DIABETES MELLITUS APÓS TERAPÊUTICA COM PEG-INTERFERÃO-ALFA 2A 147
INTRODUÇÃO
A Hepatite Viral C Crónica (HVCC) é uma doença
potencialmente grave. Embora cerca de 70 a 80% dos
casos tenham uma evolução indolente e um prognóstico
relativamente favorável, 20 a 30% possuem um prognóstico mais reservado, com evolução para cirrose hepática
e carcinoma hepatocelular (1).
As opções de tratamento dependem da existência de
alterações das aminotransferases, do genótipo, da carga
viral e do estádio de fibrose detectado por histologia
hepática. Os doentes infectados com genótipos virais (2,
3) têm geralmente indicação terapêutica porque se associam a maior probabilidade de resposta. No caso dos
genótipos 1 ou 4, com resposta menos favorável, é
importante para a decisão terapêutica o estadiamento da
doença obtido através da biopsia hepática. Torna-se
especialmente importante considerar, neste último caso,
a relação risco/benefício do tratamento, sobretudo em
doentes com aminotransferases normais.
A combinação do peginterferão-alfa (IFN-α) com a ribavirina favoreceu substancialmente o resultado do
tratamento da HVCC, sendo actualmente a eficácia global de 50 a 60% 1. No entanto, vários efeitos adversos
têm sido descritos. Dos mais frequentemente associados
ao interferão-alfa salientam-se o síndroma pseudo-gripal, as alterações hematológicas, neuropsiquiátri-cas e
auto-imunes (2, 3), a reacção cutânea no local da
injecção, a alopécia e o rash cutâneo, entre outros. Este
artigo aborda um dos efeitos auto-imunes desencadeados pelo uso deste fármaco.
O IFN-α tem actividade antiviral, anti-proliferativa,
anti-fibrótica e imunomoduladora, estando esta última
implicada nas reacções auto-imunes despoletadas pelo
seu uso. De entre estas, as mais frequentemente descritas
relacionam-se com a disfunção tiroideia (3,4) mas têm
também sido descritos casos de diabetes mellitus (DM)
tipo (1,5-9), de doença celíaca e de hepatite auto-imune,
em doentes sem patologia previamente conhecida.
Existe uma associação conhecida entre DM tipo 2 e
HVCC (6,10,11). Há evidência de que a HVCC induz
esteatose hepática e elevação do factor de necrose
tumoral alfa, resultando num aumento da resistência à
insulina e subsequente DM tipo 2 (11). A dismetabolia
glicídica que se pode apresentar após tratamento com
interferão-alfa, a DM tipo 1, é uma manifestação autoimune rara dirigida às células beta pancreáticas, com
aparecimento de novo de anticorpos anti-pancreáticos
ou aumento da sua titulação no caso destes serem préexistentes. A prevalência de, pelo menos, um anticorpo
anti-pancreático é de cerca de 3% em doentes com
HVCC sem terapêutica antiviral com interferão-alfa e
7% após o seu início (6).
Torna-se importante distinguir os dois fenómenos
patológicos (DM tipo 1 e tipo 2) em doentes com HVCC
em tratamento anti-viral, com vista à selecção de uma
terapêutica dirigida, predominantemente com antidiabéticos orais ou insulina, respectivamente. A DM tipo 1
associada ao tratamento da HVCC é grave e irreversível
na maioria dos casos 6.
CASO CLÍNICO
Apresentamos o caso de um doente do sexo feminino,
raça negra, natural de Angola, residente em Portugal
desde os 8 anos, nascida em Abril de 1972, casada,
administrativa de profissão. Tinha história pessoal e
familiar de hipercolesterolémia, medicada com simvastatina (20 mg/dia). Sem história pessoal ou familiar de
DM, hábitos toxicofílicos ou sexuais promíscuos, bem
como transfusões de sangue e seus derivados.
Em Maio de 2005, encontrando-se assintomática e na
sequência de exames laboratoriais de rotina, foi identificado um aumento das aminotransferases: AST 43 U/L
(<37) e ALT 67 U/L (<37), sem alteração das restantes
provas de função hepáticas ou da glicémia. A serologia
para o vírus da Hepatite C (VHC) foi positiva (ELISA e
RIBA). A carga viral confirmou infecção activa (carga
viral 412000 UI/ml, log 5,6), genótipo 4a. A ecografia
abdominal não mostrou alterações. Não realizou biopsia
hepática por opção médica. Índice de massa corporal
(IMC) 21 kg/m2. Iniciou tratamento combinado com
peginterferão-alfa 2a (180 µg/semana) e ribavirina (1000
mg/dia).
À 20ª semana interrompeu o tratamento voluntariamente
na sequência do aparecimento de síndrome depressivo
grave e anorexia, com perda ponderal de 10kg. Um mês
depois teve uma crise tónico-clónica generalizada, tendo
sido admitida numa instituição hospitalar, onde se detectou hiperglicémia de 400mg/dl. Não se conhecem os valores de glicémia durante o tratamento. A tomografia
computorizada crânio-encefálica (TC-CE) não revelou
alterações. Teve alta clínica medicada com insulina
Monotard®, fenitoína e lorazepam. Duas semanas depois
recorreu ao serviço de urgência do nosso hospital por
novo episódio convulsivo, altura em que iniciámos o
seguimento da doente. Apresentava humor deprimido,
labilidade emocional e índice de massa corporal de 17
kg/m2. Restante exame objectivo sem alterações,
nomeadamente o exame neurológico, sem alterações.
Dos exames analíticos salientava-se: hiperglicémia 478
mg/dl, aminotransferases e restantes provas hepáticas
com valores normais, carga viral para o VHC indetectável (<15 UI/ml) e doseamento de fenitoína em dose
infra-terapêutica.
Para estudo dos episódios convulsivos foi realizado
durante o internamento ressonância magnética crânioencefálica (RM-CE) e electroencefalograma (EEG),
ambos sem alterações.
O estudo da dismetabolia glicídica revelou doseamento
de péptido C inferior ao normal <0,50ng/ml (1,1-5,0) e
positividade para os anticorpos anti-ilhéus de Langerhans (ICA), resultados estes compatíveis com uma DM
tipo 1. Não se verificou positividade para os anticorpos
anti-insulina. Não se registaram alterações da função
tiroideia nem positividade para anticorpos anti-tiroideus.
Fez TC-abdominal que não revelou alterações morfológicas hepáticas ou pancreáticas. Apesar do cumprimento
da dieta prescrita e de diversos esquemas de insulinoterapia durante o internamento, houve dificuldade no controlo metabólico, alternando episódios de hiperglicémia
com outros de hipoglicémia.
Apesar dos níveis infra-terapêuticos de fenitoína, não se
registaram mais crises convulsivas e optou-se por suspender o tratamento anti-epiléptico. Até à data não ocorreram mais episódios.
Do ponto de vista neuropsiquiátrico, foi iniciado tratamento com fluoxetina 20 mg/dia e diazepam 10 mg/dia,
com melhoria dos sintomas.
Seis meses após a interrupção do tratamento para HVCC
foi feita uma reavaliação analítica que revelou: carga
viral 32300 UI/ml, log 4.51, evidenciando recidiva da
HVCC. A doente mantém DM de difícil controlo e é
actualmente seguida na Associação Protectora dos
Diabéticos de Portugal. Houve normalização do IMC.
DISCUSSÃO
O caso que apresentamos ilustra a ocorrência de uma
reacção adversa rara associada à terapêutica com IFN-α,
DM tipo 1, numa doente jovem com HVCC, sem outros
sem antecedentes patológicos relevantes, Realça-se a
gravidade da perturbação metabólica, o seu difícil controlo e aparente irreversibilidade após suspensão do
tratamento.
Conforme é sugerido na literatura, consideram-se factores de risco para o aparecimento de DM associado à
HVCC ou ao seu tratamento: idade avançada, obesidade,
fibrose hepática grave, história familiar de DM (11, 12),
presença de anticorpos anti-ilhéus de Langerhans, antiinsulina, anti-descarboxilase do ácido glutâmico (GADA), anti-fosfatase tirosina-like (IA2) e fenotipo HLA
que confira susceptibilidade para desenvolver esta
doença (alelos DRB1 04/08, DQ A1 52 Arg+/Arg+ e
DRB1 57 N-Asp/Asp) (6,8). Nesta doente não foi estudada a auto-imunidade pancreática ou o fenotipo HLA
antes de iniciar o tratamento. Após o tratamento verificou-se positividade para os anticorpos anti-ilhéus de
Langerhans. Não foi identificado nenhum dos restantes
factores de risco para DM anteriormente descritos. A
gravidade desta perturbação metabólica vem reforçar a
sugestão de alguns investigadores que preconizam o
estudo da auto-imunidade pancreática antes do início do
tratamento, com o objectivo de definir a susceptibilidade
individual para o aparecimento de complicações (6, 8),
mas há a considerar a sua relação custo/benefício. Não
há ainda recomendações internacionais neste sentido.
Durante o tratamento é sugerida a monitorização dos
valores de glicémia (13) e a valorização de sintomas de
DM tais como polifagia, poliúria, polidipsia, perda ponderal e fadiga.
A perda ponderal foi provavelmente causada pela DM
não controlada e pela síndroma depressivo causado pelo
tratamento anti-viral. A normalização do IMC após melhoria de ambos os quadros suporta a nossa hipótese.
As crises convulsivas poderão estar associadas ao tratamento com interferão-alfa, havendo casos descritos na
literatura que sugerem tal relação (14,15), mesmo após
suspensão da terapêutica (16). Também a hiperglicémia
pode ter tido um papel desencadeante do quadro convulsivo.
Pretendemos com este caso clínico realçar a importância
de uma anamnese cuidada e exaustiva previamente ao
início do tratamento de doentes com HVCC, com vista a
detectar factores que possam indiciar susceptibilidade
para determinados efeitos adversos graves, assim como
proceder-se ao controlo das glicemias durante e após a
terapêutica com peginterferão-alfa.
