Correção de aneurisma por via endovascular: fatores de risco para oclusão de
ramo
Introdução
O aneurisma da aorta abdominal (AAA) é uma doença degenerativa da aorta
abdominal, podendo ser definida como a presença de um diâmetro igual ou superior
a 3 cm, no plano ântero-posterior ou transverso1.
Uma das formas de tratamento usado é o endovascular aneurysm repair(EVAR),
sendo considerado por alguns o procedimento standardna correção cirúrgica dos
AAA2. O advento do EVAR trouxe uma redução na morbilidade pós-operatória, tempo
de internamento e de recuperação3. Ainda que esta técnica tenha mudado o
paradigma do tratamento de AAA, o EVAR é um procedimento não isento de
complicações3.
A oclusão de ramo é uma das complicações possíveis, podendo pôr em causa a vida
ou a viabilidade de membro do doente4. A sua incidência é muito variável, com
valores que oscilam entre os0eos24%5. Esta discrepância pode ser explicada
pelos vários fatores de risco associados a esta ocorrência. Estes podem ser
divididos em 3 grupos: fatores de risco demográficos/comorbilidades, onde
podemos encontrar a idade6ou o índice de massa corporal (IMC)4; relacionados
com a anatomia arterial, sendo a tortuosidade dos vasos ilíacos um exemplo4; e
fatores de risco técnicos, como o tipo de endoprótese utilizada6.
Com este estudo pretende-se realizar uma revisão sistemática da literatura
existente de forma a avaliar a ocorrência de oclusão de ramo e seu tempo médio
de surgimento após EVAR; identificar fatores de risco associados à oclusão de
ramo, expondo e discutindo a associação e peso na oclusão.
Material e métodos
Para a realização deste trabalho foi efetuada uma pesquisa bibliográfica na
MEDLINE e SCOPUS usando para tal a queryEVAR LIMB OCCLUSION (fig._1). Esta
pesquisa foi limitada temporalmente de forma a abranger artigos dos últimos 10
anos e escritos em português ou inglês. À data da realização da pesquisa, 1 de
setembro de 2014, foram encontrados 76 artigos na MEDLINE e 109 artigos na
SCOPUS, totalizando 185 artigos. Após a leitura dos abstract, excluíram-se os
artigos que apresentavam um abstractnão relevante, a não abordagem do EVAR,
estudos de caso, revisões bibliográficas, metanálises e artigos em duplicado (n
= 115).
Foi efetuada a leitura completa dos artigos selecionados (n = 70), tendo sido
excluídos 56 artigos por não abordarem a oclusão de ramo ou possíveis fatores
de risco, estando ou não associados, e por abordarem o EVAR apenas em situações
de emergência; destes 56 artigos, 15 não se encontravam disponíveis.
Foram incluídos para a revisão sistemática 20 artigos com dados originais; 14
provenientes da pesquisa bibliográfica, 6 provenientes das referências
bibliográficas dos artigos lidos durante o método de seleção.
Resultados
São vários os métodos utilizados para estimar a frequência do outcomeoclusão de
ramo (tabela_1). Existe uma grande variabilidade na percentagem de oclusão de
ramo/pacientes com oclusão de ramo, sendo apresentados valores entre os 0 e os
24% 5.
Vários autores incluem no seu estudo uma análise de sobrevivência por Kaplan-
Meier4,7-10e pelo método acturial11(tabela_1). Taudorf et al. apresentam
valores de patência do ramo de endoprótese de 98, 97 e 96% aos 3, 12 e 36
meses, respetivamente4. Já o grupo de trabalho liderado por Zeggeren9apresenta
patência de 98,4, 95,7 e 95,3% ao fim de um, 12 e 36 meses, respetivamente.
Conway et al.10realizaram 2 análises de sobrevivência, apresentando patências
estimadas de ramo da endoprótese, após consulta do Kaplan-Meierplot, de 97,5%
aos 25 meses, com zona de ancoragem na artéria ilíaca comum (AIC); e de 86% aos
25 meses, com zona de ancoragem na artéria ilíaca externa (AIE). Já Oshin et
al.7apresentam patências de ramo de 100% a 3 anos em doentes que foram
submetidos a stenting, decididos pré-operatoriamente, com base na presença de
tortuosidade e/ou estenose da AIC e utilizaçãodaAIE como zona de ancoragem, com
recurso a tomografia computorizada (TC), e de 96% a 3 anos em doentes submetidos
a stentingadhoc. Jean-Baptiste et al.8apresentam no seu estudo patências de
ramo de 94, 92 e 92% aos 12, 24 e 36 meses, respetivamente, nos pacientes que
foram submetidos a EVAR com endoprótese aorto-uni-ilíaca (AUI); e de 99, 98 e
98%, aos 12, 24 e 36 meses, respetivamente, nos pacientes que foram submetidos
a EVAR com endoprótese aorto-bi-ilíaca (ABI). Por sua vez, Sivamurthy et al.11,
através de uma estimativa feita pelo método acturial, apresentam no seu estudo
patências de ramo de 100% aos 36 meses, com erro padrão (EP) de 0%, nos
pacientes que foram submetidos a stentingprimário com base na presença de
kinkingou compressão externa do ramo da endoprótese, tortuosidade dos vasos
ilíacos e/ou zona de ancoragem na AIE; e de 94% aos 36 meses, com EP de 3%, nos
pacientes que não foram submetidos a stentingprimário.
No que concerne ao tempo decorrido até à oclusão de ramo, os resultados são
igualmente variáveis. Em alguns estudos esta informação é até omissa3,8,12-18.
Verifica-se que, à exceção do estudo liderado por Ronsivalle19,emque a média de
tempo decorrido até à oclusão de ramo é 8,2 ± 4,3 meses e do estudo liderado
por Maleux20, em que o tempo médio é inferior a um ano, a média/mediana
raramente ultrapassa os 6 meses2,6,7,9--11,21(tabela_1).
O tempo médio/mediana de seguimento é variável nos estudos apresentados (tabela
1), sendo o mínimo 30 dias14e o máximo 5 anos12,20.
A tabela_2 é um resumo dos fatores de risco apresentados pela literatura
selecionada, estando classificados em associados (A), quando são mencionados
como preditores de oclusão de ramo, ou o inverso, não associados (NA). Os
fatores de risco encontram-se organizados em 3 grupos, demográficos/
comorbilidades, relacionados com a anatomia arterial e relacionados com a
técnica cirúrgica.
No que diz respeito aos fatores de risco demográficos/comorbilidades, a idade, o
IMC e a doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) são fatores associados a
um aumento de risco para oclusão de ramo4,6,18.
São 3 os estudos4,6,9que avaliam a idade como fator de risco para oclusão de
ramo, mas só um deles estabelece a associação como fator de risco independente
(p = 0,034)6. Para além disso, esse estudo também refere que os doentes mais
novos (média de idades = 68,5 anos) têm um odds ratio(OR) de 1,05,
comparativamente aos doentes mais velhos (média de idades = 72,6 anos).
O IMC > 30 atua de forma independente como fator de risco de oclusão de ramo (p
= 0,007)4. A DAOP é uma causa presumida da oclusão de ramo6,18.
Relativamente aos fatores de risco relacionados com a anatomia arterial, a
estenose da AIE9,18,o kinkingda artéria ilíaca 9, a tortuosidade severa da
artéria ilíaca9, a angulação da artéria ilíaca > 60◦11, a bifurcação estreita
da aorta9,12e o diâmetro da porção distal da aorta2são causas presumidas de
oclusão de ramo. No entanto, através de análise univariada, Taudorf et al.4e
Cochennec et al.6concluíram que não havia associação entre o diâmetro da porção
distal da aorta (p = não significativo [NS]) e angulação da artéria ilíaca > 60◦
(p = NS), respetivamente, com a oclusão de ramo.
A tortuosidade dos vasos ilíacos foi estudada através de diversos métodos. Para
o double iliac sign(DIS) a associação encontra-se quando a angulação da artéria
ilíaca é superior a 90◦(p = 0,003), sendo um fator de risco independente para
oclusão de ramo (p = 0,001)4; já no common iliac artery índex of tortuosity
(CAI), a associação verifica-se para um índice médio de 1,31 (p = 0,009)4. Não
só a tortuosidade, mas também a estenose da artéria ilíaca ou femoral > 70%
está associada a oclusão de ramo (p < 0,001)6.
A endoprótese foi estudada sob diversas perspetivas, tendo sido encontradas
associações entre o tipo utilizado 5,6,17,20,21, o diâmetro9, o diâmetro do
ramo14, ramo5,6,11,20a configuração8,o kinkingdo , erros na colocação14,
compressão11e a migração e deslocação da endoprótese20. Cochennec et
al.6referem que as endopróteses da 1.ageração estão associadas a um OR de 2,87
(p = 0,0011), sendo mesmo um fator de risco independente para oclusão de ramo
no estudo por eles liderado (p = 0,017). Esse mesmo estudo também calcula um OR
de 11,9 para o kinking do ramo e define-o igualmente como fator de risco
independente (p = 0,0001).
Erzurum et al.(p < 0,024)21e Van Marrewijk et al. (p < 0,05)17encontram
igualmente associação entre tipo de endoprótese e a oclusão de ramo, estando em
concordância em relação à Excluder® como a endoprótese que menos associada ao
outcome.
Já Jean-Baptiste8encontra associação entre a configuração da endoprótese e o
risco de oclusão, afirmando que a endoprótese AUI aumenta o risco de oclusão (p
= 0,003).
A zona de ancoragem na AIE foi associada ao outcomeem diversos
estudos2,4,5,7,10,19--21, sendo que num deles o hazard ratio (HR) é 1010. Por
sua vez, Taudorf et al.4encontram associação (p = 0,03), mas não como um fator
de risco independente após análise multivariada (p = NS).
É importante referir que o tipo de hospital aumenta o risco de oclusão de ramo,
com um OR de 3,08 para um tempo médio de oclusão < 30 dias em hospitais
terciários (p = 0,028)9.
A disseçãodaAIE11, a trombocitopenia induzida pela heparina11e um erro na
execução do angiograma final9são causas presumidas de oclusão de ramo.
A não realização do stentingprimário do procedimento EVAR está associada à
oclusão de ramo (p = 0,05)11. Oshin et al. afirmam que a forma como se planeia o
stentingé igualmente importante como fator de risco associado à oclusão de ramo
(p=0,001)7.
O incumprimento das instruções específicas para o uso da endoprótese foi
associada como fator de risco por Abbruzzese et al. (p = 0,03)16.
Discussão
A oclusão de ramo é uma importante complicação pós-EVAR. Este outcometem sido
estimado por metodologias, amostras (entre 50-6.787 pacientes), tipos de
endoprótese (16 tipos) e tempos de seguimento (entre 30 dias a 5 anos)
diferentes, como se pode verificar na tabela_1. A heterogeneidade na abordagem
do tema pode explicar a grande variabilidade de dados apresentados em cada
estudo. A percentagem de oclusão de ramo (entre 0-24%) não é exceção, levando a
pressupor uma etiologia multifatorial, dificultando a tarefa de prever o
contributo de cada um dos fatores no outcome, tal como é observado na tabela_2.
A variabilidade da metodologia utilizada nos estudos analisados, o número de
pacientes englobados e o elevado número de variáveis em estudo contribuem
igualmente para a dificuldade em avaliar o contributo de cada um dos fatores no
outcome, igualmente observado na tabela_2.
O tempo decorrido até à oclusão de ramo é variável, mas a maioria dos estudos
aponta para uma média inferior a 6 meses após EVAR, sendo esta informação
omissa em alguns estudos (n = 11). Esta precocidade leva a supor que os fatores
de risco que mais influenciam o tempo de oclusão estão relacionados com a
técnica cirúrgica, comparativamente aos restantes grupos de fatores de risco.
Posto isto, sublinha-se a importância da implementação de uma planificação
correta dos períodos pré, intra e pós-operatório, no sentido de definir
estratégias para detetar e corrigir situações que possam aumentar o risco de
oclusão de ramo. Para além disso, o follow-updeve ser mais apertado, com
recurso a meios auxiliares de diagnóstico mais precisos e correção intensiva de
fatores de risco.
O EP é omisso em todos os artigos, à exceçãodeum11. O seu cálculo aumentaria a
confiança da precisão dos resultados apresentados em relação ao tamanho da
amostra.
No que diz respeito aos fatores de risco demográficos/comorbilidades, os que
estão associados à oclusão de ramo são a idade, IMC e DAOP. A idade apresenta
resultados variáveis, sendo que é classificada como NA4,9eA6; no último estudo,
a sua associação é independente para a oclusão de ramo, tal como o IMC4. Os
autores não apresentam justificação para a associação dos pacientes mais novos,
comparativamente aos mais velhos, terem um aumento do risco de oclusão. Alguns
dos fatores de risco abordados neste estudo, como a DAOP ou a tortuosidade dos
vasos ilíacos, agravam-se com a idade, o que levaria a pensar numa associação
diferente da apresentada. Em relação ao IMC, pensa-se que esta associação se
poderá dever ao facto de a gordura visceral tornar a anatomia dos vasos ilíacos
menos favorável e levar a um aumento do risco tromboembólico4.
O número de vezes que os fatores de risco relacionados com a anatomia arterial
estão associados ou presumidamente associados à oclusão de ramo é diferente do
grupo anterior. Estes parecem ter um papel mais preponderante no outcomeoclusão
de ramo, indo de encontro ao resultado obtido por Abbruzzese et al.16, que
verificam um aumento significativo de ramos ocluídos quando as instruções
específicas para uso da endoprótese não são seguidas, ou seja, utilizadas em
pacientes com anatomia mais desfavorável.
A anatomia dos vasos ilíacos parece ser o fator de risco anatómico mais
importante. Os diferentes métodos de cálculo da tortuosidade dos vasos ilíacos
demonstram que, mais importante do que afirmar a presença ou ausência de
tortuosidade, é a forma como esta se calcula. O DIS parece ser uma ótima opção
para calcular a tortuosidade. A sua presença está associada à oclusão de ramo,
sendo fator de risco independente e mais fácil de calcular, comparativamente ao
CAI4.
Também a estenose da artéria ilíaca ou femoral está associada a oclusão de
ramo. Isto poderá ficar a dever-se à redução do outflowarterial6,9. Esta
associação ganha força quando se olha para os dados da tabela_2. Verifica-se que
os fatores de risco que podem reduzir o outflowarterial estão associados ou são
causas presumidas de oclusão de ramo, como DAOP, tortuosidade dos vasos
ilíacos, kinkingou estenose de vasos, kinkingou compressão da endoprótese ou do
seu ramo. De forma clara se verifica a importância em adotar estratégias em
todas as fases cirúrgicas, pré, intra ou pós-operatório, como já foi referido
anteriormente, de forma a prevenir a redução do outflowarterial.
Uma das formas de prevenção passa pela execução do angiograma final,
nomeadamente sem o fio guia e sem as guias rígidas dentro do paciente9, como é
referido na tabela_2, com o objetivo de prevenir, diagnosticar e tratar as
situações acima descritas que possam levar à redução do outflowarterial.
O stenting primário aquando do procedimento índice é outra forma de prevenção.
Sivamurthy et al.11apresentam, aos 36 meses, patência de ramo de 100% em
pacientes que foram submetidos a stenting primário com base na presença de
kinking ou compressão externa do ramo da endoprótese,tortuosidade dos vasos
ilíacos e/ou zona de ancoragem na AIE, valor bem diferente dos 94% aos 36 meses
em pacientes que não foram submetidos a stentingprimário. Posto isto, não só a
sua não realização está associada à oclusão de ramo, mas também o timingda
decisão7, devendo esta estratégia ser decidida idealmente no pré-operatório. A
importância de dados mais objetivos sobre a anatomia do paciente, através de TC
ou angiografia como auxílio para a decisão de stentingprimário, pode ter um
impacto significativo na redução de oclusões de ramo.
Fator de risco incontornável é o tipo de endoprótese utilizado, tendo sido
descrito em diversos estudos (n = 6). As endopróteses de 1.ageração apresentam
um OR de 2,876em relação às endopróteses atuais. Este resultado está em
convergência com outros estudos apresentados17,21. As endopróteses atuais, como
a Zenith® ou Excluder®, parecem apresentar resultados muito semelhantes. No
entanto, em 3 estudos verifica-se para a Excluder® um risco menor para oclusão
de ramo, comparativamente às restantes endopróteses17,20,21. Esta afirmação é
efetivamente comprovada por Van Marrewijk et al.17, apresentando o menor HR
ajustado(0,18) do estudo.
A configuração da endoprótese, AUI/ABI, apresenta resultados variáveis6,8,9. Por
norma, a configuração AUI é indicada para pacientes com anatomia da bifurcação
da aorta menos favorável ou com doença arterial severa de uma das artérias
ilíacas6. Ao olhar para as indicações, constata-se que os pacientes que são
submetidos a EVAR utilizando uma endoprótese AUI apresentam, à partida, fatores
de risco associados à oclusão de ramo. Torna-se, portanto, um viés importante,
tal como nos refere Jean-Baptiste et al.8,ao afirmarem que a configuração AUI
representa um desafio cirúrgico maior. Para além disso, a configuração AUI pode
ter um impacto na hemodinâmica, diminuindo a velocidade do fluxo e,
consequentemente, o outflowarterial. Esta redução, como já se verificou neste
estudo, associa-se à oclusão de ramo.
A utilização da AIE como zona de ancoragem é o fator de risco que mais vezes
aparece associado à oclusão de ramo (n = 8), todavia os resultados não são
consistentes. No estudo conduzido por Taudorf4verifica-se que, após uma análise
multivariada, a zona de ancoragem na AIE não é um fator de risco independente
para oclusão de ramo. Esta decisão cirúrgica está associada, portanto, a outros
fatores de risco como tortuosidade e diâmetro mais pequeno da AIE2,4,7,a
predisposição ao kinking7, fatores que podem diminuir o outflowarterial9.
Tendo sido já abordada a importância do stentingprimário e da forma como é
tomada a decisão de o realizar, a utilização da AIE como zona de ancoragem pode
beneficiar da utilização do stentingprimário, tornando desta forma a transição
entre o ramo da endoprótese e a artéria mais suave e contrariando a
predisposição ao kinking7.
O tipo de hospital foi igualmente estudado e associado como fator de risco para
oclusão de ramo nos primeiros 30 dias. Embora os autores9não discutam esta
associação, esta pode prender-se com os meios complementares de diagnóstico
disponíveis em cada instituição, bem como o tipo de endoprótese utilizada ou a
experiência da equipa cirúrgica. Os motivos ganham maior peso quando se
constata que esta associação se verifica nos primeiros 30 dias, apontando para
fatores de risco relacionados com a técnica cirúrgica.
Conclusão
A oclusão de ramo é uma complicação importante do EVAR, de etiologia
multifatorial.
Os fatores de risco demográficos/comorbilidades parecem associados de maneira
menos evidente ao outcomeoclusão de ramo, comparativamente aos fatores de risco
relacionados com a anatomia arterial e com a técnica cirúrgica.
Na realização do EVAR, as endopróteses atuais parecem ter uma melhor
performance, comparativamente às endopróteses de primeira geração. Nos doentes
que apresentem uma anatomia arterial mais desfavorável, representando desta
forma um maior desafio cirúrgico, há alguma evidência que pode fazer da
Excluder® uma boa opção.
A utilização da AIE como zona de ancoragem e a configuração AUI devem ser
evitadas por apresentarem um maior risco de oclusão de ramo. Não sendo
possível, o estudo e acompanhamento dos pacientes no pré, intra e pós-
operatório deve ser feito de forma mais exigente.
O stentingprimário como complemento ao EVAR parece reduzir a incidência de
oclusão de ramo, mantendo a patência a longo prazo. A decisão do stentingdeve
ser tomada no pré-operatório através de TC ou angiografia.
Em suma, a oclusão de ramo da endoprótese resulta de uma conjugação de fatores
de risco. A enumeração destes fatores e a adoção de uma estratégia integradora
para a sua correção levará a uma minimização das consequências devastadoras
desta complicação.
Responsabilidades éticas
Proteção de pessoas e animais.Os autores declaram que para esta investigação
não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.
Confidencialidade dos dados.Os autores declaram que não aparecem dados de
pacientes neste artigo.
Direito à privacidade e consentimento escrito.Os autores declaram que não
aparecem dados de pacientes neste artigo.
