Dificuldades no aleitamento materno e influência no desmame precoce
INTRODUÇÃO
Apesar dos inúmeros benefícios já conhecidos e amplamente divulgados do
aleitamento materno (AM) e da criação de programas de incentivo a essa prática,
as taxas mundiais de amamentação ainda permanecem abaixo dos níveis
recomendados(1). Por essa razão, o fortalecimento das ações de promoção,
proteção e apoio ao aleitamento materno é de fundamental importância para a
melhoria dos índices de aleitamento materno e diminuição das taxas de
morbimortalidade infantil.
Aumentar a taxa de amamentação exclusiva e a duração mediana de aleitamento
materno tem sido um desafio no mundo e, em especial, no Brasil(2-4). Embora o
último estudo(3) de abrangência nacional realizado em 2008 demonstre aumento da
média do aleitamento materno exclusivo (AME) de 23,4 dias em 1999 para 54,1 em
2008, o resultado encontra-se muito aquém da meta da Organização Mundial de
Saúde (OMS) que é de180 dias (5).
A OMS, em associação com o UNICEF (Fundo das Nações Unidas para a Infância),
tem empreendido um esforço mundial e estabelecido estratégias no sentido de
ampliar o tempo de AM. A Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) é uma
destas estratégias e pode ser considerada como uma campanha de caráter mundial
que enfatiza a importância da atuação dos estabelecimentos de saúde (hospitais
e maternidades) na tríade proteção, promoção e apoio ao aleitamento materno.
Assim, implantar e seguir os Dez Passos preconizados pela IHAC pode representar
um diferencial no aumento do índice de AM na instituição.
A avaliação e o controle dos resultados da IHAC e seu impacto na adesão das
mães ao aleitamento materno, sobretudo o exclusivo, são fundamentais para a
continuidade desta iniciativa, uma vez que fornecem subsídios para a correção
de desvios que podem colocar em risco seu sucesso. Nesse sentido, o objetivo do
estudo foi verificar o tempo médio do aleitamento materno exclusivo (AME) de
crianças nascidas em Hospital Amigo da Criança (HAC) e correlacionar o tempo
com as variáveis: estado civil, idade materna, peso do bebê, dificuldades na
amamentação e orientações recebidas.
MÉTODO
Trata-se de estudo de coorte realizado em um hospital municipal, localizado na
zona leste de São Paulo, que atende a usuários do Serviço Único de Saúde (SUS).
A instituição possui 207 leitos sendo 30 destinados ao alojamento conjunto e
ginecologia. A maternidade tem uma média de 140 partos / mês, dos quais 25% são
cesarianos e 75% partos normais. A instituição obteve, em 2005, o
credenciamento como HAC e até então não houve nenhuma avaliação da adesão das
mães, egressas da instituição, ao AME.
A amostra foi por conveniência e dela fizeram parte 225 puérperas internadas no
alojamento conjunto no período de janeiro a março de 2010, que atenderam aos
seguintes critérios de inclusão: ser mãe de recém-nascido sem patologia, a
termo ou prematuro, possuir telefone residencial ou celular e estar amamentando
exclusivamente, no momento da alta.
Os dados foram coletados pela pesquisadora em duas etapas distintas. Na
primeira, as mães foram entrevistadas na alta hospitalar e na segunda etapa,
foi realizado o monitoramento do aleitamento materno, efetuado por contato
telefônico. Esse monitoramento teve início 15 dias após a alta hospitalar e
prosseguiram no 30º, 60º, 90º, 120º e 180º dias após o nascimento do bebê.
Ressalta-se que, durante o monitoramento, as mães que introduziam algum tipo de
alimento líquido ou sólido na dieta do bebê foram excluídas da amostra.
O instrumento para coleta dos dados baseou-se nas recomendações inseridas nos
Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno da Iniciativa Hospital Amigo
da Criança(6). As variáveis: estado civil, idade materna, peso do bebê,
dificuldades encontradas no início do aleitamento e orientações recebidas,
foram consideradas de interesse para o estudo, pois a literatura as apresenta
como os fatores mais relacionados ao desmame precoce(7-8).
Atendendo à Resolução 196/96, o Projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Prefeitura Municipal de São Paulo, sob número 435-09 - CEP-SMS
CAAE: 0216.0.162.000-09 e todas as participantes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
Para a comparação do tempo de aleitamento materno com as variáveis qualitativas
foi aplicado o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Para a comparação com as
variáveis quantitativas (peso do bebê e idade) foi realizada uma análise de
correlação, por meio do coeficiente de Pearson. O teste exato de Fisher
(p<0,05) foi usado para averiguar a correlação entre a variável dificuldade
encontrada pela mãe na internação com o desmame.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Das 225 mulheres elegíveis para integrar a amostra, houve uma perda de 19 mães
por impossibilidade de contato telefônico, sendo 14 no 15º dia, três no 30º dia
e duas no 60º dia. Sendo assim, o monitoramento do tempo de manutenção do
aleitamento materno exclusivo foi feito com 206 mães.
A média de idade das mães que compuseram a amostra inicial (n=225) foi de 25,7
anos (desvio-padrão DP de 7,3), o que caracteriza um grupo de mulheres jovens.
Resultados semelhantes foram encontrados em outros estudos sobre aleitamento
materno, em que as mães também eram jovens. Em um deles, a maioria (53%) tinha
entre 14 e 23 anos; no outro, a idade média foi de 25,8 anos (DP de 6,9)(9-10).
Este dado é relevante uma vez que a pouca idade materna tem sido apontada como
um fator que influi no tempo de manutenção do AM, pois mães jovens tendem a
desmamar mais precocemente os filhos(11).
Em relação ao perfil sociodemográfico, a maioria das mulheres (70,3%) tinha
companheiro fixo, sendo 14,7% casadas e 55,6% vivendo em união consensual; a
maioria (54%) cursou o nível médio; 56% declararam-se do lar e 53% tinham renda
familiar entre 2 e 3 salários mínimos; a maioria das famílias (54,7%) era
constituída por 2 a 4 pessoas. Para a manutenção do AM estes dados são
positivos uma vez que mães com companheiro fixo, com disponibilidade para
cuidar do bebê e com maior nível de escolaridade tendem a aleitar por mais
tempo(8).
A análise dos dados obstétricos e do recém-nascido (RN) revelou que 80% das
mulheres tiveram parto normal e 18,7% parto operatório; 36% eram primigestas e
40% primíparas. O resultado referente ao tipo de parto é excelente, tendo em
vista que no Brasil as taxas de parto cesáreo são elevadas. Dados de 2008
indicam 48,4% de partos operatórios(12). Este resultado também se mostrou
melhor do que o encontrado em estudo realizado em 2009 em HAC, em que o
percentual de parto vaginal foi de 67,4% e o de cesárea, 32,6%(10).
O peso médio dos bebês foi de 3.139,7g (DP 507,3) e a idade gestacional ao
nascer (Capurro) foi de 271,3 dias (DP 10,3), aproximadamente 39 semanas.
Resultados semelhantes foram encontrados em estudo que analisou a manutenção do
aleitamento em HAC, em que o peso médio dos RNs foi de 3.344,8g e a idade
gestacional ao nascer 39 semanas(10).
Os dados sobre amamentação revelaram que 100% das mães tinham intenção de
aleitar os filhos exclusivamente e 68 mulheres (30,2%) mencionaram dificuldade
para amamentar na entrevista de alta. Dentre as dificuldades, 70,5% das
mulheres referiram a pega como maior obstáculo. O apoio às mães para superar as
dificuldades encontradas pode representar a diferença entre o sucesso e o
abandono do aleitamento.
O processo de aleitar será melhor conduzido dependendo de como a mulher se
sente em relação a si mesma e ao seu momento de vida sendo assim, o apoio
profissional é primordial para seu êxito(13).
Na IHAC as orientações são valorizadas e constituem um dos pilares de
sustentação da iniciativa. Dos dez (10) passos que a compõem, cinco
(3,5,6,7,8,9) dizem respeito à orientação das mães e os hospitais credenciados
devem efetuá-la com base nesses passos.
Pelos dados da Tabela_1, nota-se que, dos oito (8) itens que compõem o elenco
de orientações, cinco (5) foram indicados por mais de 90% das mães como
efetivamente efetuados pela equipe de saúde do hospital. Os três itens
restantes foram indicados como recebidos por um percentual menor, sendo o
armazenamento do leite (12,6%) e o uso de bicos e chupetas (30%) os dois itens
menos orientados. A orientação sobre o armazenamento do leite é importante,
pois assegura à mãe, além do conhecimento necessário para manter adequadamente
o leite, a possibilidade de não interromper a amamentação quando do seu retorno
ao trabalho. A literatura apresenta estudos(10,14) que apontam a volta ao
trabalho ou ao estudo como o fator mais alegado pelas mães para o desmame
precoce. Uma das causas prováveis para esta alegação pode ter sido a falta de
orientação sobre a possibilidade de não interromper a amamentação pelo
imperativo do trabalho.
Tabela 1 Distribuição da amostra segundo orientações sobre amamentação durante
internação (N=225). São Paulo, 2010.
Variáveis n %
Orientação
Não 2 0,9
Sim 223 99,1
Tipo de orientação
Pega do mamilo e auréola 221 99,1
Posição do bebê 220 98,7
Livre demanda 215 96,4
Importância do Aleitamento Materno214 96,0
Ordenha das mamas 206 92,4
Tempo em cada mama 163 73,4
Uso de Bicos e Chupetas 67 30,0
Armazenamento do leite 28 12,6
A orientação sobre o uso de chupetas mostrou-se consideravelmente falha, fato
que pode comprometer a continuidade do aleitamento exclusivo, uma vez que
diversos estudos(10,15-16)comprovam a associação estatisticamente significativa
entre uso de chupetas e o desmame precoce.
Os resultados encontrados inferem que os profissionais não valorizaram as
orientações sobre o armazenamento e uso de bicos e chupetas. Esses itens podem
ser avaliados como sofríveis, pois na IHAC, para que o passo seja considerado
cumprido, requer percentual de 80% ou mais de abordagem. As crenças e os
valores da equipe de saúde influenciam a atitude da mãe frente ao aleitamento.
Esperava-se que a equipe desse hospital, por sua capacitação em IHAC, não
desprivilegiasse nenhum item das orientações.
Neste estudo, apesar de algumas orientações importantes não terem sido
ministradas, não foi constatada diferença estatisticamente significativa em
nenhum dos oito (8) itens orientados quando de sua associação com o tempo de
AME.
Monitoramento do Aleitamento Materno Exclusivo
A Tabela_2 permite visualizar que no 15° dia após a alta hospitalar foi
possível o contato telefônico com 211 mães, havendo, ao longo do monitoramento
uma perda de 14 mães por impossibilidade de contato.
Tabela 2 Distribuição das mães por tipo de aleitamento no decorrer dos 180 dias
de Monitoramento. São Paulo, 2010.
Dias de monitoramento
Tipo de Aleitamento 15 30 60 90 120 150 180
n % n % n n n n n %
Total 211 196 180 145 122 93 71
missing 14 03 02 0 0 0 0
Aleitamento 199 94,3 182 92,9 145 80,6 122 84,1 93 6,2 71 76,3 68 95,8
Exclusivo
Aleitamento Misto 6 2,84 11 5,6 25 13,9 17 11,7 22 18 21 22,6 03 4,2
Aleitamento 6 2,84 03 1,5 10 5,6 06 4,1 07 5,7 01 1,1 - -
Artificial
No início do monitoramento, das 211 mães contatadas, 199 (94,3%), mantinham o
AME. Ao final do monitoramento (180 dias) 68 mães (34,1%) permaneciam em AME.
Em estudo de coorte(17) que avaliou a manutenção do aleitamento materno, os
resultados foram semelhantes, pois 92% das mulheres amamentavam no início e 31%
mantiveram o AME até os 180 dias. Embora tenha havido um decréscimo importante
no percentual de mães que mantiveram o AME até os 180 dias, este resultado é
mais expressivo que o de outro estudo(10)realizado em HAC de São Paulo que
verificou que o percentual de mães amamentando exclusivamente na alta
hospitalar era de 99% e decaiu para 6% aos 180 dias. Aos 60 dias houve o maior
número de abandono do AME e o maior número de desmame.
O percentual de 34,1% de mães aleitando exclusivamente aos 180 dias pode ser
avaliado como razoável, se for considerado o indicador da OMS de aleitamento
exclusivo para crianças menores de seis meses que afere, como bom, percentuais
entre 50% e 89% e, muito bom, a partir de 90%.
A média de AME encontrada neste estudo nos 180 dias analisados foi de 112,93
dias e a mediana de 113 dias. Houve uma amplitude grande entre o mínimo (3
dias) e o máximo (180 dias). A média encontrada pode ser considerada boa, uma
vez que a média nacional foi de 54,1 dias, como demonstra o estudo(3) mais
recente sobre a prevalência do aleitamento materno exclusivo e outro estudo(18)
que avaliou HAC encontraram mediana de tempo de AME de 98 dias e 105 dias.
O monitoramento do AME permitiu identificar também as dificuldades das mães no
decorrer do período de seis meses. Observou-se que estas dificuldades não
obrigatoriamente levaram à interrupção da amamentação. Dentre os principais
problemas citados como dificultadores do aleitamento, destaca-se a impressão de
leite fraco ou pouco leite referido pelas mães em todos os períodos analisados
(15 d, 30 d, 60 d, 90 d, 120 d, 150 d e 180 d). A volta ao trabalho ou ao
estudo foi a segunda dificuldade mais mencionada; apenas aos 15dias não houve
menção a este problema. As dificuldades mais referidas aos 15 dias de
monitoramento foram leite fraco ou pouco leite (39,2%) e trauma mamilar
(39,2%). Das mães que abandonaram o AME neste período a maioria (58,3%) alegou
leite fraco para o desmame e não trauma mamilar.
O percentual encontrado neste estudo para trauma mamilar e fissura foi mais
baixo do que no de outros autores(10,17), porém esses são os dois problemas
mais referidos na literatura como impeditivos ou dificultadores da amamentação
(19). Em estudo que avaliou a dificuldade das mães para aleitar, 61% citaram o
trauma mamilar e 19% o ingurgitamento como obstáculos à amamentação. Em outro
estudo(10) que avaliou o aleitamento em HAC, em 2009, as dificuldades mais
encontradas no primeiro monitoramento foram, também, o trauma mamilar (84,3%) e
a dor ao amamentar (72,3%). Outro estudo reafirma o trauma mamilar como uma
dificuldade na primeira quinzena pós-parto, apresentando um percentual de 47,6%
(17).
Pesquisa(20) que analisou a IHAC concluiu que a Iniciativa foi fator de
proteção contra a mastite lactacional e o trauma mamilar, uma vez que o
percentual de mastite encontrado foi 3,6% e não foi observado nenhum caso de
fissura.
A dedicação e o apoio da equipe de saúde são fundamentais para o sucesso da
amamentação e na prevenção dos traumas e mastites, que ocorrem nos primeiros
dias de puerpério. É importante que o enfermeiro conheça estas dificuldades e
intervenha, de modo que a lactação seja bem sucedida, uma vez que as
dificuldades enfrentadas pelas mulheres no processo de aleitar podem ser
preditivas de desmame.
O leite fraco é um fator cultural, um mito, pois a grande maioria das mulheres
tem leite suficiente para sustentar a criança. Esta percepção errônea pode
estar vinculada ao desconhecimento das mães quanto aos valores do seu leite,
sobre como o leite materno é produzido e ao fato de relacionarem o choro do
bebê à carência de alimento, o que nem sempre é verdadeiro.
A cultura interfere fortemente nas crenças maternas e a ingerência de outras
pessoas (avós, vizinhas) no que tange ao leite fraco, pode levar as mães a
acreditarem que não são capazes de produzir leite em quantidade suficiente,
mesmo quando são orientadas. Assim, o acompanhamento das mães pela equipe de
apoio nos primeiros seis meses como incentivo à continuidade do AME é uma
estratégia fundamental. Estudo que avaliou o desmame em prematuros observou que
fatores culturais foram responsáveis por 56% dos desmames(21).
Um dos estudos(10) sobre aleitamento mostra que 21,4% das mães referiram que
seu leite secou e 13,9% indicaram outros problemas referentes à quantidade e
qualidade do leite para interromper o aleitamento exclusivo.
Há de se considerar também que, em algumas circunstâncias, a mãe não quer
amamentar e justifica a interrupção do aleitamento com o argumento de leite
fraco ou pouco leite, pois precisa dar uma satisfação para si mesma e para os
outros por não nutrir o filho com o próprio leite. Neste estudo, apenas 4,3%
das mulheres assumiram que desmamaram sem motivo.
A pesquisa identificou que o abandono do AME, segundo referência das mães, foi
influenciado em 11,7% das vezes pelo pediatra que indicou a complementação do
leite materno com fórmulas industrializadas. Estes profissionais podem
influenciar no desmame precoce, por falta de atitude e práticas negativas,
assim como por falta de capacitação no manejo adequado do aleitamento. Estudo
faz referência e confirma a recomendação de pediatras para a introdução de
complementos, como água, chá e outros alimentos e sua influência no desmame(8).
Os médicos envolvidos na IHAC devem ter uma visão diferenciada sobre a
introdução de complementação ao aleitamento materno porque recebem capacitação
específica. O Passo seis (6) da IHAC é explícito ao recomendar que não seja
dado ao recém-nascido nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno,
mas faz a ressalva de que o complemento seja com indicação médica. Entretanto,
os médicos que acompanham as mães após a alta, em geral, não estão envolvidos
nos preceitos da Iniciativa e recomendam indiscriminadamente a complementação,
induzindo desta forma o desmame precoce.
Quando as mães têm suporte de profissionais comprometidos com o AME após a
alta, algumas vezes é possível reverter a situação de aleitamento não exclusivo
para o exclusivo, estratégia enfatizada por alguns autores(8-9) no
restabelecimento do AME. A política de acompanhamento do binômio mãe-filho com
retorno até o décimo dia após a alta, pode fortalecer a estratégia de reversão
para o AME, quando houver indicação inadequada do complemento.
O presente estudo não mostrou correlação entre o tempo de manutenção do
aleitamento exclusivo e as variáveis: estado civil, idade materna, peso do bebê
e orientações recebidas. Entretanto, observa-se na Tabela_3 que dificuldades no
aleitamento indicadas pelas mães durante o monitoramento interferiram no tempo
de AME.
Tabela 3 Tempo de aleitamento exclusivo segundo dificuldade encontrada pelas
mães. São Paulo, 2010.
Dias de amamentação
Dificuldades na amamentaçã n Média Mediana Desvio PadrãoMínimoMáximo
Não 140 119,54 123,00 58,77 4 180
Sim 66 98,91* 104,00 57,76 3 180
Total 206 112,93 113,00 59,09 3 180
*p-valor = 0,017
As mães que apresentaram dificuldades na amamentação tiveram, em média, menor
tempo de aleitamento exclusivo, ou seja, a dificuldade na amamentação
influenciou o tempo de aleitamento materno exclusivo (p<0,05). As mães que
citaram dificuldade em amamentar já na pré-alta, apresentaram no 60º dia um
percentual de desmame significativamente maior que aquelas que não tiveram
dificuldades (10,9% v.s 3,3%, p=0,038),demonstrando que as dificuldades da
mulher no processo de aleitar estão fortemente associadas ao desmame.
A reflexão sobre esses achados é fundamental, visto que apontam para uma
questão importante: problemas na lactação podem repercutir tardiamente e afetar
a duração do AME. Esta constatação é um alerta aos profissionais que orientam
as mães e dão suporte após o parto.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo maior da IHAC é a melhoria dos índices de AM, principalmente o
exclusivo. Os resultados da IHAC no hospital não estão perfeitos, mas
evidenciam o esforço que o corpo de profissionais da instituição tem
empreendido para apoiar o AM e a resposta positiva das mães. Há que ressaltar
que estas iniciativas não podem ser isoladas e a comunidade como um todo deve
ser envolvida, em especial os profissionais que darão continuidade à
assistência a estas mulheres na rede básica. Portanto, a implantação de modelos
que possam promover e apoiar o AM na atenção primária, como a Rede Amamenta
Brasil e a Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação (IUBAAM), devem ser
estimulados no município para que ocorra o continuum da assistência e se
obtenham melhores resultados, assim como a diminuição das taxas de
morbimortalidade infantil.