taxas de episiotomia(20).
Existem achados na literatura em que a dor perineal é maior em mulheres que
sofreram lacerações de primeiro, segundo, terceiro e quarto graus ou
episiotomia que aquelas que tiveram o períneo intacto após um dia, cinco dias
ou sete semanas do nascimento. Estes mesmos autores compararam a dor perineal
entre mulheres submetidas à episiotomia e que sofreram laceração de segundo
grau, sendo que, cinco dias após o parto a episiotomia gerou significativamente
mais dor para as mulheres em repouso e ao sentar-se que a laceração de segundo
grau(21).
A presença de grandes traumas ou episiotomia, além de causarem maior queixa de
dor entre as mulheres após o nascimento, propiciam um maior uso de medicamentos
para alívio de dor. Há relatos de maiores escores de dor perineal entre
mulheres com grandes traumas na região perineal, sendo que 76,3% receberam
medicamentos (ibuprofeno ou paracetamol) para alívio da queixa(20).
A dor foi caracterizada pelas mulheres deste estudo como latejante, que repuxa,
que esquenta, ardida, dolorida, chata, incômoda, que prende e que deixa tenso.
É possível encontrar na literatura um outro estudo que avaliou a dor perineal
no período pós-parto vaginal com episiotomia também por meio do MPQ. Os autores
encontraram que os descritores que melhor caracterizaram a dor foram: dolorida;
que repuxa; incômoda; chata; ardida; pica como uma agulhada; latejante; em
pressão.(23)
A análise do número de palavras escolhidas foi semelhante entre as categorias.
Vale destacar que a categoria avaliação subjetiva foi selecionada por todas as
50 (100%) puérperas.
As puérperas deste estudo escolheram nove palavras para caracterizar a dor
perineal no pós-parto vaginal com episiotomia. Outros autores(18) encontraram o
mesmo número de palavras para caracterizar a dor perineal após o parto, o que
corrobora os achados da presente pesquisa.
Não foram encontrados, até o momento, demais estudos na língua portuguesa para
que possam ser comparados os dados encontrados neste. Os dados obtidos pelo MPQ
tornam-se um pouco limitados para a comparação com outras pesquisas, dadas as
diferenças de línguas. Por esta razão é que as escalas unidimensionais têm sido
mais utilizadas nas pesquisas relacionadas à dor(11).
São necessários estudos nacionais que façam o seguimento da puérpera ao longo
do puerpério tardio. Deve-se investigar a frequência de dor fora do ambiente
hospitalar, as queixas relacionadas à função sexual e a ocorrência de
incontinência urinária e/ou fecal, uma vez que a literatura internacional
mostra o prejuízo que tais morbidades trazem à mulher.
Outra limitação do estudo foi a falta de um grupo de puérperas com períneo
íntegro ou lacerações perineais espontâneas para comparar os escores de dor e
identificar os desconfortos por ela produzidos. Assim, mais estudos são
necessários nesta área do conhecimento, pois o período puerperal é pouco
discutido na literatura mundial.
Vale destacar que os resultados do presente estudo aplicam-se à amostra
estudada em uma maternidade do interior do Estado de São Paulo e que atende
clientela proveniente do Sistema Único de Saúde.
CONCLUSÃO
A dor perineal após episiotomia foi referida pelas puérperas do estudo nas
primeiras 24 horas pós-parto. A queixa dolorosa foi avaliada por meio da Escala
Numérica Compartimentada em 11 pontos, sendo encontrada a mediana de 4. Pelos
descritores do Questionário McGill, a dor perineal pós-parto vaginal com
episiotomia foi caracterizada pelas puérperas como latejante, que repuxa, que
esquenta, ardida, dolorida, chata, incômoda, que prende e que deixa tenso. As
puérperas referiram sentir dor mesmo em repouso. As atividades que mais estavam
limitadas pela dor na região perineal foram sentar, deitar e deambular. Todas
as puérperas do estudo relataram dor durante o movimento.
É importante destacar que a presença da dor e das limitações por ela causada
durante o período pós-parto é pouco valorizada entre os profissionais da saúde,
que negligenciam os cuidados maternos em detrimento dos cuidados neonatais. Tal
acontecimento pode afetar a qualidade de vida da puérpera, pois as limitações
sentidas em decorrência da dor interferem na sua mobilidade.
A partir do conhecimento das repercussões da dor no cotidiano da puérpera, será
possível investigar a utilização de recursos não farmacológicos para alívio
desta queixa. Conforme exposto, a dor perineal limita as atividades da mulher
no período pós-parto, o que pode refletir em dificuldades no autocuidado e no
cuidado ao recém-nascido.
