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EuPTCVHe1646-21222012000400006

EuPTCVHe1646-21222012000400006

variedadeEu
ano2012
fonteScielo

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Fixação posterior C1-2 com parafusos translaminares para os odontoideum com instabilidade atlanto-axial

INTRODUÇÃO O os odontoideum é uma estrutura óssea individualizada com margens arredondadas de osso cortical cuja dimensão aproximada é a metade da apófise odontoide.

A sua etiologia como processo idiopático ou pós-traumático é ainda tema de debate [1]. Casos de prevalência familiar apontam para uma natureza congénita; em doentes com patologia óssea de base, como hipoplasia cervical, a hiperlaxidez ligamentar predispõe à origem traumática do os odontoideum [2,3].

A apófise odontoide inicia o seu processo de calcificação entre o primeiro e quinto mês de via intra - uterina tendo no seu ápex um centro de ossificação secundário - o ossiculum terminale[1].

Esta estrutura mantem- se aproximadamente constante até ao terceiro / sexto ano de vida sendo que a partir dessa idade desenvolve- se progressivamente acabando por se integrar no corpo da apófise odontoide aproximadamente aos doze anos.

De acordo com a sua localização os odontoideum tem sido classificado em dois tipos anatómicos: ortópico se  apresenta mobilidade associada ao arco anterior do atlas isto é na sua posicação anatómica ou distópico no caso da sua localização ser adjacente à goteira basilar[2]. Em casos de os odontoideum congénito distópico admitem - se duas possibilidades: primeira um anormal desenvolvimento dos ligamentos alares com consequente tração sobre centro de ossificação para a proximidade goteira basilar; segunda o os ondontoideum ter origem num esclerótomo occipital e não em esclerotomos cervicais, como acontece num desenvolvimento normal, manifestando - se assim como um elemento ósseo acessório[2]. O os odontoideum pode condicionar uma instabilidade atlanto-axial. Dependendo do grau de severidade tem como apresentação mais usual: dor cervical, limitação do arco de movimento cervical, omalgias e parestesias irradiadas aos membros superiores. Em casos severos pode condicionar compressão medular grave com aparecimento de tetrapasésia ou morte  [4]. Não está descrito nenhum método conservador eficaz para a estabilização da articulação atlanto-axial, assim doentes com os odontoideum com dor, instabilidade C1-C2 ou deficits neurológicos devem submeter -se a redução cirúrgica e estabilização posterior [5]. Várias técnicas de fixação posterior e instrumentação a nível C1-C2 têm sido descritas na literatura. Desde Gallie que descreveu a artrodese  atlanto-axial utilizando uma cerclage posterior associada a enxerto ósseo autólogo, vários autores registaram alterações neste procedimento utilizando técnicas de aramagem ou clamps interlaminares [6]. Mais recentemente a fixação aparafusada com parafusos trans-articulares C1-C2 ou C1 massas laterais - C2 fixação pedicular têm sido utilizadas na estabilização da articulação atlanto-axial.  Estes procedimentos conferem uma maior rigidez do que a aramagem sublaminar[5]. No presente estudo foi testada a técnica de fixação C1 - C2 originalmente descrita por Leonard and Wright em 2004, através da utilização de parafusos polaxiais cruzados às laminas de C2 e paralelos às massas laterais de C1 à qual estão atribuidas vantagens significativas sobre as técnicas prévias no que refere à fixação atlanto-axial.

MATERIAL E MÉTODOS O instrumental utilizado foi constituído por 4 parafusos poli -axiais rosca total autotradantes com angulação até 45o : C1 - 2 parafusos 35 x 22 mm; C2 - 2 parafusos 4.0 x 30 mm sendo o nível C1-C2 estabilizado bilateralmente por duas barras longitudinais (Posterior fixation system Vertex Max - Medtronic, USA).

Técnica cirúrgica O procedimento requere a colocação do paciente em decúbito ventral após a indução anestésica sendo a cabeça apoiada em suporte de Mayfield para manter a posição neutra.

Foi utilizada uma via de abordagem mediana posterior desde a extremidade inferior occipital ao nível do foramen magnum até à porção superior da apófise espinhosa de C3.

Procedeu - se à exposição do arco posterior de C1 até à sua união às massas laterais. Posteriormente foram expostas a apófise espinhosa de C2 bem como as respectivas laminas e face medial das massas laterais a esse nível.

Para colocação dos parafusos em C1 inicialmente foi necessária a retração do gânglio C2 para melhor exposição da união do arco posterior com o bordo postero-interno das massas laterais. A direção utilizada foi em sentido ligeiramente convergente para o centro das massas laterais[7].

O passo seguinte consistiu em abrir uma janela óssea na junção espinolaminar de C2. Realizou-se um canal intralaminar de 30mm. Após verificação da integridade cortical do canal colocou.se um parafuso multi-axial 4.0 x 30 mm. A mesma técnica foi utilizada para a lamina contralateral.

Após colocação dos quatro parafusos multiaxiais as superfícies laminares nos dois níveis foram descorticadas e colocado enxerto ósseo.

Os parafusos das massas laterais de C1 foram conectados aos parafusos laminares de C2 através de 2 barras posteriores.

CASO CLÍNICO Paciente sexo feminino de 63 anos com história arrastada de radiculopatia bilateral intermitente irradiada aos membros superiores associada a dor cervical posterior. Clínica agravada pelos esforços infringidos aos membros superiores associada aos movimentos cervicais bruscos. Sem antecedentes traumáticos conhecidos.

Referiu agravamento da sintomatologia nos dois anos prévios à cirurgia.

Estudo imagiológico inicial incluiu a radiologia convencional (Figura_1) e a tomografia computorizada (Figura_2) que revelaram a instabilidade C1-C2 e o os odontoideum.

Figura_1

A Ressonância Magnética confirmou a existência do os odontoideum com mielomalácia pelo nível (Figura_3).

Figura_3

O exame físico não demonstrou a presença de alterações sensitivas ou motoras com exceção das parestesias dos membros superiores. Os reflexos osteotendinosos estavam preservados bilateralmente.

A paciente foi operada por uma via de abordagem posterior com fixação segmentar C1 - C2 através de parafusos poli - axiais, translaminares em C2, associados a barras laterais.

RESULTADOS O procedimento cirúrgico decorreu sem intercorrências técnicas e não houve complicações neuro-vasculares. No pós-operatório imediato as queixas álgicas cervicais melhoraram e resolveram por completo em aproximadamente três meses.

Aos seis meses de pós-operatório existia evidência imagiológica de fusão óssea consolidada (Figura_4).O recuo máximo obtido atingiu os 20 meses sem desenvolvimento de falência de material ou instabilidade.

Figura_4

DISCUSSÃO As técnicas de fixação aparafusada da coluna cervical posterior tendencialmente atingem níveis de fusão mais elevados que os métodos de aramagem posterior e não necessitam de imobilização externa rígida [7].

Em 1992, Jeanneret e Magerl descreveram a técnica de fixação aparafusada trans articular para fixação de fracturas da apófise odontoide com instabilidade atlanto-axial. Esta técnica imobiliza totalmente o movimento rotacional da articulação atlanto-axial. Tem uma longa curva aprendizagem por possibilidade de lesão artéria vertebral, nervo hipoglosso e a medula espinhal [8].Fatores tais como a obesidade e variações anatómicas da artéria vertebral que podem atingir valores de 20 % muitas vezes impossibilitam a sua utilização.

A fixação ao nível do pars interarticularis é técnicamente semelhante à fixação trans articular com um trajecto através do istmo embora com parafusos de tamanho inferior. Nesta técnica existe igualmente possibilidade de lesar a artéria vertebral.

Em 1994, Goel e Laheri descreveram a instrumentação C1-C2 utilizando fixação aparafusada às massas laterais de C1 e fixação aos pedículos de C2 estabilizados por uma placa. Em 2001, Harms e Melcher modificaram a técnica através da uilização de parafusos poliaxiais associados a barras laterais [8].

A análise biomecânica desta estrutura revelou ser a mais robusta no que refere ao momento de torção de inserção assim como à resistência à força de extracção quando comparada com os parafusos trans laminares ou os parafusos à pars interarticulares.

Em 2004, Wright descreveu a colocação de parafusos às massas laterais de C1 e trans laminares cruzados em C2 como procedimento de estabilização do complexo C1-C2 minimizando o risco de lesão das artérias vertebrais[8].

A sua utilização tem se vindo a generalizar por menor risco de lesão vascular e por ser técnicamente menos exigente quando comparada com a colocação de parafusos pediculares ou trans articulares.

A sua indicação é reforçada em pacientes com oclusão da artéria vertebral unilateral.

A fixação translaminar quando comparada com a fixação pedicular, admitindo uma exatidão inicial da introdução dos parafusos laminares ou pediculares sem portanto violação das respectivas corticais, está associada a médio prazo a resultados imagiológicos melhores na fixação trans laminar (1, 3 % de violoação canal vertebral ) relativamente aos resultados obtidos através da fixação pedicular ( 7 % violação canal vertebral)[9].

A taxa de fusão atingida com a fixação trans laminar é tendencionalmente completa aos 19 meses de pós operatório (97,6%)[ 9].Em termos comparativos biomecânicos os parafusos intra laminares permitem a mais ampla rotação axial, desde que integros os ligamentos antlanto axiais relativamente às técnicas de fixação trans articulares e intra pediculares. No referente à estabilidade quando testada através da inclinção cervical lateral a fixação pedicular garante maiores níveis de redução em segmentos C1-C2 instáveis [10].No caso clínico em estudo comprovou-se uma melhoria objectiva do arco rotacional atlanto-axial associado a uma diminuição das cervicalgias.

O resultado apresentado vem confirmar a literatura no que respeita à utilização de parafusos translaminares como uma técnica de baixo risco cirúrgico sendo o único procedimento em que extensão total dos parafusos de C2 se encontram dentro do campo operatório e na qual se obtêm elevadas taxas de fusão C1-C2 como demonstrado em tomografias computorizadas de follow up pós-cirúrgicas[8].

CONCLUSÃO A seleção do método cirúrgico para a estabilização C1-C2 requer a ponderação de vários factores tais como: dimensões anatómicas, características biomecânicas, complexidade da técnica e risco de lesão das estruturas neurovasculares.

A instrumentação aparafusada trans laminar é um método anatómicamente execuível na maioria dos pacientes com os odontoideum distópico sendo contudo sempre necessária a avaliação laminar pré-operatória através de tomografia computorizada.

Na análise biomecânica os parafusos trans pediculares são o procedimnto mais robusto em termos de falência de material mas esta técnica terá sempre de ser comparada com as vantagens dos parafusos translaminares das quais se destacam: facilidade técnica, um arco de movimento axial pós-operatório amplo, baixo risco de lesões neuro-vasculares e taxas de fusão óssea da ordem dos 97 %[9].


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