ELASTOGRAFIA HEPÁTICA TRANSITÓRIA, UM MÉTODO NÃO INVASIVO
PARA AVALIAÇÃO DA FIBROSE EM DOENTES COM HEPATITE C CRÓNICA
INTRODUÇÃO
A fibrose hepática é o corolário do processo necro-inflamatório associado às doenças hepáticas crónicas, pro-
gredindo de um modo mais ou menos rápido para a cirrose hepática (1). A acumulação progressiva de tecido
fibroso leva à distorção da arquitectura lobular hepática
com evolução para a cirrose, com todas as complicações
que daí advêm incluindo o carcinoma hepatocelular. O
seu diagnóstico precoce permite prevenir esta evolução
através de terapêuticas específicas, mas também evitar
as complicações da cirrose quando esta já está presente.
A infecção crónica pelo vírus da hepatite C tem sido o
modelo mais utilizado no estudo da fibrose hepática. A
evolução para a cronicidade afecta cerca de 80% dos
infectados (2, 3) e a evolução para a cirrose atinge 20%
dos doentes. A avaliação da intensidade da fibrose é de
crucial importância, numa era em que é possível contrariar a história natural desta infecção com o acesso às
novas terapêutica antivirais e antifibróticas (4,5).
O conhecimento dos mecanismos patogénicos subjacentes à deposição de tecido fibroso tem sofrido nos últimos anos uma enorme evolução. É um processo dinâmico de evolução não linear e hoje possível de reverter
através da intervenção terapêutica. A biopsia hepática
era até recentemente o único método de avaliar com
rigor a gravidade da fibrose. Tem contudo, o inconveniente de ser um método invasivo, não dinâmico, com
cerca de 0,3% de complicações graves, podendo ser
falível na avaliação histológica correcta, já que depende
do local e do tamanho da amostra. Estes parâmetros
foram recentemente avaliados por Bedossa et al. (6) que
demonstraram a importância do tamanho do fragmento
na avaliação histológica correcta. Os autores constataram que em biopsias de 15 mm apenas foi possível
avaliar correctamente a fibrose em 65% dos casos. Esta
percentagem subia para 75% se o fragmento fosse de 25
mm, extrapolando os autores que a ausência de erro só
era possível se a amostra tivesse um tamanho de 4 cm, o
que na prática clínica não é possível, já que o risco de
complicações poderá ser grande (6). A biopsia permite
avaliar apenas 1:50.000 do tecido hepático, o erro interobservador pode atingir 30% dos casos e um diagnóstico incorrecto pode ser da ordem dos 20% dos casos (7).
As limitações demonstradas na análise histológica (8)
levaram ao desenvolvimento de numerosos meios não
invasivos mais fáceis de executar e, por isso, de fácil
aderência por parte dos doentes (9). O método mais
recente para avaliar a fibrose é a elastografia hepática
transitória (Fibroscan®, Echosens, Paris). O Fibroscan®
mede a elasticidade de um volume de tecido hepático
correspondente a um cilindro com 1 cm de espessura e 2
cm de profundidade (100 x superior ao fragmento retirado por biopsia) (10).
O objectivo do nosso trabalho consistiu em correlacionar
o grau de rigidez hepática avaliado através deste novo
método com a gravidade histológica avaliada através da
biopsia hepática e, concomitantemente, analisar os factores virológicos e do hospedeiro que melhor se correlacionam com a gravidade da fibrose avaliada por elastografia hepática.
DOENTES E MÉTODOS
Característica dos Doentes
Foram estudados prospectivamente 204 doentes com
hepatite C crónica seguidos na consulta externa hospitalar, idade média 47,4 ± 11,6 anos, 66% (134) do sexo
masculino e 34% (70) do sexo feminino e 26 indivíduos
normais. As características dos doentes estão descritas
no Quadro 1. Todos preenchiam os critérios de inclusão:
diagnóstico de hepatite C crónica documentada pela presença do ARN-VHC e do genótipo; elevação persistente
ou intermitente das aminotransferases por um período
mínimo de 6 meses; ausência de ascite; exclusão de outras causas de doença hepática crónica (hepatite B,
ingestão alcoólica superior a 40 gramas/dia, ausência do
vírus da imunodeficiência humana, doença autoimune,
esteatohepatite ou doenças metabólicas do fígado).
Dos 204 doentes estudados, 49 (24%) pertenciam ao
genótipo 1a, 90 (44%) ao genótipo 1b e 37 (18%) ao
genótipo 3a.
Foram avaliados os seguintes parâmetros clínicos e laboratoriais: idade, sexo, virémia, genótipo, índice de
massa corporal (IMC), aspartato aminotransferase
(AST), alanina aminotransferase (ALT), gama glutamiltranspeptidase (GGT), glicémia, insulinémia, HOMA
(insulina mcUI/ml x glucose nmol/l / 22.5), péptido-C,
leptina, colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos,
siderémia, transferrina e ferritina. Foi também quantificado o péptido amino-terminal do procolagénio tipo III
(PIIIP), como parâmetro não invasivo de fibrogénese.
Os valores bioquímicos normais foram definidos segundo as normas do Laboratório de Bioquímica da nossa
Instituição.
Análise Histológica
Todos os doentes foram submetidos a biopsia hepática
aspirativa efectuada através da agulha de Menghini de
19mm de diâmetro ou através de trucut (ASAPTM
Automatic Biopsy System 18 GA com 17mm de
diâmetro, Microvasive, Boston Scientific Corporation),
sendo o tamanho médio do fragmento de 19,25 ± 8,3 e o
número de espaços porta de 9,9 ± 3,2. As amostras
foram imediatamente fixadas em formalina. Foram utilizados cortes de 5µm corados com hematoxilina-eosina
para análise do índice de actividade histológico (IAH)
de Knodell modificado por Peter Scheuer (11). Este
método é semi-quantitativo e diferencia a fibrose em 5
estádios de gravidade: F0 a F4, correspondendo este último à presença de cirrose. Distribuição dos doentes de
acordo com o estádio da fibrose (Quadro1): F1 - 77
doentes (37,9%); F2 - 77 (37,9%); F3 - 29 (13,8%); F4 21 (10,3%). A actividade inflamatória foi diferenciada
em 6 graus de gravidade: 0/1- 4 doentes (1,9%); 2-4
(1,9%); 3-12 (5,8%); 4-145 (71,2%); 5-27 (13,5%) e
6-6 (5,7%).
A esteatose foi avaliada em 3 graus de acordo com Brunt
et al (12): grau 1 - = 30%; grau 2 - > 33% = 66%; grau
3 - > 66%.
A coloração de Pearls foi usada para demonstração da
presença do ferro, definindo-se 5 graus conforme a
intensidade: grau 0 - grânulos ausentes numa ampliação
400 x; grau 1 - grânulos ligeiramente visíveis com 250x
ou facilmente confirmáveis com 400x; grau 2 - coloração moderada com grânulos discretos a uma ampliação 100x; grau 3 - grave com coloração bem visível a
25x; grau 4 - coloração maciça, visível sem ampliação
(13).
Determinação da Rigidez Hepática Através da
Elastografia Transitória
A elastografia hepática transitória é um método de
imagem não invasiva, também denominado Fibroscan®,
desenvolvido em França pela ECHOSENS. É uma técnica muito semelhante à ecografia, desenhada para
medir a rigidez hepática. O Fibroscan® é composto por
uma sonda de ultrasons que contém um vibrador na sua
extremidade. A sonda é encostada à pele do doente e o
vibrador desencadeia uma onda de choque de média
amplitude e de baixa frequência, a onda elástica que penetra no fígado (Figura 1). Ao mesmo tempo são enviados ultrasons que servirão para medir a velocidade de
propagação da onda e assim calcular a elasticidade hepática, expressa em unidades kilopascal (kPa) (Figura
2). O valor da elastografia (E) está dependente da velocidade de propagação (V) que por sua vez está directamente relacionada com a densidade (p) do parenquima
hepático (Figura 2a).
O Fibroscan mede a elasticidade de um volume de tecido hepático correspondente a um cilindro com 1 cm de
espessura e 2 cm de profundidade, 100 x superior ao
fragmento retirado por biopsia (10).
Em 158 doentes com biopsia hepática recente (efectuada nos últimos 3 anos), o valor da elastografia foi relacionado com o estádio da fibrose, o grau de inflamação,
o grau de esteatose e com o grau de coloração de Pearls.
Num subgrupo de 60 doentes foi possível realizar a elastografia no mesmo dia da biopsia hepática. Este último
grupo com fragmentos de biopsia contendo no mínimo
10 espaços porta completos, serviu também para calcular os melhores valores de pontos de cortes da elastografia, os quais permitiram diferenciar os estádios da
fibrose com este método. Foram utilizadas curvas de
ROC (receiving operating characteristic curve) para
definir as melhores áreas abaixo da curva que diferenciavam os diferentes estádios de fibrose F0/F1, F3 e F4.
Com esta metodologia calculou-se o valor predizente
positivo e o valor predizente negativo para o máximo de
sensibilidade e de especificidade para cada estádio de
fibrose. A análise das diferenças entre os grupos foi efectuada pelo método de Mann-Whitney (IC 95%).
A relação entre os valores da elastografia e os diferentes
estádios de fibrose e os diversos parâmetros virais e do
hospedeiro acima referidos, foi estudada por análise de
variância através do método não paramétrico de Kruskall
Wallis, utilizando nos resultados a mediana e os respectivos valores do percentil 25 e do percentil 75. O método de regressão logística definiu os parâmetros independentes relacionados com a elastografia. Para correlacionar a elastografia com os diversos parâmetros virais e
do hospedeiro utilizou-se o coeficiente de correlação de
Spearman.
RESULTADOS
A elastografia não foi conseguida em 5 doentes, correspondendo a 2,5 % de todos os casos estudados. O
sucesso do exame exigiu um mínimo de 60% das 10
determinações efectuadas em cada doente. O insucesso
deveu-se em 3 doentes à presença de obesidade visceral
e em 2 por um estreitamento acentuado do espaço intercostal. Não foram detectadas variações intra e interobservador significativas, em 100 casos analisados para
este fim (observador1 - 5,8 kPa de mediana com inter-
valos entre 5,38 e 6,8; observador 2- 6,5 kPa de mediana
com intervalo entre 4,6 e 6,85). O valor da mediana da elasticidade hepática em 26 controlos foi de 4,5 kPa (3,3 - 5,7).
Relação Entre a Elastografia HepáticaTransitória e
os Parâmetros Histológicos
A Figura 3 mostra o valor mediano (IC 95%) da elasticidade hepática nos 158 doentes analisados, comparando
com os diferentes estádios de fibrose definidos por
Knodell e Peter Scheuer: F0-1: 4,92 (4,21 - 6,17) kPa;
F2: 5,6 (5,10 - 7,02) kPa; F3: 8,03 (6,08 - 11,43) kPa;
F4: 13,75 (11,43 - 24,46) kPa. Os valores de elastografia
foram significativamente diferentes, comparados com os
diferentes estádios de fibrose (p< 0.0005). O valor mediano da elasticidade hepática nos estádios de fibrose
menos graves (F0-F1) foi de 4,92 kPa (4,21 - 6,17), significativamente diferente quando comparados com a
elasticidade hepática presente nos estádios ≥ F2 que foi
de 6,81 kPa (5,15 - 15,95), p =0,006. Do mesmo modo,
os valores foram significativamente diferentes ao comparar a elasticidade hepática dos doentes com estádio
F0/1/2: 5,90 kPa (4,85 - 7,25) dos doentes com estádio
F3/4: 12,55 kPa (9,10 - 16,24), p <0,001; e diferenciou
os doentes com estádio F0/1/2/3: 5,95 kPa (5,0 - 7,75)
dos doentes com cirrose (F4): 13,75 kPa (11,43 - 24,46),
p =0,001.
Determinação dos Pontos de Corte para Cada
Estádio de Fibrose, Utilizando as Curvas de ROC
(Receiving Operator Characteristics Curves)
A Figura 4 mostra as respectivas curvas de ROC quando
se comparam os diferentes estádios de fibrose nas 60
biopsias hepáticas com mais de 10 espaços porta estudados. Conseguiu-se com este método separar 3 níveis de
fibrose. Utilizando como ponto de corte o valor de 5,43
kPa, foi possível separar os 6 doentes com fibrose mais
ligeira (F0-F1) dos 54 doentes com fibrose considerada
significativa ( ≥ F2), com uma sensibilidade de 78% e
uma especificidade de 67%, sendo o valor predizente
positivo de 96%, o valor predizente negativo de 25% e a
AUC (area under the ROC curve) de 79% (0,66-0,92), p
=0,02. Foi também possível definir um ponto de corte de
8,18 kPa para diferenciar de uma forma significativa os
doentes com estádio de fibrose ≥ 3, com uma sensibilidade de 86%, especificidade de 85%, um valor predizente positivo de 71% e um valor predizente negativo de
97%, sendo a AUC de 96% (0,90-1,024), p <0,0005.
Utilizando a mesma metodologia foi possível diferenciar
os doentes com cirrose (F4) dos restantes. Escolhendo o
ponto de corte de 10,08 kPa, podemos afirmar ou negar
a presença de cirrose com uma sensibilidade de 86% e
uma especificidade de 93%, sendo o valor predizente
positivo de 82%, o valor predizente negativo de 98% e a
AUC de 98% (0,96-1,008), p <0,0005.
Correlação Entre a Elastografia Transitória e os
Diferentes Parâmetros Virais, Clínicos, Bioquímicos
e Histológicos
Tal como indicado no Quadro 2, de todos os parâmetros
analisados e referenciados anteriormente, constatou-se
uma correlação entre a rigidez hepática e a idade do
doente (r2 =0,191, p =0.009), a FA (r2 = 0,293, p =0,015),
AST (r2 =0,481, p <0,0005), ALT (r2 =0,463, p <0,0005),
GGT (r2 =0,393, p <0,0005) e siderémia (r2 = 0,363, p
=0,035), mas os únicos factores independentes rela-
cionados com a rigidez hepática foram a idade (r2 =0,60,
p =0,007) e a siderémia (r2 =0,499, p=0,035). Não foi
encontrada correlação entre os valores da elastografia
hepática e a virémia, o genótipo viral, colesterol,
trigliceridos, HDL, LDL, insulinémia, HOMA, péptido
C, leptina, IMC, transferrina e ferritina.
Em relação aos parâmetros histológicos analisados verificou-se uma correlação positiva entre o valor da elastografia hepática e o estádio da fibrose (r2 =0,465, p
<0,0005), sendo esta um factor independente, mas não
foi significativa com o grau de inflamação, nem com o
grau de esteatose ou o grau de coloração de Pearls.
DISCUSSÃO
Deste estudo prospectivo conduzido em doentes com
hepatite C crónica podemos concluir que a elastografia
hepática transitória é uma técnica não invasiva eficaz
para avaliação do estádio da fibrose hepática. Verificouse uma correlação estreita entre os valores da elastografia e a fibrose, com a capacidade de diferenciar os
estádios F0-F1, F2, F3 e F4. À semelhança de outros
autores, foram também encontrados valores de pontos de
corte que diferenciaram os estádios de fibrose.
Escolhendo o ponto de corte de 5,43 kPa foi obtido um
valor predizente positivo (VPP) de 96% para afirmar a
presença de fibrose ≥ 2, atingindo-se maior eficácia
quando se compararam os resultados de Ziol e Casterá
com pontos de corte escolhidos de 8,8 kPa e de 7,1 kPa,
sendo o VPP de 88% e de 95% (14, 15). Escolhendo o
ponto de corte de 8,18 foi possível nos nossos doentes
excluir a presença de um estádio de fibrose ≥3 na grande
maioria dos doentes, sendo o valor predizente negativo
(VPN) de 97%. Tanto a sensibilidade como a especificidade foram superiores às encontradas pelos outros
autores que escolherem valores de 9,5 e 9,6 kPa, atingindo com estes resultados um VPN de apenas 81% e 93%
respectivamente (14,15). Finalmente, foi possível
excluir a presença de cirrose hepática em 98% dos nossos casos ao utilizar um ponto de corte de 10,08 kPa.
Com o Fibroscan® a AUC (area under the curve) para o
diagnóstico de cirrose foi de 98%. Descendo os pontos
de corte anteriormente propostos por Ziol (15) e Castéra
(16) para o diagnóstico de cirrose (12,5 e 14,6 kPa
respectivamente), foi possível reduzir a presença de falsos positivos. As diferenças encontradas pelos diversos
autores poderão ser explicadas pelas diferenças das populações estudadas e pelas diferentes metodologias utilizadas na avaliação histológica. Como o erro de estadiamento é devido em grande parte ao tamanho da biopsia hepática (6), considerámos importante apenas utilizar as biopsias hepáticas maiores (com um mínimo de
10 espaços porta completos) na procura dos melhores
valores elastográficos que diferenciassem os estádios de
fibrose. Esta metodologia permitiu-nos maior eficácia
em evitar falsos resultados. Contudo, há que referir que
os valores de elastografia encontrados nos 158 doentes
estudados com biopsia hepática realizada há menos de 3
anos não diferiu do subgrupo anterior, permitindo afirmar que não houve progressão da doença durante este
período. A elevada sensibilidade e especificidade atingida por esta técnica no diagnóstico dos diferentes estádios
de fibrose e especialmente no diagnóstico de cirrose tornam-na de extrema utilidade para aplicação na prática
clínica (17). O seu valor noutras patologias hepáticas
aguarda maior experiência (18). A possibilidade de diferenciar estádios de fibrose ≥ 2 torna esta nova técnica
muito útil na identificação dos doentes com necessidade
de terapêutica antiviral (19, 20). Como foi demonstrado recentemente num estudo observacional, a sua utilização juntamente com diversos parâmetros clínicos,
biológicos e epidemiológicos melhora a capacidade
diagnostica do estádio da fibrose, particularmente nas
formas mais avançadas (21). A sua capacidade de excluir
ou confirmar a presença de cirrose, especialmente em
doentes assintomáticos com cirrose hepática compensada, permite de uma forma não invasiva diagnosticar os
doentes em alto risco de desenvolver complicações associadas à cirrose hepática, nomeadamente o carcinoma
hepatocelular (22, 23). Tem diversas vantagens quando
comparada com outras técnicas imagiológicas, nomeadamente a ultrasonografia. Com esta última consegue-se
estabelecer um diagnóstico de cirrose hepática em 82 a
88% dos casos, mas tem o inconveniente de ter uma sensibilidade e especificidade muito inferior, e está dependente do operador (24, 25). Na nossa experiência os valores de rigidez hepática medidos com o Fibroscan® não
só demonstraram que esta técnica é reprodutível, como
ausente a variabilidade intra e inter-observador (10, 15,
26).
À semelhança de Ziol (15) também não encontrámos
correlações entre a elastografia e o grau de actividade ou
o grau de esteatose, nem com o grau de coloração de
Pearls. Apesar da esteatose estar presente em 65% dos
nossos doentes, em 52% é ligeira, o que pode explicar a
sua não interferência nos valores de elastografia nos
doentes com hepatite C crónica (27). A interferência da
esteatose nos valores de elastografia noutras patologias
ainda está por demonstrar, sendo necessários mais estudos nesta área (28).
Devido à larga experiência já demonstrada o Fibroscan®
é um meio de diagnóstico que está actualmente validado
para a hepatite C crónica (14-16, 29-32), com a vantagem de avaliar uma área de tecido hepático 100 vezes
superior à que é possível obter por biopsia, reservandose esta para os casos duvidosos (26). Como qualquer técnica o Fibroscan® tem algumas limitações. Nos
doentes obesos o espessamento da parede abdominal e a
dificuldade em encontrar o espaço inter-costal dificultam o exame (33). Têm sido descritas algumas elevações
transitórias dos valores de elastografia em doentes com
hepatite aguda ou nos episódios de necroinflamação
com elevação mais acentuada das aminotransferases
(34), mas o seu verdadeiro papel na interferência dos
valores elastográficos ainda está por esclarecer. A presença de ascite é também uma limitação da técnica,
assim como a colestase extra-hepática. Nestas situações
pode haver uma falsa elevação dos valores elastográficos, já que a presença de líquido e o aumento da pressão
das vias biliares interferem com o tipo de impulso utilizado no Fibroscan (10).
Apesar das suas limitações, a elastografia hepática transitória como método indolor, não invasivo, fácil e rápido de executar em diferentes momentos e com óptima
reprodutibilidade, é hoje um método muito útil na avaliação e no seguimento dos doentes com hepatite C
crónica.
