Cirurgia oncoplástica da mama: passado, presente e futuro
INTRODUÇÃO
Com início na segunda metade do século XX, diferentes estudos compararam a
eficácia e segurança da cirurgia conservadora da mama seguida de radioterapia
com a mastectomia, com resultados equivalentes na sobrevivência global e
intervalo livre de doença.1
A cirurgia conservadora da mama (CCM) tornou-se desde então a terapêutica
cirúrgica de eleição para estadios iniciais de doença, como referido em
diferentes trabalhos2. O objectivo inicial desta abordagem é conseguir a
excisão do tumor, com margens consideradas adequadas e, ao mesmo tempo, manter
a forma natural e aparência da mama, o que em grande parte dos casos pode ser
bastante difícil e, por isso, desafiante.
A obtenção de margens livres de tumor, que é o principal objectivo, pode ser
difícil, chegando a estar descritos envolvimento destas, com necessidade de re-
intervenções, até 40% dos casos.3-6 Por outro lado, o bom resultado estético,
factor que se tem vindo a comportar como fundamental na satisfação da doente e
na sua qualidade de vida, nem sempre é conseguido, com maus resultados nas
diferentes séries chegando aos 40%.7-10 As características do próprio tumor
(localização e relação com o volume da mama) e as sequelas do tratamento
(localização das incisões cirúrgicas, desvio da posição do complexo areolo-
mamilar - CAM, retracções, assimetrias e efeitos locais da radioterapia) têm
sido apontadas como os principais responsáveis pelo mau resultado estético na
cirurgia conservadora convencional.11, 12
A relação volume do tumor versus volume total da mama tem sido apresentada como
um factor determinante e limitativo da CCM, sendo assumido na maioria das
publicações que quando a excisão implica 20% ou mais do volume da mama é
expectável uma grande/moderada deformidade depois de finalizado todo o
tratamento local.13
Esta assunção veio a revelar-se uma falência da CCM, tal como foi descrita
inicialmente, o que estimulou o desenvolvimento de novas técnicas na cirurgia
mamária durante as duas últimas décadas.
As diferentes abordagens cirúrgicas que aliam a cirurgia de remoção oncológica
a técnicas da cirurgia plástica e reconstrutiva são conhecidas actualmente como
Cirurgia Oncoplástica da Mama (COM). Esta nova abordagem da cirurgia da mama
abrange uma série de técnicas que vão desde a remodelação mais simples com
mobilização de tecido mamário, a técnicas que permitam a ressecção de até quase
50% do volume mamário.14
A COM, como referido no último parágrafo, está associada a uma grande
variabilidade de técnicas, com múltiplas dificuldades na sua aplicação e
aprendizagem. Deste modo, são necessários métodos de classificação e
sistematização que permitam ao cirurgião programar adequadamente o tratamento
cirúrgico conservador da mama.
VANTAGENS E APLICAÇÕES DA CIRURGIA ONCOPLÁSTICA DA MAMA
A COM tem como base as indicações oncológicas da CCM, possibilitando mais uma
opção em oposição à Mastectomia, quando a previsão de se conseguir margens
adequadas livres ou um bom resultado estético se apresenta como difícil ou
quase impossível.15-18 Assim, vem alargar a aplicação da tumorectomia no que
diz respeito ao volume ressecado, permitindo ressecção de tumores maiores (mais
de 10-20% do volume mamário), de tumores multifocais, CDis extenso e a
possibilidade de melhorar os resultados estéticos nos tumores centrais ou dos
quadrantes inferiores.19, 20
Mantendo como principal objectivo a segurança oncológica, a COM não veio
alterar aquelas que seriam as principais contraindicações da CCM - a
incapacidade de obtenção de margens livres na ressecção, a doença multicêntrica
ou os tumores T4 na classificação TNM.
A associação com as técnicas de cirurgia plástica veio ainda permitir a
diminuição dos efeitos secundários da radioterapia na mama ptótica ou
hipertrofiada, conjugando o tratamento oncológico à redução do volume
mamário.17, 21, 22
CLASSIFICAÇÃO DA CIRURGIA ONCOPLÁSTICA DA MAMA
Têm sido discutidas e apresentadas várias classificações. Estas são baseadas
não só no tipo e complexidade da técnica ou na sua aplicação mono ou
bilateral23-25, bem como na indicação em cirurgia de tratamento primário ou na
recorrência de doença26. Uma das classificações que nos parece mais simples e
que tem sido frequentemente utilizada divide a cirurgia oncoplástica em dois
grupos fundamentais14, 20, 27:
· Técnicas de remodelação de volume - geralmente utilizadas para corrigir
defeitos pequenos a moderados pós tumorectomia, através da rotação e
distribuição de tecido glandular ou dermo-glandular. Estas levam habitualmente
a perda de volume global da mama, podendo ser necessária cirurgia de
simetrização da mama contralateral.
· Técnicas de substituição de volume nestas, o volume excisado na tumorectomia
é substituído por tecidos de locais distantes (referem-se a retalhos
miocutâneos, miosubcutâneos ou adiposos). A utilização destas técnicas é feita
sobretudo quando a relação do volume tumor/mama é desfavorável.
Em ambos os grupos, a linha condutora assenta na ideia de que qualquer defeito
criado pela excisão deve ser preenchido com volume, para diminuir as retrações
ou deformidades e facilitar a simetrização contralateral.
Neste trabalho, ir-se-ão descrever apenas as técnicas de remodelação de volume,
baseadas na utilização de tecidos adjacentes ao defeito, por serem aquelas que
mais frequentemente serão usadas pelo Cirurgião Geral.
CLASSIFICAÇÃO DAS TÉCNICAS DE REMODELAÇÃO DE VOLUME
Nos últimos anos têm-se vindo a observar significativos avanços na cirurgia
oncoplástica e embora estejam descritas diferentes abordagens, existe uma falta
de uniformidade na sistematização das diferentes técnicas.
É urgente a adopção de um algoritmo que sirva como orientação. A escolha da
técnica a ser usada depende de vários factores, incluindo a localização do
tumor, a sua extensão, tempo cirúrgico, experiência do cirurgião e expectativas
da doente14-18, sendo claro que não existe uma só técnica que possa ser
adequada para todas as doentes.
Cloug et al14 considera três factores fundamentais na selecção da técnica a
utilizar:
· Volume: deve ser estimada previamente a proporção de volume que vai ser
excisado, assumindo que 20% do volume total é o limite acima do qual se espera
grande deformidade.28
· Localização do tumor: há quadrantes da mama que permitem maiores resseções do
que outros sem causar deformidade importante, como o quadrante supero-externo.
Quadrantes como o supero-interno ou os inferiores dão origem muito mais
facilmente a deformidades.
· Densidade glandular: tecido glandular denso permite maior mobilização e
descolamento cutâneo do que o tecido menos denso, que fica mais susceptível a
necrose.
Os mesmos autores14 propõem, tendo em conta estes factores, uma divisão das
técnicas em dois níveis:
Nivel I - quando menos de 20% do volume mamário vai ser excisado. É o adequado
para ser realizado por cirurgiões sem treino específico de oncoplastia e pode
considerar-se neste momento a base para uma qualquer tumorectomia de pequeno
volume.
Aplicam-se a este nível seis passos básicos: 1) Incisão cutânea; 2)
Descolamento extenso da pele no plano do complexo sub-dérmico; 3) Descolamento
do CAM; 4) Excisão glandular até à fáscia do músculo grande peitoral; 5)
Encerramento do defeito glandular; 6) Reposicionamento do CAM.
Se a escolha das incisões for sobre o tumor deve ser feita segundo as linhas de
Kraissl ou se for indirecta poderá ser em localização periareolar com ou sem
extensão radiaria em direcção ao tumor, evitando sempre que possível a zona do
decote.
Nivel II - para excisões de mais de 20% do volume. Implica a necessidade de
treino cirúrgico específico em cirurgia oncoplástica. Utilizam-se aqui as
diferentes técnicas de mamoplastia adaptadas à localização do tumor, segundo um
atlas proposto por Clough.14
Habitualmente, como já referido, estas técnicas levam a uma diminuição do
volume mamário, pelo que podem implicar simetrizações que devem ser discutidas
com a doente.
SELECÇÃO DAS TÉCNICAS DE REMODELAÇÃO DE VOLUME
Vários cirurgiões têm vindo a descrever diferentes técnicas de remodelação de
volume que geralmente incluem escolha precisa de incisões, descolamento
cutâneo, descolamento do CAM, reaproximação glandular e desepidermização e
reposicionamento do CAM.14, 15 Um número razoável de técnicas de mamoplastia
convencional têm sido adaptadas para o preenchimento do defeito provocado com a
excisão tumoral utilizando tecido glandular adjacente29-40. A localização do
tumor influencia a escolha das incisões apropriadas e do pedículo vascular a
ser usado para reposicionamento do CAM.
Das técnicas descritas na literatura que se aplicam à remodelação mamária pós a
excisão de grandes volumes (que corresponde ao descrito por Clough14 como
técnicas nível II), iremos descrever as mais frequentes. Podem ser agrupadas
segundo a cicatriz, tendo como base as técnicas descritas para redução mamária
pela Cirurgia Plástica e Reconstrutiva:
· Mamoplastia com cicatriz periareolar- descrita por Benelli et al41, segundo a
técnica de Round Block, ideal para mamas com alguma ptose ou hipertrofia, com
tumores periareolares. O método envolve a realização de duas incisões
circulares de diferente diâmetro à volta da aréola com ressecção da pele entre
elas. Permite bom acesso para tumores nos diferentes quadrantes e envolve
grande descolamento da pele e do tecido glandular da fáscia peitoral para a
remodelação, poupando os vasos perfurantes.
· Mamoplastia com cicatriz vertical/tipo Lejour -permite a excisão de tumores
dos quadrantes inferiores como nas técnicas de mamoplastia com pedículo
superior, mas evitando a cicatriz no sulco mamário.42
· Mamoplastia com cicatriz em T invertido - permite extensa excisão de tumores
tanto dos quadrantes superiores como inferiores. Esta cicatriz permite utilizar
um pedículo de vascularização do CAM, superior (para tumores localizados nos
quadrantes inferiores) ou inferior (para tumores dos quadrantes superiores).14,
43-45
Para localizações diferentes, foram sendo descritas técnicas particulares para
a cirurgia oncoplástica:
· Mamoplastia com cicatriz em V ou em J- Descritas por Clough et al14, aplicam-
se em tumores dos quadrantes inferointerno e inferoexterno respectivamente.
· Mamoplastia com retalho tipo Grisotti46, 47 ou pela técnica B (descrita por
Galimbertie Gauwerky)48, 49 Aplicam-se ambas para a ressecção de tumores
centrais, inicialmente considerados uma contraindicação para a CCM. Ambas
incluem a excisão do CAM, cuja reconstrução é feita através de um retalho de
avanço, epidermoglandular.
· Mamoplastia em asa de morcego (Batwing) - Descrita por Anderson et alpara
tumores do quadrante supero-interno.50
· Mamoplastia em raquete com cicatriz radiária14 - Aplica-se para tumores do
quadrante supero-externo e segue o padrão clássico da quadrantectomia, com
reposicionamento do CAM.
O algoritmo proposto por Clough et al14 sob a forma de um Atlas por localização
do tumor, pode servir de base para uma sistematização na aplicação das técnicas
anteriores, consoante o pedículo de vascularização do CAM e a cicatriz a
utilizar. (Tabela_1)
CONSIDERAÇÕES GERAIS PARA TODAS AS TÉCNICAS DE ONCOPLASTIA
Os doentes devem ser cuidadosamente selecionados para as técnicas de cirurgia
oncoplástica. Devem ser identificados os factores individuais que estão
associados a maior risco cirúrgico de complicações cardíacas ou respiratórias,
necrose dos retalhos, infecção e atraso na cicatrização, como os hábitos
tabágicos, diabetes, obesidade, hipertensão arterial e história anterior de
complicações cirúrgicas.51-54
É importante informar a doente que apesar de se esperar um melhor resultado
estético, a possibilidade de uma assimetria continua a existir, como pode
existir a necessidade de maiores e de mais cicatrizes. Estas em particular
devem ser cuidadosamente explicadas à doente.
Uma má programação pode implicar deformidades inaceitáveis. A programação
implica desenho das incisões que deve ser feito com a doente sentada, antes da
indução anestésica. Durante a cirurgia, a doente deve estar centrada na
marquesa cirúrgica e pronta a ser colocada em posição sentada, para permitir a
remodelação e simetrização ideal, quando esta for realizada no mesmo tempo
operatório.
IMPORTÂNCIA DA EQUIPA MULTIDISCIPLINAR
A abordagem cirúrgica faz parte de um plano terapêutico alargado, que deve ser
integrado com uma equipa multidisciplinar. A equipa cirúrgica deve ser
constituída por cirurgiões com formação em cirurgia oncológica de mama e com
formação em cirurgia plástica e reconstrutiva da mama.
O grupo de Radiologia tem um papel fundamental na escolha da abordagem
cirúrgica, uma vez que o estadiamento local da doença e a marcação das lesões
infra-clínicas podem condicionar a técnica a utilizar.
A remodelação mamária própria da COM não perturba a radioterapia, sendo as
taxas de complicação sobreponíveis às da CCM.55 Durante a intervenção
cirúrgica, deverá ser marcada com clips a loca original de ressecção,
permitindo a sua localização exacta para a Radioterapia adjuvante.
Não parece haver aumento significativo nos atrasos para a terapêutica adjuvante
quando se utilizam técnicas de oncoplastia56 e todo o processo de remodelação
mamária também não parece interferir na vigilância radiológica posterior.57
SEGURANÇA ONCOLÓGICA DA COM
Não existe validação da eficácia e segurança das técnicas de oncoplastia
através de estudos prospectivos e randomizados, mas existe uma evidência
crescente através de pequenas séries prospectivas e estudos retrospectivos de
que estas técnicas constituam um tratamento oncológico seguro e eficaz.
Assim como foi descrito para a CCM, continua a ser fundamental para o
tratamento local a realização de Radioterapia adjuvante, baseado nos múltiplos
ensaios randomizados que reportam a diminuição das taxas de recidiva local e a
melhoria da sobrevivência global, quando comparados com a cirurgia isolada.58
Num estudo prospectivo, Clough et al45 aos 5 anos descreve taxas de
sobrevivência global de 95,7% e intervalo livre de doença de 82,8%. Fitoussi et
al 59 , num estudo retrospectivo, também com análise aos 5 anos, reporta
sobrevivência global de 93% e intervalo livre de doença de 88%. Quanto às taxas
de recidiva local, Rietjens et al60 descreve aos 5 anos taxas de recidiva local
pós COM de 3%.
Uma das maiores preocupações em relação à CCM é a taxa de envolvimento das
margens de ressecção (20-40%), levando a re-excisões ou mastectomias.27 É
importante realçar que a margem actualmente aceite como margem livre de tumor é
muito menor que a inicialmente preconizada, sabendo-se que excisões mais
alargadas não levam a uma diminuição das recidivas locais61; isto vem tornar
menos relevante um dos objectivos iniciais apontados para a COM, que era a
aquisição de margens livre de tumor maiores que CCM. Uma revisão de 201262
descreve taxas de envolvimento de margens por tumor de 063-65-38%66 para a COM.
Nos estudos onde não houve casos de envolvimento de margens as instituições
realizaram exame extemporâneo das margens por cortes de congelação. Numa
revisão 201327, a análise de 7 estudos prospectivos de COM descreve já taxas de
envolvimento de margens de 0-10%.
RESULTADO ESTÉTICO E SATISFAÇÃO DOS DOENTES COM A COM
Os métodos de avaliação de resultados e da satisfação dos doentes variam
imenso. Numa recente revisão27, diferentes estudos revelaram bons resultados
estéticos depois de COM em 84-89% dos doentes. Estes resultados revelaram-se
bastante encorajadores, quando comparados com os 60-80% de resultados
aceitáveis geralmente conseguidos com a CCM.7-10
Veiga et al67apresentaram resultados no que diz respeito à qualidade de vida.
Estes autores compararam COM com CCM usando 2 questionários validados. O grupo
da oncoplastia mostrou significativamente melhores resultados nos items de
vitalidade, relação social, comportamento emocional, saúde mental e percepção
de saúde no geral.
Não estão validados métodos de avaliação dos resultados estéticos da COM,
verificando-se uma enorme variabilidade destes. Podendo alguns apresentar uma
análise relativamente objectiva70, a maior parte deles são subjectivos e
operador dependente.45, 67-69
COMPLICAÇÕES DA COM
As complicações imediatas mais comuns são seroma, hematoma, infecção, necrose
cutânea ou do CAM. O aparecimento de alguma destas pode levar a atrasos na
cicatrização. Como complicações tardias, de salientar a esteatonecrose, a
necrose do CAM e a perda da sensibilidade mamilar.71, 72
Necroses do tecido glandular são mais comuns nas técnicas em que ocorre grande
mobilização de tecido, sendo mais frequente quanto mais adiposo e menos denso
este for e quanto maior for a sua mobilização do grande peitoral14. Áreas
grandes de necrose podem levar a infecção, o que poderá conduzir a atrasos na
cicatrização e consequentemente atrasos na instituição das terapêuticas
adjuvantes.
Uma revisão sistemática de estudos de oncoplastia demonstrou um aumento da taxa
de complicações cirúrgicas, mas sem impacto no atraso da terapêutica adjuvante
ou nos resultados oncológicos62. Em diferentes séries, são publicadas taxas de
complicações entre 7-17%56,72-74, com atrasos na instituição da terapêutica
adjuvante de 1-2%.56
A ocorrência destas complicações pode ser evitada através da correcta dissecção
dos planos anatómicos, com preservação dos pedículos vasculares, de uma
hemostase cuidadosa, uma rigorosa selecção dos doentes e uma adequada escolha
da técnica a utilizar.
CONCLUSÃO
A cirurgia conservadora oncoplástica constitui um avanço significativo no
tratamento cirúrgico de doentes com cancro da mama. Sem comprometer a segurança
oncológica, facilita a excisão de maior volume de tecido mamário, com uma
melhoria dos resultados estéticos e da satisfação da doente, podendo melhorar
as taxas de necessidade de re-intervenções e mastectomias.
A cirurgia oncoplástica não dispõe apenas de uma técnica que se adapte a
qualquer circunstância, mas antes envolve várias técnicas com diferentes
aplicações.
Apesar das propostas já apresentadas quanto à classificação e algoritmos de
actuação, não existe uma uniformização do que vai sendo feito nos diversos
centros. Do mesmo modo, também não existe um método consensual para avaliação
dos resultados estéticos.
Em alguns países começa a ser formalizado um programa de treino cirúrgico
específico em cirurgia da mama, mas também este não é transversal a todos os
centros, pelo que se torna necessário que o treino de um cirurgião de mama
passe pela aquisição de competências, não só na cirurgia oncológica mas também
na cirurgia plástica e reconstrutiva.
A área da cirurgia da mama está em constante evolução, movida não só pelo
melhor conhecimento da doença como pela crescente preocupação na obtenção de
bons resultados estéticos. É de extrema importância a realização de estudos
prospectivos, randomizados e multicêntricos que confirmem os bons resultados
oncológicos da COM.
