Estudo das características psicométricas do Michigan Alcoholism Screening Test
(MAST) numa população clínica de dependentes do álcool
1 Introdução
A dependência do álcool define uma patologia neuro-comportamental, já que,
na sua génese, actuam deter-minismos genéticos, neurofisiológicos,
psicológicos, sociais e até político-económicos. Em geral, os dados
epidemiológicos referem que existe um alcoólico por cada dez pessoas que tenham
consumido bebidas alco-ólicas alguma vez na vida. Este rácio parece ser
consen-tâneo com a realidade portuguesa, em que é frequente referir-se que
cerca de 10% da população apresenta graves incapacidades ligadas ao consumo
imoderado do álcool. Ano após ano, os relatórios governamentais demonstram
reiteradamente que o consumo excessivo do álcool acarreta um elevado ónus
económico para a sociedade em geral e para o sistema de saúde em particular
(Reiger et al.,1990; Burge et al.,1999). Grande parte destes problemas poderiam
e deveriam ser preve-nidos, se o problema do álcool fosse identificado
preco-cemente alcoolismo oculto. Por exemplo, de acordo com Wallace et
al.(1985), apenas ¼ dos bebedores de risco ou excessivos são correctamente
identificados pelos médicos nas consultas de clínica geral.
Actualmente, encontram-se disponíveis vários instru-mentos psicométricos de
avaliação do problema do álcool e drogas, os quais possibilitam e coadjuvam a
detecção e objectivação de um possível diagnóstico de abuso e/ou dependência,
particularmente na actividade clínica de técnicos em início de carreira ou com
pouca experiência na área da alcoologia (Pombo et al.,2008a; Pombo et
al.,2008b; Pombo et al.,2010). Por exemplo, para o rastreio (screening) do
consumo problemático do álcool, vários instrumentos foram desenvolvidos com o
objectivo de agilizar a identificação precoce do uso problemático do álcool e a
possível avaliação adicional de padrões, sintomas e especificidades das
consequências do consumo do álcool (Watson et al.,1995; Pombo et al.,2010).
A aplicação por rotina de um instrumento standardizado para o rastreio de
problemas com o álcool, permite de forma válida, estruturada, consistente e
disciplinada reconhecer os indivíduos que iniciaram, desenvolveram ou estão em
risco de agravar os seus problemas de alcoolismo (NIAAA, 1990).
Um dos instrumentos psicométricos de rastreio mais utilizados em hospitais
gerais e nos cuidados de saúde primários é o Michigan Alcoholism Screening Test
(MAST). Quando administrado na sua forma original, o MAST tem apresentado boas
qualidades psicométricas de validade e sensibilidade em várias populações
(Selzer et al.,1971; Zung, 1978; Skinner, 1979; Watson et al.,1995; Teitelbaum
& Mullen, 2000). Ao longo dos anos, o MAST tem sido alvo de várias análises
factoriais, com o objectivo de clarificar a uni versusmulti dimensionalidade do
constructo. Zung (1978) ao examinar a organização factorial do MAST,
identificou no subgrupo alcoólico 6 factores independentes: negação;
debilitação; conflitos conjugais; problemas laborais; procura de ajuda e
repercussões sociais. Na sequência deste estudo, Skinner (1979), numa população
clínica ambulatória, defendeu a utilidade de um sistema de cotação unitário (1-
0) e encontrou as seguintes dimensões: reconhecimento do problema do álcool por
si próprio e pelos outros; problemas sociais, laborais e legais; procura de
ajuda; dificuldades conjugais e familiares e patologia hepática. Mais tarde,
Snowden et al.(1986) elaboraram uma tipologia de consumidores de risco, tendo
como substrato a seguinte factorização do MAST: hospitalização; problemas
conjugais e familiares; problemas sociais e laborais; problema de
reconhecimento e controlo do consumo de álcool e procura de ajuda. Saltstone et
al.(1994), compararam a análise multivariada do MAST com o DAST (Drug Abuse
Screening Test), obtendo 4 componentes: re-conhecimento do padrão de
consumo do álcool por si próprio e pelos outros; problemas médicos,
psicológicos, legais; problemas laborais, familiares, pedido de ajuda e, por
fim, problemas sociais e sentimentos de culpabilidade. Para além da capacidade
em identificar um possível problema com o álcool, o MAST, através da sua
factorização, poderá providenciar uma avaliação diferenciada do indivíduo,
ajudando a clarificar as suas dificuldades em vários níveis da sua vida pessoal
e interpessoal. Skinner (1979) e Saltstone et al.(1994) defendem a utilização
decomposta do MAST, enquanto procedimento complementar ao scoretotal da escala,
ressalvando que, dois sujeitos poderão apresentar o mesmo scorena escala total,
ainda que manifestem dificuldades bastante diversificadas relativamente ao
consumo do álcool. A subdivisão do MAST possibilita uma avaliação diferenciada
das áreas de deterioração do indivíduo que, quando pontuadas (sub-escalas),
permitem elaborar um perfil de cada indivíduo (Snowden et al., 1986).
O presente estudo tem como objectivos avaliar as características psicométricas
do MAST numa população de alcoólicos, comparar o modelo de cotação original dos
itens da escala (regular) com o modelo unitário e examinar a dimensionalidade
do MAST através da sua análise factorial.
2 Método e instrumentos
O estudo compreende 202 indivíduos, observados sequencialmente na consulta de
Etilo-Risco do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria,
diagnosti-cados de acordo com os critérios de dependência do álcool da DSM-
IV-TR (APA, 2002). Constituíram-se, como critérios de exclusão, a presença de
sintomatolo-gia psicótica e défice cognitivo marcado, que impossibilitasse
o autopreenchimento de alguns testes psicológi-cos. Aquando da admissão dos
doentes na consulta foi aplicada a Entrevista Semi-Estruturada para Doentes
Alcoólicos do Núcleo de Estudos e Tratamento do Etilo-Risco (NETER) e o MAST. A
Entrevista Semi-Estruturada para Doentes Alcoólicos do NETER que explora
temáticas relacionadas com a doença alcoólica, tem sido utilizada em várias
publicações nacionais e internacionais (Pombo et al., 2008a; 2008b). O MAST é
um instrumento de rastreio do consumo nocivo/excessivo de álcool desenvolvido
por Selzer (1971), tendo sido validado para a população portuguesa por Serra e
Lima em 1973. É um questionário breve, de fácil aplicação e cotação, elaborado
para autopreenchimento e que permite a identificação precoce de problemas
ligados ao álcool (PLA). Este questionário auto-administrado, validado
internacionalmente em inúmeras culturas, é constituído por 25 itens, com um
formato de resposta dicotómico (Sim-Não). A maioria dos itens são cotados com 1
ou 2 pontos, embora algumas questões recebam um scorede 5 pontos.
3 Análise estatística
Para o tratamento estatístico dos dados, foi utilizado o programa Statistical
Package for Social Sciences (SPSS versão 14.0). Considerando a distribuição
normal dos dados (teste Kolmogorov-Smirnov), foi utilizada a esta-tística
paramétrica para calcular as diferenças numéricas entre os resultados. Desta
forma, foi utilizado o teste T Student para comparação de dois grupos
indepen-dentes, a análise de variância (ANOVA) para comparar três ou mais
grupos e o método multivariado de análise factorial. Adoptou-se o intervalo de
confiança de 95% (<.05), como sendo estatisticamente significativo.
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4 Resultados
4.1 Caracterização sociodemográfica da amostra
Da amostra constituída por 202 dependentes do álcool, 83.2% são do sexo
masculino (n=168) e 16.8% do sexo feminino (n=34). A idade oscila entre os 22 e
os 70 anos, com uma média de idades de 43.1 anos (dp= 10.5) para o sexo
masculino e 42.2 anos (dp=8.7) para o sexo feminino. A amostra é
maioritariamente de classe social média-baixa (39.1%) ou baixa (20.4%). Quanto
à distribuição do estado civil, 54% são casados, 27.7% são solteiros e os
restantes são divorciados (9.4%), separados (5.0%) ou viúvos (4.0%). No que se
refere à escolaridade, 77.6% frequentaram ou completaram apenas os anos
escolaridade obrigatória, enquanto os restantes concluíram o liceu (11.9%) ou o
curso superior (10.4%). Relativamente à actividade profissional, metade da
amostra são operários não-especializados, 32.7% têm uma profissão especializada
e os demais são proprietários de negócios (9.5%) ou têm uma actividade ligada à
sua formação académica (6.5%).
4.2 Características Psicométricas do MAST
4.2.1 Análise dos itens
Para efeitos da análise factorial do questionário MAST, realizou-se uma
homogeneização da cotação adoptada do processamento estatístico de Skinner
(1979). Assim, a cotação dicotómica regular (standard) do MAST, em que as
respostas negativas são cotadas com 0 e as afirmativas com 1, 2 ou 5, foi
transformada numa cotação unitária (resposta negativas = 0 e respostas
afirmativas = 1), através de uma equação de regressão (R = 2.26U 2.00 ± 2U
2), em que a cotação regular é prevista (R) a partir dos valores da unitária
(U) (ver Skinner, 1979). A correlação de 0.99 (p < 0.01), entre o total do
scoreregular e unitário da escala, indica uma ordem virtualmente idêntica dos
indivíduos em cada formato e a validação de ambos os sistemas de pontuação
(Skinner, 1979).
No que se refere à fidelidade, avaliada através da consis-tência interna
dos itens, verificou-se um α de Cronbach adequado para ambas as cotações, 0.77
para o sistema de pontuação unitário e 0.73 para o regular. Este
coefi-ciente dá-nos o desempenho dos itens na mensuração global de
determinado fenómeno e a estabilidade das respostas dos sujeitos aos itens do
questionário.
As correlações dos itens com a nota global do teste, discriminam os itens que
têm um bom desempenho dos que têm um pior desempenho. Uma correlação elevada
indica que o item mede o mesmo constructo que a nota final do questionário. Os
índices de correlação são moderados em ambas as versões da escala, com excepção
para os itens 3 (Já alguma vez a sua mulher, marido, pais, se lamentaram de que
bebe demais?), 18 (Já lhe disseram que sofria do fígado ou que tinha cirrose
hepática?) e 19 (Já sofreu alguma vez de um delírio alcoólico, Delirium
Tremens, ou já teve tremores intensos, ouviu vozes ou viu coisas que não
existem, devido aos seus hábitos prolongados de bebida?), que obtiveram
correlações fracas. Tal como noutros estudos (Skinner, 1979; Zung, 1980;
Thurber et al., 2001), o facto do item 7 ser cotado com uma pontuação nula,
seja a resposta afirmativa ou negativa, determinará a sua eliminação da análise
estatística. A tabela 1 apresenta os scoresmédios e o α de Cronbach de cada
sistema de cotação e as correlações de cada item com a nota global corrigida
para sobreposição.
_______________________________________________________________________
|TABELA_1_Características_psicométricas_dos_itens_do_MAST.__________|
|ScoreUnitário_(SU;_0__| __________________|ScoreRegular_(SR;_0_a_5)|
| |M____|dp______________|a)__________________|M____|dp__|a)___________|
|1_|0.71_|0.46____________|0.34________________|1.42_|0.91|0.29_________|
|2_|0.68_|0.47____________|0.46________________|1.37_|0.93|0.39_________|
|3_|0.90_|0.31____________|0.20________________|0.90_|0.31|0.10_________|
|4_|0.57_|0.50____________|0.45________________|1.14_|0.99|0.40_________|
|5_|0.85_|0.36____________|0.30________________|0.85_|0.36|0.20_________|
|6_|0.59_|0.49____________|0.38________________|1.18_|0.99|0.27_________|
|8_|0.59_|0.49____________|0.38________________|1.19_|0.98|0.37_________|
|9_|0.27_|0.45____________|0.36________________|1.36_|2.23|0.50_________|
|10|0.48_|0.50____________|0.37________________|0.48_|0.50|0.24_________|
|11|0.78_|0.41____________|0.43________________|1.56_|0.83|0.32_________|
|12|0.40_|0.49____________|0.47________________|0.79_|0.98|0.41_________|
|13|0.30_|0.46____________|0.50________________|0.59_|0.92|0.41_________|
|14|0.34_|0.48____________|0.54________________|0.68_|0.95|0.49_________|
|15|0.17_|0.38____________|0.51________________|0.34_|0.75|0.50_________|
|16|0.39_|0.49____________|0.58________________|0.78_|0.98|0.51_________|
|17|0.71_|0.45____________|0.32________________|0.71_|0.45|0.30_________|
|18|0.52_|0.50____________|0.13________________|1.04_|1.00|0.15_________|
|19|0.30_|0.46____________|0.28________________|0.60_|0.92|0.26_________|
|20|0.50_|0.50____________|0.43________________|2.50_|2.51|0.57_________|
|21|0.33_|0.47____________|0.35________________|1.63_|2.35|0.48_________|
|22|0.12_|0.33____________|0.48________________|0.25_|0.66|0.53_________|
|23|0.23_|0.42____________|0.40________________|0.46_|0.84|0.42_________|
|24|0.13_|0.34____________|0.38________________|0.27_|0.68|0.30_________|
|25|0.22_|0.41____________|0.36________________|0.44_|0.83|0.27_________|
|T_|11.08|4.25____________| __________________|22.40|9.87| ___________|
|α|0.77_| ______________| __________________|0.72_| __| ___________|
|a) Correlações item total (point biserial|
|correlations)_________________________________|
4.2.2 Análise Factorial
Para a extracção dos factores foi utilizado o modelo estatístico multivariado
de análise dos componentes principais (ACP), seguido por rotação ortogonal
(vari-max). De forma a averiguar a adequação dos dados à análise factorial,
foi analisada a matriz de correlações entre os itens e foi calculado o valor do
determinante da matriz (4.2), o teste de Keyser-Meyer-Olkin (0.72) e o valor da
significância do teste de esfericidade de Bartlett (p<0.0001). Os resultados
confirmam o ajuste dos dados ao método factorial e asseguram a prosse-cução
do estudo.
O critério de Kaiser permitiu obter uma solução de 7 factores, que explicam
56.7% da variância total. O critério para inclusão dos itens nos respectivos
factores foi de um nível de saturação de carga superior a 0.40. A tabela 2
apresenta a solução factorial do MAST.
TABELA 2 Solução factorial do MAST com rotação varimax.
________________________________________
|Itens|F1__|F2__|F3__|F4__|F5__|F6__|F7__|
|13___|0.62| __| __| __| __| __| __|
|14___|0.72| __| __| __| __| __| __|
|15___|0.71| __| __| __| __| __| __|
|16___|0.52| __| __| __| __| __| __|
|5____| __|0.54| __| __| __| __| __|
|10___| __|0.58| __| __| __| __| __|
|11___| __|0.70| __| __| __| __| __|
|12___| __|0.56| __| __| __| __| __|
|1____| __| __|0.42| __| __| __| __|
|4____| __| __|0.83| __| __| __| __|
|6____| __| __|0.56| __| __| __| __|
|8____| __| __|0.83| __| __| __| __|
|9____| __| __| __|0.49| __| __| __|
|20___| __| __| __|0.68| __| __| __|
|23___| __| __| __|0.80| __| __| __|
|18___| __| __| __| __|0.67| __| __|
|21___| __| __| __| __|0.77| __| __|
|22___| __| __| __| __|0.52| __| __|
|24___| __| __| __| __| __|0.59| __|
|25___| __| __| __| __| __|0.73| __|
|17___| __| __| __| __| __| __|0.69|
|19___| __| __| __| __| __| __|0.64|
Assim, organizaram-se os seguintes factores:
F1 Problemas familiares e laborais é o principal componente da
factorização, com 17.4% da variância total e um coeficiente de consistência
interna de 0.71 (α de Cronbach). Este factor congrega as consequências do
consumo excessivo do álcool ao nível do relaciona-mento interpessoal,
familiar e do emprego, reflectindo os conteúdos dos itens 13 (0.62); 14 (0.72);
15 (0.71) e 16 (0.52).
F2 Problemas em si e nos outros Este factor explica 10.2% da variância
total, com um α de Cronbach de 0.58. Centra-se nas consequências negativas
associadas ao consumo patológico do álcool em si próprio e nos que o rodeiam,
sendo formado pelos itens 5 (0.54); 11 (0.70) e 12 (0.56).
F3 Reconhecimento do problema do álcool por si próprio e pelos outros É
responsável por 7.3% da variância total, tendo uma consistência interna de
0.68. Caracteriza a ausência de controlo sobre a bebida e a capacidade de
insightdo consumo imoderado do álcool, por si próprio e pelos outros. Esta
dimensão é composta pelos itens 1 (0.42); 4 (0.82); 6 (0.56) e 8 (0.83).
F4 Procura de ajuda Apresenta um coeficiente de consistência interna de
0.59, explicando 6.1% da variância total. Tipifica os sujeitos que recorreram
ou receberam ajuda para os seus problemas de bebida. Esta componente é
constituída pelos itens 9 (0.49); 20 (0.68) e 23 (0.80).
F5 Hospitalização É responsável por 5.6% da variância total, com um valor
de 0.54 de consistência interna. Caracteriza os indivíduos que já estiveram
internados por causa de problemas relacionados com o consumo do álcool,
nomeadamente, hepáticos. Compre-ende os itens 18 (0.67); 21 (0.77) e 22
(0.52).
F6 Problemas legais Este componente explica 5.35% da variância total, com
um α de 0.47. Tipifica um padrão de comportamento social perturbado quando sob
o efeito do álcool, reflectindo os conteúdos dos itens 24 (0.59) e 25 (0.73).
F7 Síndrome de privação do álcool É responsável por 4.87% da variância
total, com um α de 0.43. É constituído por 2 itens que caracterizam os sintomas
de privação do álcool e o consumo matutino do álcool para os aliviar/eliminar:
17 (0.69) e 19 (0.64).
5 Discussão
Na análise do comportamento dos itens, ambos os sistemas de cotação revelaram
um grau de consistência interna ajustado (SU = 0.77 e SR = 0.72), tendo o
método correlacional item-total variado de 0.13 (item 18) a 0.58 (item 16) para
o método unitário e de 0.10 (item 3) a 0.57 (item 20) para o processo de
cotação regular. A correlação de 0.99 entre o total de ambas as escalas validou
a utilidade do sistema unitário (0 e 1 pontos) como método equitativo ao
sistema regular (0, 2 e 5 pontos); porém, embora o método de pontuação unitário
tenha sido validado, este só deverá ser adoptado quando os indivíduos
analisados estão dispostos ao longo de um continuumde uso patológico do álcool
alcoolismo (Skinner, 1979) e não para a triagem de presumível abuso e/ou
dependência do álcool na população geral, na qual a categorização do sujeito
depende do scoretotal do questionário.
A análise multivariada do MAST identificou 7 factores (número superior ao das
análises factoriais de outros estudos, todavia, com uma concentração de temas
dentro de cada factor menor), com um α de 0.43 (Factor 7) a 0.71 (Factor 1),
reflectindo temáticas emergentes do consumo patológico do álcool,
designadamente a perda de relações sociais, absentismo, conflitos conjugais,
dificuldades económicas, ausência de controlo sobre a bebida, comportamento
social desajustado, sintomas decorrentes da redução ou privação súbita do
álcool e evidência de internamentos prévios. A solução factorial encontrada
corrobora as estruturas multivariadas de estudos anteriores (Zung, 1978;
Skinner 1979; Snowden et al.,1986; Saltstone et al., 1994); a qual se organiza
em: (F1) Problemas familiares e laborais; (F2) Problemas em si e nos outros;
(F3) Reconhecimento do problema do álcool por si e pelos outros; (F4) Procura
de ajuda; (F5) Hospitalização; (F6) Problemas legais e (F7) Síndrome de
privação do álcool. Algumas divergências encontradas entre as análises
factoriais reportadas poderão dever-se à heterogenia das populações em estudo,
às diferenças culturais ou à ligeira alteração no questionário aquando da sua
validação para a população portuguesa. Recordo que Serra e Lima (1973)
extraíram o item 9 da versão original (já alguma vez frequentou reuniões dos
Alcoólicos Anónimos?), substituindo-o pela «necessidade de realizar uma
desintoxicação alcoólica». A solução factorial confirmou a evidência de uma
componente unidimensional subjacente aos itens do questionário, assumindo a
homogeneidade e reflexão dos itens a uma variável latente (factores extraídos
explicam 56.7% da variância total) e o predomínio do 1º Factor em relação aos
outros (F1 explica ± 1/3 da variância total).
Ao contrário de outras investigações (Selzer, 1971; Serra et al., 1973; Connors
et al.,1985), o presente estudo não tem como finalidade a utilização do MAST
para discriminar a população alcoólica da não-alcoólica.
O seu principal objectivo é legitimar a utilização do MAST, através da sua
decomposição, numa população clínica de doentes com problemas de dependência do
álcool. É sempre bom não esquecer que existem muitos indivíduos em fases
incipientes do consumo patológico do álcool, que apresentam achados clínicos
diminutos ou subtis, muitas vezes insuficientes para que o técnico de saúde
suspeite do consumo excessivo do álcool (Burge et al.,1999).
Em conclusão, o questionário MAST define um dos instrumentos de rastreio de
problemas do álcool com maior utilização em contexto de investigação e na
prá-tica clínica (Connors & Tarbox, 1985). Através do seu perfil, o
MAST pode fornecer um padrão de consumo patológico do álcool, que quando
quantificado e siste-matizado, poderá constituir uma classificação empírica
da heterogeneidade dos problemas relacionados ao consumo nocivo do álcool. Esta
tipificação proporcio-nará um ponto de partida na procura de um sistema de
diagnóstico efectivo e na demarcação de antecedentes anamnésticos (Snowden et
al., 1986).
O MAST permite a detecção precoce do uso patológico do álcool, o que poderá
melhorar substancialmente o prognóstico terapêutico dos problemas do álcool e,
assim, atenuar o rosto clínico visível do doente alcoólico, que é muitas
vezes de cronicidade e de fim de linha da história natural do alcoolismo.
