Exérese de osteocondroma: Cirurgia sempre fácil ou sempre difícil?
INTRODUÇÃO
O osteocondroma é um tumor benigno que provavelmente resulta de um desvio da
cartilagem epifisária que hernia através de um defeito do periósseo e cresce
com uma direção de cerca de 90° em relação à direção do crescimento normal.
Pode aparecer entre os 17 meses e os 16 anos de idade e o encerramento das
fises interrompe o crescimento.
Após a exérese cirúrgica não é habitual registar-se recidiva do osteocondroma.
No entanto, estas podem ocorrer (2%?) presumivelmente por exérese incompleta do
revestimento cartilagíneo ou do periósseo que o recobre. Quando solitário o
risco de malignização é 1 a 2%, no entanto, como esta é uma lesão
maioritariamente assintomática, esta percentagem pode ser consideravelmente
menor. Na osteocondromatose a percentagem varia de 5 a 25%.
O primeiro sinal é a presença de uma tumefacção com longo tempo de evolução.
Ocasionalmente há dor. Esta pode ser por conflito com um feixe neurovascular,
fractura do pedículo, enfarte ósseo, inflamação da bolsa que o recobre ou
degenerescência sarcomatosa. O diagnóstico é imagiológico e são considerados
"usualy leave me alone lesions".
Os autores apresentam 10 osteocondromas operados na Unidade de Neoplasias
Musculoesqueléticas que, pela sua localização, constituíram desafios
cirúrgicos e reforçam a convicção de que sempre que a exérese cirúrgica é
necessária revela-se tecnicamente exigente e complicada.
MATERIAL E MÉTODOS
De Janeiro 2005 a Dezembro 2011 foram operados 10 osteocondromas que
cirurgicamente constituíram desafios técnicos. Não foram incluídos casos de
osteocondromatose.
Verificaram-se 8 doentes do sexo masculino e 2 feminino, com a média de idade
de 26,7 anos (6-53 anos).
Foram registados os seguintes parâmetros: indicação cirúrgica, volume de massa,
localização, dificuldade técnica, resultado anatomo-patológico, complicações e
recidiva.
Da análise do Quadro_I verifica-se que 4 osteocondromas se localizavam no
cavado poplíteo (tíbia e/ou perónio), 3 na face interna do fémur proximal, 1 na
omoplata e 2 no úmero proximal. Uma das lesões localizada no úmero proximal
apresentava 3 proeminências: medial, postero-interno superior e postero-lateral
inferior.
RESULTADOS
A éxerese cirúrgica das lesões no cavado poplíteo foram tecnicamente exigentes
pelo tamanho e pela necessidade de preservação das estruturas neurovasculares
(Figura_1). Num doente com volumoso osteocondroma da tíbia envolvendo o perónio
proximal foi necessário fazer osteotomia distal ao colo do perónio e exérese
segmentar de cerca 7cm da diáfise proximal do perónio (Figura_2).
Figura_2
No fémur proximal, em 2 doentes verificou-se bursite extensa e, num dos casos,
a extensão posterior constituiu o principal desafio pela proximidade do nervo
ciático (Figura_3).
Figura_3
Na omoplata a extensão anterior a partir da espinha elevou a dificuldade
cirúrgica.
No úmero proximal, no osteocondroma com 3 proeminências volumosas a principal
dificuldade foi a escolha da abordagem (posterior) para a exérese total a um só
tempo e a presença do nervo circunflexo. No outro osteocondroma do úmero
proximal não a exérese completa foi possível em 2 tempos cirúrgicos (Figura_4).
Em todos os casos esteve presente o risco de fragilização cortical com
potencial risco de fractura (superior nos ossos de carga).
O tempo médio de follow up foi 3,3 anos e o volume de massa foi = 21cm3 com
média de 124cm3 (21-541,6).
Em todos os doentes a exérese cirúrgica foi completa, não houve lesões de
estruturas nobres e o resultado radiológico foi excelente. Os resultados
anatomo-patológicos não revelaram malignização. Não se verificou nenhuma
limitação funcional ou recidiva.
DISCUSSÃO
Classicamente o osteocondroma é considerado uma "usually leave me alone lesion"
mas, devido à dor ou dismorfia, é necessário fazer a exérese cirúrgica.
Em todos os casos avaliados a localização e o volume de massa indicaram a
exérese cirúrgica e constituíram cirurgia de dificuldade acrescida pela
abordagem e necessidade de preservação das estruturas neurovasculares
adjacentes.
A exérese cirúrgica do osteocondroma é considerada uma cirurgia de baixo grau
de dificuldade. Na prática clínica as exéreses consideradas fáceis são as que
não têm indicação cirúrgica e, por isso, que deveriam ser "leave me alone
lesions". Os casos apresentados permitem induzir que quando os osteocondromas
têm indicação cirúrgica, pela localização, volume de massa e conflito com
estruturas neurovasculares adjacentes, esta é sempre de difícil execução
técnica.
