Acolhimento e sintomas de ansiedade em pacientes no pré-operatório de cirurgia
cardíaca
INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares são as principais causas de morbidade e mortalidade
no Brasil e no mundo(1-2) e podem ser tratadas clinica, hemodinâmica e
cirurgicamente. A perspectiva de se submeter à cirurgia cardíaca pode ser
causadora de diversas manifestações fisiológicas e psicológicas, principalmente
medo e ansiedade(3).
Estas manifestações tornam-se mais intensas, principalmente antes do
procedimento, uma vez que o medo do desconhecido causa insegurança e ansiedade.
Em estudo prévio observou-se que a ansiedade no pré-operatório, estava presente
em torno de 80% dos pacientes adultos que aguardavam cirurgias(4).
Frente a isso, a ansiedade merece a devida atenção da equipe de saúde, pois
pode influenciar na resposta do paciente ao tratamento e causar efeitos
negativos em sua recuperação pós-operatória(5-6). Além do mais, a ansiedade
acarreta alterações fisiológicas, como taquicardia e hipertensão arterial, com
consequente aumento do consumo de oxigênio e piora da evolução da doença(6-7).
Assim, acredita-se que as alterações psicológicas podem e devem ser um dos
focos de atenção do enfermeiro e diversas são as estratégias que podem ser
utilizadas para redução da ansiedade, como, por exemplo, orientações
individuais, orientações em grupo, orientações escritas, acolhimento do
paciente, entre outras(8-10).
Diante do exposto, o objetivo do presente estudo foi comparar os sintomas de
ansiedade entre pacientes em pré-operatório de cirurgia cardíaca que receberam
acolhimento do enfermeiro ou do familiar, ou que não receberam nenhum tipo
específico de acolhimento.
MÉTODO
Trata-se de um ensaio clínico randomizado, realizado em uma unidade de
internação de cirurgia cardíaca do Hospital São Paulo.
A amostra constituiu-se de sessenta e seis pacientes de ambos os sexos,
internados na unidade de cirurgia cardíaca. Os critérios de inclusão foram:
pacientes maiores de 18 anos, alfabetizados e que aceitaram participar do
estudo. A escolha de pelo menos 24 horas de antecedência se deve ao fato de que
a ansiedade aumenta próxima à cirurgia.
Os critérios de exclusão foram: pacientes com história prévia de cirurgia, uma
vez que se acredita que, ter passado por uma experiência similar, possa trazer
algum conforto ao paciente por não ser um fato totalmente desconhecido;
pacientes em pré-operatório de transplante cardíaco devido à alta complexidade
da cirurgia e, possivelmente, uma maior ansiedade; pacientes que não
apresentaram no mínimo duas características definidoras do diagnóstico de
enfermagem ansiedade; pacientes em uso de ansiolíticos; e pacientes fumantes e/
ou que ingeriam qualquer quantidade de bebida alcoólica diariamente, em virtude
dos sintomas ansiosos poderem ser exacerbados durante a abstinência dessas
substâncias.
Os pacientes foram alocados em três grupos:
* Grupo 1: composto por pacientes que receberam acolhimento pela
enfermeira;
* Grupo 2: composto por pacientes que não receberam nenhum acolhimento
específico (grupo controle); e
* Grupo 3: composto por pacientes que receberam o acolhimento de familiar
significante.
O sexo dos pacientes foi pareado nos três grupos, uma vez que mulheres, mesmo
saudáveis, tendem a apresentar mais sintomas ansiosos que os homens(11).
O acolhimento no grupo 1 foi realizado por uma enfermeira treinada, seguindo os
passos descritos por Falcone(12). Considerou-se o acolhimento realizado pelos
familiares (Grupo 3), como sendo a visita hospitalar com duração superior a 45
minutos, de uma pessoa com quem o paciente tinha um bom relacionamento, que
considerava importante e que fosse bem-vinda. Ressalta-se que estes familiares
não tiveram nenhum tipo de treinamento prévio e, após a visita, os pacientes
foram questionados sobre como havia sido a visita, procurando-se detectar
eventual presença de conversas que tenham sido desagradáveis para os pacientes
e, se presentes, os pacientes foram excluídos do estudo.
Os sintomas de ansiedade do paciente foram avaliados em dois momentos:
* Primeiro momento: pelo menos 24 horas antes da cirurgia e anteriormente à
intervenção (acolhimento do enfermeiro ou familiar);
* Segundo momento: uma hora após a intervenção (Grupo 1 e 3) ou uma hora
após a primeira avaliação (Grupo 2).
Ressalte-se que as avaliações da ansiedade e o acolhimento do Grupo 1 foram
realizados por enfermeiras distintas, ou seja, a enfermeira que avaliou a
ansiedade não foi a mesma que realizou o acolhimento.
Em relação ao Grupo 3, a enfermeira que avaliava o paciente no primeiro momento
não o avaliava no segundo momento, uma vez que já era sabido que o acolhimento
era realizado pela família. Para garantir que os dados estivessem sendo
avaliados igualmente pelas duas enfermeiras, foi realizado, previamente, um
estudo de concordância com auxílio estatístico, em que se observou que ambas as
enfermeiras estavam concordantes quanto à coleta de dados.
O instrumento utilizado para avaliar a ansiedade foi o elaborado e validado por
Suriano(13). Este instrumento é baseado em 19 características definidoras
descritas pela NANDA-Internacional para o diagnóstico de enfermagem ansiedade:
verbalização do medo (preocupações expressas); apreensão; nervosismo; tensão;
inquietação; angústia; ansioso; insônia; frequência respiratória anormal; pulso
aumentado; boca seca; perspiração aumentada; fadiga; choroso; tremor de voz/
extremidades; dor precordial/abdominal; urgência urinária; náuseas; e vômito.
Vale ressaltar que, para cada um destes sintomas, existe a descrição conceitual
e operacional.
Os pacientes foram avaliados quanto à presença e ausência destes sintomas
ansiosos por meio de escores: 0 (ausência do sintoma) e 1 (presença do
sintoma). Apenas a característica definidora, ansioso possuía escores
diferenciados: 1 para baixa ansiedade, 2 para ansiedade moderada e 3 para
intensa. Para análise dos resultados foi realizado a soma dos escores de cada
sintoma, podendo variar de 0 a 21, sendo que quanto maior o escore, maior eram
os sintomas de ansiedade apresentados pelo paciente.
Além da utilização dos escores, os sintomas ansiosos foram classificados da
seguinte forma: melhorou (se o escore dos sintomas de ansiedade reduziu),
piorou (se o escore dos sintomas de ansiedade aumentou) ou manteve (se o escore
dos sintomas de ansiedade manteve-se o mesmo).
Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital São Paulo, sob o
número 1377-07, foi realizado um estudo piloto com dez pacientes internados na
unidade supracitada, que não fizeram parte da amostra, para avaliação da
utilização do instrumento de coleta de dados, assim como da dinâmica de
implementação do método estabelecido e observou-se que não havia necessidade de
alterações.
Os dados coletados foram organizados em planilha eletrônica (Microsoft Excel®).
O método estatístico utilizado para comparar variáveis categóricas entre grupos
e melhora dos sintomas de ansiedade, foi o teste Quadrado ou razão de
Verossimilhança. A Análise de Variância (ANOVA) foi utilizada para comparar as
variáveis contínuas entre grupos e a melhora dos sintomas de ansiedade e, para
relacionar a idade com diferença dos escores dos sintomas de ansiedade. Para
comparar variáveis contínuas entre sexo, foi utilizado o Teste T de Student.
Considerou-se um nível de significância de 5%.
RESULTADOS
A amostra constituiu-se de 66 pacientes, sendo 22 do Grupo 1 (acolhidos pela
enfermeira), 22 do Grupo 2 (grupo controle) e 22 do Grupo 3 (acolhidos pela
família). Em relação à idade, a média foi de 62,4+11,3. Quanto ao sexo, 42
pacientes (63,7%) eram do sexo masculino.
Ao avaliar as comorbidades associadas às doenças cardiovasculares, observou-se
que as mais encontradas foram hipertensão arterial sistêmica (n=26; 39,4%),
seguida de diabetes mellitus (n=8; 12,1%) e acidente vascular encefálico (n=6;
9,1%).
Na Tabela_1, pode-se perceber a homogeneidade dos grupos, quanto à idade, sexo
e diagnóstico médico.
Tabela 1 Análise descritiva, por grupo, para as variáveis sexo, diagnóstico e
idade. São Paulo-SP, 2011
Grupo
Acolhidos Acolhidos Total
Variáveis p/ Não acolhidos p/ (n=66) p-valor
enfermeira (n=22) familiares
(n=22) (n=22)
Sexo
Feminino 8 (36,4%) 8 (36,4%) 8 (36,4%) 24 0,569*
(36,3%)
Masculino 14 (63,6%) 14 (63,6%) 14 (63,6%) 42
(63,7%)
Diagnóstico Médico
Estenose Valvar + Insuficiência 6 (27,3%) 8 (36,4%) 10 (45,5%) 24 0,839**
Valvar (36,4%)
Doença da Aorta 6 (27,3%) 3 (13,6%) 4 (18,2%) 13
(19,7%)
Insuficiência Coronariana 8 (36,4%) 9 (40,9%) 7 (31,8%) 24
(36,4%)
Marcapasso 2 (9,1%) 2 (9,1%) 1 (4,5%) 5 (7,6%)
Idade
Média ± DP 64,36 ± 60,00 ± 14,38 62,90 ± 62,42 ± 0,530***
8,95 14,85 12,93
Mediana 66 59,5 65 64,5
Mínimo - Máximo 46 - 82 29 - 83 18 - 88 18 - 88
*Teste Qui-quadrado.
**Teste da Razão de verossimilhança.
***ANOVA
Em relação ao grau de instrução, os pacientes apresentavam, predominantemente,
até o primeiro grau completo (n=44; 66,7%), seguidos de segundo grau (n=17;
25,7%); e apenas cinco cursaram o terceiro grau (7,6%). Quanto à religião, 64%
eram católicos, 18% evangélicos, 9% espíritas e 9% relataram não possuir
nenhuma religião específica.
Ao analisar os sintomas de ansiedade observa-se na Tabela_2, que a média dos
escores entre os grupos na primeira avaliação foram similares, não havendo
diferença estatística, ou seja, os sintomas ansiosos dos três grupos eram
semelhantes antes da intervenção. Entretanto, ao comparar os sintomas ansiosos
antes e após a intervenção, pode-se observar que houve diferença estatística
(p<0,001). O grupo acolhido pelos familiares reduziu mais os sintomas ansiosos
quando comparado aos outros dois grupos.
Tabela 2 Análise dos escores dos sintomas de ansiedade em relação aos grupos
(ANOVA). São Paulo-SP, 2011
Grupo
Acolhidos Acolhidos
p/ Não acolhidos p/ Total p-
enfermeira (n=22) familiares valor
(n = 22) (n = 22)
Soma dos escores (1ª avaliação)
Média ± DP 8,59 ± 8,91 ± 3,05 9,55 ± 9,02 ± 0,569
2,86 3,14 3
Mediana 8 8 9 8
Mínimo - Máximo 4 - 16 3 - 16 4 - 17 3 - 17
Soma dos escores (2ª avaliação)
Média ± DP 8,09 ± 8,09 ± 2,89 6,95 ± 7,71 ± -
2,56 2,61 2,7
Mediana 7,5 8 7 7
Mínimo - Máximo 4 - 15 3 - 15 3 - 14 3 - 15
Diferença dos escores do sintoma de
ansiedade entre a primeira e segunda
avaliação
Média ± DP 0,5 ± 1,14 0,82 ± 1,1 2,59 ± 1,3 ± <0,001
2,02 1,73
Mediana 0 1 2 1
Mínimo - Máximo -1 - 3 -1 - 3 -1 - 7 -1 - 7
Ao comparar os grupos, utilizando os qualificadores (melhorou, piorou ou
manteve), observa-se na Tabela_3, que houve diferença significativa entre os
grupos (p=0,003). Observa-se que o grupo acolhido por familiares teve menos
sintomas ansiosos ao se comparar com os outros dois grupos (acolhidos pela
enfermeira e não acolhidos). Outro ponto a ser destacado, é que o grupo
acolhido pelas enfermeiras teve um percentual maior de piora dos sintomas de
ansiedade quando comparado com o grupo que não teve acolhimento e os acolhidos
pelos familiares.
Tabela 3 Diferença dos escores dos sintomas de ansiedade em relação aos grupos.
São Paulo-SP, 2011
Grupo
Acolhidos Acolhidos Total p-
p/ Não acolhidos (n = p/ (n = valor
enfermeira 22) familiares 66)
(n = 22) (n = 22)
Diferença dos escores dos sintomas de
ansiedade
Piorou 4 (18,2%) 1 (4,5%) 1 (4,5%) 6 0,003*
(9,1%)
Manteve 9 (40,9%) 9 (40,9%) 1 (4,5%) 19
(28,8%)
Melhorou 9 (40,9%) 12 (54,5%) 20 (90,9%) 41
(62,1%)
*Teste Qui-quadrado.
Com relação ao sexo e diagnóstico médico, observa-se na Tabela_4 que estas
variáveis não se correlacionaram com os sintomas ansiosos do paciente.
Tabela 4 Análise descritiva por diferença dos escores de ansiedade para as
variáveis categóricas (Razão de Verossimilhança). São Paulo-SP, 2011
Diferença dos escores dos sintomas de
ansiedade Total p-valor
Piorou Manteve Melhorou
Sexo
Feminino 3 (50,0%) 7 (36,8%) 17 (41,5%) 27 (40,9%) 0,844
Masculino 3 (50,0%) 12 (63,2%) 24 (58,5%) 39 (59,1%)
Total 6 (100,0%) 19 (100,0%) 41 (100,0%) 66 (100,0%)
Diagnóstico
Doença da Aorta1 (16,7%) 4 (21,1%) 8 (19,5%) 13 (19,7%) 0,127
Estenose Valvar 2 (33,3%) 3 (15,8%) 9 (22,0%) 14 (21,2%)
Insuficiência 0 (0,0%) 8 (42,1%) 16 (39,0%) 24 (36,4%)
Coronariana
Insuficiência 3 (50,0%) 1 (5,3%) 6 (14,6%) 10 (15,2%)
Valvar
Marcapasso 0 (0,0%) 3 (15,8%) 2 (4,9%) 5 (7,6%)
Total 6 (100,0%) 19 (100,0%) 41 (100,0%) 66 (100,0%)
Este mesmo resultado também foi encontrado ao avaliar a correlação da idade com
os sintomas de ansiedade (p-valor = 0,710).
Observa-se, na Tabela_5, que as características definidoras mais encontradas
(acima de 80%) nos três grupos e que possivelmente podem ser consideradas como
preditivas para a ansiedade foram: nervosismo, ansioso, apreensão, tensão e
inquietação.
Tabela 5 Comportamento das características definidoras de ansiedade nos grupos,
segundo avaliação. São Paulo-SP, 2011
Acolhidos pela Não acolhidos Acolhidos pelos
enfermeira familiares
1ª 2ª 1ª 2ª 1ª 2ª
avaliaçãoavaliaçãoavaliaçãoavaliaçãoavaliaçãoavaliação
Apreensão 21 (95,5%) 21 (95,5%) 21 (95,5%) 21 (95,5%) 21 (95,5%) 19 (86,4%)
Nervosismo 22 22 18 (81,8%) 19 (86,4%) 18 (81,8%) 10 (45,5%)
(100,0%) (100,0%)
Tensão 21 (95,5%) 21 (95,5%) 19 (86,4%) 19 (86,4%) 19 (86,4%) 17 (77,3%)
Inquietação 21 (95,5%) 21 (95,5%) 19 (86,4%) 19 (86,4%) 19 (86,4%) 18 (81,8%)
Angústia 15 (68,2%) 15 (68,2%) 15 (68,2%) 15 (68,2%) 17 (77,3%) 7 (31,8%)
Ansioso 22 22 (100%) 21 (95,5%) 21 (95,5%) 21 (95,5%) 19 (86,4%)
(100,0%)
FR anormal 0 (0,0%) 2 (9,1%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 2 (9,1%) 0 (0,0%)
Pulso aumentado 0 (0,0%) 4 (18,2%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
Boca seca 4 (18,2%) 0 (0,0%) 5 (22,7%) 1 (4,5%) 8 (36,4%) 1 (4,5%)
Perspiração 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (4,5%)
aumentada
Fadiga 13 (59,1%) 11 (50,0%) 12 (54,5%) 11 (50,0%) 12 (54,5%) 11 (50,0%)
Choroso 5 (22,7%) 5 (22,7%) 9 (40,9%) 7 (31,8%) 15 (68,2%) 5 (22,7%)
Urgência urinári 2 (9,1%) 2 (9,1%) 1 (4,5%) 1 (4,5%) 1 (4,5%) 1 (4,5%)
Náusea 8 (36,4%) 2 (9,1%) 11 (50,0%) 7 (31,8%) 11 (50,0%) 7 (31,8%)
Vômito 4 (18,2%) 2 (9,1%) 7 (31,8%) 4 (18,2%) 8 (36,4%) 4 (18,2%)
Insônia 10 (45,5%) 10 (45,5%) 10 (45,5%) 10 (45,5%) 10 (45,5%) 10 (45,5%)
Tremor de voz/ 0 (0,0%) 0 (0,0%) 4 (18,2%) 3 (13,6%) 4 (18,2%) 3 (13,6%)
extremidades
Dor precordial/ 8 (36,4%) 5 (22,7%) 10 (45,5%) 6 (27,3%) 10 (45,5%) 6 (27,3%)
abdominal
Verbalização do 10 (45,5%) 10 (45,5%) 11 (50,0%) 11 (50,0%) 11 (50,0%) 11 (50,0%)
medo
DISCUSSÃO
O perfil sociodemográfico dos pacientes deste estudo foi semelhante ao
encontrado na literatura. Estudos apontam que a idade mais frequente dos
pacientes submetidos à cirurgia cardíaca está entre 55 e 60 anos(14-15). Em
relação ao tipo de cirurgia cardíaca e ao sexo dos pacientes, outros estudos
corroboram com os resultados encontrados, em que os pacientes do sexo masculino
são os que mais se submetem a cirurgia cardíaca e dentre estas cirurgias, as
mais freqüentes são as doenças valvares e revascularização do miocárdio(13-15).
Quanto ao grau de instrução, observou-se que a maioria dos pacientes tinham o
primeiro grau incompleto, mesmo resultado encontrado em outro estudo(3).
Em relação à influência destas variáveis na ansiedade dos pacientes, observou-
se que nenhuma se correlacionou com os sintomas ansiosos. Entretanto, a
literatura mostra que as mulheres, mesmo quando saudáveis apresentaram mais
desordens mentais, como a ansiedade, do que os homens(11).
Com relação aos diagnósticos de enfermagem, observa-se na literatura que a
ansiedade é um dos mais identificados durante a hospitalização(14). Dentre as
características definidoras, as mais encontradas foram nervosismo, apreensão,
tensão e inquietação. Estes resultados também foram encontrados em outros
estudos que avaliaram a ansiedade dos pacientes em diferentes momentos da
internação(16-17).
Um estudo de validação de conteúdo dos diagnósticos de enfermagem Medo e
Ansiedade no paciente queimado mostrou que as características definidoras que
obtiveram um escore superior a 0,7, ou seja, as utilizadas com mais frequência
pelos enfermeiros para determinação destes diagnósticos foram angústia,
inquietação, tensão, agitação, nervosismo e insônia(17).
Ressalta-se que, normalmente, estas características definidoras aparecem
conjuntamente e, por esta razão, é provável que exista uma síndrome ansiosa
perioperatória, definida como um estado emocional com componentes psicológicos
e fisiológicos, com sentimentos de apreensão, incerteza, impotência, sensação
desagradável e incômoda, de natureza vaga e inespecífica associado à
insegurança e com a presença dos dois sentimentos, medo e ansiedade(18).
Estas características definidoras podem estar presentes, pois situações de
ameaça podem ativar os circuitos neurais que resulta em diferentes experiências
emocionas como medo, ansiedade e pânico(19).
Neste contexto, os enfermeiros tem um importante papel, uma vez que são os
principais responsáveis pela orientação de enfermagem. Entretanto, apesar da
importância da orientação, observou-se no presente estudo, que os pacientes
acolhidos pelos enfermeiros não tiveram redução dos sintomas ansiosos. Este
fato pode ter ocorrido devido à orientação da enfermagem proporcionar maior
conscientização do paciente sobre a situação à qual seria submetido (cirurgia)
e consequentemente, gerado um aumento da ansiedade pré-operatória(20-21).
Estudo mostra que a orientação no pré-operatório é essencial, porém deve-se ter
o cuidado de orientar o paciente apenas no que ele deseja saber e fazendo-se
uso de linguagem compreensível(21).
Diferentemente do que ocorreu com o comportamento das características
definidoras do grupo acolhido pelas enfermeiras, os pacientes acolhidos pelos
familiares melhoraram os sintomas ansiosos. Um estudo apontou que as melhores
fontes de suporte social, estão relacionados aos familiares, seguidos de
vizinhos, amigos, profissionais de saúde e colegas de trabalho/chefes(22).
Frente aos resultados obtidos, esforços devem ser empregados para que o
paciente seja acolhido por seu familiar significante, não apenas no momento da
visita, mas também durante toda a internação.
CONCLUSÃO
Os pacientes acolhidos pelos familiares reduziram os sintomas de ansiedade em
comparação com o grupo acolhido pelos enfermeiros e pelo grupo em que não houve
intervenção. Espera-se que este estudo contribua para uma reflexão dos
profissionais quanto à importância da permanência de um familiar no pré-
operatório de cirurgia cardíaca, sendo ativa no tratamento e colaborando para a
recuperação do paciente.
O estudo possui limitações, como a presença de outros fatores durante a
hospitalização que podem ter influenciado a ansiedade dos pacientes; o tempo
entre a primeira e a segunda avaliação que pode não ter sido suficiente para o
indivíduo processar as informações recebidas; o fato do acolhimento pela
enfermeira ter sido realizado em um único momento, o que pode ter contribuído
para a dificuldade no estabelecimento do vínculo. Frente a isso, faz-se
necessário a realização de novos estudos que comprovem estes achados.
