Osteoporose migratória regional
INTRODUÇÃO
Osteoporose migratória regional (OMR), primeiramente descrita por Duncan et al
[1], é uma síndrome rara, de etiologia desconhecida, caracterizada por
artralgias que afectam sobretudo articulações de carga dos membros inferiores,
sem história prévia de trauma ou outros factores predisponentes[1-5]. Atinge
preferencialmente homens de meia-idade, sendo também tipicamente descrita em
mulheres no terceiro trimestre de gravidez[6-7]. O inicio dos sintomas pode ser
agudo ou insidioso. A dor aumenta progressivamente, com o pico de intensidade
normalmente relatado por volta do segundo mês. O exame físico revela uma
articulação edemaciada, ruborizada, com restrição da amplitude do movimento.
Atrofia muscular pode ser evidente[1-2,4-5,8-11]. Apesar de os sintomas serem
frequentemente atribuídos na literatura às artralgias, o processo implicado na
OMR ocorre primariamente no osso justa-articular[3].
Análises laboratoriais de rotina não apresentam normalmente parâmetros
anormais. Na maioria dos casos, a radiologia convencional e a densitometria
óssea revelam desmineralização justa-articular localizada, após cerca de 3-
6 semanas do início da sintomatologia[4,12-14]. Na cintigrafia óssea é visível
um padrão de captação aumentada de radionucleotídeos[10]. Comparativamente com
o que ocorre com a radiologia convencional, estas anormalidades surgem mais
precocemente, podendo inclusive antecipar o inicio clínico noutras articulações
[9,11]. A RMN mostra edema da medula óssea nos locais sintomáticos[12].
Esta desordem tipicamente resolve-se de forma espontânea, podendo recorrer
noutra articulação, do mesmo lado ou contralateralmente. O padrão de migração
dos sintomas foi relatado como sequencial por alguns autores, com uma migração
típica de proximal para distal, com intervalos que usualmente variam entre seis
meses a um ano[5,13]. Existem poucos casos relatados de envolvimento do
esqueleto axial[3-4].
Devido a natureza auto-limitada da OMR, as diferentes modalidades terapêuticas
e eficácias inerentes são difíceis de estabelecer[4]. Vários estudos demonstram
o efeito favorável do uso de anti-inflamatórios nãoesteróides (AINE's) e
da descarga da articulação, atitudes que promovem o alívio sintomático[14].
Existem vários casos relatados de Osteoporose Transitória (OT) e OMR. Acredita-
se no entanto que pelo facto de denominações de OMR, Osteoporose Transitória da
Anca (OTA) ou Síndrome do Edema da Medula Óssea (SEMO) serem atribuídos para
descrever a mesma entidade, o verdadeiro número de casos descritos seja
desconhecido. Existem poucos doentes descritos com OMR afectando diferentes
regiões da mesma articulação[3-4,12,15-16]. Wambeek et al reportaram doentes
com OMR que apresentavam um padrão de edema ósseo na RMN migratório entre os
côndilos da mesma articulação do joelho[13].
CASO CLÍNICO
Doente do sexo masculino, 51 anos, com história de dislipidemia diagnosticada
há cerca de dez anos medicado com ZocorR, sem outras comorbilidades.
Iniciou de forma súbita no inicio de Setembro de 2008, artralgia no joelho
direito, continua, com agravamento nocturno e com a carga. Negou história
prévia de trauma. Durante cerca de três semanas a dor foi aumentando
progressivamente, altura em que atinge o máximo de intensidade, pelo que
recorreu ao seu médico assistente. Ao exame físico apresentava uma articulação
dolorosa em repouso e em carga, sem instabilidade demonstrada. A articulação em
causa apresentava-se edemaciada, com derrame sinovial associado e com alguma
limitação da amplitude dos movimentos. Com o diagnóstico de tendinite, iniciou
terapêutica com um AINE's. Sem melhoria da sintomatologia, no final do
mesmo mês foi examinado por um ortopedista. Perante uma radiografia simples e
TC que não demonstraram quaisquer alterações, manteve a terapêutica analgésica
previamente instituída. Por persistência das queixas, em Outubro recorreu
novamente a ortopedista. Realizou uma RMN para melhor avaliação do quadro. As
imagens demonstraram extensa alteração do sinal envolvendo o osso medular do
côndilo femoral interno em praticamente toda a sua extensão. Apresentava
diminuição global do sinal nas sequências ponderadas em T1 e hipersinal em T2 e
STIR traduzindo acentuado Edema Medula Óssea (EMO) assim como edema nos tecidos
moles adjacentes. Ligeira irregularidade do contorno da cartilagem articular
desse côndilo também foi relatada assim como derrame articular e quisto de
Baker (Figura_1). O doente foi tratado com analgesia, repouso e descarga. Uma
segunda RMN foi realizada cerca de três meses após instalação do quadro. A
mesma técnica foi executada, tendo-se visualizado no côndilo femoral externo
uma alteração linear da intensidade do osso subcondral, a que se associava
extenso EMO. Ocorreu dessa forma migração intercondiliana. Vestígios de lesão
do ligamento lateral interno e rotura do quisto de Baker também foram relatados
(Figura_2). Em Janeiro de 2009, cerca de quatro meses após início do quadro
clínico, o doente referiu remissão espontânea da sintomatologia. Uma RMN de
controlo não foi efectuada.
Figura_1
Figura_2
Em Abril de 2010, o doente apresentou-se novamente com os mesmos sintomas e
sinais previamente relatados. No entanto, nesta avaliação as queixas tinham
lugar no joelho esquerdo, com predomínio interno na articulação. Recorreu
novamente a ortopedista sendo efectuado uma nova RMN. Esta esboçou imagem
linear hipointensa subcondral nas ponderações em T1, sugestiva de edema
medular, associando-se ainda hipersinal difuso do corno posterior do menisco
interno. Vestigial derrame articular foi relatado (Figura_3). Dois meses depois
do inicio do quadro (Junho 2010), sem remissão completa das queixas álgicas
realizou nova RMN. As imagens demonstraram completa resolução das alterações no
côndilo femoral interno, no entanto evidenciavam marcado envolvimento da medula
óssea no côndilo femoral externo com diminuição global do sinal nas sequências
ponderadas em T1 e hipersinal em T2 e STIR (Figura_4). O doente foi mantido com
a mesma terapêutica conservadora, com melhoria progressiva das queixas
tornando-se assintomático em Agosto do mesmo ano.
Figura_3
Figura_4
Em Novembro de 2010 iniciou novamente quadro álgico semelhante, mas com
artralgia agora referida à anca esquerda bem como ao joelho homolateral. A
radiografia simples não demonstrou qualquer alteração. Devido a dor referida
também no joelho homolateral, foi efectuada um RMN deste pelo que nesta altura
foi possível constatar completa resolução dos edemas ósseos prévios, sem
anormalidades residuais dos episódios anteriores. A RMN da anca registou
hipersinal nas sequências sensíveis ao líquido, com características compatíveis
com manifestação de algodistrofia. Sinais de fractura de insuficiência ou de
necrose avascular não foram identificadas, assim como irregularidades das
superfícies articulares femuroacetabulares. Discreto edema articular era
visível (Figura_5). Neste contexto clínico, foi efectuado em Dezembro de 2010
um estudo analítico que incluiu hemograma, bioquímica, PCR e electroforese das
proteínas plasmáticas. Esta avaliação mostrou ligeiro aumento da velocidade de
sedimentação (VS) (31mm/h), discreta trombocitose (450x109/L), assim como
leucocitose com neutrofilia (Quadro_I). O paciente não possuía estudos
anteriores para comparação. O diagnóstico de OMR foi assim assumido e iniciou:
descarga da articulação envolvida e terapêutica com AINE's, calcitonina
nasal e bifosfonato oral mensal. A dor na anca resolveu-se em finais de
Dezembro, pelo que a calcitonina foi descontinuada e a carga gradualmente
permitida. Em Janeiro de 2011, já não apresentava quaisquer queixas.
Figura_5
Outros episódios não foram relatados até à data. Carga total é bem tolerada sem
dor, com completa resolução da limitação da amplitude dos movimentos em todas
as articulações envolvidas. A atrofia muscular moderada em ambos os membros
inferiores, com predomínio esquerdo, é o único sinal clínico detectável
actualmente.
DISCUSSÃO
OMR é uma doença rara, auto-limitada, de etiologia desconhecida, descrita pela
primeira vez em 1967 por Duncan et al[1]. É uma patologia que atinge
predominantemente homens de meia-idade, caracterizada por artralgias
migratórias de inicio súbito das articulações de carga dos membros inferiores,
tipicamente sem história prévia de trauma ou factor predisponente para ON ou
enfarte da medula óssea. Esta entidade encontrase associada a osteoporose focal
com características que a enquadram no grupo das síndromes de algodistrofia
[1,4-5,8,17-18].
A articulação da anca é a mais vezes envolvida, seguida pelas articulações do
joelho, pé e tornozelo[2,15]. Não existe relatos de OMR atingindo o membro
superior15, no entanto osteoporose vertebral foi recentemente associada a
OMR.2-5 A migração é variável e imprevisível, no entanto existem relatos de um
padrão de migração dos sintomas tipicamente sequencial de proximal para distal,
com intervalo de até nove meses[2,4,8].
OTA é uma desordem similar que ocorre mais frequentemente em mulheres grávidas,
por volta do terceiro trimestre. Radiologicamente são indistinguíveis, pelo que
as duas entidades provavelmente fazem parte do mesmo espectro de doença[6-
8,10,19-21]. No entanto alguns autores separam estas entidades devido ao
carácter migratório característico da OMR[2,10] Há no entanto numerosos casos
descritos de OTA com natureza migratória[1,3,8,14], pelo que Duncan et al
consideram OMR e OTA a mesma entidade clínica onde de forma isolada atinge
preferencialmente mulheres grávidas e uma forma mais multifocal mostra
preferência para homens de meia-idade[1].
A revisão da literatura revela variada terminologia para descrever desordens
caracterizadas primariamente por osteoporose e edema da medula óssea. EMO
refere-se ao padrão característico encontrado nas RMN dos doentes, que reflecte
um conteúdo anormal de água no interstício. Por sua vez a designação de EMOT,
descrito pela primeira vez em 1988 por Wilson et al, é atribuída a doentes em
que se encontra EMO no entanto sem evidência de osteopenia. Osteoporose
migratória (OM) é uma entidade de etiologia desconhecida com carácter
reversível e benigno, ocorrendo no osso subcondral, sendo a OTA uma das
variantes anatómicas[5,22].
Clinicamente nestas desordens o quadro inicia-se com dor aguda e gradual da
articulação. Esta pode encontrarse moderadamente edemaciada e ruborizada.
Eritema, calor e efusão sinovial são menos comuns. A diminuição da amplitude do
movimento encontra-se presente e a dor associada dificulta a marcha que pode
até mesmo ser impossível. A atrofia muscular é comum[7-14]. Desta forma há uma
notável discrepância entre os achados clínicos e funcionais[2,7]. A
sintomatologia atinge o pico máximo de dor por volta dos dois meses, ocorrendo
remissão do quadro em cerca de seis a nove meses. O quadro pode recorrer na
mesma articulação ou noutra próxima. Vários estudos sugerem que o envolvimento
de uma nova articulação ocorre tipicamente em um ano[23]. Esta entidade é assim
distinguida pela sua natureza migratória episódica. A evolução sequencial não é
exclusiva, podendo na sua apresentação clínica estar envolvidas mais do que uma
articulação. Quando tal ocorre o diagnóstico precoce é mais fácil[2,4,7].
O estudo laboratorial encontra-se tipicamente normal, com contagens celulares,
marcadores inflamatórios e factor reumatóide (FR) dentro dos parâmetros, apesar
de recentemente ter sido associado à OMR um estado de hipercalciuria[4,7,13].
Osteoporose sistémica foi assim descrita, apesar de esta associação ser
provavelmente subvalorizada, o que tem implicações na patofisiologia e
tratamento da doença[2,14].
Osteoporose localizada desenvolve-se na área envolvida. Evidencia-se como
osteoporose periarticular, com o córtex sub-condral atenuado e espaço articular
preservado. Em doentes com severa osteoporose de outra etiologia, o córtex sub-
condral encontra-se preservado e frequentemente aparece acentuado[23]. Não é
incomum na apresentação não serem evidenciadas alterações na radiologia
convencional[12]. A biopsia óssea comprova esta osteoporose focal e o exame
histológico da sinovial nos remete para uma resposta inflamatória crónica e
inespecífica[2,4-5], sendo por definição o liquido sinovial estéril[13]. Estes
dois últimos exames são habitualmente desnecessários. A cintigrafia óssea pode
ser útil, demonstrando captação intensa focal de radionucleotídeos nas três
fases, antes mesmo do surgimento das alterações na radiologia convencional, que
normalmente não apresenta alterações em estádios iniciais[9,24]. A captação é
centrada em um local da articulação contrariamente ao aumento do turnover
induzido por artrites inflamatórias ou infecciosas. É claro que uma lesão
unifocal e não específica também pode estar presente em necrose vascular,
infecção ou neoplasias, pelo que a clínica e restantes exames complementares de
diagnóstico assumem grande importância[10-11,17,23-25].
A resolução da doença pode resultar em esclerose que apesar de benigna pode
necessitar da RMN para a distinguir de necrose avascular[14,26]. Na RMN é
encontrado um padrão de alto sinal em T2 e baixo sinal em T1, consistente com
edema da medula óssea. Alterações focais não são encontradas e efusão sinovial
está normalmente presente[13,15]. Assim OMR enquadra-se no SEMO, que descreve
um padrão inespecífico de reacção do tecido ósseo, que tem sido descrito em
associação com trauma, infecção, fracturas de stress, fracturas ocultas intra-
ósseas, tumores e biomecânica alterada. Este padrão pode também ser encontrado
em osteoartroses por outras anormalidades histológicas como necrose, fibrose ou
hemorragia. No entanto, pela clínica ou características radiológicas como
ausência de uma zona de demarcação estas condições podem ser diferenciadas[2,
4,14-16].
Apesar de ainda sem etiologia conhecida, várias hipóteses foram sugeridas,
apesar de ainda não provadas. OMR e Distrofia Simpática Reflexa (DSR) parecem
ser o continuum de um espectro de alterações de hiperemia[17] Rosen, Arnsteinn
e Bray et al sugeriram assim hiperemia local e alterações vasculares venosas
como hipótese, esta apoiada por Hofmann et al, que demonstrou nos seus doentes
edema da medula óssea e aumento da pressão intramedular[2]. As cintigrafias
ósseas seriadas dinâmicas também sugerem que o aumento do fluxo sanguíneo é o
responsável pela ávida radioactividade nas áreas afectadas[4]. Outros autores
acreditam, que a osteoporose transitória com topografia não traumática de
algodistrofia é causada por perturbação no sistema simpático, implicando
distúrbios vasomotores[2,9,17]. Lequesne propôs que DSR não traumática fosse a
causa da osteoporose transitória[15]. No entanto várias discrepâncias sugerem
que apesar de relacionadas, são entidades diferentes[3-5,16]. DSR é normalmente
precedida de trauma, sem carácter migratório, envolvendo as extremidades
superiores e raramente o joelho ou a anca. Atrofia da pele, contracturas e
extremidades frias são comuns e a recuperação é rara[4,5]. Mc Cord et al
especulam eventos isquémicos em pequenos vasos proximamente a raízes nervosas,
associados à atrofia muscular usualmente presente[1,4]. Estudos com
electromiografia documentam em alguns estudos padrões de desnervação
coincidente anatómica e temporalmente com clínica de OMR. Desta forma o tempo
de recuperação habitual de vários meses pode representar o restabelecimento do
fluxo sanguíneo ou regeneração nervosa, o que apoia Curtiss e Kincaid na
hipótese de compressão neurogénica[2-4].
Traumatismo também foi documentado como factor predisponente de OMR[22]. Lesão
microvascular causando lesão isquémica da medula óssea, resultando na morte de
adipócitos e células hematopoiéticas foi proposto. ON foi descrita em casos de
OMR ou OTA, existindo também relatos de EMO em cabeças do fémur em doentes
assintomáticos com alto risco de osteonecrose[5,14,23,26]. No entanto os
achados histológicos são inespecíficos. Kopecky e at al descreveram alterações
de necrose avascular, em ancas de doentes transplantados renais, que
subsequentemente voltaram ao normal sugerindo assim que há um espectro de
patologia de edema ósseo transitória até um ponto a partir de qual a necrose
vascular irreversível se instala[13].
Mais recentemente, um possível papel foi sugerido para a paratormona (PTH) em
mulheres grávidas, e aumentos de êmbolos gordurosos subperiósseos e subcondrais
foram também implicados na patogénese da osteopenia e ON[2].
Actualmente, um fenómeno de aceleração regional (FAR) tem sido proposto como
implicado na etiologia da OMR. Reguladores locais do metabolismo ósseo foram
identificados. Fost e outros autores propuseram teorias para explicar como
factores locais e sistémicos poderiam influenciar células ósseas como causa e
remissão da osteoporose[1-3,5]. Desta forma, sob estímulo anóxico, processos
biológicos regionais como fluxo sanguíneo, metabolismo celular e turnover assim
como modelamento e remodelamento tecidulares, podem estar acentuadamente
aumentados. FAR normalmente ocorre após fractura, artrodese ou osteotomia,
aumentando a velocidade de recuperação e segundo Fost quando prolongado ou
exagerado este turnover pode conduzir a osteoporose transitória. Lesões com
alteração microscópia do tecido ósseo são provavelmente o mecanismo mais
frequentemente implicado e a microfractura a sua principal consequência[1,22].
O diagnóstico de OMR é habitualmente atrasado porque os sintomas e sinais
precoces são pouco específicos.5 OMR é um diagnóstico de exclusão pelo que
outras hipóteses devem ser ponderadas como possíveis diagnósticos diferenciais.
Gota, artrites degenerativas, quadros inflamatórios podem atrasar o diagnóstico
precoce[25]. Necrose avascular pode ter imagiologia precoce semelhante, no
entanto factores de risco típicos como esteróides, consumo de álcool, doença
renal e quimioterapia habitualmente estão associados a esta. Neoplasias
primárias ou secundárias, tuberculose, osteomielite, mieloma e desordens do
cálcio também devem ser excluídos. No entanto a evolução clínica arrastada e
reversível, com carácter migratório e ocorrência preferencial em homens de
meia-idade, associadamente a achados laboratoriais normais, culturas negativas
e imagiologia com características de algodistrofia permitem o diagnóstico desta
entidade[4]. O diagnóstico diferencial precoce com outras entidades agressivas
e com sequelas é desta forma fundamental para evitar tratamentos desnecessários
e agressivos[5].
A eficácia de diferentes tratamentos é difícil de estabelecer, tendo em conta o
carácter auto-limitado desta patologia. Estudos comparativos são desta forma
difíceis de estabelecer nesta patologia rara. As opções de tratamento são
paralelas para OTA[27]. O tratamento é habitualmente expectante, instituindo-se
terapêutica conservativa com analgesia oral associada a descarga da articulação
que promovem alívio sintomático[4,5]. Proteger a articulação com descarga
teoricamente previne fracturas trabeculares microscópicas com colapso das
superfícies articulares, apesar de tal facto ainda não ter sido provado[14]. A
densitometria óssea pode ter um papel importante na decisão de prolongar a
descarga. Os corticóides não mostraram benefício relativamente aos AINE's
[1,4,16]. IloprostR, um análogo de prostaciclina que causa vasodilatação com
redução da permeabilidade capilar e inibição da agregação plaquetária, foi
relatado como causando resolução dos sintomas entre 3 dias a 3 meses,
acompanhado da resolução do edema da medula óssea detectado na RMN em 6 semanas
[17]. Bifosfonatos orais ou intravenosos também foram implicados na resolução
dos sintomas no primeiro mês, com resolução das alterações da medula óssea em 3
meses[13,23,28]. O uso de calcitonina em alguns estudos demonstrou melhoria
clínica e radiológica, apesar de ainda não universalmente aceite[4].
Tratamentos cirúrgicos como descompressão medular é uma opção incomum. Este
tratamento tem como principio a hipótese de que a dor da OT é parcialmente
devida ao aumento das pressões intra-medulares. A patofisiologia deste
mecanismo ainda não foi comprovada mas existem evidências que sugerem que a
descompressão é efectiva, apesar de ter como desvantagem um possível
enfraquecimento de um osso já osteoporótico induzindo fractura[15].
Factores de risco para OMR foram implicados como dieta pobre em cálcio e
história de hábitos tabágicos, pelo que estes se devem evitar[21]. Osteoporose
sistémica pode estar presente, necessitando de tratamento, pelo que a
densitometria óssea é recomendada para todos os doentes com OMR, segundo alguns
autores[29].
