Estudo comparativo da artrodese posterolateral e PLIF no tratamento da
espondilolistesis degenerativa grau I ou II ? análise de 124 casos
INTRODUÇÃO
A espondilolistesis degenerativa (ED) associa-se a doença degenerativa do disco
intervertebral, com diminuição da altura do disco, laxidez ligamentar,
orientação sagital anormal e alterações artríticas facetárias, o que diminuiu a
resistência ao deslocamento de uma vértebra sobre outra e frequente
desenvolvimento unisegmental de canal estreito instável, com predomínio em L4-
L5. Um ângulo sagital facetário superior a 45º em L4-L5 apresenta probabilidade
25 vezes maior de desenvolver espondilolistesis degenerativa1. A diminuição da
altura do disco e aumento do índice lombar estão definidos como factores
independentes da espondilolistesis degenerativa2.
Independentemente do factor desencadeante ser a discopatia ou alterações
artríticas das facetas articulares, ambos conduzem à instabilidade segmentar
pelo desenvolvimento de um processo degenerativo contínuo, com hipertrofia
ligamentar e deformidade de rotação e translação.
O tratamento cirúrgico considera-se quando o tratamento conservador falha, com
dor incapacitante ou défices neurológicos progressivos. Quando indicado, visa a
estabilidade, descompressão neurológica, correção do alinhamento rotacional e
translacional e lordose fisiológica. A artrodese posterolateral (APL) e a
artrodese circunferencial Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) são duas
técnicas válidas.
Não existe consenso na literatura de qual das técnicas é superior e o
tratamento mais eficaz para estes doentes continua em investigação. Tornou-se
frequente proceder a descompressão neurológica e instrumentação pedicular
posterior com ou sem fusão intervertebral mas os resultados não são homogéneos.
Vários estudos compararam os resultados destas 2 técnicas mas as indicações
adequadas a cada uma não estão determinadas3.
A descompressão neurológica visa os sintomas de radiculopatia e claudicação
neurológica enquanto a fusão segmentar trata a lombalgia pela estabilidade
atingida4. A consolidação associa-se a melhores resultados a longo prazo em
relação a descompressão neurológica isolada. O estudo de Mokhtar et al. 20105
demonstra que a consolidação pode repor o nível de qualidade de vida do doente
em relação ao estimado para a sua idade na população geral.
A fusão como tratamento da instabilidade lombar apresenta resultados
satisfatórios em 76-93% dos casos6. O estudo de Suk et al. 19977 apresenta
resultados bons ou muito bons em 90% após PLIF e APL mas verificam 7.5% de
pseudartrose após APL comparativamente com 0% no PLIF. Já Nork et al. 19998
obtiveram taxa de consolidação de 93% com resultado do SF-36 satisfatório em
93%. Delgado et al. 20089 verificaram uma média de 47.7 pontos no SF-36 quando
artrodese circunferencial e 38.4 na APL, e Bridwell et al. 199310 apresentam
resultados funcionais superiores quando ocorre consolidação.
A artrodese de 360º permite estabilidade biomecânica imediata o que aumenta a
probabilidade de artrodese eficaz, e a colocação de enxerto ósseo reforça a
estabilidade e promove a consolidação11. Além da taxa superior de consolidação,
o PLIF restaura a altura do disco e consequentemente a lordose segmentar.
Na ED verifica-se perda da lordose lombar distal e aumento proximal, com
verticalização do sacro. O tilt pélvico e o slope do sacro são parâmetros que
definem a orientação pélvica. A incidência pélvica é considerada uma constante,
independente da orientação espacial da pélvis. Na população geral verifica-se
grande variabilidade no alinhamento espinopélvico. De acordo com estudos
prévios como o de Barrey et al. 200712 uma incidência pélvica aumentada (≥60º)
associa-se significativamente a ED ocorrendo nestes doentes em associação a
diminuição do slope sacral, perda de lordose e aumento de backtilt pélvico. O
desequilíbrio sagital aumenta o stress biomecânico nas facetas e acelera
alterações artríticas o que sugere a influência na etiologia da ED. Também
outros autores como Barrey et al 200712 e Kim et al. 201113 verificam esta
relação entre o balanço sagital e o outcome clínico em casos de ED lombar o que
sugere a importância de quantificar os parâmetros espinopélvicos para promover
um tilt pélvico adequado aquando do procedimento de artrodese na ED.
Por outro lado, a longo prazo a artrodese segmentar aumenta o stress
biomecânico nos níveis adjacentes levando a hipermobilidade, sobrecarga
facetaria e perda da lordose segmentar, acelerando alterações degenerativas.
Trata-se de um processo dependente no tempo e com incidência variável de 7% a
2.4 anos e 45% a 33 anos14. Na literatura, o desenvolvimento da doença
degenerativa do nível adjacente não é constante e tanto ocorre frequentemente
como 50% no estudo de Luk et al. 200315 como em 30% a 5 anos14.
A artrodese extensa com instrumentação rígida tem maior probabilidade de
desenvolver doença do nível adjacente6. Outros factores de risco associados são
a perda da lordose lombar e destruição do ligamento supra-espinhoso, iatrogenia
das facetas articulares superiores aquando da inserção de parafuso pedicular,
orientação facetária, balanço sagital, discopatia prévia e alterações de
pressão no disco6.
Neste contexto, os autores propuseram-se conduzir um estudo comparativo entre
APL e PLIF, avaliando resultados clínicos, taxa de consolidação, complicações e
alterações degenerativas no nível adjacente.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram analisados, retrospectivamente, doentes com ED grau I ou II de Meyerding,
submetidos a APL ou PLIF entre Janeiro de 2000 e Dezembro de 2010, com um total
de 124 doentes, 45 PLIF e 79 APL.
A artrodese limitou-se a 1 ou 2 níveis em todos os doentes. Em ambos os grupos
procedeu-se a descompressão neurológica e instrumentação pedicular posterior.
No grupo de PLIF após laminectomia efectuou-se discectomia com interposição de
cages PEEK. Usou-se sempre autoenxerto de ilíaco para promover a artrodese.
Clinicamente foi avaliada a dor através da Escala Visual Analógica (VAS) e
défices neurológicos. Para a avaliação funcional recorreu-se ao Oswestry
Disability Index (ODI), uma escala de 100-pontos, com a pontuação maior a
indicar sintomas mais severos e incapacitantes. Foi ainda avaliada a saúde
mental e física através do 36-Item Short-Form General Health Survey (SF-36) a
visar a dor corporal e função física (100-pontos com 8-escalas, com maior
pontuação a indicar sintomas menos severos).
Imagiologicamente, recorreu-se a radiografias estáticas de face e perfil e
dinâmicas de perfil, com hiperflexão e hiperextensão, sendo esta avaliação cega
e independente para determinar consolidação, instabilidade e alterações
degenerativas no nível adjacente. Definiu-se consolidação quando verificadas
pontes ósseas entre 2 vértebras no PLIF (Figuras_1 e2) enquanto na APL baseou-
se no reforço trabecular de massas bilateral e na ausência de instabilidade.
Neste caso, a pseudartrose foi determinada quando deslocamento ou angulação no
nível de artrodese, associado a osteólise adjacente aos parafusos pediculares
(Figuras_3 e 4).
Relativamente ao nível adjacente, foi analisada discopatia através da
diminuição da altura do disco em perfil e a instabilidade determinada quando
deslocamento superior a 4mm ou angulação acima de 10º.
No mínimo a avaliação do doente ocorreu aos 12 meses de pós-operatório.
Os resultados foram analisados estatisticamente com SPSS® 20 Statistics
software aplicando o Chi-Square, Mann-Whitney e t-Student Tests para comparar
as variáveis dos 2 grupos. O nível de significância estatística foi p<0.05.
RESULTADOS
A Tabela1 apresenta os resultados descritivos.
Tabela_1
A idade média no PLIF foi 58.5±10.5 (40-77) anos e na APL 64±11.8 (40-80) anos.
O seguimento foi em média 4.5±2.7 anos no PLIF e 3.9±2.6 anos na APL, com o
intervalo de 1 a 11 anos em ambos. Nos 2 grupos verificou-se uma distribuição
idêntica com predomínio feminino, a maioria no nível L4-L5 e ED grau I.
A consolidação ocorreu em 42 (93.3%) no PLIF e 59 (74.7%) na APL.
Verificou-se discopatia do nível adjacente em 22 (48.9%) casos do PLIF e 30
(37.9%) doentes da APL, enquanto a instabilidade do nível adjacente ocorreu em
13.8% no PLIF comparativamente com 43.1% na APL. No conjunto, as alterações
degenerativas do nível adjacente não foram significativamente diferentes em
ambas as técnicas (p=0.49).
A lombalgia e radiculopatia foram avaliadas pelo VAS que reduziu em média de
9.1/10 para 2.9/10 no PLIF, e de 9/10 para 3.8/10 no follow-up final na APL
(Gráficos_1 e 2).
Gráfico_1
A média pré-operatória obtida no ODI foi 64.6% melhorando no pós-operatório
para 19.6% no PLIF enquanto na APL passou de 67.8% para 25.6%. Verificou-se
ainda que a maioria de 97.8% do PLIF variou de disfunção severa/completa para
57.8% com disfunção nula/ligeira, permanecendo 2.2% com incapacidade severa.
Após APL, de 83.9% com disfunção severa/completa passou para 44.3% com
disfunção nula/ligeira, permanecendo, no entanto, 19% com incapacidade severa/
completa (Gráficos_3_a_5).
Quanto ao SF-36, verificou-se uma significativa superioridade após PLIF nas
escalas de limitação emocional (p=0.037), função social (p=0.05), função física
(p=0.034) e saúde geral (p=0.024) (Tabela_2).
Tabela_2
No grupo do PLIF, foram re-operados 2 doentes (4.4%) enquanto na APL 10 doentes
(12.6%) apresentaram complicações. No grupo da APL ocorreram 6 infecções agudas
(7.6%), a maioria por Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA) sendo
que 4 destes doentes responderam a antibioterapia isolada e em 2 casos foi
associada extração do material; 2 doentes (2.5%) apresentaram 1 parafuso
pedicular mal posicionado pelo que foi recolocado; 1 doente (1.3%) com dor
persistente na área de instrumentação resolveu quando submetido a extração do
material 2 anos após cirurgia; e um doente (1.3%) com pseudartrose sintomática
foi submetido aos 2 anos de pós-operatório a revisão cirúrgica eficaz com
recurso a autoenxerto de ilíaco. Comparativamente, no grupo do PLIF um doente
(2.2%) desenvolveu escoliose do adulto após 9 anos e foi feita revisão
cirúrgica com extensão da artrodese; e um doente (2.2%) apresentou fractura
pedicular com reconstrução imediata de sucesso.
DISCUSSÃO
O presente estudo tem limitações inerentes a ser retrospectivo. Além disso, a
avaliação da consolidação deveria ser precisa com o recurso a TAC em todos os
doentes. Apesar de terem sido assegurados os critérios da classificação
radiológica de fusão BSF-3 para o PLIF e Lenke estadio A para APL, para os
estadios radiológicos intermédios apenas a TAC é adequada16. A APL apresentou
maior instabilidade que o PLIF.
Sabe-se que o centro de rotação da coluna vertebral não é estático, com o
movimento existem diferentes pontos de carga axial, e que o disco
intervertebral e plataforma do corpo vertebral têm elevada responsabilidade na
absorção de carga. A reconstrução da coluna anterior após discectomia é
importante uma vez que 80% das forças compressivas, de torsão e cisalhamento
são transmitidas através da coluna anterior11. A artrodese eficaz alivia a dor
induzida pela instabilidade mas não a dor discogénica6. Segundo Axelsson et al.
200716 a doença do nível adjacente não é um achado generalizado e não se
correlaciona com os sintomas e o mesmo é reforçado por Liao et al. 20096
concluindo que esta ocorre mais frequentemente mas que não se correlaciona com
os sintomas. Neste estudo, a doença degenerativa do disco adjacente não é
constante e baseou-se na avaliação radiológica e não no recurso a RMN para
avaliação de discopatia. Apesar das alterações degenerativas se verificarem em
ambos os grupos não foi significativa a diferença (p=0.49) e não se relacionou
com a clínica.
A taxa de complicações foi reduzida, não sendo significativamente diferente
entre os grupos (p=0.2) e apesar de no PLIF ser expectável uma taxa superior
esta ocorreu na APL em contexto de infecções.
A descompressão neurológica tem maior impacto na radiculopatia17 enquanto a
estabilidade proporcionada pela artrodese permite melhoria da lombalgia e da
função em ambas as técnicas. O PLIF apresenta reduzida taxa de pseudartrose.
Estudos publicados como o prospectivo de Kornblum et al. 200419 verificam que
na ED a consolidação apresenta melhores resultados clínicos a longo prazo sendo
excelente ou bom em 86% comparativamente com 56% no grupo de pseudartrose.
Nesta mesma perspectiva, também Ghogawala et al. 200420 concluíram que a
consolidação se associa a superioridade funcional.
Comparando o tipo de artrodese, posterolateral ou circunferencial 360º, os
resultados clínicos e subjetivos são melhores com a artrodese circunferencial7,
10, 21, 22.
Na tentativa de aumentar a taxa de consolidação sem complicações foram usadas
proteínas morfogenéticas mas os custos associados são demasiado elevados4. No
caso da instrumentação com estabilização dinâmica, sem fusão, foi introduzida
como alternativa de acordo com a teoria de pseudartrose como factor protetor da
doença do nível adjacente que é suportada pela evidência da artrodese não se
correlacionar com a clínica. Assim, a pseudartrose ou técnicas dinâmicas são
defendidas para reduzir a doença do nível adjacente23. O estudo de Kaner et al.
201024 defende a técnica dinâmica como alternativa à artrodese e Liao et al.
201126 compararam com a fusão posterolateral lombar (PLF) e verificaram maior
doença degenerativa do nível adjacente no PLF. Por outro lado, autores como
Lawhorn et al. 200926 defendem que a instabilidade é contraindicação para
instrumentação dinâmica e Lee et al. 201127 conclui que esta pode ser uma
alternativa à artrodese apenas na ED grau I que não requer redução e reposição
da lordose.
Em alternativa há autores que defendem na ED grau I com mínima redução da
altura do disco ou tropismo facetário coronal proceder a artroplastia por
preservar a lordose e mobilidade segmentar em 80% dos doentes28. Quando
comparam artroplastia com artrodese, Delamarter et al. 2003 não verificam
diferenças nos resultados aos 6 meses de follow-up29.
Segundo Gehrchen et al. 200230 os factores significativos associados a bons
resultados são o sexo masculino, ser previamente trabalhador ativo e não-
fumador mas não determinaram co-morbilidades ou o balanço sagital do doente.
Pode-se recorrer à instabilidade segmentar pré-operatória para eleger o PLIF3.
Além disso, Ito et al. 200931 analisaram artefactos da atividade muscular
paravertebral e abdominal e determinaram biomecanicamente zonas neutras (ZN) na
doença degenerativa lombar correspondendo a mais de 2mm/N e concluíram que a
fusão segmentar não é sempre necessária uma vez que os segmentos com
espondilolistesis não apresentam sempre instabilidade e, por isso, os
cirurgiões poderiam determinar através das ZN em que casos a artrodese estaria
indicada. No entanto, são necessários mais estudos nesta área para determinar o
valor de cut off.
No entanto, todos estes procedimentos parecem ser apenas paliativos, uma vez
estabelecida a discopatia é desencadeado todo um processo degenerativo contínuo
e irreversível, descrito por Kirkaldy-Willis na década de 70, que apenas será
interrompido efetivamente com a regeneração do disco e decorre investigação
nesta área. No futuro, talvez se possa fazer prevenção degenerativa com base em
avanços genéticos e, no caso da teoria das alterações artríticas facetárias
como factor desencadeante, a detecção de orientação sagital anormal das facetas
poderá prevenir a doença degenerativa do disco, desenvolvimento de
espondilolistesis e avanço do processo degenerativo sintomático.
Alguns doentes apresentam apenas alivio parcial ou intermitente da dor. A
consolidação não se correlaciona com todos os sintomas e a doença do nível
adjacente não é generalizada após artrodese segmentar. Ambas as técnicas
avaliadas melhoram a qualidade de vida destes doentes mas o PLIF apresenta
artrodese mais efetiva na ED de baixo grau.
CONCLUSÃO
A consolidação associa-se a melhores resultados clínicos mas esta correlação
enfraquece a longo prazo e a fusão é um factor de risco para a doença
degenerativa adjacente. No entanto, esta não se verifica ser generalizada,
progride em ambas as técnicas sem diferença significativa e não se correlaciona
com a clínica.
O PLIF permite maior estabilidade com elevada consolidação e melhoria da dor e
função. Em ambos os grupos a qualidade de vida dos doentes melhora, no entanto,
a longo prazo o PLIF apresenta artrodese mais eficaz na espondilolistesis
degenerativa grau I ou II de Meyerding. Em última análise, este estudo suporta
a teoria de que o processo degenerativo individual terá um papel mais
predominante na doença do nível adjacente do que a fusão segmentar por si só.
Agradecimentos: Os autores agradecem aos Técnicos do Departamento de Radiologia
do Centro Hospitalar do Porto, destacados na Ortopedia, pela colaboração e
trabalho de equipa.
