Diarreia Associada a Clostridium Difficile: um Problema Actual
Diarreia Associada a Clostridium Difficile: um Problema Actual
Associated Diarrhea with Clostridium Difficile: a Current Problem
Fernando Magro
O C. difficileé um bacilo gram-positivo, anaeróbio, formador de esporos e, por
razões ainda não totalmente esclarecidas, a incidência e gravidade da diarreia
associada ao Clostridiumtem vindo a aumentar1. Existem várias explicações para
este incremento: 1) melhores métodos de detecção, 2) crescente utilização de
antibióticos e de imunossupressores, 3) contaminação hospitalar com esporos de
C. difficile
2
.
A flora bacteriana cólica de um adulto saudável é geralmente resistente à
colonização por C. difficile. Contudo, quando ocorre alteração da flora
intestinal esta resistência é ultrapassada. O principal factor de risco é a
exposição aos antibióticos, no entanto outros factores associados à infecção
por Clostridiumsão reconhecidos ' idade avançada, comorbilidades associadas,
cirurgia gastrointestinal, presença de sonda nasogástrica, medicação anti-ácida
e internamento em unidades de cuidados intensivos. Os imunossuprimidos são
particularmente propícios à infecção por Clostridiume é de salientar que os
sinais classicamente atribuídos à infecção por este agente (pseudomembranas)
podem estar ausentes3.
Nos últimos anos, assistiu-se à emergência epidémica duma estirpe
hipervirulenta designada de NAP1/BI/O27, capaz de produzir mais toxina (16-32
vezes mais) e toxina binária. Esta estirpe é resistente às fluoroquinolonas4.
No artigo de Vieira AM et al., publicado neste número do GE, durante o período
de Janeiro de 2000 a Dezembro de 2007, foram identificados 93 doentes
internados com o diagnóstico de diarreia associada a C. difficile(DACD), para
um total de 229 275 internamentos em doentes com mais de 18 anos, conferindo
uma incidência anual média de 3,71 em 10 000 internamentos. Constatou-se
aumento de incidência ao longo dos 8 anos, com acréscimo exponencial, para 15
em 10 000 internamentos, no ano de 2007. A infecção atingiu sobretudo os idosos
(mais de 65 anos), foi adquirida durante o internamento em 55% dos doentes e o
principal factor de risco foi a antibioterapia prévia (82%). De facto, 33% dos
doentes tinham sido, previamente, medicados com um antibiótico, 52% com mais
que um antibiótico e 26% com três ou mais antibióticos. De realçar que 27% dos
doentes estavam imunossuprimidos. Dos doentes tratados, 17% foram refractários
e a reinfecção/recidiva ocorreu em 10% (exclusivamente nos doentes tratados com
metronidazole). De salientar que estudos recentes mostraram superioridade da
vancomicina relativamente ao metroniazol
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e foi proposto um scoreclínico preditivo de doença recorrente, tendo como base
3 critérios: idade superior a 65 anos, doença grave ou fulminante e necessidade
de antibioterapia posterior ao episódio
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.
Em termos profiláticos discute-se a importância dos probióticos como
moduladores da mucosa intestinal que ao antagonizarem determinados agentes
patogénicos, pela produção de compostos antimicrobianos, possam reduzir
infecções nasocomiais bem como a recorrência da infecção por
C. difficile
7.
Como linha orientadora de tratamento do C. difficileo estudo publicado em 2009
por Norém T et al8 parece-me muito informativo que ao analisarem a eficácia de
dezassete antimicrobianos em Clostridiumisolados, entre 1993-2007, concluíram
que os fármacos com a concentração inibitória mais baixa são: metronidazole
(0,5 mg/L), vancomicina (1,0 mg/L), teicoplanina (0,125 mg/L), ácido fusídico
(1,0 mg/L), linezolide (2,0 mg/L), daptomicina (2,0 mg/L) e tigecicline (0,064
mg/L). A clindamicina (MIC>256 mg/L) e a cefuroxima (MICs of >256 mg/L)
apresentaram as concentrações inibitórias mais elevadas. Por último, as
resistências à ciprofloxacina e à levofloxacina foram universalmente
constatadas, enquanto a moxifloxacina apresentou um menor índice de resistência
(23% em 2007).
