Associação entre os sintomas da disfunção temporo-mandibular com factores
psicológicos e alterações na coluna cervical em alunos da Escola Superior de
Saúde Jean Piaget do Algarve
Introdução
A disfunção temporomandibular (DTM) é um distúrbio que afecta as articulações
tempomandibulares (ATM) e a musculatura da mastigação do aparelho
estomatognático e as estruturas associadas; esta patologia pode afectar
indivíduos de qualquer faixa etária, apresentando uma maior prevalência entre
os 20 e 45 anos de idade e no género feminino1-5.
Vários estudos indicam que aproximadamente 60% a 70% da população apresenta
pelo menos um sinal de DTM em algum momento de sua vida, no entanto apenas 5%
necessitam de tratamento para este distúrbio5-7.
A etiologia da DTM é multifactorial e os seus sinais e sintomas envolvem dores
na região da ATM, na zona pré-auricular, na coluna cervical, face e cabeça,
fadiga da musculatura craniocervicofacial e da mastigação, limitação das
amplitudes dos movimentos mandibulares, presença de ruídos articulares e
cefaleias2,8-10.
O espasmo dos músculos da mastigação consiste no principal responsável pela
sintomatologia dolorosa na DTM; este pode ser causado por distensão,
maloclusão, contracção ou pela fadiga muscular devido à presença de hábitos
parafuncionais, nomeadamente bruximo e onicofagia2,5,11; diversos estudos,
realizados em diferentes populações, demonstraram que estes hábitos podem ser
desencadeados ou agravados pelo stresse emocional2,5,11-13. Desta forma, os
factores psicossociais como a ansiedade, depressão e stresse desempenham um
papel importante na patogenia da DTM4,14.
Além dos factores psicológicos, a presença de alterações na coluna cervical em
conjunto com a influência da acção da gravidade podem provocar modificações no
posicionamento da mandíbula, alterando toda a estrutura musculo-ligamentar da
ATM; o contrário também se verifica, onde uma disfunção na coluna cervical pode
ser atribuída a uma má oclusão devido à DTM15-22. Isto pode ser explicado pela
ligação do sistema musculo-esquelético, onde a desorganização de um segmento do
corpo implicará uma nova organização de todos os outros segmentos, assumindo
uma postura compensatória, ou seja, uma tensão inicial numa cadeia muscular é
responsável por uma sucessão de tensões associadas em outras cadeias22-24.
Estudos nacionais sobre a prevalência de DTM e a sua relação com alterações
posturais e com os níveis de ansiedade e depressão são desconhecidos, sendo
necessários estudos sobre esta temática, de forma a identificar a prevalência
deste distúrbio que afecta muitos indivíduos que desconhecem o seu diagnóstico.
Desta forma, os objectivos do presente estudo foram verificar a prevalência de
DTM em alunos da Escola Superior de Saúde Jean Piaget de Algarve (ESSJPA) e a
sua associação com factores psicológicos, nomeadamente ansiedade ou depressão,
e com alterações na coluna cervical.
Metodologia
O estudo foi de natureza descritiva-correlacional.
A Direcção da ESSJPA autorizou a recolha de dados na escola. Os alunos que
participaram do estudo assinaram um termo de consentimento informado
concordando em participar do estudo. Neste consentimento informado, todos os
indivíduos foram esclarecidos sobre os objectivos do estudo, podendo desistir
em qualquer altura, sendo-lhes assegurado a confidencialidade dos resultados
obtidos, o direito à autodeterminação e à intimidade, respeitando, desta forma,
os princípios éticos da investigação.
População
Foram convidados a participar no estudo os alunos de todos os cursos da ESSJPA
matriculados no ano lectivo de 2009-2010, perfazendo um total de 505 alunos.
Os critérios de inclusão envolveram os alunos que quiseram participar, de
qualquer idade e género.
Do total dos alunos, alguns não compareceram na escola no período de recolha
dos dados e outros encontravam-se em estágio. Desta forma, a amostra foi
constituída por 306 alunos, representando 60,1% da população em estudo.
Dos 306 alunos que constituíram a amostra, 177 (57,8%) frequentavam o curso de
Fisioterapia, 104 (34%) o de Enfermagem, 6 (2%) o de Análises Clínicas e de
Saúde Pública e 19 (6,2%) o de Farmácia, sendo 90 (29,4%) do género masculino e
216 (70,6%) do género feminino com idades compreendidas entre os 18 e os
43 anos (22 ± 4,1 anos).
Instrumentos de medida
Os instrumentos de medida foram aplicados em apenas um momento, durante o ano
lectivo 2009/2010. Os sujeitos responderam a um questionário constituído por
3 partes:
Caracterização sócio-demográfica
Questionário Anamnésico de Fonseca
Escala de Medida de Ansiedade e Depressão (HAD)
Além disso, os alunos foram submetidos à avaliação postural da coluna cervical.
Questionário Caracterização sócio-demográfica da população
Foram feitas perguntas sobre as características sócio-demográficas da amostra,
nomeadamente, a idade, o género e o curso que frequentava na escola. Foram
também incluídas perguntas sobre o conhecimento prévio do diagnóstico de DTM e
se o indivíduo já fez ou faz algum tratamento para DTM; as opções destas
perguntas foram NÃO e SIM.
Questionário Anamnésico de Fonseca
O Questionário Anamnésico de Fonseca consiste numa versão modificada do Índice
Anamnésico de Helkimo's e é um dos poucos instrumentos disponíveis em língua
portuguesa que avalia e caracteriza a severidade dos sintomas da DTM. O Índice
de Helkimo foi um dos primeiros a ser referidos na literatura como apresentando
fiabilidade para identificar sinais e sintomas de DTM25,26.
O Questionário Anamnésico de Fonseca obteve uma correlação de 95% com o índice
clínico de Helkimo (r = 0.6169; p < 0.05) e 95% de confiabilidade na sua
aplicação e permite recolher uma grande quantidade de informações num período
curto de tempo, além de apresentar baixo custo para a sua aplicação, ser de
fácil percepção para os avaliados e não influenciar o avaliador na obtenção das
respostas25-27.
Este instrumento é composto por 10 perguntas, cujas opções de respostas são
NÃO, ÀS VEZES e SIM. As questões incluíam perguntas sobre a presença de dor na
ATM, na cabeça e na região cervical, presença de dor durante a mastigação,
questões sobre os hábitos parafuncionais, limitação de movimentos articulares,
percepção de má oclusão e de stresse emocional.
Cada resposta apresenta um valor, onde a resposta NÃO vale 0 valores, ÀS VEZES
vale 5 valores e SIM vale 10 valores. Com a soma dos valores, é obtido um
índice que classifica os indivíduos em não-portadores de DTM (0 a 15 valores),
presença de DTM leve (20 a 40 valores), DTM moderada (45 a 65 valores) e DTM
grave (70 a 100 valores).
Escala de Medida de Ansiedade e Depressão (HAD)
A HAD foi desenvolvida por Zigmond e Snaith em 1983, tendo sido a versão
portuguesa validada por Botega e colaboradores28; optou-se pela utilização
desta escala, pois esta é utilizada para identificar e medir a intensidade de
depressão e ansiedade em ambientes não-psiquiátricos29, como no caso da
população avaliada no presente estudo, tendo sido também aplicada neste tipo de
população em diversos estudos realizados anteriormente30,31.
Esta escala é constituída por 14 itens, subdivididos em duas escalas, dos quais
7 itens medem a ansiedade (HADS-A) e os outros 7 a depressão (HADS-D). Desta
forma, os conceitos de depressão e ansiedade encontram-se separados28,29,32,33.
Para o preenchimento deste instrumento, o indivíduo assinalava o item que mais
se aproximava do que sentia na última semana29. Cada um dos itens era pontuado
de 0 a 3, dependendo da resposta, perfazendo um total máximo de 21 pontos para
cada escala32. Em ambas as escalas os valores de 0 a 7 indicavam a ausência de
ansiedade ou depressão, valores entre 8 a 10 indicavam possível caso de
ansiedade ou depressão, e valores iguais ou superiores a 11 indicavam presença
de ansiedade ou depressão31,32. Desta forma, o indivíduo poderia não apresentar
nenhum destes sintomas, exibir ansiedade e depressão simultaneamente, ou
revelar somente um dos dois sintomas.
Diversos estudos envolvendo uma ampla variedade de populações clínicas,
verificaram que a HAD apresentou boa sensibilidade, consistência interna e
especificidade para avaliar os sintomas de ansiedade e depressão28,32-34.
Avaliação postural da coluna cervical
Para a realização da avaliação postural da coluna cervical, os indivíduos
encontravam-se em postura estática, a olhar em frente, posicionados a uma curta
distância do examinador que se posicionava de forma a ter uma visão lateral do
sujeito avaliado.
A posição da coluna cervical foi avaliada por meio de pontos de referência
correspondentes ao pavilhão auricular e ao acrómio da escápula. A normalização
da curvatura era observada quando uma linha imaginária passava através do
pavilhão auricular e do acrómio. Quando a linha imaginária se apresentava atrás
dos pontos de referência era observado o aumento da curvatura cervical e se
estivesse à frente destes pontos observava-se a rectificação da curvatura
cervical. A curvatura da coluna foi classificada em normal, hiperlordose
cervical, quando esta se apresentava aumentada e em rectificada, quando a sua
curvatura estava diminuída35.
Análise dos dados
A análise da estatística descritiva foi efectuada com a aplicação do
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 18.0 para o sistema
operativo Windows.
Para determinar a relação entre as variáveis do estudo foi utilizada a
estatística inferencial, nomeadamente o teste Qui-quadrado, recorrendo às
tabelas de contingência.
Para esta análise, quanto à presença de DTM, após classificação conforme
referido anteriormente, foram considerados apenas 2 grupos - ausência de DTM e
presença de DTM (inclui os indivíduos com DTM leve, moderada e grave); para a
presença de ansiedade ou depressão, também foram considerados apenas 2 grupos -
ausência de ansiedade e depressão e presença de ansiedade ou depressão (inclui
os indivíduos classificados com presença de ansiedade ou depressão e possível
caso de ansiedade ou depressão).
A significância estatística foi estabelecida para α < 0,05.
Resultados
De acordo com as respostas obtidas no questionário para a caracterização sócio-
demográfica, dos 306 alunos que responderam ao questionário, apenas 5 (1,6%)
revelaram que possuíam diagnóstico prévio de DTM, sendo que destes somente 2
(0,7%) realizavam algum tipo de tratamento.
A prevalência de DTM em função do género encontra-se na tabela 1. Verificou-se
uma prevalência de 37,3% de DTM no total da amostra. Em relação ao género, as
mulheres revelaram uma maior prevalência de DTM (79,6%) do que os homens, sendo
que o grau mais encontrado foi a DTM leve (82,5%).
Tabela 1 - Relação entre o grau de acometimento de DTM com o género
Quanto à prevalência por curso, verificou-se que o que mais apresentou DTM foi
o de Fisioterapia (65,6%), seguido do de Enfermagem (3,7%) e de Farmácia
(5,4%).
Os sintomas mais prevalentes relatados pelos alunos com DTM (100%) foram as
cefaleias referidas por 36 (31,6%) alunos, a presença de dor na nuca ou
torcicolo, apresentada em 15 (13,2%) alunos, ruídos nas ATMs quando mastigam ou
quando abrem a boca, relatados por 20 (17,5%) alunos, os hábitos de apertar ou
ranger os dentes em 25 (21,9%) alunos, a sensação que os dentes não se
articulam bem referida por 20 (17,5%) alunos e a presença de tensão nervosa em
28 (24,6%) alunos.
Os sintomas menos referidos pelos alunos com DTM (100%) foram a dificuldade em
abrir a boca, onde apenas 2 (1,8%) alunos referiram esta limitação, a
dificuldade em movimentar a mandíbula para os lados, sendo referido por 5
(4,4%) alunos, a presença de cansaço/dor muscular quando mastiga, por 2 (1,8%)
alunos, e dor no ouvido ou nas ATMs relatada por 3 (2,6%) alunos.
A tabela 2 apresenta a classificação dos níveis de ansiedade ou depressão
obtidos com a Escala de Medida de Ansiedade e Depressão (HAD). O género
feminino também foi o que apresentou a maior prevalência de ansiedade ou
depressão (77%).
Tabela 2 - Relação entre a classificação dos níveis de ansiedade ou depressão
segundo os valores obtidos com a aplicação da HAD com o género
Os alunos do curso de Fisioterapia foram os que mais apresentaram os níveis de
ansiedade ou depressão (64,4%), seguido do curso de Enfermagem (28,4%) e de
Farmácia (5,4%).
A associação entre a presença de DTM com os níveis de ansiedade ou depressão
revelou que dos 114 alunos (37,3%) que apresentavam sintomatologia de DTM, 35
(11,4%) também apresentaram sinais de ansiedade ou depressão, sendo esta
associação estatisticamente significativa (p < 0,05) (tabela 3).
Tabela_3 -Relação entre a presença de DTM com a presença de ansiedade ou
depressão
Quanto à avaliação postural da coluna cervical, os resultados obtidos revelaram
que 134 (43,8%) dos alunos apresentaram a curvatura normal, 112 (36,6%)
revelaram uma rectificação desta curvatura e 60 (19,6%) manifestaram
hiperlordose cervical.
Apesar da elevada prevalência de alterações posturais na coluna cervical, ao
relacionar a presença de DTM com estas alterações, observou-se que a mesma não
revelou significância estatística (p > 0,05); dos 37,3% dos alunos que
revelaram presença de DTM, 15% apresentaram na avaliação a curvatura da coluna
cervical normalizada (tabela 4).
Tabela_4 -Relação entre a presença de DTM com as alterações na coluna cervical
Discussão
Os resultados do presente estudo revelaram uma elevada prevalência de DTM nos
alunos da ESSJPA (37,3%), verificando que uma percentagem mínima destes tinha
conhecimento prévio da presença de DTM. O estudo de Otuyemi et al.36 verificou
uma prevalência semelhante à do presente estudo em 308 estudantes da
Universidade da Nigéria dos cursos de Medicina e Medicina Dentária. No entanto,
alguns estudos verificaram uma prevalência de DTM em alunos de ensino superior
mais elevada que à do presente estudo, utilizando o mesmo instrumento de
medida31,37. Nomura et al.25 avaliaram a prevalência de DTM em 218 estudantes
do curso de Medicina Dentária da Universidade de São Paulo, Brasil, e
verificaram que 53,2% apresentaram algum grau de DTM e Tomacheski et
al38 também avaliaram 271 estudantes deste mesmo curso da Universidade Estadual
de Ponta Grossa, Paraná, Brasil, e encontraram uma prevalência de 51,3% dos
alunos com DTM. De todos os estudos analisados, o que envolveu a maior amostra
foi o de Oliveira et al.39, onde foram avaliados 2.396 estudantes de 15 cidades
brasileiras (22,1 ± 4,9 anos), e observou-se uma prevalência de 68,6% de alunos
com DTM. As diferenças encontradas nos valores de prevalência de DTM entre os
diversos estudos poderiam ser explicadas pelas características particulares do
curso que os alunos frequentavam e do momento no qual o questionário foi
aplicado.
Em relação ao género, o feminino foi o que apresentou a maior prevalência de
DTM, estando estes achados de acordo com os resultados de outros estudos
realizados em diferentes populações3,13,25,31,37-42. A elevada prevalência de
DTM em mulheres poderia ser explicada pelas características fisiológicas,
nomeadamente pelas variações hormonais e pelas estruturas do tecido conjuntivo
e muscular; a maior flacidez destes tecidos, relacionada com os níveis de
estrogénio, explica que estes tecidos apresentam uma menor capacidade de
suportar pressão funcional levando à DTM5,25,43.
O estudo de Le Resche et al.44 encontrou variações clínicas na intensidade da
dor em mulheres com DTM durante o ciclo menstrual, onde os maiores valores de
dor coincidiram com o período de maiores concentrações de estrogénio.
Quanto aos sintomas de DTM referidos no questionário Anamnésico de Fonseca,
verificou-se que os mais frequentes foram as cefaleias e os hábitos de apertar
ou ranger os dentes. A possível relação da DTM com a cefaleia pode ser
explicada pelo facto de que as cefaleias estão relacionadas às actividades
musculares, sendo assim, as actividades que envolvem a cabeça e o pescoço
provavelmente desempenham um papel importante na etiologia de muitas dores de
cabeça38.
Em relação à presença de ruídos nas ATMs quando o indivíduo mastiga ou abre a
boca, dos 37,3% dos alunos que apresentaram DTM, 19,6% revelaram a presença dos
mesmos, sendo também um dos sintomas mais frequentes em indivíduos com DTM. Os
ruídos ocorrem devido ao posicionamento errado da cartilagem articular, que
desloca o côndilo da mandíbula superiormente quando o indivíduo abre a boca,
causando o estalo5.
Os resultados do presente estudo também indicaram uma elevada percentagem dos
alunos que apresentaram cansaço ou dor muscular quando mastigam, cervicalgias e
dores nos ouvidos, dados semelhantes aos resultados de outros
estudos3,13,18,37,38,40,45,46. As dores nos ouvidos podem estar presentes em
indivíduos com DTM devido à proximidade que existe entre esta zona e a ATM e os
músculos da mastigação, pois estas estruturas apresentam enervações comuns no
nervo trigémeo, produzindo uma dor reflexa38.
As respostas obtidas no questionário Anamnésico de Fonseca também revelaram que
a maioria dos indivíduos avaliados considera-se como um indivíduo tenso ou
nervoso em algum momento (informação obtida pela perspectiva do aluno). O
estudo de Martins et al.13 revelou que 72,4% dos indivíduos que necessitavam de
tratamentos para DTM relataram estar sob stresse emocional. A presença de um
nível de tensão elevado pode levar ao desenvolvimento de um aperto dental
constante, afectando a circulação na musculatura local, o que altera as trocas
iónicas nas membranas celulares levando a uma acumulação de ácidos láctico e
pirúvico, contribuindo para o estímulo dos receptores de dor14.
Quanto à prevalência dos níveis de ansiedade ou depressão obtidas pela HAD,
apenas 18,3% dos alunos avaliados no presente estudo apresentaram este quadro;
já os resultados obtidos no estudo de Bastos et al.30 revelaram uma elevada
prevalência destes níveis nos alunos do curso de Enfermagem, que na altura da
recolha de dados se encontravam em estágio na área de Oncologia. O facto de
estes alunos estarem em estágio de Oncologia pode ter contribuído para os
elevados níveis de ansiedade e depressão encontrados, o que não ocorreu com os
nossos alunos que se encontravam em diferentes momentos do processo educativo
(em estágios nas mais diversas áreas, em aulas na escola ou em épocas de
avaliação). Apesar desta percentagem de níveis de ansiedade ou depressão
encontrados no presente estudo ser mais baixa, acredita-se que os profissionais
de saúde apresentam altos níveis de ansiedade, facto este que se inicia nos
anos de ensino superior.
Ainda sobre os dados de ansiedade ou depressão, as mulheres também foram as que
representaram a grande maioria com a presença destes estados psicológicos,
dados similares a outros estudos13,41,42,47. Este resultado pode ser explicado
pelo facto das mulheres admitirem mais os sintomas depressivos do que os homens
e por apresentarem um maior índice de doenças psicossomáticas48.
Os dados do presente estudo revelaram uma associação significativa entre a
presença de DTM e os níveis de ansiedade ou depressão, o que vai de encontro
com os resultados obtidos em diversos estudos4,8,11,31,41,42,47,49,50. Como
relatado anteriormente, os indivíduos que estão submetidos a algum tipo de
stresse podem desenvolver hábitos parafuncionais e tensão muscular, o que leva
ao desenvolvimento de DTM14.
Desta forma, os componentes parafuncionais, especialmente aqueles que aumentam
a tensão muscular e as alterações dos estados emocionais são bons indicadores
da presença de dor na mandíbula em indivíduos portadores de DTM, o que permite
concluir que a ansiedade ou depressão podem ser consideradas como factores
etiológicos da DTM.
Ao relacionar as alterações posturais na coluna cervical com a DTM, os
resultados obtidos no presente estudo não revelaram associação significativa,
sendo encontrada uma percentagem similar entre a curvatura normal e a
rectificação da mesma em indivíduos que apresentaram DTM. No entanto, diversos
estudos concluíram que a postura da cabeça pode afectar a posição da
mandíbula22,51. Este facto pode ser explicado pelo instrumento de recolha de
dados utilizado. Neste estudo utilizou-se a avaliação postural que consiste num
método subjectivo, podendo ocasionar erros do avaliador; assim é necessária a
aplicação de exames imagiológicos para confirmar a curvatura cervical, pois
acredita-se que os elevados níveis de tensão muscular associados aos hábitos
parafuncionais pode levar a diversas consequências, incluindo microtraumas das
articulações e músculos, aumento dos níveis de agentes inflamatórios nas
articulações e sensibilização das vias dolorosas, o que podem levar às
alterações posturais na coluna cervical11. Ao analisarmos a relação entre o
crânio e a coluna cervical, percebemos que a própria musculatura responsável
pela mastigação está relacionada com o pescoço e o tronco, podendo ser
afectada, alterando a sua posição; sendo assim, a sua posição ortostática é
mantida por um complexo mecanismo muscular envolvendo os músculos da cabeça, do
pescoço e da cintura escapular, ou seja, a posição anterior da cabeça é
acompanhada por alterações no posicionamento da mandíbula, podendo provocar o
deslocamento da mandíbula para cima e para trás devido à contracção excessiva
dos músculos da mastigação17,22.
LeResche1 revelou que o stresse emocional pode aumentar a tensão muscular do
músculo masseter. Além disso, a musculatura do pescoço é de essencial
importância para a manutenção do equilíbrio da cabeça e da musculatura do
sistema estomatognático, em que a alteração numa destas estruturas pode levar
às alterações em todo o complexo, levando a um desequilíbrio postural, não
somente nestes locais, como também noutras cadeias musculares do organismo22.
A alteração na posição da coluna cervical mais comummente encontrada em
indivíduos portadores de DTM é a hiperlordose, sendo esta associada a um
encurtamento da musculatura extensora da região cervical, assim como do músculo
esternocleiodomastoideu, o que faz com que ocorra um deslocamento anterior da
cabeça, diminuindo o campo de visão; de forma a tentar melhorar o campo de
visão, o indivíduo compensa com um aumento da curvatura cervical20. Esta
alteração foi a menos encontrada nos indivíduos classificados com DTM que
participaram no presente estudo, possivelmente pela forma de recolha dos dados,
conforme referido anteriormente.
Outra limitação do estudo foi a aplicação de questionários como forma de
classificar o indivíduo como portador de DTM, sendo necessário um exame clínico
mais detalhado dos sinais e sintomas característicos da DTM, além de exames
imagiológicos para confirmar o diagnóstico.
Os dois métodos utilizados no presente estudo, tanto a avaliação postural
quanto a aplicação de questionários, apresentam a vantagem de baixo custo,
fácil aplicação e rapidez para levantamento epidemiológico, podendo facilmente
ser aplicado a um elevado número de indivíduos.
Conclusão
Os resultados do presente estudo revelaram uma elevada prevalência de DTM em
alunos da ESSJPA de diversos cursos na área da saúde, sendo constatado uma
relação entre esta disfunção com os níveis de ansiedade ou depressão. No
entanto, ao relacionar as alterações posturais na coluna cervical com a DTM, os
resultados obtidos no presente estudo não revelaram associação significativa.
O presente estudo trata-se de um estudo preliminar, realizado numa amostra
reduzida, no entanto indicou que a prevalência desta patologia pode ser
elevada. A divulgação do tema junto de populações sujeitas a grande stresse
emocional, como são os estudantes do ensino superior, revela-se de grande
importância, para que os próprios estejam mais atentos aos sinais e sintomas de
DTM e possam pedir ajuda na resolução dos mesmos.
