Mapeamento cruzado: títulos diagnósticos formulados segundo a CIPE® versus
diagnósticos da NANDA Internacional
INTRODUÇÃO
Ao longo dos anos, percebe-se na prática da Enfermagem a necessidade de
construção de vocabulário próprio, preciso e consensual, que permita a sua
consolidação como ciência, facilite a tomada de decisão e a utilização de
evidências na prática clínica(1).
A falta de uma linguagem universal que estabeleça uma definição e descrição da
prática profissional tem levado os enfermeiros a se inquietar e a se
comprometer com o desenvolvimento da Enfermagem enquanto ciência(2-3). Uma
ciência começa a existir quando seus conceitos são aceitos e a denominação dos
seus fenômenos específicos é realizada(3).
As várias tentativas de identificar e denominar os elementos que descrevem a
prática da Enfermagem têm sido registradas na literatura, podendo ser citada
como grande contribuição nesse processo o fato de, no início da década de 1950,
algumas enfermeiras começarem a identificar os conceitos específicos da
profissão(4) e propor teorias de enfermagem.
A NANDA International (NANDA-I)(5)estimula a realização de pesquisas para a
validação e aperfeiçoamento dos Diagnósticos de Enfermagem (DE). Atualmente, a
classificação tem uma estrutura multiaxial e reúne 217 DE(5), sendo utilizada
por enfermeiros de diversos países.
A meta da NANDA-I é desenvolver uma linguagem padronizada de DE e, dessa forma,
expandir o conhecimento de enfermagem mediante a vinculação desses diagnósticos
às intervenções e resultados de enfermagem. Considera-se que estes podem
auxiliar na maior eficiência e qualidade do cuidado(6).
O trabalho desenvolvido pela NANDA-I nos Estados Unidos da América (EUA) foi o
ponto de partida para o desenvolvimento de outros sistemas de Classificação de
Enfermagem como a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem
(CIPE®)(7).
A CIPE® é considerada uma referência terminológica eficiente por colaborar com
o registro e análise da assistência de enfermagem(8). Ela é composta por termos
de domínio da Enfermagem(9), e pode ser vista como um marco unificador que está
sendo construído e que deve ser capaz de representar a Enfermagem como uma área
de conhecimento(1).
Cabe ressaltar que, mesmo com os esforços para o desenvolvimento das
classificações de enfermagem, como a CIPE®(7) e a NANDA-I(5) evidencia-se que
existem termos usados por enfermeiros que ainda não se encontram nelas. Logo,
pode-se inferir que enfermeiros utilizam uma linguagem própria para comunicar o
seu fazer e o raciocínio clínico, independentemente da Classificação de
Enfermagem utilizada. Além dis-so, também vem sendo identificado que eles
embasam suas ações e tomada de decisão, tanto na designação do fenômeno
identificado, como na seleção de intervenções mais adequadas a sua resolução
(11).
É importante reforçar que a identificação de um fenômeno de interesse da
Enfermagem tem relação com a expertise destes profissionais. Essa se refere à
atuação de um enfermeiro em área específica, demonstrando seu domínio sobre
situações intuitivamente compreendidas, onde ele é capaz de estabelecer
diagnósticos, intervenções e resultados de maneira criteriosa, a partir de base
teórica consistente.
Deste modo, constata-se a necessidade de serem feitos estudos de proposição de
novos conceitos de DE, e para tanto realizou-se a presente pesquisa com os
objetivos de elaborar títulos diagnósticos de enfermagem segundo a CIPE®,
realizar mapeamento cruzado entre as formulações diagnósticas e os diagnósticos
da NANDA-I, identificar dentre as propostas diagnósticas formuladas as
constantes e não constantes na NANDA-I e realizar mapeamento dos títulos
formulados com as Necessidades Humanas Básicas(12), referencial teórico
empregado para direcionar as etapas do Processo de Enfermagem (PE) por muitos
enfermeiros no Brasil.
Pesquisas relacionadas ao refinamento e teste da lingua-gem utilizada pela
Enfermagem tornam-se necessárias, pois evidenciam o que tem sido aceito,
rejeitado ou modificado quando Classificações de Enfermagem são utilizadas e
seus elementos são comparados na prática profissional(13).
METODOLOGIA
Trata-se de estudo descritivo em que se utilizou a técnica de oficina para
elaborar títulos diagnósticos de enfermagem e a de mapeamento cruzado para
identificar aqueles não constantes na NANDA-I.
Os dados utilizados para a elaboração dos títulos diagnósticos foram extraídos
do banco de termos da linguagem especial de enfermagem para Unidades de Terapia
Intensiva (UTIs) de adultos(10), que apresenta termos identificados constantes
e não constantes na CIPE® versão 1.0 e que são utilizados por enfermeiros que
atuam em UTIs de adultos de uma capital brasileira.
A elaboração dos títulos diagnósticos foi realizada em uma grande oficina de
trabalho, uma vez que esta é uma forma de coletar dados que favorece a reflexão
e cria espaços de aprendizagem(14). A oficina contribuiu para a elaboração de
propostas de títulos diagnósticos a partir das experiências dos enfermeiros na
assistência a pacientes críticos e de reflexões decorrentes das discussões nos
grupos de enfermeiros formados na oficina.
Foram encaminhadas cartas convite por e-mail a enfermeiros de 35 UTIs de
adultos da cidade de Belo Horizonte, Minas Gerais, e da região metropolitana e
para as docentes responsáveis por disciplinas na área de Terapia Intensiva e de
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Na carta constava a
programação, a finalidade da oficina e os critérios para poderem participar
(obter no mínimo três pontos segundo os critérios de seleção de especialistas
preconizados por Fehring(15)).
Utilizou-se também a técnica de bola de neve(16), onde era solicitado que, caso
o enfermeiro ou docente conhecesse outro(s) colega(s) que atendesse(m) aos
critérios de seleção para participar da oficina, que re-encaminhasse(m) a carta
convite para o(s) mesmo(s).
Participaram da oficina 32 enfermeiros. No dia da oficina foi apresentada uma
aula sobre a CIPE® 1.0(7) e sobre a pesquisa que gerou o banco de termos(10).
Naquele momento, a partir do banco de termos(10), foi realizado um exercício
para a formulação de títulos diagnósticos de enfermagem a partir das diretrizes
estabelecidas pelo Conselho Internacional de Enfermagem para a elaboração de
títulos diagnósticos na CIPE® 1.0(7). Ou seja, para a formulação dos títulos
utilizou-se um termo do eixo foco e pelo menos um outro do eixo julgamento.
Apesar de termos de outros eixos como localização, tempo, cliente poderem ser
acrescidos, neste estudo, optou-se por não trabalhar com eles, uma vez que no
banco utilizado(10)já havia um número elevado de termos dos eixos foco e
julgamento e segundo as diretrizes para formulação dos títulos diagnósticos
utilizando a CIPE® termos destes dois eixos são obrigatórios.
Entre os termos do banco, 83 referiam-se ao eixo foco e foram julgados como
constantes na CIPE® 1.0, e outros 46 foram identificados como não constantes na
classificação(10).
Durante a oficina, os 32 enfermeiros foram divididos aleatoriamente, por
sorteio, em sete grupos. Cada grupo recebeu 18 a 19 termos do eixo foco,
previamente e aleatoriamente colocados em uma caixa lacrada. Cada um dos sete
grupos recebeu também placas contendo 54 termos do eixo julgamento extraídos do
banco(10). Destes termos, 34 constavam na CIPE®-Versão 1.0 e 20 não constavam
(10).
Os grupos trabalharam na elaboração dos títulos diagnósticos durante seis horas
consecutivas, em salas distintas, com a colaboração de monitores. Após receber
os títulos diagnósticos elaborados pelos enfermeiros, duas pesquisadoras,
pertencentes ao Núcleo de Estudos e Pesquisas sobre Sistematizar o Cuidar em
Enfermagem (NEPESC), peritas em diagnósticos de enfermagem, realizaram o
refinamento dos mesmos. Durante este processo, foram excluídas as sinonímias,
diagnósticos nos quais foram utilizadas combinações inapropriadas de termos,
composições de termos que representassem resultados ao invés de diagnósticos e
propostas de diagnósticos que não se aplicavam a pacientes internados em UTI de
adultos.
Ressalta-se que a fim de favorecer o processo de análise dos títulos
diagnósticos e exclusão de novas sinonímias eles também foram classificados nas
Necessidades Humanas Básicas da teoria de Wanda de Aguiar Horta(12)
considerando os conceitos propostos por Bub e Benedet(17). Neste momento, pelo
agrupamento obtido identificaram-se novas sinonímias que também foram
excluídas.
Para verificar se ainda existiam outras sinonímias, foram elaboradas definições
para os títulos diagnósticos a partir dos conceitos dos termos constantes no
banco de dados(10)e validados por Bedran(18). Ao fim destas ações, constatou-se
ainda a existência de sinonímias, que foram também excluídas da lista de
propostas diagnósticas.
A seguir foi realizado o mapeamento cruzado entre os títulos diagnósticos
formulados utilizando o banco de termos e os títulos diagnósticos da NANDA-I.
Mapeamento cruzado é um processo realizado para a identificação de termos que
podem ser usados, comparados ou compreendidos a partir de uma linguagem
padronizada. Através do mapeamento cruzado é possível realizar estudos que
demonstrem que os dados de enfermagem existentes, em diferentes locais, podem
ser comparados às diferentes Classificações de Enfermagem e assim, adaptados
para a linguagem padronizada(19).
Para avaliar o mapeamento dos títulos diagnósticos nas NHB(12) e das
formulações diagnósticas e os títulos diagnósticos constantes na NANDA-I, foi
calculado o índice de concordância (IC) entre esses processos e duas
enfermeiras peritas em diagnósticos de Enfermagem utilizando-se a formula onde:
IC = (nº de concordâncias/ nº de concordâncias + nº de disconcordâncias) x 100
(20).
Para a realização desta pesquisa, foi observada a normatização prevista na
Resolução 196/96, substituída pela 466/2012, ambas do Conselho Nacional de
Saúde, que regulamentam a pesquisa com seres vivos no Brasil.
RESULTADOS
Características sócio-demográficas dos enfermeiros participantes da oficina
Entre os 32 enfermeiros que aceitaram o convite para participar da oficina e
atenderam aos critérios de inclusão, três (3) são do sexo masculino (9,4%) e
vinte e nove (29) do sexo feminino (90,6%). A maioria (20-62,5%) atuava em UTI
de adultos e 37,5% (12) tinham mais que 8 anos experiência na unidade. Entre os
enfermeiros, a maioria (20-62,5%) obteve três pontos segundo os critérios
propostos por Fhering(15) e 37,5% (12), cinco ou mais pontos (Tabela_1).
Tabela 1 Distribuição dos participantes nas áreas de atuação profissional, Belo
Horizonte, 2014
CARACTERÍSTICAS ENFERMEIROS
n %
Área de atuação
Assistência em UTI e docência 11 34,4
Assistência em UTI 09 28,1
Docência 07 21,9
Gerenciamento de UTI e docência 04 12,5
Gerenciamento de serviços de saúd01 3,1
Total 32 100
Tempo de graduação (anos)
2 - 4 08 25,0
4 - 6 07 21,9
6 - 8 05 15,6
8 - 10 04 12,5
10 - 12 03 9,4
Acima de 12 anos 05 15,6
Total 32 100
Processo de construção e refinamento dos títulos diagnósticos elaborados
durante a oficina
Na oficina, os enfermeiros elaboraram um total de 1.665 títulos diagnósticos
que consideraram ser possíveis de identificação em pacientes internados em UTI
de adultos. Esses foram submetidos ao primeiro processo de refinamento, a
partir do qual se obteve um total de 309 títulos.
Os 309 títulos diagnósticos foram classificados nas NHB(12), considerando os
conceitos elaborados por Bub e Benedet(17) e novas sinonímias foram excluídas,
obtendo-se um total de 226 títulos diagnósticos. Para cada um deles, as
pesquisadoras elaboraram uma definição considerando os conceitos dos termos
constantes no banco de dados validados por Bedran(18). Neste momento, foram
constatadas outras 106 sinonímias que foram, também, eliminadas. Os 120 títulos
diagnósticos restantes foram classificados nas NHB(12) (Figura_1 e Tabela_2):
Figura 1 Distribuição dos títulos diagnósticos nas Necessidades Humanas
Básicas
Tabela 2 Classificação dos 120 títulos diagnósticos segundo as Necessidades
Humanas Básicas, Belo Horizonte, 2014
NHB n %
Psicobiológicas
Oxigenação 10 8,33
Hidratação 02 1,66
Nutrição 05 4,16
Eliminação 03 2,50
Sono/repouso 04 3,33
Atividade física 02 1,66
Sexualidade 02 1,66
Cuidado corporal 06 5,00
Integridade física 07 5,83
Regulação térmica 04 3,33
Regulação hormonal 01 0,83
Regulação neurológica 14 11,6
Regulação hidrossalina 02 1,66
Crescimento celular 01 0,83
Regulação vascular 12 10,0
Regulação dos órgãos dos sentid04 3,33
Locomoção 02 1,66
Segurança física/meio ambiente 16 13,3
Psicossociais
Segurança emocional 02 1,66
Amor/aceitação 02 1,66
Liberdade/participação 03 2,50
Comunicação 01 0,83
Criatividade 01 0,83
Aprendizagem/educação para a saú05 4,16
Gregária 02 1,66
Lazer 01 0,83
Autorrealização 02 1,66
Autoestima 02 1,66
Psicoespirituais
Espiritualidade 02 1,66
Total 120 100
Mapeamento cruzado entre as propostas diagnósticas e os títulos diagnósticos da
NANDA-I
Os 120 títulos de diagnósticos reais e de risco elaborados pelos enfermeiros
resultantes do processo de refinamento foram submetidos ao mapeamento cruzado
com os títulos diagnósticos da NANDA-I versão 2012-2014(5). Após esse processo,
constatou-se que das 120 propostas de títulos diagnósticos 73 (60,8%) já
constavam na classificação e que 47 (39,2%) não constavam. Os títulos
diagnósticos não constantes na NANDA-I e mapeados nas NHB estão dispostos no
Quadro_1.
Quadro 1 Listagem dos títulos diagnósticos não constantes da NANDA-
I classificados nas NHB da Teoria de Wanda de Aguiar Horta, Belo Horizonte,
2014
NHB TD
Necessidades psicobiológicas
Risco para desobstrução ineficaz de vias aéreas; Risco para oxigenação
Oxigenação prejudicada; Risco para padrão respiratório ineficaz; Risco para desmame
respiratório ineficaz.
Nutrição Risco para deglutição prejudicada; Risco de náusea.
Sono/repouso Risco de repouso perturbado; Risco para desconforto.
Sexualidade Risco de sexualidade alterada
Cuidado corporal Risco para auto cuidado prejudicado; Higiene ineficaz; Risco para higiene
comprometida; Saúde bucal prejudicada; Risco para saúde bucal prejudicada.
Integridade física Risco de mucosa prejudicada; Risco de queimadura.
Risco para agitação psicomotora; Risco de pressão intracraniana alta; Risco de
Regulação neurológica pressão intracraniana baixa; Risco de pressão intracraniana instável, Risco de
orientação prejudicada; Risco de delírio.
Regulação hidrossalina Risco de hiponatremia; Regulação hidrossalina prejudicada.
Risco para ingurgitamento mamário; Risco para taquicardia; Risco para
Regulação vascular bradicardia; Débito cardíaco alto; Risco para débito cardíaco alto; Risco para
débito cardíaco baixo.
Necessidades psicobiológicas
Órgãos dos sentidos Risco de percepção sensorial perturbada.
Locomoção Risco de mobilidade física prejudicada.
Segurança física/meio Risco de segurança física prejudicada; Segurança física prejudicada; Risco de
ambiente perfil imunológico comprometido; Risco de perfil sanguíneo comprometido.
Necessidades psicossociais
Segurança emocional Risco para depressão;
Liberdade/participação Participação comprometida; Acesso limitado; Risco para participação prejudicada.
Criatividade Criatividade prejudicada
Aprendizagem/educação para aRisco para saúde prejudicada.
saúde
Autorrealização Autorrealização prejudicada; Risco para comprometimento da autorrealização.
Autoimagem Risco para integridade prejudicada; Integridade prejudicada.
O índice de concordância com mapeamento cruzado, das formulações diagnósticas
com os títulos diagnósticos da NANDA-I(5), entre a pesquisadora e a perita 1
também foi de 92% e a pesquisadora e perita 2 foi de 100%. Esses índices são
considerados uma concordância quase perfeita(21).
DISCUSSÃO
Constata-se na Figura_1, que a maioria dos títulos diagnósticos formulados
pelos enfermeiros (97-80,8%) refere-se às necessidades psicobiológicas. Vinte e
um (17,5%) são classificados nas necessidades psicossociais e dois (1,7%), às
necessidades psicoespirituais.
As necessidades psicobiológicas são aquelas relacionadas ao corpo do indivíduo,
as psicoespirituais referem-se às questões de significado da própria vida e da
razão de viver, independente de crenças e práticas religiosas(22) e as
necessidades psicossociais são aquelas relacionadas à convivência com outros
seres humanos em sua família e grupos sociais(12).
Esse resultado mostra que existe uma tendência dos enfermeiros intensivistas em
voltar-se para o atendimento de necessidades fisiológicas dos pacientes. Isso,
em parte, se justifica pela especificidade clínica dos pacientes críticos,
porém, cabe ressaltar que havendo desequilíbrio em uma das NHB há desequilíbrio
nas demais(12).
É fundamental que a equipe de enfermagem valorize a assistência integrada na
UTI, tendo uma visão mais ampla do paciente, reconhecendo os aspectos
biopsicossocioculturais de cada indivíduo. Esta equipe desempenha um importante
papel, não apenas em relação ao cuidado com o corpo físico do paciente, mas
também em relação ao cuidado emocional e espiritual, bem como com o cuidado
social, atuando como intermediária no contato com a família e com o ambiente
externo(23).
E, como a maioria das teorias de enfermagem enfatiza o cuidado integral como
foco de interesse da Enfermagem, é preciso avaliar todas as áreas do indivíduo
que demandam cuidado de enfermagem durante a formulação dos DE, de forma que
intervenções possam ser propostas para o atendimento de necessidades do
indivíduo nos diferentes aspectos.
Além disso, no Quadro 2, fica evidente que dos 47 títulos diagnósticos não
constantes na NANDA-I versão 2012-2014, 10 (21,3%) referem-se às necessidades
psicossociais e 37 (78,7%) às necessidades psicobiológicas. Nenhuma das
propostas de títulos diagnósticos identificados como não constantes na NANDA-
I se refere às necessidades psicoespirituais, ou seja, os dois títulos
diagnósticos relacionados a essa necessidade, formulados pelos enfermeiros
durante a oficina, já constam da NANDA-I.
É importante enfatizar que os enfermeiros devem considerar a espiritualidade
como um componente importante do cuidado integral e para tanto precisam ampliar
seus conhecimentos e compreensão sobre esta NHB e desenvolver ferramentas para
avaliá-la(24).
Logo, a assistência prestada nas UTIs deve estar imersa no cuidado humanístico,
atendendo às necessidades biológicas, sociais, psíquicas e espirituais. Apesar
dos aspectos científicos e aparatos tecnológicos serem importantes na
assistência, o paciente e seus familiares precisam sentir que, muito mais do
que a habilidade técnica e conhecimentos específicos, existe nestes
profissionais sentimentos de compaixão, companheirismo e respeito às
especifidades, crenças, hábitos e costumes dos seres humanos(25).
Verifica-se que o processo de raciocínio clínico na elaboração dos títulos
diagnósticos de enfermagem, tanto usando a CIPE® 1.0 como quando se utiliza a
NANDA-I acontecem e levam os enfermeiros a formular DE semelhantes para
problemas clínicos que identificam nos pacientes. Observou-se ainda que a CIPE®
1.0 favorece a elaboração dos diagnósticos, uma vez que foi constatado, pelo
mapeamento cruzado, que das 120 propostas de títulos diagnósticos elaboradas
pelos enfermeiros usando a CIPE® 1.0, 47 (39,2%) não constavam na NANDA-
I versão 2009-2011. Neste sentido, constata-se que, na percepção de enfermeiros
especialistas, existem problemas e necessidades diagnosticadas em pacientes
internados em UTIs de adultos ainda não constantes na NANDA-I(5). Isto, por sua
vez, demonstra a necessidade de continuarem sendo realizados estudos comparando
os diagnósticos obtidos com uma e outra classificação de forma a favorecer o
desenvolvimento de uma linguagem única a ser utilizada pela Enfermagem.
CONCLUSÃO
Com a realização deste estudo, foi possível elaborar títulos diagnósticos de
enfermagem a partir de um banco de termos usados por enfermeiros que atuam em
UTIs de adultos, realizar o mapeamento cruzado entre os títulos diagnósticos
formulados e os constantes na NANDA-I, mapear com as NHB e descrever títulos
diagnósticos ainda não constantes naquela classificação.
Apesar dos 47 títulos diagnósticos identificados neste estudo como não
constantes na NANDA-I ainda precisarem passar por um processo de validação de
conteúdo e validação clínica, contata-se que existem problemas de enfermagem
identificados em pacientes internados em UTIs de adultos que ainda não constam
nesta classificação. Por este motivo, pesquisas de propostas e validação de DE
precisam continuar sendo realizadas a fim de contribuir para o desenvolvimento
da NANDA-I e da CIPE® e, consequentemente, com a consolidação da Enfermagem
como ciência.
LIMITAÇÕES
Neste estudo foram identificados títulos diagnósticos que devem ser testados em
pesquisas futuras de validação diagnóstica, seja de conteúdo, clínica, de
correlação etiológica ou diferencial de forma a favorecer sua inclusão na
NANDA-I ou em um catálogo CIPE® na especialidade de UTI adulto.
Além disso, foram utilizados os critérios estabelecidos por Fehring(15) para a
seleção dos especialistas que participaram da oficina para a elaboração de
propostas de títulos diagnósticos. Esses critérios ainda têm sido os mais
utilizados nas produções na área dos programas de pós-graduação do Brasil(26).
Contudo, é importante ressaltar que eles tendem a privilegiar a formação
acadêmica em detrimento da experiência clínica(27), o que pode dificultar o
processo de raciocínio clínico para a análise e validação dos diagnósticos de
enfermagem.
