Epidemiologia de Trichomonas vaginalis em mulheres
Introdução
A tricomoniose é uma das Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) não viral
mais comum em todo mundo, com uma incidência anual superior a 180 milhões de
casos; sendo nos Estados Unidos da América (EUA) a sua incidência estimada em
7,4 milhões de casos por ano 1. A Organização Mundial de Saúde estimou que esta
infecção explica quase 50 % de todas as DSTs com cura em todo o mundo 2.
Em populações não consideradas de risco a prevalência pode variar até 5 % em
países como Espanha 3, Viena de Áustria 4, Brasil 5, EUA 6 e a Nova Zelândia 7,
até valores da ordem dos 12,9 % em mulheres de zonas rurais da China 8 e 16,1 %
em mulheres do Norte da Austrália 9.
Epidemiologicamente a infecção porT. vaginalis geralmente está associada com
outras DSTs e é um marcador de comportamento sexual de risco 10; como tal a
maioria dos estudos são efectuados em populações consideradas de risco como
prostitutas 11-13, toxicodependentes 14, reclusas com comportamentos sexuais de
risco 15, populações com baixo nível sócio económico 16 e mulheres com HIV
17,18.
Que seja do nosso conhecimento poucos têm sido os estudos epidemiológicos
realizados acerca desta temática em Portugal, um dos quais apresenta taxas de
prevalência de tricomoniose de 31,2 % mas numa população considerada de risco
(reclusas com comportamentos sexuais de risco e outras DSTs), não existindo
nenhuma investigação acerca da prevalência desta infecção na população em geral
15.
A incidência desta parasitose depende de vários factores como a idade,
actividade sexual, número de parceiros sexuais, outras DSTs, fase do ciclo
menstrual, método de diagnóstico, condições sócio-económicas, uso de
contracepção, raça, tipo de amostra, entre outros 19.
A prevalência elevada associada a graves complicações de saúde que a
tricomoniose pode provocar como a transmissão do Vírus de Imunodeficiência
Humana (HIV) 20 causa de baixo peso em bebés, nascimentos prematuros 21, doença
inflamatória pélvica atípica 22, neoplasia cervical 23 e infertilidade 24, bem
como a percentagem elevada de casos assintomáticos e a baixa sensibilidade dos
testes usados no diagnóstico desta parasitose traduzem necessidade da
compreensão do perfil epidemiológico na população em geral. Deste modo, é
importante a realização de estudos em populações não consideradas de risco para
existir uma ideia acerca da prevalência desta parasitose em Portugal.
Assim, o objectivo deste estudo consistiu em determinar a prevalência daT.
vaginalisem mulheres que frequentam a consulta de planeamento familiar nos
CSN.º1, CSN.º2 e Hospital em Chaves, e estabelecer uma possível associação
desta parasitose com características sociodemográficas, sintomatologia,
comportamento sexual e tratamento anterior desta parasitose.
Material e métodos
Tipo de estudo
Foi realizado um estudo transversal, analítico que decorreu de Fevereiro a
Julho de 2005 na cidade de Chaves.
População em estudo e amostra
População em estudo
Mulheres que frequentavam a consulta de planeamento familiar entre Fevereiro e
Julho de 2005 nos Centros de Saúde N.º 1, Cento de Saúde N.º 2 e Hospital
Distrital de Chaves, na cidade de Chaves.
Amostra estudada
Foram sujeitas a diagnóstico 288 mulheres com idades compreendidas entre 17 e
os 60 anos, sintomáticas e assintomáticas (Centro de Saúde N.º1: n = 190; Cento
de Saúde N.º 2: n = 49; Hospital Distrital de Chaves: n = 49).
Fase preparatória
Para a realização do estudo foi necessário pedir autorização (anexo I) ao
director do CSN.º1, CSN.º2 e Hospital. A todas as pacientes foi pedido o
consentimento informado para participar no estudo, sendo aplicado um inquérito.
Inquérito
Foi aplicado pelos clínicos um questionário de resposta fechada, com a excepção
das variáveis: grau de escolaridade, idade e estado civil, anónimo, onde se
definiam as variáveis:
Idade (expressa nas classes:17-30,31-40,41-50,51-60);
Grau de escolaridade; Ensino básico, Ensino secundário, Ensino Politécnico/
Universitário;
Estado civil;
Relações sexuais com frequência;
Sintomatologia;
Corrimento vaginal, corrimento abundante amarelo esverdeado, odor,
vulvovaginite, prurido, dor durante o acto sexual, disúria, febre;
N.º de parceiros sexuais;
Uso de preservativo;
Uso de DIU;
Toma anterior de medicamentos para corrimento vaginal: Metronidazol,
Fluconazol, Tinidazol, anti-inflamatórios, cremes, outros;
Tratamento do parceiro sexual;
Gravidez.
Recolha e processamento das amostras
As colheitas dos exsudados vaginais foram recolhidos pelos médicos depois da
inserção do espéculo utilizando uma zaragatoa estéril. Esta foi inoculadas em
meio de Stuart a 37 °C, seguido de exame directo e cultura em meio TYM 25 e
incubadas a 37 °C. Após 24 horas e diariamente, durante 6 dias após a
sementeira, foi feita novo exame microscópico 3,26. Todas as mulheres
responderam a um inquérito apresentado pelo clínico.
Métodos estatísticos
A estratégia para o tratamento estatístico passa pela verificação da associação
das variáveis descritas pelo método de independência do Qui-Quadrado ou pelo
teste de Fisher, tendo-se adoptado o nível de significância de 0,05. Para o
efeito utilizou-se o programa Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS) versão 11.5.
Resultados
Frequência de tricomoniose
Das 288 mulheres que aderiram ao estudo encontravam-se com tricomoniose 11 (3,8
%). Dos casos positivos obtidos foram detectados 6 (55 %) no CSN.º1, 3 (27 %)
no Hospital e apenas 2 (18 %) no CSN.º2. Não existe significado estatístico
entre o número de casos positivos e os locais de recolha de amostras sendo op =
0,624.
Idade
A média de idades na totalidade da população foi de 40,4 ± 10,3 anos com a
amplitude entre os 17 e os 60 anos. Relativamente às mulheres parasitadas a
média foi de 41,4 ± 7,6. Não foi observada qualquer relação estatisticamente
significativa entre o número de mulheres parasitadas e a faixa etária (p =
0,554) (tabela 1).
Tabela 1 ' Distribuição etária das mulheres parasitadas
Estado civil
Na tabela 2 é apresentada a distribuição das mulheres parasitadas relativamente
ao estado civil. No que respeita ao estado civil (tabela 2) 8 (3,4 %) eram
casadas, as restantes eram solteiras e viúvas não existindo nenhuma divorciada.
Pela observação de p = 0,713 é visível a ausência de significado estatístico
entre os casos positivos e o estado civil.
Tabela_2 - Estado civil das mulheres parasitadas
Grau de escolaridade
No que respeita à variável "grau de escolaridade" (tabela 3), 75,8 % das
mulheres apresentavam apenas a escolaridade mínima obrigatória da totalidade da
amostra. Somente 8,7 % tinham grau académico superior. Relativamente às
parasitadas verifica-se a mesma distribuição semelhante à amostra em geral,
comp = 0,363.
Tabela 3 ' Grau de escolaridade das mulheres parasitadas
Sintomatologia
De entre os casos positivos apenas 54,5 % das mulheres eram sintomáticas sendo
as restantes 45,5 % assintomáticas, contudo não se observaram diferenças
estatisticamente significativas entre sintomatologia e número de casos
positivos (Fisher; p = 0,217).
As mulheres com corrimento aparentemente apresentavam maior probabilidade (6,6
%) de ter tricomoniose relativamente às restantes (2,2 %), no entanto sendo o
valor de (Fisher;p = 0,60), não há significado estatístico (tabela 4).
Tabela_4 - Sintomatologia das mulheres parasitadas
Dos 11 casos positivos apenas 3 (27,3 %) tinham corrimento abundante amarelo
esverdeado(tabela 5) característico de infecção porT. vaginalis.As mulheres com
este corrimento vaginal característico apresentavam uma probabilidade cerca de
3 vezes maior de terem tricomoniose relativamente aos restantes casos, no
entanto não há significado estatístico comp = 0,073.
Tabela 5 ' Comportamento sexual das mulheres parasitadas
Variáveis como o prurido, odor, disúria, vulvovaginite, dor, febre não
apresentaram relação estatisticamente significativa com o número de casos
positivos (p > 0,05) Tabela_4.
Comportamento sexual
No que diz respeito ao comportamento sexual da população(tabela 5) em geral
trata-se de uma população na maioria sexualmente activa 214 (74,3 %). Não há
significado estatístico entre o número de casos positivos e ter relações
sexuais com frequência (p = 0,409). Mulheres com mais que um parceiro sexual
(27,3 %) demonstraram um risco de cerca de 17 vezes superior de ter
tricomoniose relativamente às mulheres com um só parceiro sexual(Fisher; p =
0,003). Variáveis como o uso de DIU e preservativo não apresentaram relação
estatisticamente significativa com o número de casos positivos (p > 0,05)
(tabela 5).
Histórico do tratamento para o corrimento vaginal
Dos casos positivos 54,5 % das mulheres já tinham sido medicadas para o
corrimento vaginal, destas 18,2 % tinham sido medicadas com Metronidazol no
passado (tabela 6). O uso de cremes vaginais parece predispor as mulheres a um
risco cerca de 4 vezes superior relativamente às mulheres que não usam cremes
vaginais (Fisher;p = 0,055), isto é o uso de creme poderá promover infecção
porT. vaginalis nas mulheres (tabela 6).
Tabela 6 ' Histórico do tratamento para o corrimento vaginal
Discussão
Pelo facto de a tricomoniose ser uma Doença Sexualmente Transmitida (DST)
facilmente diagnosticada e tratada, recebeu pouco ênfase dos programas de
controlo de doenças sexualmente transmissíveis em Saúde Pública. Contudo, o
aparecimento de taxas de prevalência elevada, a associação da tricomoniose com
resultados adversos na gravidez e com a transmissão do vírus HIV tem levado a
uma reunião de esforços no controlo da infecção 27.
Praticamente todos os estudos que são realizados acerca da prevalência desta
infecção utilizam populações muito dispersas e com sintomatologia ou outras
DSTs. Acresce ao problema o facto de serem usadas diferentes metodologias com
oscilantes graus de sensibilidade no diagnóstico da tricomoniose. Desta forma,
ao fazer uma revisão epidemiológica desta parasitose a nível mundial é
encontrada uma amplitude excessiva na prevalência desta infecção. Alguns
estudos podem ser agrupados, outros há, que não seguem nenhum padrão específico
sendo assim muito difícil retirar elações sobre a prevalência nos diferentes
países.
No presente trabalho, em 288 mulheres submetidas a diagnóstico foram detectados
11 casos positivos (3,8 %) o que concede uma prevalência mais elevada que a
descrita por outros autores para Espanha 3, EUA 28, Nova Zelândia 7, Brasil 5,
Tanzânia 29, Nigéria 30, Arábia Saudita 31, mas inferior à encontrada noutros
estudos como o Brasil 32, Estados Unidos América 33,34, Reino Unido 35,
Austrália 9,36, Egipto 37, Turquia 38, entre outros.
De todos os estudos referidos anteriormente só alguns deles recorrem ao exame
directo e ao exame cultural; um desses estudos foi realizado em Madrid
(Espanha) em mulheres que frequentavam a consulta de planeamento familiar nos
Centros de Saúde onde foi detectada uma prevalência de 1,2 %. Esta baixa
prevalência relativamente ao estudo actual poderá ser devida ao melhoramento do
acesso regular aos cuidados de saúde o que demonstra um melhoramento no
controlo das DSTs em Espanha, tal como os autores referem 3.
Nos Estados Unidos, Swygard e seus colaboradores 39recorrendo às duas
metodologias de diagnóstico tal como no presente estudo demonstraram uma
prevalência de 17,5 % em mulheres que consultaram clínicas para pesquisa de
DSTs. Esta diferença de prevalência com o presente estudo poderá ser devida ao
tipo de população estudada já que os autores recorreram apenas a mulheres que
acederam a clínicas para tratamento de DSTs, enquanto no estudo actual a
amostragem foi seleccionada aleatoriamente de entre as mulheres que recorreram
às consultas de planeamento familiar (sintomáticas e assintomáticas).
Ao contrário de outras DSTs, que apresentam prevalências elevadas entre
adolescentes e jovens, as taxas de tricomoniose são distribuídas uniformemente
entre mulheres sexualmente activas de todos os grupos etários 10,40,41. Em
concordância com o referido, a associação dos casos positivos à idade não é
significativa (p = 0,554). Em contraste com o presente trabalho, alguns autores
observaram que a tricomoniose é mais frequente em mulheres mais novas 42,43, ou
que aumentava com a idade 6.
No que respeita ao estado civil, autores como Mason e seus colaboradores 42 e
Arambulo e seus colaboradores 44 observaram maior prevalência em viúvas,
divorciadas e solteiras que em casadas. No entanto, como mencionado na Tabela_2
não há relação estatística entre o estado civil e as mulheres com tricomoniose,
dado observado por outros autores 40,41.
Mahdi e seus colaboradores 41no Iraque demonstraram que os casos positivos se
distribuem uniformemente pelos diferentes graus de escolaridade, dado
concordante com os resultados obtidos no presente estudo (p = 0,363).
Já Petrin e seus colaboradores 19 observaram que das mulheres infectadas, entre
25 e 50 % eram assintomáticas, com pH e flora vaginal normal. Também no
presente estudo a taxa de mulheres assintomáticas é elevada 45,5 %, tal como em
estudos recentes que corroboram com uma percentagem de casos assintomáticos
elevados 66,7 % 3, 34,9 % 15, 50,4 % 13. Assim, recorrendo à sintomatologia
seriam diagnosticadas aproximadamente metade da totalidade das mulheres com
infecção.
As mulheres com corrimento aparentemente apresentam maior probabilidade (6,6 %)
de ter tricomoniose relativamente às restantes (2,2 %), no entanto sendo o
valor de (p = 0,106), não existe significado estatístico. Outros estudos
contrariam esta ausência de significado estatístico entre o corrimento vaginal
e os casos positivos 31,40,42,45, no entanto Barrio e seus colaboradores 3
detectaram de entre as mulheres infectadas apenas 22,2 % com corrimento
vaginal.
Das mulheres que apresentavam corrimento apenas 27,3 % tinha corrimento amarelo
esverdeado que durante muito tempo foi usado para fazer diagnóstico de certeza
acerca da infecção porT. vaginalis. Outros estudos demonstram esta baixa
prevalência 40,46.
Outras variáveis relativas à sintomatologia como prurido, odor, disúria,
vulvovaginite, dor durante o acto sexual não apresentaram relação
estatisticamente significativa com o número de casos positivos sendo op > 0,05.
Outros estudos corroboram com o referido anteriormente 3,31,44.
Estes dados reforçam a percepção de que a sintomatologia que durante anos foi a
base para o diagnóstico da tricomoniose, actualmente não deve ser usada
isoladamente para fazer diagnósticos. Se das 288 mulheres que fazem parte do
estudo fossem apenas recrutadas as sintomáticas teríamos detectado apenas 6
casos dos 11 positivos. As mulheres embora assintomáticas continuariam a ser um
foco de infecção. Deve ser referido que o uso da sintomatologia para fazer o
diagnóstico da tricomoniose ainda continua a ser usado no nosso país. Nos
locais onde foi feita a colheita o diagnóstico ainda é efectuado com base na
sintomatologia visto os centros de saúde não apresentarem meios complementares
de diagnóstico imediatos e gratuitos, sendo as doentes obrigadas a recorrer a
laboratórios privados, apenas quando sintomáticas.
Sendo a tricomoniose uma infecção cuja principal forma de transmissão é
venérea, as mulheres com mais que um parceiro sexual apresentam um risco de
cerca de 17 vezes superior relativamente às mulheres com parceiro único (p =
0,003). Esta relação estatisticamente significativa entre as mulheres com
tricomoniose e parceiros sexuais múltiplos é visível em outros estudos
16,42,47. Outros autores referem a ausência de significado estatístico entre o
número de parceiros e os casos positivos 15,40.
O uso de métodos anticoncepcionais como o preservativo (p = 0,672) e o DIU (p =
0,735) não apresentam nenhum significado estatístico com o número de casos
positivos. Outros estudos são concordantes com os dados previamente referidos
15,44,47,48.
Pelo facto de a sintomatologia desta parasitose ser facilmente confundida com
outras DSTs, muitas vezes baseados apenas na sintomatologia os clínicos medicam
sem diagnóstico laboratorial. Este acto poderá explicar a taxa de 54,6 % de
mulheres medicadas para o corrimento vaginal anteriormente e actualmente com
tricomoniose. Destas, 18,3 % já tinham sido medicadas com Metronidazol no
passado, no entanto não é claro se estas já apresentavam um histórico deT.
vaginalis. Esta ausência de informação não permite pensar em possíveis
reinfecções.
O uso de cremes vaginais parece predispor as mulheres a um risco cerca de 4
vezes maior relativamente às mulheres que não usaram cremes vaginais para cura
do corrimento vaginal (p = 0,055). Mbizvo e seus colaboradores 49 demonstraram
que as mulheres que usavam "cleansing e herbs" intravaginais tinham maior
probabilidade de ter vaginose. Sendo a tricomoniose uma das principais causas
de vaginose, poderá existir alguma associação entre estes factores. Uma
hipótese a explorar em estudos futuros poderá traduzir-se no facto de os cremes
matarem a flora normal facilitando a proliferação daT. vaginalis, no entanto
outros estudos terão que ser efectuados para se poderem tirar elações acerca
deste resultado.
De entre as não parasitadas a taxa de mulheres (13 %) que tomaram no passado
Metronidazol para o corrimento vaginal, pode por um lado, explicar a baixa
prevalência relativamente a outros trabalhos, por outro lado partindo do
pressuposto que o Metronidazol em situações de corrimento vaginal só é usado
para tratamento de tricomoniose demonstra a existência de uma taxa de
tricomoniose elevada no passado.
Embora existam alguns estudos publicados acerca da prevalência da tricomoniose
em outros países 3,5,7,28-31,38 em Portugal e que seja do nosso conhecimento,
poucos têm sido os estudos epidemiológicos publicados relativamente a esta
temática nos últimos anos 15. Este facto dificulta a avaliação da evolução da
prevalência desta parasitose no nosso país. Tratando-se de um estudo cuja
amostragem é pequena e de uma área geográfica restrita há que ser cauteloso nas
extrapolações que poderão ser feitas. No sentido de obter dados com grau
superior de validade acerca da temática em causa dever-se-ia seleccionar uma
amostra mais numerosa e mais abrangente a nível etário e a nível sócio
económico, bem como a outras áreas geográficas. Embora a prevalência
determinada neste estudo não seja alarmante, pode-se concluir a partir dos
resultados obtidos, que existem mulheres contaminadas completamente
assintomáticas que funcionam como focos de infecção, que só foram
diagnosticadas através do exame laboratorial. Assim, o diagnóstico laboratorial
é essencial, sendo por isso necessário recorrer a metodologias laboratoriais de
elevada sensibilidade.
Por outro lado tornam-se urgentes programas de rastreio efectuados em paralelo
com os programas implantados para outras infecções como a Chlamydia na
população em geral para diagnóstico da tricomoniose visto que segundo os dados
resultantes deste trabalho, esta não é restrita a determinados grupos
populacionais; por outro lado é imperativo diminuir a taxa de casos
assintomáticos.
Em suma, é necessário olhar para a tricomoniose como uma DSTs com alguma
importância de entre as outras DSTs e através de outros estudos à posterior
perceber qual o seu impacto a nível Nacional com o intuito de tomar medidas no
sentido de diminuir ou mesmo eliminar esta parasitose.
Este estudo representa apenas um contributo salientando a necessidade de outros
estudos se seguirem com o intuito de reavaliar o quadro actual desta parasitose
em Portugal, procurando identificar possíveis causas e focos de contaminação.
Mantêm-se ainda algumas questões em aberto quanto à sensibilidade da
metodologia usada rotineiramente no diagnóstico laboratorial, diagnóstico tendo
por base apenas a sintomatologia. Adicionalmente será importante compreender se
o tratamento com metronidazol aplicado actualmente apresenta falhas podendo
levar a reinfecções e se na prática comum o tratamento dos parceiros sexuais é
sempre respeitado.
Finalmente parece fundamental informar a população, particularmente os
clínicos, acerca dos elevados casos assintomáticos desta parasitose, bem como
das consequências que desta podem advir.
