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EuPTCVHe1646-706X2011000300004

EuPTCVHe1646-706X2011000300004

variedadeEu
Country of publicationPT
colégioLife Sciences
Great areaHealth Sciences
ISSN1646-706X
ano2011
Issue0003
Article number00004

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Fístula Arteriovenosa após Nefrectomia Radical: A Propósito de um Caso Clínico

INTRODUÇÃO Existem três tipos diferentes de fístulas arteriovenosas (FAV) renais, as congénitas, as idiopáticas e as adquiridas. As últimas são as mais frequentes representando cerca de 75% de todas as FAV renais. Dentro destas, as mais comuns são as associadas à biópsia renal percutânea, as produzidas por traumatismo e as secundárias à cirurgia renal percutânea. A FAV do pedículo renal é uma complicação rara após nefrectomia radical. Na maioria dos casos, o diagnóstico é feito anos após o procedimento cirúrgico. A FAV entre a artéria renal e a veia cava inferior é uma complicação rara após nefrectomia, estando descritos cerca de 10 casos na literatura.

Os autores tiveram a oportunidade de tratar uma destas lesões e a propósito do caso clínico discutem alguns aspectos do seu diagnóstico, hierarquia de tratamento, bem como as perspectivas terapêuticas actuais.

CASO CLÍNICO Um doente de 51 anos, do sexo masculino, com antecedentes pessoais de IRC em hemodiálise 10 anos, hipertensão arterial (HTA) e hepatite C. Enviado à consulta de Urologia por nódulo sólido na vertente antero-interna do terço inferior do rim direito, com cerca de 17 mm de maior eixo, sugestivo de neoplasia, detectado em ressonância magnética | FIGURA 1 |. Foi submetido a nefrectomia radical direita, por incisão de lombotomia, tendo sido efectuada laqueação conjunta do pedículo renal, sem intercorrências cirúrgicas. O exame histológico da peça operatória mostrou carcinoma de células renais, variante de células claras, grau 3 de Fuhrman, no estadio pT1a Mx Nx.

| FIGURA 1 | RMN abomino-pélvica ' Rins poliquísticos, nódulo sólido na vertente antero-interna do terço inferior rim direito, com cerca de 17mm de maior eixo

Após 4 meses, iniciou clínica de sobrecarga hídrica, de difícil controlo com a hemodiálise, caracterizada por edemas dos membros inferiores e dificuldade respiratória. Ao exame objectivo, apresentava sopro abdominal localizado no flanco direito, contínuo. Por suspeita de FAV após nefrectomia, realizou-se eco-doppler abdominal e posteriormente angiografia | FIGURA 2 | que demonstraram fístula entre a artéria renal e a veia cava inferior.

| FIGURA 2 | Angiografia com demonstração de FAV entre artéria renal e veia cava inferior

Foi feita tentativa de embolização da FAV com coils | FIGURA 3 |, tendo-se registado como intercorrência a migração dos mesmos para a artéria pulmonar. A sua recolha foi efectuada imediatamente com basket, sem outras intercorrências.

Posteriormente, foi submetido a laparotomia com laqueação simples da artéria renal justa-aórtica, com resolução e estabilização do quadro clínico.

| FIGURA 3 | Tentativa de embolização com coils

DISCUSSÃO A FAV do pedículo renal está descrita como sendo uma complicação rara após nefrectomia radical. Na maioria dos casos, o diagnóstico é tardio, em regra mais de 15 anos após o procedimento cirúrgico. Neste doente surgiu precocemente ao fim de apenas 4 meses.

O diagnóstico baseia-se na suspeição clínica - antecedentes de nefrectomia; HTA refratária ao tratamento; manifestações de insuficiência cardíaca; e sopro abdominal ao exame físico. Os exames de imagem (eco-doppler, angio-TC) auxiliam no diagnóstico. Contudo, é a angiografia que permite a sua confirmação e o planeamento da opção terapêutica.

CONCLUSÃO O tratamento é mandatório, pelo risco de falência cardíaca. As opções terapêuticas são a embolização percutânea e a cirurgia directa. A escolha depende da dimensão da FAV e da sua etiologia. A embolização deve ser o método de eleição para fístulas sintomáticas e de pequeno tamanho, estando a cirurgia directa reservada para fístulas de grandes dimensões ou refractárias à embolização.


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