Barreiras à implementação da Terapia Compressiva
Introdução
Apesar de se constatar que a efetividade da Terapia Compressiva (TC) no
tratamento das úlceras de etiologia venosa está amplamente divulgada,
verificámos, através da nossa experiência profissional, que a mesma é ainda
desconhecida de alguns e não considerada por outros como uma opção terapêutica
no tratamento desta patologia.
A TC tem um papel fundamental na taxa de cicatrização das úlceras venosas pois
a taxa de cicatrização pode duplicar ou até triplicar com a sua aplicação
(Effective Health Care, 1997, citado por Moffatt, Partsch e Klark, 2010).
A definição das barreiras à implementação da TC na úlcera com etiologia venosa,
poderá ser um trampolim para a disseminação e generalização desta prática que é
considerada a melhor das práticas para reverter a hipertensão venosa (Pina,
Furtado e Albino, 2007).
O recurso à TC por parte dos profissionais de saúde, de forma esclarecida e
adequada, vai ao encontro da missão dos profissionais de saúde da área
curativa, que consiste em proporcionar ao cliente, sempre que possível, uma
recuperação célere, utilizando para isso, todos os meios disponíveis.
Apesar dos sistemas de compressão elevada serem mais dispendiosos que o
tratamento sem compressão, o custo por semana e o custo total do tratamento da
úlcera são substancialmente inferiores devido às elevadas taxas de cicatrização
e à mudança de penso apenas semanalmente, com a maioria dos tipos de TC (Franks
e Posnett, 2003).
Alguns estudos têm demonstrado que o prejuízo na qualidade de vida dos doentes
com úlceras venosas pode ser muito considerável quando comparado com os dados
normativos relativamente à população em geral (Franks et al., 1999). Por outro
lado, a terapia compressiva demonstrou melhorias significativas na qualidade de
vida (Franks et al., 1999).
Existe portanto uma relação positiva entre a terapia compressiva, o aumento da
qualidade de vida destes clientes e a redução dos custos.
A persistente não utilização sistemática da TC nos clientes com critérios para
a sua aplicação parece resultar do efeito de um conjunto de barreiras que
interessa identificar.
Portanto, o estudo desenvolvido teve como objetivo identificar as barreiras à
implementação da TC na úlcera de perna de etiologia venosa, em Cuidados de
Saúde Primários (CSP) e averiguar a sua importância para a efetiva
implementação da TC.
Quadro teórico
A literatura acerca das barreiras à implementação de cuidados de saúde em geral
é pouco abundante. E quando se pretende focar mais a atenção numa forma
específica de cuidado de saúde, a terapia compressiva, a dificuldade em
recolher dados é ainda maior. Não obstante, a revisão da literatura que fizemos
permitiu-nos enquadrar as barreiras em oito categorias, que passamos a
descrever.
Barreiras relacionadas com o cliente
Nesta barreira, enquadram-se situações como o facto de o cliente não querer que
se lhe aplique TC ou mesmo não a tolerar, pelo que recusa o tratamento da
úlcera venosa com TC. De acordo com Hecke, Grypdonck e Defloor (2007) e Edwards
(2003), a não observância do tratamento pelo cliente pode dever-se a vários
fatores como a falta de informação sobre a terapia e/ou a não tolerância dos
efeitos que esta provoca, como dor, desconforto, extravasamento de exsudado,
irritação da pele.
Motivação e reconhecimento profissional
A falta de agentes motivadores e consequente acomodação do profissional a
rotinas e práticas, que podem estar associadas à ausência de estimulação e
reconhecimento institucional do mesmo (Nzinga et al., 2009), pode constituir-se
uma importante barreira à implementação da TC.
Normatização e protocolização de práticas
Esta barreira está relacionada com a necessidade de se institucionalizarem
programas de formação contínua com componente de prática ativa que tenham por
base normas e protocolos institucionais (Nzinga et al., 2009 e Campos e
Wendhausen, 2007), que visem uma mais robusta normatização e protocolização de
práticas promotoras de saúde (Nzinga et al., 2009; Reinhardt e Fischer, 2009; e
Major et al., 2006).
Resistência à mudança
A resistência à atualização/mudança de práticas pode ter como origem crenças e
atitudes contraditórias (Baesse, 2006). A crença, por parte dos profissionais
de saúde, de que existe um tratamento mais adequado, ou mesmo uma avaliação
incorreta da eficácia de novas ou diferentes práticas (Hurley et al., 2008),
pode ter um efeito de barreira à implementação da TC.
Materiais e equipamentos
Esta barreira prende-se diretamente com a carência/limitação de recursos
materiais, quer a nível da inadequação da estrutura física e acessos, quer a
nível de equipamentos e recursos económicos, essenciais (Harrington et al.,
2009; Nzinga et al., 2009; Baesse, 2006; Miller, 2006; e Major et al., 2006).
Más práticas
Qualquer prática desenvolvida de forma desajustada do que seria uma prática
correta, não promovendo o máximo de benefício para o cliente, pode ser
considerada uma barreira na medida em que conduz a resultados pobres e pouco
estimulantes para a continuidade de um procedimento que corretamente executado
seria benéfico.
Na origem destas práticas estão a ausência/défice de guidelines, ausência de
benefícios percebidos associados à adoção de novas práticas (Nzinga et al.,
2009), avaliação incorreta ou incompleta da situação clínica que conduz à
inaplicabilidade da técnica (Camargo-Borges e Japur, 2008) e formação
incompleta do cuidador (Nzinga et al., 2009).
Falta de formação
As situações em que os profissionais de saúde, por causa de uma formação de
base deficiente e/ou a inexistência de formação contínua (Celik et al., 2008;
Major et al., 2006; Thomas et al., 2003; e Harrington et al., 2009), se inibem
de prestar os melhores cuidados, reflete-se no custo efetividade dos
tratamentos. Também Gaspar et al. (2010) referem que os custos da não formação
em feridas crónicas são muito elevado e com forte implicação na relação custo/
efetividade dos tratamentos.
É necessário capacitar os profissionais para a prestação de cuidados nas várias
áreas. Kroll et al. (2006) constataram falhas na formação dos prestadores de
CSP e asseveram a necessidade de prover educação/formação adequada no que diz
respeito às competências de assistência médica.
Excesso de trabalho
Quando a relação entre carga de trabalho e o número de profissionais não é
proporcional e se reflete num número de recursos humanos disponíveis
insuficiente para o diagnóstico e implementação do tratamento adequado com
qualidade (Miller, 2006), podemos estar perante uma barreira à implementação
das boas práticas.
Numa análise de vários estudos sobre as barreiras e facilitadores na tomada de
decisão partilhada Légaré et al. (2008), apontam que existe uma procura e
afluência cada vez maior aos serviços de saúde, exercendo uma grande pressão
sobre os recursos humanos e materiais limitados.
Metodologia
Desenvolvemos um estudo transversal descritivo analítico onde procurámos
responder à questão: porque é que os profissionais de saúde não aplicam a TC
de forma sistemática nas situações adequadas?.
Este estudo foi desenvolvido em quatro fases: (1) identificação das potenciais
barreiras, através de uma pesquisa bibliográfica exaustiva, da qual surgiram os
indicadores iniciais e a tipificação das barreiras; (2) realização de Painel de
Delphi, através do qual se fez a validação do conteúdo (tipificação inicial das
barreiras); (3) construção e aplicação do questionário e (4) construção e
validação da escala de Avaliação de Barreiras à Implementação da Terapia
Compressiva na Úlcera Venosa (ABITCUV).
Deste modo, com o objetivo de apurar a existência de artigos que documentassem
a presença de barreiras à implementação da TC, iniciámos este trabalho com uma
pesquisa bibliográfica, em revistas indexadas nas bases de dados (B-ON, EBSCO,
PUB-MED e SCIELO), com as palavras-chave: barreiras, obstáculos, entraves,
melhores práticas, boas práticas, saúde, cuidados de saúde, tratamento de
feridas, úlcera de perna, úlceras venosas e terapia compressiva. A literatura
acerca das barreiras à implementação de cuidados de saúde revelou-se em geral
pouco abundante. E quando se pretende focar mais a atenção numa forma
específica de cuidado de saúde, a terapia compressiva (TC), a dificuldade em
recolher dados é ainda maior.
A pesquisa exaustiva da literatura permitiu-nos identificar vários indicadores
que foram agrupados em oito potenciais barreiras ligadas sobretudo a aspetos
como a cultura e crenças, a formação, os recursos humanos, os equipamentos e
recursos materiais, a falta de motivação, a resistência à mudança, a
subestimação da eficácia do tratamento e constrangimentos organizacionais.
Numa segunda fase procedemos à validação das barreiras por peritos antes da
construção do questionário. Sentimos necessidade de proceder a esta forma de
validação, recorrendo a um painel de peritos em úlceras venosa, uma vez que não
encontramos nenhum trabalho dirigido especificamente às barreiras/obstáculos à
implementação da TC.
Nesta fase foi realizado um Painel de Delphi,online, com duas rondas,
envolvendo peritos em úlceras de perna, de várias especialidades (enfermagem,
medicina, nutrição, farmácia) das áreas de gestão e prestação de cuidados de
saúde, que responderam dando a sua opinião através de questionários elaborados
para o efeito na ferramenta informática livre chamada GoogleDocs,
disponibilizada online pela Google.
A 1ª ronda do Painel de Delphi envolveu 19 peritos que foram questionados
acerca do seu grau de concordância com o peso/importância das potenciais
barreiras identificadas, através da atribuição de um valor de 1 a 10 a cada uma
das barreiras, sendo 1 atribuído a sem nenhuma importância e 10 a extremamente
importante.
Nesta ronda observou-se um grande consenso em relação às barreiras
identificadas na revisão sistemática da literatura. Através de notas sugeridas
por vários especialistas surgiu uma nova barreira, a resistência/intolerância/
recusa do doente.
Numa 2ª ronda, em que participaram 14 peritos, procurou obter-se consenso em
relação à hierarquização da frequência com que os profissionais se deparam com
as barreiras identificadas, sendo que se deveriam hierarquizar de 1 a 9,
considerando-se 1 a barreira menos frequente e 9 a barreira mais frequente.
A hierarquização quanto à frequência com que se impõem as barreiras apresentou,
da mais relevante à menos relevante, a seguinte solução: (1) equipamentos/
recursos materiais, (2) formação, (3) constrangimentos organizacionais, (4)
recursos humanos, (5) resistência à mudança, (6) subestimação da eficácia do
tratamento, (7) cultura/crenças, (8) resistência/ intolerância/recusa do doente
e (9) falta de motivação.
Depois deste processo de validação da tipologia e importância das barreiras à
implementação da TC, e para reunir dados que permitissem averiguar junto dos
profissionais de saúde quais as barreiras à implementação da TC que eles
percecionam, de que forma essa perceção se relaciona com a sua experiência e
formação profissional e outros aspetos, elaborou-se um questionário que se
subdividiu em duas partes: a primeira destinou-se à caracterização
sociodemográfica da amostra (idade; género; profissão; tempo de exercício
profissional; formação na área de tratamento de feridas; formação/treino em
terapia compressiva; tempo de exercício no tratamento de feridas crónicas em
Cuidados de Saúde Primários (CSP); experiência na terapia compressiva e local
de trabalho) e a segunda parte destinou-se à determinação do tipo e importância
das barreiras percecionadas pelos profissionais de saúde. Constou de 45 itens
de resposta alternativa do tipo Likert (Nada importante, Pouco importante,
Importante, Muito importante e Extremamente importante). Os itens foram
pontuados de 1, para a resposta Nada importante, a 5 para a resposta
Extremamente importante. Pontuações mais elevadas corresponderam a importâncias
percecionadas (das barreiras) mais elevadas.
Por não existir um instrumento que se adequasse à identificação das barreiras/
obstáculos à implementação da terapia compressiva, optou-se por construir e
validar o instrumento, que ficou constituído por 35 itens dos 45 iniciais e que
se chamará escala de Avaliação das Barreiras à Implementação da Terapia
Compressiva nas Úlceras Venosas (ABITCUV).
A população em estudo foi definida pelo total de enfermeiros (n = 224) e
médicos (n = 346) que trabalhavam no momento nos Agrupamentos de Centros de
Saúde (ACES) do Distrito de Leiria: Pinhal Litoral I, Pinhal Litoral II, Oeste
I e Pinhal Interior Norte II, no período de 20 de maio a 10 de setembro de
2010. Foi obtida autorização formal dos ACES previamente à aplicação do
questionário.
O preenchimento do questionário foi voluntário e precedido da garantia de
anonimato, sendo que portanto a nossa amostra foi acidental.
Resultados e discussão
A amostra não probabilística ficou constituída por 241 profissionais que
exercem nos ACES do Distrito de Leiria, sendo a maior parte (42,74%) do ACES
Pinhal Litoral II.
No que concerne à caracterização sociodemográfica, observou-se que a média de
idades, em função do género e profissão, varia entre os 40,19 e os 50,06 anos.
A idade mínima foi de 22 anos e a máxima de 64 anos. A população feminina é
mais representada na amostra (n=187) e a amostra masculina é a mais velha, em
média. O tempo de exercício profissional tem um mínimo de meio ano e um máximo
de 38 anos (Quadro 1).
Quadro 1 ' Caracterização sociodemográfica da amostra, quanto ao género,
profissão, idade e tempo de exercício profissional em anos.
Verificámos que quase todos os enfermeiros tiveram formação na área do
tratamento de feridas, com exceção de 3,41%, contra 33,85% de médicos que
referiram não terem frequentado nenhuma formação na área.
Já relativamente a formação específica na área do tratamento da úlcera venosa
com terapia compressiva, observámos que 35,80% dos enfermeiros e 55,38% dos
médicos referiram não ter nenhuma formação em TC (Quadro 2).
Quadro 2 ' Formação que os enfermeiros e médicos detêm na área do tratamento de
feridas e no tratamento de úlcera venosa com terapia compressiva (n=241).
Este resultado, não obstante ter sido obtido numa amostra em que todos os
profissionais inquiridos desempenham funções em CSP na área do tratamento de
feridas, vem ao encontro do apurado por Kroll et al. (2006), que referem também
ter constatado falhas na formação dos prestadores de CSP e recomendam a
promoção de formação adequada.
Verificámos ainda que 28,41% dos enfermeiros e 29,23% dos médicos inquiridos
referem aplicar TC. Em média, os médicos aplicam TC há quase quatro anos e os
enfermeiros aplicam há dois anos e meio. Alguns enfermeiros referem já aplicar
há 17 anos e alguns médicos há 12 anos. A interpretação destes resultados deve
ser cuidadosa, pois a questão não especificava se a TC foi efetuada no
tratamento da úlcera venosa.
Avaliação das barreiras à implementação da TC nas úlceras venosas
Foi realizada a validação da escala ABITCUV (Avaliação das Barreiras à
Implementação da TC nas Úlceras Venosas) através da determinação da
consistência interna e análise fatorial.
A fidelidade da escala foi avaliada através da consistência interna (pelo alfa
de Cronbach) do total da escala e do total sem o item. Para total sem o item
apresentou valores de 0,901 a 0,907 e para o total da escala 0,906.
Dos 45 itens iniciais foram preservados 35 que apresentaram com o total da
escala a que pertence quando esta não contém o item correlações superiores a
0,25 e que quando removidos não aumentaram o Alfa de Cronbach da escala. Apenas
num item (4 - Carga de trabalho excessiva) se observou que a sua remoção
aumentava muito ligeiramente o Alfa de Cronbach da escala, contudo optou-se por
manter este item pela sua pertinência teórica e também porque a sua remoção não
melhorava significativamente a fidelidade da escala (Quadro 3).
Quadro 3 ' Estatísticas de homogeneidade dos itens e coeficientes de
consistência interna (Alfa de Cronbach) da ABITCUV (n =241)
A análise fatorial pelo método das componentes principais e segundo a regra de
Kaiser extraiu oito fatores que explicam 62,99% da variância total. Todos os
itens têm uma saturação superior a 0,476 e não se verificam saturações
simultâneas em mais do que um fator, isto é, as diferenças na carga apresentada
no fator são sempre superiores a 0,1 em relação ao outro fator onde, a seguir,
o item apresenta mais carga (Quadro 4).
Quadro 4 ' Análise fatorial da ABITCUV pelo método de condensação em
componentes principais. Solução após rotação varimax (n=241).
No quadro 4, podemos ainda observar que a consistência interna (pelo alfa de
Cronbach) dos fatores variou entre 0,629 (no fator 8 que tem apenas dois itens)
e 0,860 (no fator 1 que tem 6 itens).
O fator 1 - recusa do cliente. Associado a 24,68% da variância total, é
saturado pelos itens relacionados com a não conformidade do cliente com o
tratamento.
O fator 2 - falta de motivação e reconhecimento institucional do profissional.
Correspondente a 9,37% da variância total, é saturado sobretudo pelos itens
relacionados com a falta de reconhecimento institucional, acomodação e
desmotivação.
O fator 3 - ausência de normatização e protocolização de práticas. Associado a
7,63% da variância total, é saturado sobretudo pelos itens relacionados com a
falta de meios normalizadores e protocolizadores para a implementação da TC.
O fator 4 - resistência do profissional à mudança/novas práticas. Explica 6,33%
da variância total e é constituído sobretudo pelos itens relacionados com a
objeção e renitência dos profissionais de saúde na aplicação de novas práticas
quer por falta de conhecimento, quer por resistência por acreditarem que outra
prática seja mais adequada.
O fator 5 - défice de recursos materiais e financeiros. Associado a 4,74% da
variância total, é saturado sobretudo pelos itens relacionados com a
insuficiência de recursos materiais e económicos.
O fator 6 - práticas inadequadas. Explica 3,91% da variância total, é saturado
sobretudo pelos itens relacionados com práticas que se revelam inadequadas ao
não promoverem o máximo de benefício para o cliente.
O fator 7 - défice de formação. Associado a 3,33% da variância total, saturado
pelos itens relacionados com a falta de formação e conhecimento.
E o fator 8 - excesso de carga de trabalho. Corresponde a 3,01% da variância
total, sendo saturado pelos itens relacionados com a carga de trabalho
excessiva e indisponibilidade de tempo.
Verificamos que a amostra, tanto para o total como para os fatores da escala
ABITCUV, não segue uma distribuição normal, pelo que optamos pelos testes
estatísticos não paramétricos na análise das relações entre as variáveis.
Peso/importância das barreiras identificadas
Observando o gráfico 1 podemos constatar que a hierarquização do peso/
importância das barreiras da amostra, da mais relevante para a menos relevante,
apresentou a seguinte solução: défice de formação; défice de recursos materiais
e financeiros; ausência de normatização e protocolização de práticas; práticas
inadequadas; excesso de carga de trabalho; recusa do cliente; resistência do
profissional à mudança/ novas práticas e falta de motivação e reconhecimento
institucional do profissional.
Gráfico 1 ' Peso/importância das barreiras à implementação da Terapia
Compressiva na úlcera venosa.
Estes dados são semelhantes na sua hierarquização aos dados da segunda ronda do
Painel de Delphi. Eles coincidem de um modo geral quanto às barreiras com maior
peso: défice de formação; défice de recursos materiais e financeiros; ausência
de normatização e protocolização de práticas, sendo que as práticas inadequadas
estão intimamente ligadas aos constrangimentos organizacionais/ausência de
normatização e protocolização de práticas na medida em que ao não haver uma boa
gestão institucional com normas e protocolos promotores de boas práticas,
poderão ser desenvolvidas práticas inadequadas.
Os fatores associados ao défice de recursos humanos/excesso de carga de
trabalho assumiram, neste estudo, uma posição intermédia como barreira.
Os restantes fatores, recusa do cliente; resistência do profissional à mudança/
novas práticas e falta de motivação e reconhecimento institucional do
profissional, são os que revelaram menor peso/importância.
O défice de formação, também relatado por vários autores em outros estudos da
área da saúde (Celik et al., 2008; Major et al., 2006; Thomas et al., 2003; e
Harrington et al., 2009), é a barreira mais percecionada neste estudo, a qual
se colmatada poderá reduzir os custos em saúde, pois como referem Gaspar et al.
(2010) os custos da não formação no tratamento de feridas crónicas é muito
elevado e com forte implicação na relação custo/efetividade dos tratamentos.
O défice de recursos materiais e financeiros também foi referido em vários
estudos. Légaré et al. (2008) justificam a falta de recursos humanos e
materiais, com o aumento da afluência de clientes aos serviços de saúde, e
tendo em conta que a esperança média de vida tem aumentado muito nos últimos
anos podemos presumir a necessidade de um maior investimento em saúde.
Também a ausência de normatização e protocolização de práticas, bastante
destacada neste estudo como barreira, está aliada ao desenvolvimento de
práticas inadequadas, pois como refere Nzinga et al., (2009) as guidelines
servem como orientadoras na melhoria das práticas na saúde.
Ao estudar a relação das barreiras identificadas em função da experiencia do
profissional, observamos que as correlações entre as barreiras e total da
ABITCUV e a experiência específica na aplicação de TC são muito baixas.
Contudo, observamos que em relação às barreiras em função da experiência
profissional no tratamento de feridas crónicas em CSP, quanto maior o tempo de
serviço em anos no tratamento de feridas crónicas em CSP, mais peso os
profissionais tendem a atribuir à falta de motivação e reconhecimento,
resistência à mudança e excesso de trabalho. E quanto maior o tempo de serviço
em anos no tratamento de feridas crónicas, menor peso tendem a atribuir ao
défice de formação (Quadro 5).
Quadro 5 ' Matriz de correlações de Spearman (rho) entre os oito fatores e o
total da escala ABITCUV, o tempo de serviço e a experiência em TC.
No Quadro 6, observamos que os profissionais que não aplicam terapia
compressiva tendem a percecionar mais as barreiras em geral (total da ABITCUV)
e particularmente as relacionadas com a falta de motivação e reconhecimento
institucional do profissional (F2), a ausência de normatização e protocolização
de práticas (F3), práticas inadequadas (F6) e excesso de carga de trabalho
(F8).
Quadro 6 ' Médias e desvios padrão observados nas barreiras da ABITCUV em
função da aplicação de TC ou não no tratamento da úlcera venosa, e resultados
do teste Mann-Whitney U
Relativamente às barreiras em função da profissão, os enfermeiros, em relação
aos médicos, percecionaram para o total da escala, para a recusa do doente,
práticas inadequadas e défice de formação, importâncias maiores e as diferenças
são estatisticamente significativas.
Já em relação à barreira excesso de carga de trabalho são os médicos que
atribuem maior importância, em média, com diferença estatisticamente
significativa (quadro 7).
Quadro 7 ' Médias e desvios padrão observados nas barreiras da ABITCUV em
função da profissão, resultados do teste Mann-Whitney U.
Conclusão
A aplicação do questionário a uma amostra não probabilística, não garante a sua
representatividade e obriga a cuidados necessários na análise dos resultados e
tentativas de extrapolação.
As barreiras consideradas com mais peso no painel e na amostra foram: défice de
formação; défice de recursos materiais e financeiros; ausência de normatização
e protocolização de práticas.
Neste estudo, observámos que 35,80% dos enfermeiros e 55,38% dos médicos não
têm qualquer formação na área da TC e que somente aplicam TC, 28,41% dos
enfermeiros 29,23% dos médicos.
Os profissionais de saúde que aplicam Terapia Compressiva tendem a atribuir
menor peso/importância às barreiras identificadas.
Os enfermeiros atribuem em média maior importância às barreiras à implementação
da terapia compressiva do que os médicos.
A identificação das barreiras e dos seus pesos relativos poderá ser uma mais
valia para a adoção de boas estratégias com vista a implementação da TC no
tratamento da úlcera venosa.
O investimento na formação deve ser associado ao reforço de recursos materiais
e financeiros adequados e à normatização e protocolização de boas práticas,
para desta maneira conseguir a melhor relação custo/efetividade possível. Será
necessário também ter em consideração as restantes barreiras tipificadas e
desenvolver esforços no sentido de as debelar.
Assim, consideramos pertinente aplicar futuramente o estudo a nível nacional
para melhor caracterizar as barreiras à implementação da TC, num âmbito mais
alargado. Por outro lado, e porque o instrumento contem itens e barreiras
previsivelmente comuns a vários contextos da prática de cuidados, pensamos ser
pertinente a aplicação e validação deste instrumento nesses contextos desde que
devidamente aferido para as suas especificidades.
