Lesões subepiteliais do cólon e recto - valor da ecoendoscopia
Lesões subepiteliais do cólon e recto ' valor da ecoendoscopia
Colorectal Subepithelial Lesions ' role of endosonography
Eduardo Pereira
Assistente Graduado de Gastrenterologia do Hospital Amato Lusitano de Castelo
Branco. E-mail: edu.pereira@sapo.pt
O abaulamento ou protuberância interna da parede do cólon e recto,
habitualmente coberta com mucosa de aspecto regular, constitui um achado
frequentemente incidental da colonoscopia ou qualquer outro método
imagiológico. Para predizer a sua natureza é, obviamente, necessário ter acesso
a um método de investigação local de grande proximidade e transparietal. Deverá
permitir descrever os detalhes de uma parede com apenas 4 mm de espessura
média, naturalmente superada pelo exame histológico mas com relativa
equivalência e, ao mesmo tempo, com potencial de penetrar nas estruturas
adjacentes. Dado que a ecoendoscopia (EE) concentra essas capacidades é, por
isso, considerado o melhor procedimento de imagem para caracterizar a presença
de uma suposta compressão extrínseca ou de uma massa subepitelial. A menor
frequência destes achados no cólon e recto relativamente ao tubo digestivo alto
e os aspectos similares de algumas entidades patológicas, não deve justificar o
reduzido número de estudos e referências bibliográficas, valorizando a
oportunidade do trabalho agora publicado e motivo deste editorial. As
características e particularidades das compressões extrínsecas e das próprias
lesões subepiteliais (LSE) do tubo digestivo inferior, a par da especificidade
da tecnologia aplicada, estão bem evidentes nas diversas vertentes expressas
com esta publicação.
As características anatómicas dos diferentes segmentos do cólon e recto e as
propriedades técnicas dos equipamentos e acessórios que permitem a realização
da ultrassonografia por via intraluminal exigem uma selecção específica dos
métodos e tecnologia a aplicar. Esta é a razão pela qual foi utilizado mais do
que um equipamento, quer o ecoendoscópio radial como a minisonda de
ultrassonografia endoscópica introduzida através dos canais de trabalho do
colonoscópio1. No recto e cólon sigmóide pode ser usado o ecoendoscópio linear
com a finalidade de realizar uma punção aspirativa com agulha fina (PAAF),
sendo de considerar as dificuldades de progressão com um aparelho de visão
endoscópica oblíqua e, consequentemente, um risco acrescido de complicações. A
necessidade de progressão a montante pode ser possível com o recurso à
aplicação de um fio-guia e overtube, como descrito por Sasaki
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. Dirigido especificamente ao recto pode ser usada uma sonda ultrassonográfica
rígida radial ou linear, sem óptica de visão endoscópica, com potencial para
realização de punção aspirativa através de um modelo de sonda e acessórios
adequados. As minisondas com transdutores de elevada frequência são aplicáveis
em qualquer localização e, em particular, nos segmentos proximais do cólon.
Embora não permitindo a realização de PAAF têm acuidade para distinguir as
lesões intramurais das compressões extrínsecas, tal como a camada de origem e a
sua sono-textura.
Relativamente à etiologia que está subjacente aos abaulamentos, são frequentes
as compressões extrínsecas, aparentando LSE, que representam 26% do total dos
doentes estudados nesta série. As protuberâncias da parede do recto são mais
frequentemente provocadas pela proximidade anatómica de um órgão adjacente como
o útero, próstata, vasos ou ansas intestinais. No entanto, diversas patologias
na periferia da parede intestinal podem provocar o mesmo efeito, como é o caso
da endometriose. Excluídas causas extrínsecas, importa valorizar o estudo das
lesões subepiteliais, destacando-se com maior importância o potencial de
malignidade de algumas massas de origem mesenquimatosa. Nesse contexto, a
ecoendoscopia, oferece a capacidade de detalhar minuciosamente as
características predizentes de malignidade através de particularidades da sono-
morfologia e sono-textura, não se prevendo, ainda, qual o potencial papel
futuro da tecnologia tridimensional, dos contrastes ultrassonográficos e da
sono-elastografia neste tipo de lesões. Como no caso deste trabalho, até lesões
de poucos milímetros podem ser avaliadas e classificadas, contribuindo, com
acuidade aceitável, para o diagnóstico diferencial. Mas, quando o que está em
causa é a estratificação do risco de comportamento agressivo, a EE sem
intervenção pode ser insuficiente, devendo a habilidade da ultrasonografia ser
complementada pela colheita de material para citomorfologia através da
realização da PAAF, sendo cada vez mais necessário estudos imunohistoquímicos
e, por esse motivo, a colheita de material histológico pela técnica de trucut.
A distribuição global das LSE no cólon e recto é segmentar, quer em relação à
frequência, quer quanto à sua natureza. Esta tendência foi confirmada neste
trabalho, estando mais de 68% das LSE localizadas distalmente ao ângulo
esplénico, 72% das quais no recto, sendo o lipoma a lesão com maior incidência
e localização preferencial no cólon direito. Entre os tumores mesenquimatosos,
a entidade mais frequente é o lipoma, tem origem na camada submucosa e é
considerado como tendo comportamento benigno, embora a sua excisão possa ser
determinada pela sintomatologia, como aconteceu na população estudada. Os
tumores miogénicos como os leiomiomas e os leiomiossarcomas ou os tumores do
estroma gastrointestinal (GIST), são hipoecogénicos e com origem na camada
muscular própria (4ª camada), menos frequentemente na camada muscular mucosa
(2ª camada). Estes sempre mereceram maior atenção devido ao risco de
comportamento agressivo, nesta série agora apresentada como noutros estudos,
procurando identificar sinais ultrassonográficos que pudessem significar
aspectos predizentes de malignidade
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. Os tumores do estroma, de cuja confirmação diagnóstica faz parte a
imunorreactividade para o antigénio CD117, podem ser malignos no momento da sua
identificação, dependendo o prognóstico do tamanho da lesão, índex mitótico,
idade do doente e localização do tumor.
Determinadas lesões mesenquimatosas podem necessitar, como no universo de
doentes estudados, de uma adequada intervenção diagnóstica por PAAF, o que
demonstrou ser determinante para as decisões clínicas apropriadas. Outras duas
LSE que também têm localização na camada muscular própria e que merecem ser
referenciadas são o schwannoma, um subtipo de GIST com origem em células
neurais e a endometriose rectosigmoideia, a localização mais frequente da sua
componente gastrointestinal. Esta tem vários estádios de penetração parietal,
podendo envolver as camadas serosa e muscular própria, sendo de ressaltar as
suas características sono-morfológicas e a possibilidade da realização de PAAF
para o seu diagnóstico. Outra LSE com origem na camada submucosa, largamente
referida na literatura, é uma lesão quística, por vezes septada, de natureza
benigna, com origem em vasos linfáticos anómalos e que é conhecida como
linfangioma4. Os tumores carcinóides ocorrem, predominantemente, no intestino
delgado, sendo o recto a segunda localização mais frequente a par do apêndice
ileocecal. Por endosonografia correspondem a formações arredondadas,
hipoecogénicas, bem demarcadas e na dependência da camada mucosa profunda e
submucosa, sendo a EE muito útil ao seu planeamento terapêutico. Um conjunto de
outras entidades subepiteliais focais podem ser identificadas no cólon e recto,
menos frequentemente, como aconteceu neste trabalho, com percentagens
inferiores a 3%, sendo o mucocelo de apêndice, a colite cística profunda, o
hemangioma cavernoso e o linfoma os exemplos mais publicados
5
.
A ecoendoscopia veio revolucionar a propedêutica das lesões subepiteliais e
passou a ser determinante na estratificação dos grupos de risco, sendo
potencialmente orientadora da conduta terapêutica mais apropriada para cada
doente. Aguarda-se por orientações mais precisas e outros estudos que
acrescentem conhecimento sobre a história natural destas lesões.
