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Avaliação da alimentação complementar nos dois primeiros anos de vida: proposta de indicadores e de instrumento Introdução A promoção da alimentação complementar saudável vem se tornando uma prioridade na agenda das políticas públicas de alimentação e saúde. No Brasil, ações nesse sentido foram iniciadas no começo dos anos 2000 1, sendo a mais recente a Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil, que tem por objetivo promover a prática da amamentação e da alimentação complementar saudável na Atenção Básica 2.

Nesse contexto de priorização do tema no âmbito das políticas públicas, o monitoramento de indicadores referentes às práticas alimentares do início da vida é fundamental, pois pode subsidiar o desenvolvimento, a avaliação e o redirecionamento de tais políticas 3. Esse monitoramento tem sido realizado por meio de diferentes estratégias que se complementam no âmbito do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), quais sejam: o sistema de informação do Sistema Único de Saúde (SUS) alimentado pelos profissionais da rede básica de saúde e que abarca dados de estado nutricional e de consumo alimentar dos usuários do SUS 4; os inquéritos populacionais de base domiciliar, como a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) 5 e os inquéritos populacionais mais simples e de custo mais baixo do que os de base domiciliar, como os realizados durante a Campanha Nacional de Imunização 6.

Inquéritos neste último formato têm sido realizados em municípios brasileiros desde 1995 7 com o propósito de monitoramento da amamentação. Nos anos de 1999 e 2008, eles foram realizados nas capitais brasileiras pelo Ministério da Saúde com o apoio de Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde 8 , 9. Ainda que esses inquéritos incluam alguns indicadores de alimentação complementar, não abarcam todos os aspectos de interesse sobre essa prática alimentar.

No cenário internacional, a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou, a partir de 1991, publicações sobre monitoramento da amamentação 10 e, a partir de 1998, sobre alimentação complementar 11. A mais atual consiste num conjunto de três materiais sobre o monitoramento de práticas alimentares de crianças até dois anos de idade: o primeiro apresenta um elenco de indicadores sobre amamentação e alimentação complementar 12; o segundo, um instrumento para a coleta de dados para estudos de base domiciliar que permite a construção desses indicadores 13; e o terceiro, a descrição da situação de alguns indicadores de alimentação complementar em vários países com base em resultados de pesquisas de demografia e saúde 14.

Entretanto, o conjunto de indicadores propostos pela OMS não abrange todo o leque de práticas alimentares que se consideram relevantes monitorar no contexto brasileiro, como o consumo de produtos ultraprocessados 15. Dados da II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal 8 indicam, por exemplo, consumo expressivo de bolachas e salgadinhos (71,7%) e de refrigerantes (11,6%) entre crianças com idade entre 9 e 11,9 meses. Além disso, alguns dos indicadores propostos apresentam fragilidades em sua construção, seja nos componentes levados em conta para o seu cálculo, seja na estrutura da pergunta utilizada no instrumento de coleta de dados. Outra limitação é o fato de, por ser bastante extenso, tal questionário não se adequar a estudos que demandem um tempo mais curto para coleta de dados, como, por exemplo, aqueles realizados em dia de campanhas de vacinação ou em atividades de monitoramento do consumo alimentar na rotina dos serviços de saúde.

Com o intuito de melhorar a qualidade do monitoramento das práticas de alimentação complementar no Brasil, neste momento de consolidação das políticas de promoção da alimentação complementar saudável, este artigo tem o propósito de descrever o processo de formulação de um conjunto de indicadores para monitoramento da alimentação complementar entre crianças brasileiras menores de dois anos e de um instrumento para coleta de dados que permita a construção de tais indicadores.

Métodos O estudo, de caráter metodológico, tomou por base o percurso proposto por Reichenheim & Moraes 16 para o desenvolvimento de instrumentos de aferição.

Primeiramente, foi construído um modelo teórico; em seguida, os conceitos-chave desse modelo foram desdobrados em medidas empíricas (indicadores) e, por fim, foi construído um instrumento para a coleta de dados que possibilitasse a obtenção dos indicadores de interesse.

Modelo teórico O modelo teórico (Figura_1) busca sistematizar os principais atributos, componentes e marcadores da alimentação complementar. Ele foi construído com base em revisão bibliográfica sobre práticas de alimentação complementar preconizadas na Estratégia Nacional Para Alimentação Complementar Saudável 17, indicadores de alimentação complementar recomendados pela OMS 12 e estudos que se basearam em diferentes instrumentos para a construção de indicadores de alimentação complementar 7 , 18 , 19 , 20 , 21.

Figura 1 Modelo teórico sobre atributos, componentes e marcadores da alimentação complementar. Rio de Janeiro, Brasil, 2013.

Os três atributos da alimentação complementar aqui sistematizados são: oportunidade, adequação nutricional e segurança. A oportunidade diz respeito à idade de introdução da alimentação complementar, sendo definida como precoce quando iniciada antes dos seis meses, oportuna se iniciada entre seis e sete meses e tardia quando iniciada a partir dos sete meses de idade da criança.

A adequação nutricional se expressa por meio de quatro componentes: presença, na alimentação, de nutrientes específicos necessários ao pleno crescimento e desenvolvimento infantil (por exemplo, ferro e vitamina A); variedade dos alimentos oferecidos; densidade energética dos alimentos e preparações e ausência de produtos ultraprocessados na alimentação. A variedade é caracterizada pela quantidade de grupos de alimentos presentes na alimentação da criança, a saber: cereais ou tubérculos, hortaliças, carnes ou ovos, leguminosas, frutas e leite. A densidade energética é definida como quantidade de energia fornecida por peso de alimento 1. Foram tomados como marcadores da densidade energética da alimentação a consistência das preparações, a frequência de refeições com preparações ofertadas na consistência adequada para a idade da criança e a quantidade oferecida dessas preparações em cada refeição. Por fim, a ausência de produtos ultraprocessados na alimentação é assumida como um componente da adequação nutricional da alimentação complementar. A presença desses produtos caracteriza uma prática inadequada, devido à alta concentração de açúcar e gordura em pequenas porções do alimento - o que representa elevada densidade energética - e de sódio e, muitas vezes, baixos teores de micronutrientes 1 , 22.

A segurança abarca dois componentes: a inocuidade das preparações e a ausência de aditivos na alimentação. O uso de água própria para consumo humano para higiene e preparo das refeições, assim como a limpeza de utensílios como mamadeiras e/ou copos com bicos, são fatores cruciais para o alcance da inocuidade da alimentação 23. Por outro lado, quando se evita o consumo de alimentos ricos em aditivos, como corantes artificiais, diminui-se o risco de a criança desenvolver hipersensibilidade alimentar 24 , 25. Tomamos como marcador da presença de aditivos na alimentação o consumo de produtos ultraprocessados.

Construção dos indicadores Tendo por base o modelo teórico, foram definidas as variáveis e os indicadores que expressam, no nível empírico, os conceitos que o compuseram. Para isso, foram sistematizadas as recomendações nacionais e internacionais 1 , 17 , 26 , 27 referentes aos atributos, componentes e marcadores da alimentação complementar propostos no modelo teórico. Para cada item do modelo foi definida apenas uma recomendação, sendo algumas delas adotadas sem modificação em relação às referências consultadas e outras, reescritas. A Tabela_1 sistematiza as recomendações das referências consultadas e apresenta aquela que foi adotada neste estudo. Em seguida, foi elaborada uma matriz de transformação dos conceitos-chave 16 , 28 do modelo teórico e das recomendações adotadas em indicadores e respectivas fórmulas para sua construção. Essa matriz está apresentada na Tabela_2. Os indicadores propostos pela OMS 12 foram incorporados, adaptados, reformulados ou complementados em função de sua adequação aos conceitos-chave do modelo e às recomendações adotadas na matriz.

Tabela 1 Cotejamento das recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS), Ministério da Saúde e Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SMSDC-RJ) e recomendações adotadas neste estudo.

Recomendações Atributos/Componentes/Marcadores OMS (2003 *) Ministério da Saúde SMSDC-RJ (2012 ) Adotada no estudo (2002 **/2010 ***) Praticar amamentação exclusiva desde o nascimento até os 6 meses de idade e Passo 1: Dar somente leite materno até os 6 meses, sem oferecer água, chás Passo 1: Dar somente leite materno até os 6 meses, sem oferecer água, chás ou Oportunidade introduzir alimentos complementares aos 6 meses (180 dias) enquanto continua a qualquer outro alimento. qualquer outro alimento. Iniciar a alimentação complementar, incluindo a água, aos 6 meses de idade.

amamentação. Passo 2: A partir dos 6 meses, introduzir, de forma lenta e gradual, outros Introduzir alimentos complementares a partir do 6o mês de vida da criança.

alimentos, mantendo o leite materno até 2 anos de idade ou mais.

Adequação nutricional Passo 6: Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação Alimente com a maior variedade de alimentos para assegurar que a necessidade de variada é uma alimentação colorida. As refeições (almoço e jantar) devem conter um alimento de cada grupo (cereais nutrientes foi alcançada. Carne, aves, peixes ou ovo deveriam ser oferecidos Passo 7: Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes ou tubérculos + legumes + verduras + carnes + leguminosas). As refeições (almoço e jantar) devem conter um alimento de cada grupo (cereais Variedade sempre que possível. Dietas vegetarianas podem não alcançar a necessidade de nas refeições. Introduzir carnes a partir do 6o mês. ou tubérculos + legumes + verduras + carnes ou ovo + leguminosas).

nutrientes para essa idade, a menos que se usem suplementos ou alimentos Introduzir carnes a partir do sexto mês. O ovo já pode ser introduzido O ovo já pode ser introduzido inteiro fortificados. inteiro (clara e gema).

(clara e gema).

Densidade energética Comece aos 6 meses de idade com pequenas quantidades de comida e aumente conforme a criança vai ficando mais velha, enquanto mantém a amamentação. A A partir de 6 meses: Iniciar com 2 a 3 colheres de sopa por refeição e 6 meses: 2 a 3 colheres sopa por refeição.

quantidade de energia advinda dos alimentos complementares para crianças aumentar a quantidade conforme aceitação. 6 meses: 2 a 3 colheres de sopa por refeição. 7 meses: 4 a 5 colheres de sopa por refeição.

Quantidade amamentadas em países em desenvolvimento deve ser de aproximadamente 200kcal/ A partir dos 7 meses: 2/3 de uma xícara ou tigela de 250mL por refeição. 7 meses: 4 a 5 colheres de sopa por refeição. 8 a 11 meses: 6 a 7 colheres de sopa por refeição.

dia para 6-8 meses, 300kcal para 9-11 meses e 550kcal para 12-13 meses. Em De 9 a 11 meses: 3/4 de uma xícara ou tigela de 250mL por refeição. 8 a 11 meses: 6 a 7 colheres de sopa por refeição. 12 a 24 meses: 8 a 10 colheres de sopa por refeição.

países industrializados essa estimativa difere por causa das diferenças de De 12 a 24 meses: 1 xícara ou tigela de 250mL por refeição. 12 a 24 meses: 8 a 10 colheres de sopa por refeição.

ingestão média de leite materno (130, 310 e 580 kcal/dia para 6-8, 9-11 e 12-23 meses, respectivamente).

Densidade energética Para os bebês amamentados saudáveis, refeições de alimentos complementares devem ser fornecidas 2-3 vezes por dia aos 6 a 8 meses de idade e 3-4 vezes por Oferecer à criança amamentada 3 refeições/dia (2 papas de fruta e almoço) no dia para 9 a 24 meses de idade, com lanches saudáveis adicionais (como um Passo 3: Após 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, 6o mês e 4 refeições a partir do 7o mês (2 papas de fruta, almoço e jantar).

Frequência pedaço de fruta ou pão) oferecidos 1-2 vezes por dia, conforme desejado. carnes, leguminosas, frutas e legumes) 3 vezes ao dia, se a criança estiver Esquema alimentar para crianças não amamentadas: no 4o e no 5o meses devem Oferecer 3 refeições a partir dos 6 meses, sendo 1 de sal, e 4 a partir de 7 Lanches são definidos como alimentos consumidos entre as refeições, que em aleitamento materno. seguir o esquema alimentar de recomendado para crianças amamentadas no 6o e nomeses, sendo 2 de sal.

geralmente a criança come sozinha, e fáceis de preparar. 7o meses, respectivamente.

Se a densidade energética ou a quantidade de comida por refeição for baixa, pode ser necessário aumentar a frequência das refeições.

As crianças podem comer alimentos na forma de purê, amassados e/ou semissólidos Amassar os alimentos a partir dos 6 meses. Aos 12 meses, a maioria das crianças pode comer os mesmosPasso 5: A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e com garfo. Começar com alimentos pastosos e semissólidos até chegar à consistência da Consistência tipos de alimentos consumidos pela família (mantendo em mente a necessidade de oferecida de colher. Iniciar com a consistência pastosa (papas/purês) e, Não liquidificar e não passar em peneira. família.

alimentos ricos em nutrientes). Evitar alimentos que podem causar asfixia (ou gradativamente, aumentar a consistência até chegar à alimentação da famíOs alimentos dever ter consistência de papa ou purês. A partir dos 6 meses, oferecer alimentos pastosos.

seja, itens que têm uma forma e/ou consistência que pode levá-los a se alojar Evitar sopas e sucos. A partir dos 8 meses, oferecer alimentos semissólidos e sólidos.

na traquéia, como nozes, uvas, cenoura crua).

Passo 6: Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação Aos 6 meses: carne e legumes e/ou verduras 1 vez ao dia.

Oferta de alimentos fonte de Frutas ricas em vitamina A e hortaliças devem ser comidas diariamente. variada é uma alimentação colorida. A partir dos 7 meses: carne e legumes e/ou verduras 2 vezes ao dia. Frutas ricas em vitamina A e hortaliças deveriam ser comidas diariamente.

nutrientes específicos Carne, aves, peixes ou ovo devem ser oferecidos sempre que possível. Passo 7: Estimular o consumo diário de frutas, legumes e verduras nas Como sobremesa, fruta (sem adicionar açúcar). Carne, aves, peixes ou ovo deveriam ser oferecidos sempre que possível.

refeições.

Não é saudável a criança experimentar: balas, gelatina, geleia de mocotó, Evitar açúcar, achocolatado, margarina, requeijão, café, enlatados, frituras, Consumo de produtos alimentícios Evitar oferecer bebidas com baixo valor nutritivo, tais como café, chá, bebidaPasso 8: Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, refrigerantes, guaraná natural, sucos artificiais, bebidas à base de soja, refrigerantes, mate, guaraná natural, balas, biscoitos, salgadinhos, sucos ultraprocessados açucaradas e refrigerantes. salgadinho e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com café, achocolatados, iogurtes industrializados, biscoitos recheados ou industrializados, gelatinas, sorvetes e picolés, bolos, tortas e outras moderação. salgados, macarrão instantâneo, enlatados, embutidos, frituras, bebidas guloseimas.

alcoólicas.

Segurança Lavar as mãos do cuidador Lavar as mãos do cuidador e da criança antes de preparar a comida e antes de e da criança antes de preparar a comida e antes comer. de comer.

Armazenar alimentos de forma segura e servir alimentos imediatamente após o Passo 9: Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o Atenção à higiene no preparo, manuseio e armazenamento dos alimentos. Armazenar alimentos de forma segura e servir alimentos imediatamente após o Inocuidade microbiológica preparo. seu armazenamento e conservação adequados. Evitar uso da mamadeira. preparo.

Usar utensílios limpos para preparar e servir a comida. Não oferecer mel para crianças menores de 1 ano. Usar utensílios limpos para preparar e servir a comida.

Usar copos e pratos limpos para alimentar as crianças. Usar copos e pratos limpos para alimentar as crianças.

Evitar o uso de mamadeiras, que são difíceis de manter limpas. Evitar o uso de mamadeiras, que são difíceis de manter limpas.

Não é saudável a criança experimentar: balas, gelatina, geleia de mocotó, Evitar açúcar, achocolatado, margarina, requeijão, café, enlatados, frituras, Evitar oferecer bebidas com baixo valor nutritivo, tais como café, chá, bebidaPasso 8: Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, refrigerantes, guaraná natural, sucos artificiais, bebidas à base de soja, refrigerantes, mate, guaraná natural, balas, biscoitos recheados e salgados, Presença de aditivos alimentares açucaradas e refrigerantes. salgadinho e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com café, achocolatados, iogurtes industrializados, biscoitos recheados ou sucos industrializados, gelatinas, sorvetes e picolés, bolos, tortas e outras moderação. salgados, macarrão instantâneo, enlatados, embutidos, frituras, bebidas guloseimas.

alcoólicas.

* World Health Organization 26; ** Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde 1; *** Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição, Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde 23; Instituto de Nutrição Annes Dias; Instituto de Nutrição, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; Instituto de Nutrição Josué de Castro, Universidade Federal do Rio de Janeiro; Faculdade de Nutrição, Universidade Federal Fluminense; Escola de Nutrição, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro 27.

Tabela 2 Atributos e componentes da alimentação complementar, recomendações para sua concretização, indicadores para sua mensuração e perguntas utilizadas para sua construção. Rio de Janeiro, Brasil, 2013.

Atributos/Componentes Recomendação adotada Fórmula do indicador Perguntas do instrumento proposto que compõem o indicador O 22) Comeu fruta inteira, em pedaço ou amassada? Oportunidade Iniciar a alimentação complementar, incluindo a água, aos seis meses de idadNúmero de crianças de 6 meses a 8 meses e 29 dias que receberam fruta e refeição27) Comeu comida de sal (de panela, papa, sopa)? sal/Total de crianças de 6 meses a 8 meses e 29 dias AV1 Número de crianças de 6 meses a 23 meses e 29 dias que receberam alimentos de todos os seis grupos */Total de crianças de 6 meses a 23 meses e 29 dias AV2 Número de crianças de 6 meses a 23 meses e 29 dias que receberam cereais e Perguntas utilizadas nos indicadores AV1 a AV7: tubérculos **/Total de crianças de 6 meses a 23 meses e 29 dias 37) Comeu arroz, batata, inhame e aipim ou macarrão sem ser miojo? AV3 38) Comeu legumes, sem contar batata/inhame/aipim? Número de crianças de 6 meses a 23 meses e 29 dias que receberam hortaliças ***/ 39) Comeu abóbora, cenoura, brócolis ou couve? Total de crianças de 6 meses a 23 meses e 29 dias 40) Comeu verduras de folhas? AV4 31) Comeu algum tipo de carne (de boi, frango, porco ou peixe ou As grandes refeições (almoço e jantar) devem conter um alimento de cada grupNúmero de crianças de 6 meses a 23 meses e 29 dias que receberam carnes ou ovo/ outro)? Variedade (cereais ou tubérculos + legumes + verduras + carnes ou ovo + leguminosas). Total de crianças de 6 meses a 23 meses e 29 dias 32) Comeu fígado? Leite (inclusive materno) e derivados e frutas podem ser incluídos nas AV5 35) Comeu ovo? pequenas refeições. Número de crianças de 6 meses a 23 meses e 29 dias que receberam leguminosas / 33) Comeu feijão ou lentilha? Total de crianças de 6 meses a 11 meses e 29 dias 8) Tomou leite de peito? AV6 12) Tomou outro leite? Número de crianças de 6 meses a 23 meses e 29 dias que receberam leite e derivados20) Comeu mingau com leite? /Total de crianças de 6 meses a 11 meses e 29 dias 22) Comeu fruta inteira, em pedaço ou amassada? AV7 23) Comeu mamão, manga, pitanga, pequi, buriti? Número de crianças de 6 meses a 23 meses e 29 dias que receberam frutas §/Total de crianças de 6 meses a 11 meses e 29 dias AV8 Somatório de grupos de alimentos que cada criança de 6 meses a 23 meses e 29 dias consumiu/Número de crianças de 6 meses a 23 meses e 29 dias Oferecer 3 refeições a partir dos 6 meses (sendo 1 de sal) e 4 a partir dos 7AD1 27) Comeu comida de sal (de panela, papa, sopa)? Densidade energética meses (sendo 2 de sal). Número de crianças de 6 meses a 23 meses e 29 dias que receberam refeição de sal28) Quantas vezes? A partir dos 6 meses, oferecer alimentos pastosos. com frequência e consistência adequadas §§ para a idade/Total de crianças de 6 29) Essa comida foi oferecida: em pedaços/amassada/passada na peneira/ A partir dos 7 meses, oferecer alimentos semissólidos e sólidos. meses a 23 meses e 29 dias liquidificada? DA1 Número de crianças de 6 meses a 23 meses e 29 dias que receberam alimentos de todos os 6 grupos e receberam refeição de sal com frequência e consistência adequados Indicador síntese da dieta para a idade/Total de crianças de 6 meses a 23 meses e 29 dias Perguntas utilizadas nos indicadores AV2 a AV7 e AD1.

minimamente aceitável DA2 Número de crianças de 6 meses a 23 meses e 29 dias que receberam alimentos de todos os 6 grupos e receberam 5 refeições/Total de crianças de 6 meses a 23 meses e 29 dias Ferro, Carnes/ovo: 31) Comeu algum tipo de carne (de boi, frango, porco ou peixe ou AN1 outro)? Número de crianças de 6 meses a 23 meses e 29 dias que receberam alimentos ricos e32) Comeu fígado? Oferta de alimentos fonte Frutas ricas em vitamina A e hortaliças devem ser comidas diariamente. ferro §§§/Número de crianças de 6 meses a 23 meses e 29 dias 35) Comeu ovo? de nutrientes específicos Carne, aves, peixes ou ovo devem ser oferecidos sempre que possível. AN2 Leguminosas: Número de crianças de 6 meses a 23 meses e 29 dias que receberam alimentos ricos e33) Comeu feijão ou lentilha? vitamina A †/Número de crianças de 6 meses a 23 meses e 29 dias Vitamina A: 23) Comeu mamão, manga, pitanga, pequi, buriti? 32) Comeu fígado? 39) Comeu abóbora, cenoura, brócolis ou couve? 14) Nesse leite tinha açúcar ou achocolatado? AU1 16) Tomou suco industrializado Evitar açúcar, achocolatado, margarina, requeijão, café, enlatados, frituraProporção de crianças de 6 meses a 23 meses e 29 dias que consumiram cada um dos ou em pó? Consumo de produtos refrigerantes, mate, guaraná natural, balas, biscoitos, salgadinhos, sucos produtos ultraprocessados ††/Número de crianças de  6 meses a 23 meses e 29 d17) Tomou refrigerante? ultraprocessados industrializados, gelatinas, sorvetes e picolés, bolos, tortas e outras AU2 41) Comeu salsicha, linguiça guloseimas. Somatório dos produtos ultraprocessados que cada criança de 6 meses a 23 meses e 2e/ou nugget? dias consumiu/Número de crianças de 6 meses a 23 meses e 29 dias 42) Comeu macarrão instantâneo (tipo miojo)? 25) Comeu bala, pirulito ou outras guloseimas? 26) Comeu bolacha, biscoito ou salgadinho de pacote? Lavar as mãos do cuidador e da criança antes de preparar a comida e antes de comer. SC Inocuidade microbiológica Armazenar alimentos de forma segura e servi-los imediatamente após o preparo. Número de crianças de 6 meses a 23 meses e 29 dias que usaram mamadeiras ou 53) A criança usa mamadeira ou chuquinha? Usar utensílios limpos para preparar e servir a comida. “chuquinha” e/ou chupeta/Número de crianças de 0 a 23 meses e 29 dias 54) A criança usa chupeta? Usar copos e pratos limpos para alimentar a criança.

Evitar o uso de mamadeiras, que são difíceis de manter limpas.

Evitar açúcar, achocolatado, margarina, requeijão, café, enlatados, frituraSA Presença de aditivos refrigerantes, mate, guaraná natural, balas, biscoitos recheados e salgados, Proporção de crianças de 6 meses a 23 meses e 29 dias que consumiram pelo menos uPerguntas utilizadas no indicador AU1.

alimentares sucos industrializados, gelatinas, sorvetes e picolés, bolos, tortas e outras dos produtos ultraprocessados ††/Número de crianças de  6 meses a 23 meses e 29 guloseimas. dias AD: Indicadores da Adequação - Densidade Energética; AN: Indicadores da Adequação - Nutrientes Específicos; AU: Indicadores da Adequação - Ultraprocessados; AV: Indicadores da Adequação - Variedade; DA: Indicadores da Dieta (Minimamente) Aceitável; O: Indicador da Oportunidade; SA: Indicador da Segurança - Aditivos; SC: Indicador da Segurança - Contaminação.

* Cereais e tubérculos, hortaliças, frutas, carnes ou ovo, leguminosas, leite (incluindo o materno) e derivados, frutas; ** Arroz, batata, inhame, aipim, macarrão; *** Abóbora, cenoura, brócolis, couve, verduras de folhas; Carne de boi, frango, porco, peixe, fígado, outro; Feijão, lentilha; Leite de peito, outro leite, mingau com leite; § Fruta inteira, em pedaço ou amassada, mamão, manga, pitanga, pequi, buriti; §§ Crianças de 6 meses a 7 meses e 29 dias: pelo menos uma refeição de sal com consistência sólida, semissólida ou pastosa; crianças de 8 meses a 11 meses e 29 dias: pelo menos duas refeições de sal com consistência sólida ou semissólida; crianças de 12 meses a 23 meses e 29 dias: pelo menos duas refeições de sal com consistência sólida ou semissólida; §§§ Carne (de boi, frango, porco ou peixe ou outro), fígado, ovo, feijão, lentilha; † Mamão, manga, pitanga, pequi, buriti, fígado, abóbora, cenoura, brócolis, couve; †† Achocolatado, suco industrializado ou em pó, refrigerante, salsicha, linguiça, nuggets, macarrão instantâneo, bala, pirulito, biscoito, salgadinho de pacote.

Construção do instrumento para coleta de dados (questionário) O instrumento para coleta de dados foi baseado no questionário da II Pesquisa Nacional Sobre Práticas Alimentares no Primeiro Ano de Vida 8, no questionário proposto pela OMS para a investigação de Práticas Alimentares Infantis 13 e no elenco de indicadores criados. Foi construída uma matriz em que foram cotejadas todas as perguntas referentes a práticas alimentares existentes nos dois questionários. Em seguida, com base no questionário usado na II Pesquisa Nacional, foram identificadas as perguntas que precisavam ser inseridas ou modificadas para a construção dos indicadores criados. O questionário da OMS foi então consultado e as perguntas que correspondiam àquelas que precisavam ser inseridas ou modificadas eram aproveitadas. As perguntas a serem incluídas ou modificadas e que não eram encontradas no instrumento da OMS foram produzidas pelos pesquisadores. Concluídos esses procedimentos, chegou-se a uma primeira versão do instrumento de aferição proposto pelo estudo.

Essa versão foi submetida à apreciação em uma oficina com 12 especialistas em alimentação complementar de diferentes instituições, dentre as quais pesquisadoras, professoras e gestoras da Atenção Básica, que ocorreu na Universidade do Estado do Rio de Janeiro, com duração de dois turnos.

Examinaram-se o modelo teórico, os indicadores e foi gerada uma segunda versão do questionário.

Foram realizados quatro pré-testes do questionário com mães de crianças menores de dois anos em unidades de saúde do Rio de Janeiro. Três deles foram dedicados a averiguar o entendimento das mães em relação às perguntas e um deles teve o objetivo de testar operacionalmente o instrumento. Os pré-testes de entendimento foram realizados na Policlínica Piquet Carneiro, na cidade do Rio de Janeiro. No primeiro, perguntou-se a 11 mães o que elas entendiam por mingau, comida de sal, miúdos/vísceras, legumes/verduras, suco industrializado e macarrão instantâneo.

Com base nesse pré-teste, foi gerada uma terceira versão do questionário, utilizada no pré-teste de operacionalização, realizado em três Unidades Básicas de Saúde distribuídas em diferentes regiões da cidade do Rio de Janeiro (Zona Norte, Zona Sul e Zona Oeste), no dia da segunda etapa da Campanha Nacional de Vacinação de 2012. Das 100 mães de crianças menores de um ano convidadas a participar de uma amostra de conveniência, 99 concordaram e responderam ao questionário. Nessa ocasião o objetivo central foi testar, em uma escala maior, a viabilidade operacional e o tempo de aplicação do questionário, incluindo o bloco habitual de questões sobre o nascimento da criança e sobre dados sociodemográficos da mãe. Em caráter complementar, objetivou-se conhecer a frequência de algumas práticas alimentares. Os resultados foram analisados em frequências simples e subsidiaram a discussão ocorrida na oficina de especialistas realizada em São Paulo, na qual os indicadores e o instrumento contemplados no presente estudo foram utilizados como um dos materiais de apoio. Nesse encontro, organizado pelo Instituto de Saúde de São Paulo em parceria com a Coordenação de Saúde da Criança e Aleitamento Materno e com a Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição, ambas do Ministério da Saúde, o objetivo era a construção do instrumento de coleta de dados que será utilizado na próxima pesquisa sobre práticas de alimentação infantil nas capitais brasileiras e Distrito Federal. Um dos produtos dessa oficina foi a quarta versão do questionário, o que gerou a necessidade dos outros dois pré-testes de entendimento.

No segundo pré-teste de entendimento das mães, foram entrevistadas 13 pessoas e o enfoque foi direcionado para alimento sólido, semissólido e pastoso, fritura, verduras de folhas, hambúrguer, achocolatado e alimento adoçado. No terceiro, foram também entrevistadas 13 mães, tendo sido abordados os seguintes alimentos ou grupos de alimentos: alimento sólido, semissólido e pastoso (novamente), suco industrializado ou em pó, comida de sal (novamente), legumes, verduras de folhas (novamente) e bolacha, biscoito ou salgadinho de pacote.

Com base nos resultados dos dois pré-testes, foram realizados alguns ajustes no questionário, chegando-se à versão final do instrumento de coleta de dados (apresentada adiante, na seção de resultados), que apresenta apenas questões fechadas, tendo "sim" ou "não" ou "não sei" como opções de resposta. Para algumas perguntas, quando a resposta da questão anterior for afirmativa, investiga-se o número de vezes que se consumiu tal alimento/preparação.

Resultados Indicadores Ao todo, são propostos 18 indicadores, organizados de acordo com a recomendação adotada para cada componente do modelo teórico proposto no presente estudo (Tabela_2). Para a maioria dos indicadores, a faixa etária proposta no indicador original pode ser estratificada, por exemplo, nas seguintes faixas: 6 meses a 11 meses e 29 dias, 12 meses a 17 meses e 29 dias, 18 meses a 23 meses e 29 dias. Todos os indicadores são expressos em proporções, com exceção dos indicadores AV8 e AU2, que são expressos na forma de médias. Cabe registrar, ainda, que todos os indicadores podem ser construídos para crianças amamentadas e não amamentadas.

Pré-testes Os resultados dos pré-testes de entendimento estão sistematizados na Tabela_3.

Alguns achados merecem ser destacados: para as mães entrevistadas, os termos "miúdos", "sólido", "semissólido" e "pastoso" foram de difícil compreensão; o termo "hambúrguer" foi compreendido de diferentes formas e os termos "mingau", "comida de sal", "verdura de folha", "achocolatado" e "adoçado" foram de fácil compreensão. Já com base no pré-teste de operacionalização, observou-se que o tempo médio de aplicação do instrumento como um todo foi de seis minutos.

Tabela 3 Compreensão de mães de crianças menores de dois anos em relação a perguntas * sobre alimentação complementar. Rio de Janeiro, Brasil, 2012.

Perguntas (mães abordadas) Respostas Quando perguntei “Tomou mingau?”, no que você pensou? (n = 5) “Cremogema”; “Que fosse no prato. Como preparo? Fervo o leite e coloco cremogema. Ofereço no lanche”; “Ah! Mingau de aveia”; “Farinha láctea, mucilon” .

“Sopinha de legumes”; “Comida da gente, normal”; “Pensei em legumes”; “Comida de sal com batata, caldo de feijão, canja. A minha mãe que faz”; “Pensei na papinha que vou oferecer a ele em breve”; Quando perguntei “Comeu comida de sal (de panela, papa, sopa)?”, no que você pen“Que ainda não é o momento. É comida que a gente prepara”; “Comida da gente comer, de adulto”; (n = 18) “Comida de casa: arroz e feijão”; “Arroz e feijão”; “Se ela comeu arroz, feijão etc.”; “Carne, arroz, feijão”; “Na comida que ela só pode comer depois de seis meses”; “Comida pronta, comida de casa”; “Almoço e janta”.

Quando perguntei “Comeu algum tipo de carne de boi, frango, peixe, miúdos?”, no A maioria respondeu não ter entendido a pergunta.

você pensou? (n = 11) “Carne picadinha?” (n = 1).

“Legumes com caldo”; “Alimentação saudável”; “Comida: almoço e jantar”;  “Comida ou mingau”;  “Que seja pesado”; “Sopinha”; “Batido no liquidificador”; “No mamão que dei pra ele”; “Papa, mas só daqui Quando perguntei “Comeu alimento sólido, semissólido ou pastoso”, no que você a pouco”; “Sopa”; “Mingau”; “Não entendi a sua pergunta”;  “Só sei o pastoso, que é batido. Os outros pensou? (n = 26) não sei”; “Não sei o que é. Não vem nada na minha cabeça”; “Sólido? Sei lá!”; “Biscoito, carne, arroz”; “Só quando tiver seis meses, aí pode dar sopa. Por enquanto ainda não”; “É comida – ela ainda não pode”; “Amassadinho, bem molinho”; “Pensei na consistência da alimentação dele”.

Sólido: “proteína sem gordura”, “arroz”, “pedaço de maçã”, “biscoito”, “soja”, “mingau”, “algo mais sequinho”, “beterraba”, “feijão (caroço)”, “ inteiro (arroz e feijão)”.

Semissólido: “comida seca”, “leite desnatado, batido no liquidificador”, “pedaço de maçã amassado”, Poderia dar exemplos? (n = 13) “arroz com feijão misturados”, ”banana”, “papinha de fruta”, “algo em pedaços”, “ tipo pastoso (inhame, por exemplo)”, “meio molinho”, “mingau mais ralo”, “meio amassado”.

Pastoso: “papa”, ”purê”, “ iogurte”, “gelatina”, “mingau”, “algo mais molinho, como mamão”, “papa batida no liquidificador”, “mais fino (bater carne com feijão no liquidificador)”, “sopa”, “algo bem amassado”.

“Tudo que é frito: batata frita, frango frito”; “Algo frito, por exemplo nuggets”; “Frango, carne Quando perguntei “Comeu fritura?”, no que você pensou? (n = 13) frita”; “Batata frita, carne no óleo, salgadinho”; “Feito no óleo: bife, batata frita, salgadinho de festa”; “Frango no óleo, peixe frito”; “Salgadinho, hambúrguer, ovo frito”; “Coisas fritas no óleo: batata frita ou carne”; “Alimento frito: frango, peixe”; “Batata frita!”.

“Cenoura”; “Que batata e inhame são os de início da alimentação”; “Outros tipos”; “Outros tipos de Quando perguntei “Comeu legumes, sem contar batata/inhame/aipim?”, no que você legumes”; “Nem pensei porque ele é muito pequeno”; “Cenoura, chuchu”; “Beterraba”; “Chuchu, cenoura, pensou? (n = 13) abobrinha”; “Nos legumes que fazem bem pra saúde”;  “Chuchu, beterraba”; “Legumes (chuchu, abobrinha) que ele come normalmente”.

“Alface”; “Couve”; “Brócolis”; “Agrião”; “Repolho”; “Coentro”; “Espinafre”; “Que ele não pode comer Quando perguntei “Comeu verdura de folha”,no que você pensou? (n = 26) que engasga. Folha só brócolis, mas na sopa”; “Alface e espinafre”; “Vagem e agrião”; “Couve, alface, brócolis”; “Que pra criança precisa bater no liquidificador, porque se não engasga”; “Alface, couve”; “Verduras: alface, couve...”.

“Só carne (frito); industrializado”; “Lanche; industrializado”; “Pão com carne; industrializado”; Quando perguntei “Comeu hambúrguer”, no que você pensou? Industrializado ou cas“Pão e carne; industrializado ou caseiro”; “Com pão, para o lanche; industrializado”; “Carne moída (n = 13) frita; industrializada”;  “A carne ou o sanduíche, depende; caseiro”; “Só na carne; caseiro”; “Só a carne; industrializado”; “No sanduíche; industrializado”;  “Carne moída prensada; industrializado”; “Sanduíche: pão e carne; industrializado”.