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EuPTCVHe0872-07542012000400002

EuPTCVHe0872-07542012000400002

variedadeEu
Country of publicationPT
colégioLife Sciences
Great areaHealth Sciences
ISSN0872-0754
ano2012
Issue0004
Article number00002

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Infeção do trato urinário: agentes etiológicos e padrão de resistência local

INTRODUÇÃO A infeção do trato urinário (ITU) é das infeções bacterianas mais frequentes nos lactentes e crianças do mundo desenvolvido. Existe maior incidência no sexo masculino no primeiro ano de vida e posteriormente uma predominância no sexo feminino (1-4). Nos últimos anos, o paradigma da necessidade de investigação exaustiva de anomalias no rim e árvore excretora após ITU mudou, passando a ser mais criterioso, colocando ainda em causa o benefício da instituição de terapêutica profilática. No entanto, é consensual a importância do diagnóstico e tratamento precoces da ITU de forma a prevenir as lesões no parênquima renal e possíveis sequelas a longo prazo nomeadamente a hipertensão, doença renal crónica e complicações durante a gravidez (1-5). O tratamento deve ser iniciado de imediato, de forma empírica, tendo em conta os agentes mais prevalentes e posteriormente adequado conforme os resultados da urocultura e teste de sensibilidade antibiótica. O conhecimento dos agentes mais prevalentes a nível local e o seu padrão de resistências permite um maior êxito no tratamento da ITU (1-16).

OBJETIVOS Caracterizar os microrganismos responsáveis por infeções urinárias em crianças e a respetiva suscetibilidade aos antibióticos, no nosso hospital.

MATERIAL E MÉTODOS Foram analisados os resultados das uroculturas através do Serviço de Patologia Clínica do Hospital Santo António e foram consultados os respetivos processos clínicos de doentes com idade inferior ou igual a 18 anos no período compreendido entre Janeiro de 2009 e Junho de 2010, englobando doentes internados e em ambulatório das unidades Hospital Santo António, Maternidade Júlio Dinis e Hospital Maria Pia. Foi considerada urocultura positiva o isolamento de um único agente em contagem de colónias 105UFC/mL se colhido por jacto médio ou saco colector, ≥104UFC/mL se colhida por cateterismo vesical e 1 colónia se obtida por punção supra-púbica. As variáveis analisadas foram a idade, sexo, tipo de ITU (pielonefrite definida na presença de bacteriúria, febre ( ≥38ºC) e ou dor lombar e cistite se bacteriúria e sintomas urinários baixos na ausência de sintomas sistémicos), patologias associadas, agente etiológico e respetivo antibiograma. Pelas suas especificidades, foram excluídos os doentes com bexiga neurogénica ou submetidos a transplante renal; A restante amostra foi analisada independentemente da presença ou não de uropatia associada. A análise dos dados foi efetuada através do programa sigma- stat 3.5, análise descritiva básica e análise estatística através do método X2e Mann-Whitney Test.

RESULTADOS No período compreendido entre Janeiro de 2009 e Junho de 2010 foram identificados agentes em 537 uroculturas; destas excluíram-se 150 por contagem insuficiente de colónias ou resultado não valorizado e 130 por corresponderem a doentes com bexiga neurogénica ou relativas a doentes submetidos a transplante renal.

Foram analisadas 257 uroculturas correspondentes a 176 doentes, com predominância do sexo feminino (68%). Setenta doentes (39,7%) apresentavam uropatia (refluxo vesico-ureteral, instabilidade vesical ou outra malformação nefro-urológica). Do total da amostra, 80% correspondiam a doentes provenientes do ambulatório. Em relação ao tipo de ITU, correspondeu a cistite em 63%, pielonefrite em 23% e em 14% não foi possível a sua classificação. A idade média foi cinco anos e meio e a mediana foi quatro anos. A mediana de idades dos doentes com pielonefrite (11,5 meses) foi menor que os doentes com cistite (91,5 meses) (Mann-Whitney Testp<0,001). Ocorreu preponderância do sexo masculino no primeiro ano de vida com inversão desta distribuição após o ano (Figura 1).

Figura 1 'Distribuição do número de uroculturas positivas por idade e sexo

O agente etiológico predominante foi a E. coli(55%), seguida de Proteus mirabilis(16%) e Klebsiella pneumoniae(14%) (Figura 2). A resistência à ampicilina foi elevada (59%), seguida dos fármacos geralmente usados na profilaxia, cotrimoxazol 37% e nitrofurantoina 26%. O grupo de fármacos com resistência inferior a 10% incluiu o ceftriaxone, ceftazidime e gentamicina. De entre os fármacos geralmente seleccionados para tratamento acima dos três meses, a resistência foi de 22% para a cefuroxime acetil e para o cefaclor e de 18% para a associação amoxicilina/ácido clavulânico. A diferença no padrão de resistência entre a associação amoxicilina/ácido clavulânico e o cefuroxime não teve significado estatístico (X2p=0,082). A análise dos resultados nos doentes acima dos três meses de idade foi sobreponível à do total da amostra (Figura 3).

Figura 2 'Agentes isolados nas uroculturas (%)

Figura 3 'Resistência aos antibióticos testados: global e com idade superior a 3 meses

CONCLUSÕES A distribuição etária com predominância do sexo masculino no primeiro ano de vida e posterior inversão desta distribuição está de acordo com a literatura (1-4). A E. colifoi o agente mais frequentemente isolado (55%) embora num valor inferior ao geralmente descrito em outras séries nacionais e internacionais (>70%) (1-11, 13-17). Este facto poderá ser explicado pela presença na nossa amostra de 39,7% de doentes com uropatia, implicando um maior risco de infeções por outros agentes.

À semelhança de outros estudos realizados em Portugal(6-11,13-16), constata-se uma elevada resistência à ampicilina, pelo que o seu uso isolado no tratamento da ITU não é recomendado.

O ceftriaxone, ceftazidime e gentamicina apresentam valores de resistência baixo (<10%) e devem ser reservados para as situações clínica cuja gravidade ou idade justifiquem o seu uso.

As resistências relativamente elevadas ao cotrimoxazol (37%) e à nitrofurantoína (26%) prendem-se com o seu uso na quimioprofilaxia da ITU. Por este motivo os fármacos usados em profilaxia, bem como o recurso a algum antibiótico usado no último mês não devem ser utilizados como primeira opção no tratamento empírico (13).

O valor relativamente elevado das resistências antibióticas constitui uma preocupação e merece reflexão sobre o uso criterioso dos antibióticos.

As comparações com outras séries devem ter em atenção que a idade das populações em diferentes estudos varia; a nossa amostra inclui crianças e adolescentes até aos 18 anos de idade, doentes com antecedentes de ITU e possivelmente com o recurso a um maior número de antibióticos.

Uma das limitações do nosso estudo foi o facto de não termos analisado separadamente os doentes com ITU´s recorrentes, associadas ou não a uropatia malformativa. Apesar disso, a resistência aos antibióticos de primeira linha manteve-se baixa.

A escolha do fármaco de primeira linha no tratamento da ITU deve ter em conta os agentes mais prevalentes e o padrão de resistência local, encontrando-se estudos nacionais que recomendam a associação da amoxicilina com ácido clavulânico (7,8,15,16), a cefuroxime acetil (6,9,14)ou ambos (10)(Tabela 1).

Tabela 1' Estudos nacionais relacionados com agentes etiológicos de ITU e padrão de resistência antibiótica

No nosso estudo, a amoxicilina/ácido clavulânico e a cefuroxime acetil apresentam um valor de resistência que se pode considerar semelhante. No entanto, dada a longa experiência da nossa instituição com o uso da associação amoxicilina/ácido clavulânico com bons resultados clínicos e pela noção da adesão terapêutica à cefuroxime acetil per osparece-nos boa prática mantermos a primeira escolha.


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