Contributo para a classificação da funcionalidade dos utentes da Rede Nacional
de Cuidados Continuados Integrados segundo a Classificação Internacional de
Funcionalidade
Introdução
Os cuidados continuados integrados têm cada vez uma maior relevância para a
população portuguesa. Até ao final de 2011 existiam em todo o país 5.595 camas
alocadas a estes cuidados e nesse ano foram efetuadas 105.257 referenciações
para a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI)1. Para que os
cuidados integrados sejam efetivos é fundamental a troca de informação entre
todos os envolvidos no processo terapêutico, o que pressupõe a necessidade de
instrumentos de reunião e transmissão de informação que atravessem as barreiras
profissionais e abranjam as diferentes perspetivas de todos os envolvidos no
processo de prestação de cuidados de saúde2, o que é especialmente importante
numa rede em que os utentes podem transitar entre tipologias.
Com a utilização de um instrumento deste tipo, os profissionais de saúde, assim
como os utentes, percecionam as necessidades e problemas específicos na sua
globalidade e a sua gestão será efetuada de forma diferenciada, adequada à
situação de cada utente em particular2. Esta abordagem é fundamental pois
diferentes pontos de vista relativamente às necessidades de cuidados e
objetivos podem conduzir a estratégias de intervenção inadequadas, comprometer
a comunicação e diminuir a adesão do utente ao programa de intervenção
definido2.
À "família" das classificações internacionais desenvolvidas pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) pertencem 2 classificações principais: CID e
"Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
Saúde" (CIF). Estas classificações fornecem um sistema para a codificação
de uma ampla gama de informações utilizando uma linguagem comum e padronizada
para permitir a comunicação em todo o mundo, entre várias disciplinas e
ciências3.
A necessidade de complementaridade da CID e da CIF surge do facto de uma ser
centrada nas causas da doença e a outra na saúde da pessoa. Enquanto a CID é
uma classificação internacional estatística de doença e de problemas
relacionados com a saúde, que recorre a um modelo etiológico para a
classificação por diagnóstico de doença, distúrbios de saúde, associada à causa
da doença, a CIF é a classificação de funcionalidade e incapacidade associadas
às condições de saúde, para medir a saúde e a incapacidade tanto a nível
individual como populacional. Se a CID classifica as doenças e as causas de
morte, a CIF classifica a saúde. Em conjunto, a aplicação destas 2
classificações permite, de forma ampla e ao mesmo tempo fiável, conhecer a
saúde de uma população e a maneira como o ambiente interage com o indivíduo
dificultando ou promovendo uma vida em todo o seu potencial3.
A CIF foi aprovada em 2001 na Assembleia Mundial de Saúde para criar uma
linguagem comum de todos os aspetos da funcionalidade e incapacidade humanas4 e
assim facilitar a comunicação entre os vários utilizadores -
profissionais de saúde, investigadores, políticos e público em geral5. A CIF
oferece uma linguagem unificada e normalizada que permite a sua utilização para
diversos fins: gestão das políticas sociais e de saúde; gestão da informação
para estudos populacionais; medida de resultados da qualidade de vida;
planificação e avaliação clínica; disciplina dos desenhos curriculares e
educacionais6. Permite, por exemplo, identificar necessidades de cuidados de
saúde e fazer uma previsão dos custos associados aos mesmos7.
Trata-se de uma classificação de "componentes da saúde", onde se
identifica o que constitui a saúde e está dividida em 2 partes -
"Funcionalidade e Incapacidade" e "Fatores Contextuais"
- e cada uma destas partes divide-se em 2 componentes. Assim, a parte
"Funcionalidade e Incapacidade" divide-se nos componentes
"Funções do Corpo" e "Estruturas do Corpo", e a parte
"Fatores Contextuais" divide-se nos componentes "Fatores
Ambientais" e "Fatores Pessoais"8. Dentro destes componentes
encontram-se as categorias e códigos necessários à classificação, num total de
1.400, sendo que os "Fatores Pessoais" não se encontram ainda
codificados.
A extensão desta classificação poderá ser um dos motivos da sua pouca
aplicabilidade na prática clínica, pelo que a OMS e os seus centros
colaboradores têm desenvolvido listas mais curtas, os Core Sets6.
Os Core Sets surgem de um processo que requer várias etapas e continuam em
processo de estudo e desenvolvimento no sentido de facilitar a sua
aplicabilidade tanto na abordagem clínica, como na investigação ou gestão de
serviços6.
De acordo com Pereira et al.9, há autores que defendem que a definição de Core
Sets por patologia adúltera o objetivo inicial proposto para esta classificação
pois foi desenvolvida para classificação da saúde e funcionalidade da pessoa e
sem necessidade de se basear na classificação por diagnóstico da doença,
permitindo a sua utilização com a generalidade da população, com ou sem doença.
Assim, no sentido de contribuir para a caracterização dos utentes da RNCCI de
acordo com a CIF, procedeu-se a uma revisão sistemática da literatura para que
se efetuasse o levantamento dos códigos referentes a uma população com as
características dos utentes da RNCCI, dando início a um Core Set adequado à
população da RNCCI. Desta forma, o objetivo desta revisão sistemática é
identificar os domínios e categorias da CIF mais referidos para classificar a
população com as características dos utentes da RNCCI.
Considera-se que a utilização da CIF para caracterizar os utentes da RNCCI será
importante para desenvolver uma linguagem transversal a todos os profissionais
que integram a rede e para obter indicadores, nomeadamente de ganhos em saúde,
que possam ser passíveis de comparação, contribuindo também para os processos
de tomada de decisão relacionados com a gestão e a políticas a adotar.
Metodologia
Procedeu-se a uma revisão sistemática da literatura com o objetivo de
identificar as categorias da CIF mais descritas e aplicadas na classificação da
funcionalidade da população com características dos utentes da RNCCI.
A pergunta de investigação foi formulada em formato PI[C]O10: em relação às
pessoas com características semelhantes aos utentes da RNCCI (População), quais
as categorias ou códigos da Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde (Intervenção) utilizados para descrever a funcionalidade
(Outcome)?
Para caracterizar os utentes da RNCCI foi utilizado o "Estudo de
caracterização dos utentes da RNCCI - Relatório Final"11
complementado com o "Relatório de monitorização do desenvolvimento e da
atividade da RNCCI - 2009"12. Da bibliografia disponível,
verificou-se que o "Estudo de caracterização dos utentes da RNCCI -
Relatório Final"11 é o único documento que efetua uma caracterização
aprofundada dos utentes da RNCCI, em que foram analisados os diversos
parâmetros que integravam o método de avaliação biopsicossocial (MAB) presente
na plataforma informática da RNCCI: Idade, Queixas de saúde, Estado
nutricional, Propensão de quedas, Locomoção, Autonomia física, Autonomia
instrumental, Queixas emocionais, Estado cognitivo, Estado social, Hábitos de
exercício físico e alimentares.
Os resultados foram apresentados de uma forma global e por tipologia, sendo a
análise feita em relação aos resultados mais prevalentes nos utentes da RNCCI.
De referir que os resultados por tipologia foram apresentados apenas em
gráficos, sem que seja possível aferir dados exatos. De acordo com os autores
nas Queixas de Saúde verificou-se que não existiam diferenças significativas
entre os resultados obtidos para cada tipologia em particular e os obtidos na
amostra geral. De mencionar também que no aspeto Estado Nutricional e IMC os
utentes das Unidades de Longa Duração e Manutenção apresentavam situações mais
extremas (baixo peso ou excesso de peso)11.
De acordo com o anteriormente descrito, optou-se por se utilizarem os
resultados obtidos por Rato et al.11 para a globalidade da população. Assim,
tem-se que as 5 principais queixas de saúde dos utentes da RNCCI são: do
aparelho circulatório (36%, dos quais 19% referem-se à doença vascular cerebral
aguda); do sistema músculo-esquelético (20%, em que 9% corresponde a fraturas
do fémur); do sistema neurológico (9%, dos quais 1% traumatismo crânio-
encefálico e 3% não especificado); do aparelho respiratório (3%); da pele (3%);
do aparelho digestivo (3%).
Ainda de acordo com este relatório, verifica-se que cerca de 80% dos utentes da
RNCCI tem idade superior a 65 anos, que 49,30% tem excesso de peso e 17% é
obeso.
Uma vez que o relatório de Rato et al.11 não faz referência às unidades de
cuidados paliativos, considerou-se necessário consultar o "Relatório de
monitorização do desenvolvimento e da atividade da RNCCI - 2009"12
e acrescentar aos dados já recolhidos os principais motivos de internamento em
cuidados paliativos: doenças oncológicas (2009 - 87,3%; 2010 - 77,5%) e
degenerativas (2009 - 8,2%; 2010 - 13,5%).
O resumo das características anteriormente enunciadas apresenta-se descrito no
quadro_1.
De acordo com estes dados utilizou-se o protocolo de pesquisa booleano:
* 1. ["ICF" OR "International Classification of Functioning,
Disability, and Health"].
* 2. ["ICF core sets" OR "core sets"].
* 3. ["neurology" OR "neurological conditions" OR
"TBI" OR "traumatic brain injury" OR
"stroke" OR "musculoskeletal system" OR
"musculoskeletal problems" OR "hip fracture" OR
"elderly" OR "aged" OR "65+" OR
"digestive system" OR "digestive problems" OR
"circulatory system" OR "vascular disease" OR
"skin" OR "wounds" OR "pressure ulcers"
OR "respiratory system" OR "respiratory conditions"
OR "weight disorders" OR "obesity" OR
"overweight" OR "slimness" OR "thin" OR
"slim" OR "oncology" OR "cancer" OR
"degenerative disease"].
Em abril de 2012 foi efetuada uma pesquisa através da EBSCO nas bases de dados
CINHAL Plus with Full Text e MEDLINE with Full Text. Definiram-se como
critérios de pesquisa: artigos em texto integral, publicados entre 2000/01/01 e
2012/03/31.
Assim, obtiveram-se 31 resultados dos quais 8 pertenciam a ambas as bases de
dados, um apenas estava referido na base de dados CINHAL Plus with Full Text e
14 na MEDLINE with Full Text. Resultaram para análise 23 artigos (referências
presentes no Anexo_1).
Como critérios de inclusão definiram-se: artigos em que existisse nomeação das
categorias ou códigos de primeiro e segundo nível da CIF utilizados na
classificação de pessoas com características semelhantes aos utentes da RNCCI;
artigos que recorressem a metodologia quantitativa e/ou qualitativa ou revisões
sistemáticas da literatura que enumerassem os códigos para as componentes
- Funções e Estruturas do Corpo; Atividades e Participação e Fatores
Ambientais. Excluíram-se os Fatores Pessoais por estes ainda não estarem
codificados. Foram excluídos os artigos com metodologia pouco clara e sem
correlação com o objetivo da revisão.
Dos 23 artigos, 15 cumpriam os critérios de inclusão e 8 foram excluídos.
Resultados e discussão
Analisaram-se os artigos selecionados, fez-se um pequeno resumo e comentários à
metodologia, identificou-se o nível de evidência de cada artigo de acordo com
Stillwell et al.13 e agruparam-se os códigos mencionados pelos constructos da
CIF (Tabela_1).
Através da análise dos 15 artigos verifica-se que são mencionados 248 códigos
da CIF divididos pelas componentes Funções do Corpo (79 códigos, 31,85%),
Estruturas do Corpo (29 códigos, 11,69%), Atividades e Participação (79
códigos, 31,85%) e Fatores Ambientais (61 códigos, 24,60%). Após a obtenção
deste resultado, analisaram-se quais os códigos cuja frequência nos artigos
analisados era > 50%. Com isto, foram identificados 86 códigos: 28 códigos
(32,56%) referentes à componente Funções do Corpo; 5 códigos (5,81%) relativos
à componente Estruturas do Corpo; 35 códigos (40,70%) relativos à componente
Atividades e Participação; 18 códigos (20,93%) referentes à componente Fatores
Ambientais (Tabelas_2 e 3).
Comparando os resultados obtidos na totalidade dos artigos com os obtidos em >
50% verifica-se que na totalidade dos artigos existe o mesmo número de
categorias para as Funções do Corpo e para as Atividades e Participação, nos
resultados para > 50% há uma diferença acentuada, sendo claro que são
mencionados mais códigos relativos às Atividades e Participação (35 códigos;
40,70%) do que às Funções do Corpo (28 códigos; 32,56%). Relativamente aos
Fatores Ambientais e às Estruturas do Corpo mantiveram a mesma posição, os
Fatores Ambientais com 18 códigos (20,93%) e as Estruturas do Corpo com 5
códigos (5,81%).
Nos resultados descritos na Tabela_2, verifica-se que o número e percentagem de
códigos para as Estruturas do Corpo diminuíram bastante quando se analisou a
sua frequência nos artigos analisados. Tal pode ser justificado pelo facto de
se estar a proceder à caracterização de uma população com pluripatologia ou
múltiplas comorbidades, sendo que a maioria dos Core Sets estão definidos por
patologias individuais, o que poderá fazer com que os códigos não sejam
repetidos com maior frequência, principalmente no constructo Estruturas do
Corpo.
Os resultados obtidos nesta revisão sistemática estão de acordo com aqueles
obtidos por Pereira et al.9 numa revisão sistemática com objetivo de
identificar as categorias CIF para a classificação de pessoas com mais de 65
anos. Os autores verificaram que no total de códigos alcançados o número de
códigos das Funções do Corpo era superior a todos os outros sendo precedido
pelas Atividades e Participação, Fatores Ambientais e Estruturas do Corpo. Ao
selecionar os códigos referidos em mais de 30% dos artigos, as Atividades e
Participação passaram a ter mais códigos que os restantes constructos, seguido
das Funções do Corpo, Fatores Ambientais e Estruturas do Corpo.
Num artigo de Grill et al.29 cujo objetivo era identificar as categorias da CIF
direcionadas para a população idosa em instalações de reabilitação subaguda
utilizando o Core Set Extenso para esta população, composto por 123 categorias
- Funções do Corpo (51 códigos), Atividades e Participação (30 códigos),
Fatores Ambientais (28 códigos) e Estruturas do Corpo (14 códigos).
No entanto, ao efetuar a sugestão para o Core Set Breve esta ordem alterou-se,
tendo as Atividades e Participação o maior número de códigos (15 códigos),
seguido dos Fatores Ambientais (9 códigos) e das Funções e Estruturas do Corpo
(cada uma com 7 códigos). Os autores explicam esta alteração pelo facto de a
intervenção estar direcionada para a reintegração dos utentes na sociedade e
por esse motivo atribuir-se maior relevância a fatores como a mobilidade e os
autocuidados, atitudes, comportamentos social e segurança.
Ainda que os resultados obtidos na presente revisão sistemática possam ser mais
comparáveis ao Core Set Extenso utilizado por Grill et al.29, considera-se que
a justificação utilizada pelos autores para a existência de um maior número de
códigos nas Atividades e Participação e Fatores Ambientais também se adequada e
pode ser adequada aos resultados obtidos para a população com as
características dos utentes da RNCCI, uma vez que os internamentos na rede são
temporários e têm como objetivo o reingresso do utente ao seu ambiente.
Assim, na componente Funções do Corpo identificaram-se as categorias: b126
Funções do temperamento e da personalidade; b130 Funções da energia e dos
impulsos; b134 Funções do sono; b152 Funções emocionais; b210 Funções da visão;
b265 Função táctil; b270 Funções sensoriais relacionadas com a temperatura e
outros estímulos; b280 Sensação de dor; b310 Funções da voz; b410 Funções
cardíacas; b415 Funções dos vasos sanguíneos; b420 Funções da pressão arterial;
b435 Funções do sistema imunológico; b440 Funções da respiração; b455 Funções
da tolerância ao exercício; b510 Funções de ingestão; b525 Funções de
defecação; b530 Funções de manutenção do peso; b620 Funções miccionais; b640
Funções sexuais; b710 Funções da mobilidade das articulações; b715 Funções da
estabilidade das articulações; b730 Funções da força muscular; b735 Funções do
tónus muscular; b740 Funções da resistência muscular; b770 Funções relacionadas
com o padrão de marcha; b810 Funções protetoras da pele.
Na componente Estruturas do Corpo foram identificadas as categorias: s110
Estrutura do cérebro; s410 Estrutura do aparelho cardiovascular; s720 Estrutura
da região do ombro; s750 Estrutura do membro inferior; s810 Estrutura das áreas
da pele.
Para a componente Atividades e Participação foram identificadas as categorias:
d230 Realizar a rotina diária; d240 Lidar com o stress e outras exigências
psicológicas; d330 Falar; d350 Conversação; d360 Utilização de dispositivos e
de técnicas de comunicação; d410 Mudar a posição básica do corpo; d415 Manter a
posição do corpo; d420 Autotransferências; d430 Levantar e transportar objetos;
d440 Utilização de movimentos finos da mão; d445 Utilização da mão e do braço;
d450 Andar; d455 Deslocar-se; d460 Deslocar-se por diferentes locais; d465
Deslocar-se utilizando algum tipo de equipamento; d470 Utilização de
transporte; d475 Conduzir; d510 Lavar-se; d520 Cuidar de partes do corpo; d530
Cuidados relacionados com os processos de excreção; d540 Vestir-se; d550 Comer;
d560 Beber; d570 Cuidar da própria saúde; d620 Aquisição de bens e serviços;
d640 Realizar as tarefas domésticas; d660 Ajudar os outros; d750
Relacionamentos sociais informais; d760 Relacionamentos familiares; d770
Relacionamentos íntimos; d845 Obter, manter e sair de um emprego; d850 Trabalho
remunerado; d870 Autossuficiência económica; d910 Vida comunitária; d920
Recreação e lazer.
Relativamente à componente Fatores Ambientais identificaram-se as categorias:
e110 Produtos ou substâncias para consumo pessoal; e115 Produtos e tecnologias
para uso pessoal na vida diária; e120 Produtos e tecnologias destinados a
facilitar a mobilidade e o transporte pessoal em espaços interiores e
exteriores; e125 Produtos e tecnologias para a comunicação; e150 Arquitetura,
construção, materiais e tecnologias arquitetónicas em prédios para uso público;
e310 Família próxima; e320 Amigos; e325 Conhecidos, pares, colegas, vizinhos e
membros da comunidade; e355 Profissionais de saúde; e410 Atitudes individuais
de membros da família próxima; e420 Atitudes individuais de amigos; e425
Atitudes individuais de conhecidos, pares, colegas, vizinhos e membros da
comunidade; e450 Atitudes individuais de profissionais de saúde; e460 Atitudes
sociais; e570 Serviços, sistemas e políticas relacionados com a segurança
social; e575 Serviços, sistemas e políticas relacionados com o apoio social em
geral; e580 Serviços, sistemas e políticas relacionados com a saúde; e590
Serviços, sistemas e políticas relacionados com o trabalho e o emprego.
De acordo com os resultados obtidos pode concluir-se que os códigos
identificados aparentam estar relacionados com as características associadas
aos utentes da RNCCI e mencionadas anteriormente nesta revisão sistemática.
Conclusões
De acordo com a metodologia utilizada nesta revisão sistemática foram
identificadas 248 categorias da CIF utilizadas para classificar pessoas com as
características dos utentes na RNCCI. Ao analisar apenas os códigos que estavam
presentes em mais de 50% dos artigos reunidos identificaram-se 86 códigos
divididos pelas componentes Funções do Corpo, Estruturas do Corpo, Atividades e
Participação e Fatores Ambientais.
Com a utilização de um Core Set da CIF para caracterização dos utentes da RNCCI
passar-se-á a utilizar uma linguagem unificada e padronizada, criando uma
referência conceptual para descrição de saúde e dos estados relacionados com a
saúde dos utentes da RNCCI, nomeadamente na identificação dos ganhos em saúde
quer a nível individual quer a nível da população da rede. Assim pode-se
valorizar não só o diagnóstico clínico como o desempenho e a participação do
utente, mas também valorizar a interação dos fatores contextuais na sua vida.
Com estas informações poderá efetuar-se uma previsão dos custos e recursos dos
cuidados de saúde de que o utente necessitará permitindo que o planeamento de
intervenção, a preparação para a alta e para a pós-alta sejam efetivos e
adequados às reais necessidades do utente. Poderá também ser útil para que se
criem critérios mais rigorosos para as alterações de tipologia, para além dos
já existentes critérios clínicos.
A utilização deste Core Set permitirá também agilizar a comunicação entre os
vários intervenientes da equipa interdisciplinar e entre unidades da rede
aquando da mobilidade de utentes, assim como transmitir aos utentes da RNCCI e
aos seus cuidadores que a circulação de informação entre unidades será eficaz
pois é demonstrado haver continuidade e uniformidade na linguagem utilizada o
que poderá contribuir para um aumento da confiança na organização que é a
RNCCI.
Considera-se que o objetivo inicial desta revisão sistemática foi alcançado. No
entanto, há a referir que se identifica como limitação o facto de não ter sido
possível caracterizar os utentes de acordo com as várias tipologias da RNCCI.
Admite-se a hipótese de que tal poderia conduzir a um menor número de
categorias e permitir que a classificação destes utentes na prática clínica
fosse mais célere, ainda assim, poderá ser preferível ter-se um Core Set comum
a todas as tipologias para que possam existir indicadores comuns. Uma outra
limitação é o facto de existir pouca diversidade de autores nos artigos
analisados, o que poderá dever-se ao facto de alguns destes autores integrarem
o ICF Research Branch e estarem integrados nos grupos de desenvolvimento dos
Core Sets.
Para obter uma listagem mais breve, os códigos obtidos nesta revisão
sistemática serão submetidos a um painel de Delphi com os diversos
profissionais que integram as equipas da RNCCI (médico, enfermeiro,
fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, terapeuta da fala, psicólogo, assistente
social). Espera-se que a listagem obtida através do painel de Delphi seja
prática e funcional para que possa servir de instrumento para caracterizar os
utentes da RNCCI de acordo com uma das classificações utilizadas pela OMS.
