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Problemas e possibilidades de participação comunitária no controle das grandes endemias no Brasil

Introdução

Do ponto de vista epidemiológico, as chamadas grandes endemias têm assolado populações ao longo da história, com grandes perdas sociais, localizadas principalmente no nível dos extratos menos favorecidos. As doenças tropicais, verdadeiros desafios à conquista e colonização dos trópicos, não apenas confirmaram a regra e se dispersaram sobre milhões de pessoas, como também têm sido capazes de resistir à modernidade: no século atual, mercê de grandes avanços científicos, essas doenças concentraram-se via de regra nos países subdesenvolvidos, como uma indicação suplementar de que a evolução da ciência e da tecnologia também pode participar do processo de exclusão de pessoas e populações (Nakajima, 1989). Quanto ao significado social, mais da metade da população do planeta encontrava-se sob a ameaça das doenças tropicais em 1993 e quinhentos milhões de indivíduos estavam infectados por pelo menos uma delas (Remme et al., 1993). Na base de seu conceito, ultrapassada a fase de teorias simplistas e de causalidade meramente biológica, cada vez mais se impôs a necessidade de que fatores sociais e políticos fossem contemplados como elementos fundamentais, tanto em sua compreensão, como em seu controle (Briceño-León & Dias, 1993). Desde o final dos anos 50, após reiterados insucessos dos sistemas de saúde no Terceiro Mundo, as discussões caminharam para a busca de profundas reformulações que alcançaram o ápice em Alma-Ata.

Particularmente nos países mais pobres, onde têm persistido as doenças endêmicas e as epidemias, uma série de tentativas mostrou-se insuficiente na montagem de sistemas eficientes de saúde. A visão e as estratégias seguiam burocráticas, biologicistas, hospitalo e medicocêntricas. Há quase três lustros, Pitt (1983:1) proclamava à Organização Mundial de Saúde (OMS): "Tropical diseases are indeed diseases of the poverty, since they are prevalent in socially and economically depressed areas. Unless these social and economic roots are not also corrected, success in disease control does not appear to be attainable".À época, emergindo dos postulados que Alma-Ata lançara aos povos por uma vontade real na busca de saúde para todos, preparava- se no Brasil a VIII Conferência Nacional de Saúde. Ali seriam reiterados os princípios da cidadania e textualmente se afirmava que "em primeiro lugar, fique claro que as mudanças necessárias no sistema de saúde transcendem os limites de uma reforma administrativa ou financeira" (MS, 1986:2).

A história fazia os caminhos. No contexto internacional, o Brasil mostrara-se competente no controle da malária não amazônica e o programa de doença de Chagas lograva avançar, depois de priorizado em 1982, cobrindo toda a imensa área endêmica e reduzindo drasticamente a transmissão vetorial da parasitose.

Ainda assim, preocupavam os aspectos de sua consolidação (fase de vigilância) praticamente impossível de levar-se a termo com um programa vertical.

Não obstante, as leishmanioses se urbanizavam e se expandiam, enquanto que, para o desafio da esquistossomose, o governo continuava gastando rios de dinheiro em moluscicidas caríssimos, devastadores do ambiente e ineficazes contra os caramujos. Muito mais tarde, cólera e dengue viriam a incorporar-se neste contexto, com características muito próprias e enorme velocidade de dispersão, trazendo à baila o julgamento direto de dois subdiretórios que as autoridades ministeriais, em geral, relegavam a plano inferior: saneamento básico e atenção primária à saúde. Uma terceira e terrível emergência, a Aids, foi mais fundo, a demandar concretamente ações educativas e mudanças comportamentais que fossem eficientes e duradouras, um outro espaço considerado ainda mais obscuro e 'sem importância' no contexto dos inseticidas e das operações de guerra vigentes. Na ótica de então, partia-se do princípio que as grandes endemias eram totalmente vulneráveis às clássicas ações de controle de vetores, em paralelo com a cultura vigente de que a estratégia e o modelo somente teriam eficiência numa perspectiva vertical e centralizada, que a população era necessariamente ignorante e não cooperativa, e que, com raríssimas exceções, nenhum sistema local teria competência para ser incorporado às 'campanhas' (Dias & Dias, 1985). Também era usual, nesse contexto, pensarem-se as endemias exclusivamente em termos de sua 'fase de ataque', justamente aquela mais militarizada e mais vertical, portanto a mais sintonizada com a lógica do poder vigente. Em paralelo, o regime da época proibia formalmente toda tentativa de organização acadêmica ou popular, o que literalmente obstruía no nascedouro qualquer hipótese de participação comunitária (PC). Esse foi, sumariamente, um quadro recente e os impasses que a comunidade científica e a Saúde Pública viveram em praticamente toda a América Latina tiveram repercussões tangíveis no presente, que Breilh & Granda (1989:1.122) descreviam: " Los Estados Latino-americanos, capitalistas y dependientes, han sido definidos como 'eslabones débiles' del capitalismo mundial, en vista de la fragil estructura económico-social sobre la que se asientan genera una acumulación de contradiciones y de dificultades para resolvelas, dando lugar a una superestructura sobrecargada de tareas". As bases da reforma sanitária no Brasil começaram a cristalizar-se em 85-86, com a queda da ditadura e a realização da VIII Conferência. Par e passo com a transição política, caminhavam os processos de transição demográfica e epidemiológica, bem como a revolução tecnológica, já apontando para um futuro próximo de globalização da sociedade e agravamento das distâncias sociais (Amâncio Filho, 1994; Rivas, 1985). Ao fim dos anos 80, no plano da política mundial e sob a denominação enganosa de ajuste, iniciou-se uma avassaladora transformação das estruturas econômicas e um desmantelamento do Estado. Na busca de um equilíbrio fiscal (entendido como instrumento básico ao controle da inflação), iniciou-se um processo de aumento de tributos, reduzindo-se os subsídios à produção nacional, limitando-se os programas sociais e privatizou- se o capital social: em nome da abertura econômica e do aumento da produtividade, passou-se ao mercado o papel regulador que sempre coubera ao Estado (Rodriguez et al., 1992).

A evolução mais recente dos conceitos e perspectivas embutidos na reforma sanitária aponta cada vez mais fortemente para a necessidade da ampla participação social no projeto maior da saúde, em termos da necessária descentralização, da construção democrática das alternativas, do encontro da eficiência e do controle social. A questão da participação comunitária tem sido considerada como uma chave e um estrangulamento em face das perspectivas da saúde, em países como o Brasil, onde "as ações de saúde sempre se distribuíram de maneira estanque, desordenada e descontínua dos pontos de vista operativo, político ou institucional (...) com o poder de decisão das áreas da saúde geralmente desvinculado de instituições tecnicamente normativas, como a Universidade, e muito distanciado da própria clientela" (Dias & Dias, 1985:127-128). No mesmo contexto, as grandes endemias constituem hoje um dos maiores desafios à competência do modelo pensado, desde que afetam e dizimam exatamente as populações que dependem diretamente do funcionamento desse modelo. Sua abolição no primeiro mundo atesta que são preveníveis, em geral, na dependência de ascensão social e de acesso às tecnologias já disponíveis. Como enfocá-las num Sistema Único de Saúde (SUS), cujas bases éticas e políticas pressupõem a eqüidade e a universalidade? As presentes notas têm por objetivo central uma reflexão sobre a formulação e as perspectivas de uma participação efetiva das populações no controle das endemias, tomando por base o exemplo brasileiro em épocas recentes.

Aspectos gerais das grandes endemias no Brasil e suas relações visíveis com a PC

O panorama atual das grandes endemias brasileiras apresenta três aspectos básicos, sob o aspecto epidemiológico-operacional e com vistas à PC: a) Urbanização de clássicas endemias que tradicionalmente eram de natureza eminentemente rural, como a esquistossomose, a doença de Chagas, as leishmanioses e a própria malária, por conta do processo demográfico-social decorrente do novo modelo urbano-industrial que desde os anos 50 se implantou no País. Essa conotação da malária não corresponde a uma mudança radical nos padrões clássicos da endemia, mas a uma situação epidemiológica relativamente nova e adicional no contexto brasileiro. O surgimento de importantes focos de transmissão palúdica em Manaus, Porto Velho e outros espaços urbanos da Amazônia vem se dando em paralelo com outras expressões epidemiológicas tradicionais da doença, como a malária das fronteiras agrícolas, das frentes de desmatamento, dos garimpos, das reservas indígenas etc.

Mudanças importantes ocorreram no contexto das relações de produção, cada vez mais dificultando a fixação do homem no campo, especialmente o pequeno produtor, estimulando a figura dos 'bóias-frias', aos poucos gerando associativismo e organização de categorias etc. (Barata, 1993; Briceño-León & Dias, 1993; Dias & Dias, 1985); b) Evolução epidemiológica dos agravos e dos respectivos programas de controle, no que diz respeito à demanda de vigilância epidemiológica e de importantes câmbios estratégicos em sua formulação. Neste sentido, contemplam-se, de um lado, a superação da clássica 'fase de ataque' do programa antipalúdico em toda a área não amazônica e do controle da doença de Chagas em praticamente toda a área endêmica e, de outro, mudanças fundamentais na estratégia de controle da esquistossomose (praticamente desativando o uso massivo de moluscicidas) e da própria malária (privilegiando o pronto diagnóstico e tratamento dos casos sobre o clássico uso prioritário dos inseticidas). Por outro lado, aumentada a expectativa de vida das populações em geral, novo panorama surge com a superposição de doenças crônico-degenerativas (diabetes, hipertensão, neoplasias) e da própria idade ao espectro tradicional da doença de Chagas, da esquistossomose e da malária, como novo desafio ao manejo destas endemias (Dias, 1993).

c) Surgimento (ou recrudescência) de antigas doenças, como dengue e cólera, em panorama epidemiológico novo e específico, ao lado da expansão do HIV, que se instalou inexoravelmente e hoje se superpõe e modifica a história natural de outras doenças, como a tuberculose, a doença de Chagas, várias micoses e a toxoplasmose.

No campo específico e descritivo, as chamadas grandes endemias brasileiras seguem presentes e importantes no País, representando valiosas perdas humanas e financeiras, especialmente nos segmentos sociais menos favorecidos, que são por elas os mais afetados (Schmunis, 1997; Banco Mundial, 1993). Por outro lado, sua ocorrência reduz a auto-estima da população e - claramente - a credibilidade do SUS (Briceño-León & Dias, 1993). De modo geral, o enfoque de todas elas não apenas admite, mas, hoje, requer a participação comunitária em todas as etapas de seu controle. Essa necessidade ocorre à luz tanto da doutrina do SUS, como do resultado das modernas análises epidemiológicas, que trabalham em conjunto os fatores de risco e as conotações específicas de cada agravo na sua distribuição histórica e espacial. Resumindo por algumas doenças e aproveitando algumas de suas peculiaridades específicas, de maneira simplificada poderiam exemplificar-se quanto à PC no controle de endemias:

Malária

Em nível mundial, representa a mais séria e impactante das doenças transmissíveis, colocando sob risco 40% da população dos trópicos, incidindo em provavelmente mais de trezentos milhões de indivíduos/ano, penalizando drasticamente o continente africano (mais de 90% dos casos e mais de 1,5 milhão de mortes anuais) e afetando mais de um milhão de pessoas/ano nas Américas (OPS, 1997; Tauil, 1997; WHO, 1993). Para o Brasil, com mais de 450 mil casos anuais em 1996, deve-se considerar distintamente as áreas amazônica (mais de 99% dos casos) e não amazônica. Na primeira, os programas tendem a ser bem mais centralizados e verticalizados, mais centrados em ações de ataque e a exigir escalonamento de prioridades e diferenciação nas estratégias conforme o perfil epidemiológico. Por exemplo, o conhecimento das estratificações de risco pode otimizar os recursos em áreas estratégicas, conforme os elementos de controle mais pertinentes à situação (Marques & Cárdenas, 1994). Na área não amazônica, a perspectiva imediata e a longo prazo concentra-se essencialmente em vigilância epidemiológica, situação em que a PC é cada vez mais requerida por razões éticas, técnicas e mesmo econômicas. No Brasil, em 1996, de 455.194 exames positivos, 77,9% foram produzidos em áreas de alto risco, 15,8% nas de moderado e 6,3% nas de baixo risco de transmissão, restando apenas 161 casos autóctones (0,03% do total), na área não amazônica (OPS, 1997). Há distâncias e dispersão enormes, num contexto em que as pressões de transmissão também podem ser máximas, demandando grande agilidade e eficiência para que se poupem vidas humanas e se contenha o ímpeto da expansão da endemia. Importante notar que historicamente a malária brasileira era predominantemente não amazônica, macrorregião em que o esquema clássico e vertical dos anos 50 funcionou a contento e até motivou a esperança da erradicação da doença no Brasil. Foi a era 'soperiana', nome originado do grande teórico do combate à malária nas Américas, Fred Soper, época em que a malária amazônica significava pouco em termos de proporção de casos, e quando o padrão epidemiológico do restante do País era relativamente homogêneo, salvo exceções como a malária das bromélias, no litoral Sul. A idéia da erradicação cristalizou-se nos anos 50, a partir da IV Conferência Pan-Americana e VIII Assembléia Mundial de Saúde, entendendo como erradicação "o fim da transmissão dos casos infectantes", utilizando o modelo de campanhas curtas e perfeitas, numa estratégia comum a todos os países e reduzida à sua máxima simplicidade, pela supressão de toda e qualquer particularidade (Barata, 1993).

Hoje, a complexidade ecológica e social do paludismo amazônico desafia técnicos e governos. Pequena e dispersa população, falta de saneamento, de paredes a borrifar, de pessoal capacitado e disponível, de continuidade operacional, de transporte ágil e, muitas vezes, de insumos básicos, dificultam o tradicional programa, lado a lado com a escassez de pessoal técnico e a dispersão político- administrativa. Numa outra escala, as prioridades de controle têm que seguir os critérios epidemiológicos e sociais, o que é grande problema quando - pela extensão da endemia e dos recursos envolvidos - interesses particulares pesadíssimos podem vir a prevalecer através de lobbies e pressões. Escalonando as atividades e racionalizando recursos, a incidência da malária tem se reduzido lenta e gradualmente nos últimos anos no Brasil, mercê também de mobilização humana, como, por exemplo, a desativação recente de garimpos em Mato Grosso. Além da redução global da incidência, hoje no Brasil se nota melhora do quadro epidemiológico, pela redução da proporção majoritária da malária falciparum,de 54,2% em 1986, para 28,5% em 1996 (OPS, 1997; Marques & Cárdenas, 1994).

No modelo tradicional, o combate à malária priorizou a luta contra o vetor - principalmente a química contra o inseto adulto -, subsidiada por eventuais obras de saneamento, por controle larvário e por tratamento dos doentes. A partir de 1992, após a Conferência Mundial de Malária (Amsterdã), evoluiu-se para objetivos gerais de um controle integrado, em busca da prevenção da mortalidade e da redução da morbidade e das perdas sociais decorrentes. É de destacar-se que o processo de organização dessa Conferência foi eminentemente participativo, tendo como base estudos por país e a realização de pré- conferências macrorregionais. Em particular, o tom mais avançado e impulsionador das principais mudanças veio da conferência americana, realizada no Brasil, onde pesquisadores e prestadores de serviço debateram exaustivamente o tema, valendo-se das práticas locais e das novas realidades epidemiológicas e institucionais (nota do autor, participante das conferências americana e mundial).

As estratégias básicas centraram-se no homem infectado, no diagnóstico e ação precoce, em vista do caso e da expansão da endemia, e na otimização de uma epidemiologia capaz de caracterizar o evento e direcionar efetivamente as ações de controle. Como requisitos fundamentais, ficaram claramente estabelecidas a necessidade de vontade política, a integração da luta antimalárica no sistema de saúde, a efetiva PC e a disponibilidade real de recursos humanos e financeiros (Tauil, 1997). A PC pode e deve envolver-se em todas as etapas e níveis do programa antipalúdico, nesta nova formatação, especialmente quando o controle da malária é previsto para ocorrer de modo permanente, integral e auto-sustentável. A começar pela definição de prioridades e alocação de recursos (âmbito técnico-político), os três níveis de governo e a população interessada têm que participar de forma ordenada e harmônica, inclusive envolvendo outros e importantes espaços sociais como ONGs, sindicatos, Igreja etc. Detectar e tratar prontamente os casos é a ação básica e prioritária, preferencialmente de nível local, norteadora do esquema epidemiológico que irá definir as ações complementares, como o controle vetorial e outras possíveis intervenções ambientais. A organização local e o bom funcionamento do sistema de saúde e outros correlatos são peças fundamentais neste contexto, aí claramente envolvidos o nível de consciência da comunidade, sua capacidade de organização e seu poder político. Aqui já aparecem claramente algumas posições de Briceño-León (1994) e Dias & Dias (1986), quanto ao enfoque participativo promovendo a responsabilidade individual para a cooperação coletiva, à desconfiança das populações no Estado, à superação do estilo autoritário do pessoal de saúde e a três aspectos essenciais na motivação e percepção da população no que tange o controle de doenças: a vida muito calcada no aqui e no agora, a sua maneira integrada de ver as coisas no contexto geral de suas vidas e a sua disposição em mobilizar-se quando são claros e concretos os motivos e problemas. Na sua essência, a prevenção individual, o diagnóstico e o correto tratamento dos casos de malária pressupõem conhecimento, mobilização das pessoas e acesso aos serviços habilitados. Por exemplo, é cada vez maior a demanda passiva de exames de laboratório no diagnóstico da malária nas Américas e no Brasil, o que indica o caminhar da descentralização, da maior sustentação das ações, do grau de consciência das pessoas etc. (Marques & Cárdenas, 1994; OPS, 1997). O grande problema da malária americana encontra-se nos ambientes ecológica, geográfica e socialmente complexos das florestas úmidas. Nesse contexto, não se podem desconhecer os imensos complicadores da malária amazônica, em termos, principalmente, da grande dispersão e da mobilidade das pessoas, significando talvez o maior desafio à inteligência e à criatividade dos administradores e trabalhadores da saúde. Dois exemplos recentes ilustram, no Brasil, o valor e a exeqüibilidade da PC em programas de malária, com conotações distintas: 1) Em 1987, Silva (1988) descreveu a implantação de um programa integral de saúde em comunidades do Maranhão, com ampla PC desde o seu diagnóstico: a malária era hiperendêmica, e o programa oficial, cheio de problemas operacionais, era insuficiente. Os casos, em maioria imigrados da Amazônia, tardavam em média 34 dias para serem tratados, com isso proporcionando casos autóctones de malária em grande quantidade. A demora devia-se a fatores diversos, todos de natureza organizacional e administrativa. Organizado e assumido pela população, com total parceria da Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (Sucam) regional, os casos suspeitos passaram a ser imediata e adequadamente diagnosticados e tratados, extinguindo-se assim a malária autóctone e desdobrando-se o projeto em muitas outras iniciativas de organização comunitária, inclusive de saúde, com evidente aumento da auto-estima da população e descoberta de parcerias e sustentabilidade das ações. 2) Em 1992, em face do preocupante quadro da malária amazônica, o então Ministro da Saúde, Adib Jatene, buscou com a Fundação Nacional de Saúde (FNS) as necessárias parcerias estaduais para viabilizar a necessária descentralização do programa federal, seguindo os ditames da racionalidade e do novo momento político. A distribuição de recursos envolvia aspectos partidários e interesses políticos, ao lado de uma tradicional cultura de os Estados deixarem à União o encargo das ações contra a malária, fatos enormemente dificultadores ao câmbio pretendido. Como uma série de reuniões técnicas entre o Ministério e as Secretarias Estaduais de Saúde não lograva fazer avançar o projeto, o Ministro convocou os governadores de todos os estados para um seminário político e científico durante dois dias, no Pará, quando a malária foi por eles estudada, e a melhor compreensão dos fatos ensejou uma nova postura política, com repercussão imediata e positiva no nível dos encaminhamentos necessários.

As perspectivas e necessidade de PC no controle da malária são muito grandes, sabendo-se também que no contexto amazônico requerem-se ainda algumas ações verticais e centralizadas. Trata-se de uma situação concreta e esperada, em que o objetivo básico é o controle da malária, a proteção efetiva da população.

Reside o desafio exatamente em compatibilizar e otimizar o programa numa perspectiva responsável da necessária transição, exatamente um ponto em que a PC pode imensamente contribuir. Ao manter seus valorosos contingentes na Amazônia, a FNS deve amplificar esta transição, aperfeiçoando com os estados e municípios as parcerias e os desenhos programáticos que melhor atendam às peculiaridades locais e regionais do problema. Em particular, e como dado positivo, ressalte-se a enorme rede implantada de colaboradores voluntários na luta antipalúdica, operando há anos e silenciosamente nos Postos de Notificação da Malária (PNM), e cujo caso está a merecer estudo aprofundado. Já numa conotação mais geral de PC, uma questão básica desafia os parlamentares, administradores e programas de governo: a perspectiva que se coloca de inclusão do programa antimalárico como componente fundamental dos projetos de desenvolvimento da Amazônia Legal. Mais pontualmente, aproveitando as indicações de conceituados especialistas, as perspectivas de êxito num programa integrado contra a malária amazônica dependem muito da construção de uma PC efetiva e permanente, como se pode depreender de cada tipo de ação proposta: a) apoio aos serviços locais de saúde para que adquiram a capacidade de diagnosticar e tratar rápida e eficientemente os doentes; b) fortalecimento de uma rede local/regional de laboratórios suficiente para o diagnóstico da malária; c) desenvolver e apoiar atividades de capacitação dos trabalhadores de Saúde Pública nas atividades de prevenção e controle; d) adequação e aperfeiçoamento de um sistema integrado de informação que agilize a vigilância epidemiológica; e) ampla disseminação de informações técnico-científicas apropriadas e dirigidas aos trabalhadores de saúde e à população, objetivando intensificar o diagnóstico e tratamento da doença e a prática contínua de hábitos e medidas de proteção individual; f) apoiar pessoas, grupos e instituições para que se ampliem as necessárias pesquisas operacionais que contribuam para o melhor conhecimento das situações locais da endemia e seu controle efetivo e permanente (Marques & Cárdenas, 1994). Além destas, mais três situações se colocam no cenário da PC em malária, especialmente na perspectiva do SUS: 1) o controle social dos recursos, procedimentos e burocracia envolvidos no programa, a ser otimizado nos conselhos, comissões e conferências de saúde; 2) o aprimoramento da cidadania em geral para coibir e moderar o jogo de interesses e lucros que uma verdadeira indústria paralela da malária implantou em muitas partes das regiões endêmicas, e 3) o enorme potencial que a malária, por suas características de doença aguda e temporariamente limitante, tem de induzir e propiciar a solidariedade humana nos níveis grupal e comunitário, seja pelos cuidados pessoais, seja pelas possibilidades de auto-ajuda, substituição de pessoas em frentes de trabalho etc.

Como reflexão final deste tópico, lembre-se que a malária em nosso meio tem sido historicamente tratada e discutida quase que exclusivamente por elementos de governo, e de uma forma estanque e isolada no próprio problema que constitui. Como desafios essenciais à implantação de um programa integral, integrado e eminentemente participativo, dois dos reptos enunciados por Briceño-León (1994:173-174) devem ser enfrentados e equacionados: "Como conectar o problema específico da doença com as metas globais de saúde e de bem estar social e econômico da população ?" "Como outorgar a ajuda e a participação do Estado sem criar dependência?"

Esquistossomose_mansoni

Entendidas as características da relação esquistossoma-homem, pode-se perceber por que a esquistossomose é uma das doenças mais difundidas no planeta, intrinsecamente ligada às maneiras de o homem morar, viver e trabalhar.

Distribui-se em mais de setenta países e acomete duzentos milhões de indivíduos no mundo, com mortalidade estimada próxima dos duzentos mil casos anuais (Pereira & Távora, 1994; Prata, 1997; Remme et al., 1993). No Brasil, ocorre a esquistossomose mansoni (SM), dispersa especialmente no Nordeste e Sudeste, trazida da África já nos primórdios da colonização européia, em virtude do tráfico de escravos; embora de difícil cálculo, o número de esquistossomóticos foi estimado entre dez e doze milhões de pessoas no Brasil (Amaral & Porto, 1994; Ximenes et al., 1994). A dispersão da esquistossomose deu-se lenta e progressivamente no País, a princípio ligada ao tráfico de escravos, principalmente rural, instalando-se por conta do baixo saneamento básico, da ampliação da fronteira agrícola (principalmente da cana, no Nordeste, e do arroz e hortaliças, no Sudeste) e da ocorrência do molusco transmissor. Paisagisticamente, a SM é doença de terras boas e bem servidas de água, em regime perene, principalmente em baixadas e coleções hídricas pequenas, onde a lavoura é mais fácil e agregados e familiares vão instalar-se, num contexto de distorções econômicas e injunções sociais (Pereira & Távora, 1994). A contaminação das águas procede das fezes das pessoas infestadas, naturalmente num contexto de saneamento precário ou inexistente; em paralelo, susceptíveis se contaminam nas águas naturais infestadas por cercárias, mercê de vários tipos de contatos (trabalho, lazer, banhos, passagem). O ciclo da doença é relativamente simples (homem-água-caramujo-água- homem), mas de enorme complexidade social e profundamente adstrito à realidade e às necessidades cotidianas das pessoas. No passado, o controle da SM foi tremendamente problemático, com uma terapêutica muito difícil (drogas pouco eficazes e de grande toxicidade), saneamento pobre e disperso, mobilização comunitária e educação sanitária mínimas. Basta assinalar que, em 1994, nos estados endêmicos para SM, a cobertura de água encanada ainda era de 69,7% (49,2% no Nordeste), e a de esgotamento sanitário, de apenas 35,4% (7,8% no Nordeste), enquanto a taxa de analfabetismo alcançava 23,9% no Sudeste e 55,8% no Nordeste (Amaral & Porto, 1994). O combate químico aos caramujos era a prioridade, mediante o uso de pesticidas caros, pouco eficientes e altamente lesivos ao meio ambiente. Neste quadro, vigente no País até os anos 80, a esquistossomose era considerada uma doença maldita, particularmente em face das formas hepatoesplênicas que incidiam em pelo menos 2% dos casos (Pereira & Távora, 1994). Com o surgimento de drogas efetivas, de baixa toxicidade e de fácil administração, a partir dos anos 80 construiu-se uma nova e mais eficaz estratégia de controle da SM; o grande avanço na terapêutica, quando bem conduzida, mostrou-se muito eficaz na prevenção e na redução das formas graves, e também, quando executada em grande escala, na diminuição da prevalência local da SM e no virtual desaparecimento de formas agudas (Prata, 1997). Isso fez centrar o programa no diagnóstico e tratamento dos infectados, em larga escala e em toda a área endêmica, diretamente coadjuvada por medidas de educação e saneamento, ficando o uso de moluscicidas restrito a raríssimos casos focais de coleções hídricas com alta população de moluscos e elevados índices de transmissão da SM. Intensificado em nível nacional principalmente nos anos 90, o Programa de Controle de Endemias do Ministério da Saúde (PCE) expandiu-se pelo Brasil. Para se ter uma idéia, em Minas Gerais, onde cerca de 450 municípios são endêmicos para SM, o PCE, que cobria 13 deles em 1990, evoluiu para duzentos em 1995 e alcançou quatrocentos em 1997 (dados da Coordenação da FNS/ MG). Importante ressaltar o processo altamente participativo que envolve a instalação do PCE no município, partindo de um diagnóstico técnico prévio da situação epidemiológica (humana e malacológica). Seguem-se negociações para alocação de recursos (laboratório, insumos diagnósticos, capacitação, supervisão e medicamento pelo lado federal, com pessoal, mobilidade e instalação física pelo município. Aproveitam-se conferências e reuniões municipais de saúde para discussão do problema e programação conjunta, envolvem-se o sistema local de saúde, a rede de ensino, as associações comunitárias etc.

Do espectro negativo inicial, que incluía morte, sofrimento, perda de capacidade laboral e sensação geral de impotência, graças ao progresso científico e a bons trabalhos de campo (no Brasil), passou-se a uma situação de resolutividade e de perspectivas de controle da doença nos níveis individual e coletivo (Prata, 1997). No primeiro, a cura da parasitose e mesmo a regressão parcial de suas seqüelas depende de um diagnóstico relativamente simples e do acesso ao tratamento adequado; no nível coletivo, toda uma formatação, minimamente estabelecida na comunidade, impõe-se e depende de competência e desejo político. Em ambos os casos, e até pela epidemiologia própria da SM no Brasil, o bom funcionamento do SUS e ampla participação comunitária são elementos essenciais. Pode-se simplificar, entendendo que um programa de SM no Brasil pode começar massiva e centralizadamente, em níveis regionais ou municipais, mas em pouco tempo se fazem necessárias atividades descentralizadas para a consolidação do programa em clusters de localidades, bairros ou casarios onde remanescem focos residuais No espírito do presente volume e exemplificando como feito acima com a malária, as perspectivas e necessidades da PC no caso da esquistossomose poderiam pontuar-se: • No caso da prevenção da SM, vários elementos cognitivos e comportamentais entram em jogo, cabendo ampla discussão e informação nos níveis comunitário e familiar. Mais dependente do comportamento do homem do que do vetor e diferentemente da malária, a transmissão da SM se faz fora de casa, e em circunstâncias muito variadas de contato do suscetível com águas naturais. O comportamento humano também sobressai no que toca à contaminação das águas com as fezes de portadores do verme. Neste contexto, toda uma série de hábitos e posicionamentos das populações interessa ao problema, desde a questão individual da higiene pessoal, até os aspectos mais gerais do acesso equânime à informação e ao saneamento básico. Este é um campo extremamente fértil na ação educativa que um programa de controle da SM poderia proporcionar, pois lida diretamente com a realidade imediata e vivida das pessoas. É nesta perspectiva que Freire (1976) idealizava sua ação cultural para a liberdade, pressupondo que toda prática educativa implica uma concepção do ser humano e do mundo.

Caminho semelhante tomou Hollanda (1976), propondo a educação para a saúde como um processo de compreensão de vida, utilizando exatamente a SM como modelo de re-admiração e re-interpretação da realidade das pessoas e busca de câmbios para essa realidade. No 'modelo' SM, os níveis de discussão e de consciência da comunidade passam obrigatoriamente pela análise das relações de produção e das relações homem-água, homem-meio e homem-saneamento, não havendo como desencadear-se qualquer ação sustentada e coletiva se não forem claramente contempladas essas relações e se não for instituído um projeto ativo, comunitário, político e eminentemente participativo A historicidade e o caráter político e vivencial do ser humano definem essa situação: "Seres históricos e inseridos no tempo, e não imersos nele, os seres humanos se movem no mundo, capazes de optar, de decidir, de valorar. Têm o sentido de projeto (...). A relação entre a consciência do projeto proposto e o processo no qual se busca sua concretização é a baseada ação planificada dos seres humanos, que implica em métodos, objetivos e ações de valor (Freire, 1976:43).

• Na etapa de instalação e desenvolvimento do diagnóstico e tratamento dos infectados, a PC é requerida e extremamente oportuna. Intrinsecamente ligado ao PCE está toda a questão da logística do trabalho, da otimização das tarefas e etapas, da fundamental necessidade de grande cobertura e de mínima continuidade, da imprescindível colaboração de todos para que exames e tratamentos sejam realizados adequadamente etc. Normalmente, no PCE/ Brasil os insumos básicos de diagnóstico e tratamento são providos pela FNS (Governo Federal) aos estados e municípios, cabendo a estes a execução do trabalho, em máxima interação com as comunidades. Nesse ponto, o PCE já propicia ao SUS um aperfeiçoamento importante, reforçando o entrosamento entre as três esferas de governo e, mais ainda, é quando a comunidade começa a discutir e a trabalhar um programa específico (SM), que diz respeito a sua vida, que é um direito seu na medida em que foi negociado e implantado dentro da doutrina de eqüidade e universalidade do SUS (inclusive com recursos próprios) e que proporciona e requer a sua participação fiscalizadora. Ampliando seus limites técnicos, o PCE pode ainda propiciar o diagnóstico e o tratamento de outras enteroparasitoses de grandes grupos populacionais, na dependência de pequenos ajustes no exame de fezes e na disponibilização de medicamentos antiparasitários de amplo espectro e dose única, como o albendazol e o secnidazol (Pimenta Jr. et al., 1996). De modo especial, a PC será reforçada e exercitada à medida em que os resultados e o andamento do programa forem repassados e discutidos pela população, servindo inclusive para alimentar a auto-estima e a confiança da comunidade no serviço público (Briceño-León, 1994; Dias & Dias, 1985). Um ponto de extremo valor na luta contra a SM é a discussão objetiva, em nível comunitário, das questões ligadas ao saneamento básico que permeiam o controle definitivo da endemia em grande número de situações (Amaral & Porto, 1994).

• Nas fases de consolidação do PCE, como acima apontado, o quadro epidemiológico transforma-se para pequenos focos de transmissão e redução da morbi-mortalidade (Kloetzel, 1967; Prata, 1997). Nesse, o controle da SM evolui naturalmente para uma etapa permanente de vigilância descentralizada, com epidemiologia própria de cada situação particular, em que a PC é imprescindível. Numa experiência recente em Pedro de Toledo, estado de São Paulo, Marçal Jr. et al. (1997) verificaram que após um programa convencional bem-estruturado e contínuo de diagnóstico e terapêutica da SM durante 12 anos houve significativas quedas nos índices de prevalência, de carga parasitária e morbidade da doença. Ultimamente, no entanto, as taxas de cobertura do programa estavam diminuindo, possivelmente em razão de uma situação de descaso da população com a SM, exatamente pela diminuição dos quadros graves e incorporação da doença ao cotidiano das pessoas, assoberbadas na sua vida por problemas muito mais graves e urgentes. Nessa fase, a PC institucionalizada e efetiva pode fazer uma grande diferença quanto às prioridades e encaminhamentos. De modo geral, e ainda conforme Marçal Jr. et al. (1997), a experiência tem demonstrado que a participação da comunidade pode chegar a ser razoável num programa de SM, levando-se em conta apenas as exigências atuais do programa. Essa constatação põe às claras uma deficiência histórica dos programas de saúde governamentais no tocante às relações com a comunidade em nosso meio: a visão limitada e imediatista dos responsáveis pelos programas, ao encarar a PC de maneira superficial e equivocada. Avaliando a PC em programas de saúde nas Américas na década passada, entre outros principais problemas, um grupo da Organização Pan-Americana de Saúde (OPS) apontava: "Más específicamente, existe una situación paradójica en la manera en que la mayoría de los sistemas de salud perciben la PC. A menudo dichos sistemas consideran que la PC es un complemento del sistema de salud, un medio para obtener la cooperación y los recursos adicionales para apoyar los programas del sistema de acuerdo con sus propias condiciones y bajo su control (...) La paradoja consiste en que la responsabilidad de la comunidad en las actividades y las condiciones de salud deriva de su participación y control en dichas actividades, aspectos que el sistema de salud generalmente no está preparado para fomentar o, en algunos casos, ni siquiera aceptar"(OPS, 1984:36).

Pelo outro lado, e via de regra, essa participação comunitária se mostra muito aquém das potencialidades da comunidade e muito dissociada das tendências mais modernas de participação popular nos programas de doenças endêmicas, as quais exigem um grande envolvimento das populações-alvo na definição de políticas de saúde e no próprio desenvolvimento das ações de controle (Marçal Jr. et al., 1997).

Doença_de_Chagas

Largamente dispersa e exclusiva da América Latina, a doença de Chagas humana (DCH) é, dentre as chamadas grandes endemias, a que maior impacto de morbi- mortalidade produz na região (Schmunis, 1997). Em contraste com múltiplas complicações em seu tratamento específico, a DCH apresenta grande vulnerabilidade às ações de prevenção, mormente nas suas formas mais habituais de transmissão, pelo inseto vetor e por transfusão de sangue (Dias & Coura, 1997). De um lado, a transmissão vetorial liga-se basicamente às relações de classe e de produção no meio rural, dependente das maneiras de o homem morar e das condições de sua vivenda (onde se aloja e coloniza o inseto vetor). Falta de higiene, pobreza, provisoriedade, subemprego, analfabetismo, anomia e uma extrema fragilidade política são elementos desse contexto. Do lado transfusional, a DCH se relaciona com a qualidade do sistema de saúde e com os fatores de migração interna que progressivamente carreiam doadores infectados para os centros urbanos, onde ocorrem as transfusões de sangue (Dias, 1993; Schmunis, 1997). No Brasil, a doença rural se urbanizou nos últimos quarenta anos, por causa da grande migração populacional. Em paralelo, mercê de um programa ministerial de controle dos vetores domiciliados (priorizado em 1982 e levado a cabo de maneira contínua desde então), os índices de transmissão declinaram drasticamente em mais de 95% da área endêmica; na mesma linha, a doença transfusional experimentou enorme redução a partir da década passada, quando, principalmente sob a ameaça da AIDS, o nível de controle e de qualidade das transfusões de sangue sofreu sensível melhora no País (Dias & Coura, 1997; Schmunis, 1997). Hoje a DCH encontra-se virtualmente controlada no Brasil, e o programa francamente em sua etapa de vigilância epidemiológica, restando como desafios a manutenção desta vigilância e o atendimento médico e previdenciário aos infectados remanescentes, cujo número se estima em torno de quatro milhões (Dias, 1997).