Impacto da Gestão da Ansiedade em Pessoas Internadas com o Diagnóstico de
Depressão
Impacto da Gestão da Ansiedade em Pessoas Internadas com o Diagnóstico de
Depressão
Introdução
A prestação de cuidados a pessoas com Depressão obriga a uma abordagem global e
ao seguimento de todo um plano terapêutico. Um aspecto fundamental do plano
terapêutico é a gestão do sintoma "ansiedade". CHABOT (2000) refere que as
emoções humanas são um universo no interior do qual gravitamos a todo o
instante. Estão presentes em todos os momentos da nossa vida, tendo nós de
"conviver" com as nossas emoções e com as dos outros. Por isso, as emoções
desempenham um papel central na saúde dos seres humanos. Podem fazer-nos
felizes ou tristes, podem-nos tranquilizar ou nos inquietar.
Sendo as emoções uma parte integrante da nossa vida, e sendo a Ansiedade uma
emoção frequente em pessoas com Depressão, ajudar as pessoas a gerir a
Ansiedade torna-se imprescindível no plano terapêutico mais global na
Depressão.
A Depressão é caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas. De acordo com
CORDEIRO (2003), a Depressão é caracterizada por humor depressivo, em que está
presente um sentimento monótono de tristeza, a pessoa sente-se desesperada e
sem esperança e pode apresentar labilidade emocional. O autor acrescenta que a
pessoa não atribui valor a nada, o que leva ao alheamento, à inquietação, à
irritabilidade, ao isolamento social, à falta de paciência com pequenas
contrariedades da vida, ao desinteresse pelos objectos exteriores e à falta de
entusiasmo pela vida ' a anedonia.
O plano terapêutico na Depressão inclui ajudar na gestão dos vários sintomas da
Depressão, e no caso concreto, ajudar a gerir o sintoma "ansiedade" sendo
fundamental para a recuperação da pessoa, pois frequentemente este sintoma está
associado à Depressão (CORDEIRO, 2003).
A Ansiedade caracteriza-se por sentimentos de ameaça, perigo, ou infelicidade
sem causa conhecida, podendo ser acompanhados por pânico, diminuição da auto-
segurança, aumento da tensão muscular, aumento da frequência cardíaca,
sudorese, pele pálida, pupilas dilatadas e voz trémula. (CIPE, Versão Beta 2,
2002. Traduzido pela Associação Portuguesa de Enfermeiros). KAPLAN, SADOCK, e
GREBB (1997) referem que a sensação de Ansiedade é uma vivência comum a
qualquer ser humano, e definem um conjunto de Sinais e Sintomas Fisiológicos e
Psicológicos de Ansiedade (Quadro 1), que embora possam variar de pessoa para
pessoa, permitem-nos identificar uma pessoa com o sintoma "ansiedade".
QUADRO 1 ' Sinais e Sintomas Fisiológicos e Psicológicos de Ansiedade
Importa distinguir Ansiedade de Medo. KAPLAN, SADOCK & GREBB (1997)
consideram que a Ansiedade é um sinal de alerta, que avisa sobre um perigo
eminente e que possibilita a tomada de medidas para enfrentar esse perigo. O
Medo também é um sinal de alerta, mas distingue-se da Ansiedade por ser uma
resposta a uma ameaça conhecida e externa. A Ansiedade é uma resposta a uma
ameaça desconhecida e interna.
Para SPIELBERGER (1972), a Ansiedade é uma sensação de carácter emocional
acompanhada de uma combinação de sentimentos de tensão, apreensão, de
nervosismo, pensamentos desagradáveis e mudanças fisiológicas. É uma maneira
pela qual cada indivíduo encara um determinado estímulo como ameaçador ou como
causador de stresse.
CALMEIRO, L. & MATOS, M. (2004) acrescentam que a ansiedade está associada
a agitação ou tensão interior, a fadiga, a dificuldades de concentração, a
irritabilidade, a tensão muscular e a perturbações do sono.
É transversal à maioria das perturbações e surge como consequência de um défice
psicológico, de um comportamento aditivo, de um conflito intrapsíquico, ou da
dificuldade em interpretar os acontecimentos. Sendo a Ansiedade transversal à
maioria das perturbações, e sabendo que está frequentemente presente na
Depressão, importa definir estratégias que ajudem as pessoas deprimidas a
avaliar elas próprias o seu nível de Ansiedade, isto é, ensinar as pessoas a
observar e a controlar os pensamentos negativos, a examinar as evidências
favoráveis e contrárias aos pensamentos negativos, a corrigir as interpretações
tendenciosas por interpretações baseadas na realidade.
A Ansiedade nem sempre é negativa, pois dependendo da intensidade pode
funcionar como factor motivacional levando a pessoa a melhorar o seu
desempenho. A Ansiedade torna-se um problema quando atinge níveis exagerados
causando prejuízos (LEITE, 1999). KAPLAN, SADOCK & GREBB (1997) consideram
que a Ansiedade pode ter funções adaptativas, pois alerta sobre uma ameaça
interna ou externa, ajudando a preservar a vida. Isto é, a Ansiedade alerta
para as ameaças permitindo à pessoa tomar as medidas necessárias para evitar a
ameaça ou atenuar as suas consequências. A Ansiedade é uma emoção. É
desagradável, negativa, dirigida ao futuro, por vezes exagerada relativamente à
ameaça. Implica sintomas corporais subjectivos e manifestos. A Ansiedade está
relacionada com o processamento selectivo da informação por parte do sujeito
que a interpreta como uma ameaça ou um perigo ao seu próprio bem-estar e à sua
segurança (GRAZIANI, 2005). O autor acrescenta que níveis moderados de
Ansiedade desempenham um papel-protector perante diversos stressores. A
Ansiedade facilita assim a adaptação, ainda que seja desagradável: mobiliza os
recursos físicos e psicológicos para enfrentar aquilo que ameaça o sujeito, o
que pode possibilitar transformações benéficas e facilitar o desenvolvimento
psicológico.
Na mesma linha de pensamento, BAUER (2002), refere que a Ansiedade faz parte do
nosso sistema de alarme e regula os nossos medos. É um fenómeno natural. A
diferença entre o normal e o patológico é a intensidade da Ansiedade. Isto é, a
Ansiedade, também pode ter repercussões negativas para a pessoa. Se for muito
intensa e prolongada, em vez de contribuir para uma adaptação a uma situação,
causa sofrimento, limita, dificulta ou impossibilita a sua capacidade de
adaptação.
Se a Ansiedade mobiliza recursos físicos e psicológicos, então, ajudar a pessoa
com Depressão a gerir o seu nível de Ansiedade pode ajudar a uma mobilização
desses recursos de uma forma eficaz.
Importa intervir na Ansiedade ao nível cognitivo de modo a ajudar a pessoa a
perceber que na maioria das vezes está a sobrevalorizar negativamente uma
determinada situação, e desvalorizando a sua capacidade de a enfrentar
(HOFMANN, 2004). A intervenção na Ansiedade a nível cognitivo tem como
objectivo ajudar a pessoa a observar e a controlar os pensamentos negativos e
irracionais, a constatar as evidências favoráveis e contrárias aos pensamentos
negativos e irracionais, a correcção das falsas interpretações por
interpretações baseadas na realidade (CLARK & MCMANUS, 2002), isto é, visa
ajudar a pessoa a identificar os pensamentos automáticos distorcidos,
questionar as bases desses pensamentos à luz das evidências reais e construir
alternativas menos tendenciosas e padronizadas. Esta reestruturação cognitiva
consiste em corrigir as avaliações erradas que a pessoa faz das sensações
corporais vivenciadas como ameaçadoras. Para isso, ajudamos a pessoa a
identificar pensamentos distorcidos para que possa substituí-los por outros
mais objectivos, o que resultará na modificação das suas cognições e atitudes
perante eventos que causem Ansiedade (COSTA & LANA, 2001), ajudando a
baixar o nível de Ansiedade para parâmetros adequados.
Ajudar as pessoas a adequar os seus níveis de Ansiedade em função das situações
reais e concretas permite-lhes gerir melhor o sintoma "ansiedade". A
reestruturação cognitiva levanta hipóteses relativamente à forma como a pessoa
construiu a sua realidade e analisa os padrões de pensamento gerados por essa
construção. Se os pensamentos gerados forem desadequados pode criar conflitos e
sofrimento na pessoa (SEQUEIRA, 2006). O autor acrescenta que as situações em
si não determinam directamente como alguém se irá sentir, mas antes, são os
seus juízos de valor e as suas cognições ou interpretações que provocam uma
resposta emocional específica.
A reestruturação cognitiva ajuda a pessoa a compreender que há coisas positivas
e negativas na vida, e que há pessoas que gostam dela (familiares ou pessoas
significativas). Permite ainda ajudar a encontrar estratégias para ultrapassar
as dificuldades ou as situações stressantes quando estas surgem.
SEQUEIRA (2006) refere que podem ser programadas um conjunto de sessões que
podem ser realizadas em grupo. As sessões realizadas em grupo permitem às
pessoas perceberem que não são as únicas a ter problemas na vida, e que nem
tudo é negativo na vida (SCHOPLER & GALINSKY, 1993). Os autores acrescentam
que há um encontro de pessoas com problemas semelhantes dispostos a partilhar
as suas experiências pessoais e a participar num processo comum.
Os Enfermeiros Especialistas em Enfermagem de Saúde Mental têm competência para
desenvolver estes processos psicoterapêuticos, conforme está previsto na
Unidade de Competência F4.2. do Regulamento das Competências Específicas do
Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental ' "Desenvolve processos
psicoterapêuticos e socioterapêuticos para restaurar a saúde mental do cliente
e prevenir a incapacidade, mobilizando os processos que melhor se adaptam ao
cliente e à situação".
Metodologia
A opção por este estudo decorre da necessidade dos enfermeiros em intervir no
sintoma ansiedade em pessoas com Depressão, procurando associar a evolução da
ansiedade a uma intervenção de enfermagem especializada. Isto é, saber se a
intervenção de enfermagem especializada diminui ou não os níveis de ansiedade
em pessoas com Depressão.
Este estudo pretende obter informação detalhada sobre um fenómeno novo, com a
salvaguarda de os resultados não poderem ser generalizados a outras populações
ou situações.
Queremos Responder à Questão:
Qual o impacto da intervenção de base cognitivo-comportamental do enfermeiro
especialista na gestão da ansiedade de doentes com o Diagnóstico de Depressão?
Para YIN (1994) o objectivo do Estudo de Caso é explorar, descrever ou
explicar. GUBA & LINCOLN (1994) acrescentam que o objectivo é descrever
situações ou factos, proporcionar conhecimento acerca do fenómeno estudado e
comprovar ou contrastar efeitos e relações presentes no caso. Por seu lado,
PONTE (2006) afirma que o objectivo do Estudo de Caso é descrever e analisar. A
estes dois MERRIAN (1998) acrescenta um terceiro objectivo, que é avaliar.
Objectivo Geral:
Este estudo pretende avaliar o impacto da intervenção do Enfermeiro
Especialista na gestão da ansiedade em doentes com o Diagnóstico de Depressão.
Objectivos específicos:
- Planear uma intervenção que ajude o doente a gerir a ansiedade;
- Avaliar ganhos em saúde, sensíveis aos cuidados de enfermagem especializados,
na gestão da ansiedade por parte dos doentes.
De acordo com CERVO, BERVIAN (1996) os estudos exploratórios são utilizados
quando pouco se conhece sobre o assunto, e quando se pretende conhecer melhor
os fenómenos em causa ou descobrir novas ideias a respeito dos mesmos, por
isso, este estudo tem uma natureza exploratória.
PONTE (2006) considera que o Estudo de Caso é uma investigação que se foca no
particular que se debruça deliberadamente sobre uma situação específica. Assim,
este estudo enquadra-se no formato de Estudo de Caso Múltiplo (ou comparativo),
pois debruça-se sobre uma questão concreta de dois doentes sendo possível uma
comparação entre os dois e um conhecimento mais profundo sobre o fenómeno (YIN,
1994).
Este estudo foi desenvolvido durante os meses de Abril, Maio e Junho de 2011.
Assim, com este estudo não se pretende uma generalização estatística, mas sim
dar um contributo para uma possível metodologia de intervenção de enfermagem em
pessoas com o Diagnóstico de Depressão e que manifestem o sintoma "ansiedade".
Participantes
De acordo com STAKE (1995), não se estuda o caso para compreender outros casos.
O Estudo de Caso tem o objectivo de compreender o "caso", e por isso, a amostra
é não probabilística e sempre intencional quando se baseia em critérios
pragmáticos e teóricos em vez de critérios probabilísticos (BRAVO & EISMAN,
1998). As autoras acrescentam que a amostragem pode ser seleccionada por
conveniência.
Para a realização do trabalho foram escolhidas duas pessoas internadas no
Serviço de Psiquiatria Agudos da Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano,
EPE com o Diagnóstico de Depressão e que manifestassem o sintoma "ansiedade". A
escolha desta amostra foi não probabilística por conveniência de acordo com o
objectivo do estudo. Foram escolhidos o NG e a AC. Sendo a intervenção que se
propõe neste estudo uma intervenção de base cognitivo-comportamental, foram
excluídas pessoas com quadros psicóticos, com actividade delirante e/ou
alucinatória. A exclusão de pessoas com estes quadros justifica-se pelas
alterações do conteúdo do pensamento, pelas alterações da percepção, e pela
consequente perda de contacto com a realidade (STEVENS, 1997).
Caso 1 ' Antecedentes Pessoais do NG
NG, 32 anos, sexo masculino, caucasiano, casado, pai de dois filhos menores,
possui o 12º ano de escolaridade, residente em Portalegre, foi internado no
serviço por um "Quadro depressivo ansioso", em que manifestava humor deprimido,
insónia inicial e final, acufenos, taquicardia, tonturas, sudorese intensa,
inquietação. Refere que tem muitos medos inespecíficos. Refere não conseguir ir
trabalhar devido à sintomatologia, apesar de não haver qualquer problema nas
relações no trabalho. Refere também que não há problemas nas relações
familiares. Ausência de ideação suicida e de sintomatologia psicótica. Quando
questionado há quanto tempo se sente assim, refere que desde os 18 anos. Na
família há referência aos pais que sofrem de Depressão. Fuma um maço de
cigarros por dia, nega hábitos alcoólicos ou consumos de outras substâncias.
Discurso coerente, interacção e comportamento adequados.
Caso 2 ' Antecedentes Pessoais da AC
AC, 38 anos, sexo feminino, caucasiana, casada, sem filhos, trabalha como
cozinheira num restaurante, possui o 6º ano de escolaridade, foi internada no
serviço por "Depressão", em que manifestava humor deprimido, taquicardia,
desequilíbrio, cansaço fácil. Refere não conseguir trabalhar e "tomar conta da
casa" devido à sintomatologia. Nega problemas no trabalho ou nas relações
familiares. Ausência de ideação suicida e de sintomatologia psicótica. Quando
questionada há quanto tempo se sente assim, refere que é desde há 7 meses,
ocasião em que sofreu um aborto espontâneo. Na família não há referência de
pessoas com problemas de saúde relevantes. Nega hábitos tabágicos, alcoólicos
ou consumos de outras substâncias. Discurso coerente, interacção e
comportamento adequados.
Foi realizado o exame mental comparativo entre NG e AC para um melhor
conhecimento dos casos em estudo (Quadro 2).
QUADRO 2 ' Exame mental comparativo entre NG e AC
Instrumentos
No que se refere à recolha de dados, os instrumentos utilizados foram uma
Grelha de Observação dos Sinais e Sintomas Fisiológicos e Psicológicos de
Ansiedade, a Escala de Auto-Avaliação de Ansiedade de Zung validada para a
população portuguesa pelo Professor Vaz Serra num trabalho conjunto com outros
autores em 1982 e a realização de sessões para a gestão da ansiedade (Quadro
3), por serem adequados ao objectivo do estudo e com as informações que
pretendia recolher.
QUADRO 3 ' Estruturação das Sessões
A Grelha de Observação dos Sinais e Sintomas Fisiológicos e Psicológicos de
Ansiedade foi elaborada de forma a identificar objectivamente se o NG e a AC
manifestavam os referidos sinais e sintomas, de forma a não haver dúvidas que a
escolha destes participantes estava adequada em função dos objectivos do
estudo. A escolha da Escala de Auto-Avaliação de Ansiedade de Zung deveu-se ao
facto de avaliar a ansiedade estado e não a ansiedade traço. Isto é, permite
avaliar o nível de Ansiedade face a situações desencadeadoras e não um traço de
personalidade.
Zung, na construção desta escala (Self Anxiety Scale) considerou as principais
manifestações de ansiedade descritas na literatura de âmbito psiquiátrico e
também considerou os registos realizados pelos próprios doentes (PONCIANO,
SERRA & RELVAS, 1982). Zung pretendia com a Escala, encontrar um
instrumento de fácil utilização, que o seu preenchimento fosse relativamente
breve e que fosse preenchido pelo próprio indivíduo, porque a própria pessoa
conhece melhor as variáveis envolvidas.
A pessoa é solicitada a responder em que medida considera que aquele sintoma
está presente através de uma escala de likert de quatro níveis. As vinte
afirmações que compõem a Escala são as principais manifestações de ansiedade
referidas por doentes durante as sessões clínicas.
A escala consiste em 20 itens que traduzem sintomas, dos quais a pessoa deve
avaliar para cada um deles, escolhendo uma das quatro opções aquela que melhor
se adequa a si: "1 ' nenhuma ou raras vezes", "2 ' algumas vezes", "3 ' uma boa
parte do tempo", "4 ' a maior parte ou totalidade do tempo". A pontuação pode
variar entre 20 e 80 pontos. Quanto maior a pontuação maior o estado de
ansiedade. Ponciano, E., Serra, A. & Relvas, J., (1982) consideram
"população normal" uma pontuação < 40, e "população doente" uma pontuação > 40.
Os itens 5, 9, 13, 17 e 19 como são afirmações pela positiva (ausência de
sintoma/ansiedade) a sua cotação é efectuada pela ordem inversa. A escala
procura avaliar os quatro componentes da ansiedade:
cognitiva (questões de 1 à 5), motora (questões da 6 à 8), vegetativa (questões
da 10 à 18), e do Sistema Nervoso Central (questões 19 e 20). PONCIANO, SERRA
& RELVAS (1982) aferiram a Escala de Auto-Avaliação de Zung numa amostra da
população portuguesa. Nesta amostra predominavam sujeitos do ensino secundário
e universitário. Pretendia-se conhecer os valores para uma população normal de
modo a poderem ser comparados com outras populações. Os autores da validação
para a população portuguesa (PONCIANO, E., SERRA, A. & RELVAS, J., 1982)
consideram uma escala com boa validade, fidedignidade e discriminação.
Intervenção de Enfermagem Especializada
Foi também utilizado, como já referido, um Plano de Sessões para a Gestão da
Ansiedade, em que foram realizadas sessões com a duração de trinta minutos de
três em três dias. Estas sessões foram adaptadas de SEQUEIRA (2006).
A intervenção cognitivo-comportamental é uma forma de psicoterapia breve,
estruturada e com o foco no presente. Tem como objectivo modificar os
pensamentos e os comportamentos disfuncionais. Neste tipo de intervenção, os
participantes devem estar envolvidos de modo a ser possível trabalhar como uma
equipa (D'El REY & MONTIEL, 2002).
Foram planeadas cinco sessões por se considerar adequado à duração média dos
internamentos no serviço e aos objectivos do estudo.
Procedimentos
Aspectos Éticos e Legais
Foi pedida autorização ao Professor Doutor Adriano Vaz Serra para utilização da
Escala de Auto-Avaliação de Ansiedade de Zung e a respectiva cotação, visto que
foi ele em conjunto com outros autores que validou a escala para a população
portuguesa, o qual gentilmente cedeu os respectivos instrumentos via e-mail.
Foi pedida autorização ao Conselho de Administração da Unidade Local de Saúde
do Norte Alentejano, EPE, para a elaboração do estudo, o qual respondeu
positivamente.
Previamente ao início do estudo foi explicado aos participantes todo o contexto
deste trabalho de forma adequada e inteligível. Foi explicado que os dados
recolhidos destinam-se exclusivamente ao desenvolvimento do trabalho e foi
garantida a confidencialidade dos mesmos. Foi garantido ainda que a autorização
dos participantes pode ser retirada em qualquer momento, sem que isso cause
qualquer prejuízo ou afecte os cuidados a prestar aos mesmos. Os participantes
concordaram, assinando o consentimento informado.
Foi aplicada Escala de Auto-Avaliação de Ansiedade de Zung antes da realização
das sessões (momento 1) e após a realização das mesmas (momento 2).
Análise e Discussão dos Resultados
Após a realização das sessões verifica-se pelo Quadro 4 que houve uma
diminuição dos níveis de ansiedade entre o momento 1 e o momento 2, em que a AC
e o NG obtiveram no momento 1, 54 e 62 pontos respectivamente, e no momento 2 a
AC e o NG obtiveram 43 e 45 pontos respectivamente.
QUADRO 4 ' Nível de ansiedade observado em AC e NG no momento 1 e momento 2
O Gráfico 1 mostra a representação gráfica do nível de ansiedade observado em
AC e NG no momento 1 e no momento 2.
GRÁFICO 1 ' Representação do nível de ansiedade observado em AC e NG no momento
1 e momento 2
Verifica-se que ambos os utentes diminuíram os seus níveis de ansiedade entre o
momento 1 e o momento 2. No caso da AC diminuiu de 54 para 43, isto é diminuiu
11 pontos, ou seja 13,75% da intensidade inicial da ansiedade. No caso do NG
diminuiu de 62 para 45, isto é, diminuiu 17 pontos ou seja, 21,25% da
intensidade inicial da ansiedade.
De acordo com a cotação da Escala de Auto-Avaliação de Ansiedade de Zung, que
considera para uma população normal uma pontuação inferior a 40, e para uma
população doente uma pontuação igual ou superior a 40, ambos os utentes ainda
mantiveram no momento 2 níveis de ansiedade considerados patológicos, embora
muito próximos do limite que se considerariam mais adequados. Apesar dos níveis
de ansiedade permanecerem patológicos verificou-se uma acentuada descida desses
níveis.
Em ambos os utentes, além da diminuição dos níveis de ansiedade provada no
momento 2, verificou-se que as suas posturas e comportamentos no decorrer do
internamento foram compatíveis com essa diminuição. Apesar de não ser possível
uma generalização dos resultados, a constatação da diminuição dos níveis de
ansiedade nestes dois utentes permite-nos afirmar que esta intervenção de
enfermagem pode ser replicada para outros utentes com o Diagnóstico de
Depressão.
Conclusões
Estas sessões permitem intervir ao nível do processo cognitivo, de modo a
ajudar a pessoa a controlar os pensamentos negativos, controlo esse baseado na
evidência, isto é, o objectivo é ajudar a pessoa a corrigir interpretações
inadequadas da realidade, de modo a gerir de uma forma adequada o seu nível de
Ansiedade. A pessoa, na posse de novas estratégias para gerir a Ansiedade
estará melhor preparada para ultrapassar as dificuldades.
Em ambos os casos (AC e NG) verificou-se uma diminuição dos níveis de
ansiedade, no entanto, em termos de diagnósticos CIPE o diagnóstico "ansiedade"
mantém-se, ainda que a um nível de intensidade inferior.
Os resultados demonstram que esta intervenção diminuiu os níveis de ansiedade
em ambos os casos, e considerando que não é necessário investimento das
instituições em recursos financeiros e humanos para implementar esta
intervenção, (sendo apenas necessária uma reorganização da equipa de enfermagem
e das suas práticas) propomos que esta intervenção possa ser prolongada no
tempo de modo a diminuir ainda mais o nível de ansiedade e que deva ser
parametrizada no SAPE.
Considerando os resultados deste estudo e as competências dos Enfermeiros
Especialistas em Saúde Mental, pensamos que devem ser prescritas intervenções
psicoterapêuticas nos internamentos de psiquiatria, com o objectivo de ajudar
as pessoas com Depressão a gerir a sua ansiedade.
Os estudos exploratórios são caracterizados por frequentemente as suas
conclusões gerarem hipóteses para pesquisas futuras (CERVO, BERVIAN, 1996), o
que acontece neste estudo.
Pensamos que seria interessante, como linha de investigação futura, a
realização de um estudo semelhante mas com uma amostra que permitisse
generalizar os resultados, e assim, considerar esta intervenção como eficaz na
gestão do sintoma ansiedade em utentes com Depressão.
