Construção e validação de um instrumento para avaliar a satisfação e
importância atribuída aos serviços de enfermagem prestados na área da saúde
mental
Introdução
A avaliação da satisfação é uma importante medida de resultado, já que estudos
apontam que a probabilidade de um utente seguir as prescrições clinicas, voltar
a outra consulta e continuar com o mesmo prestador de cuidados é mais elevada
quando se encontra satisfeito (Beattie, Pinto, Nelson, & Nelson, 2002;
Gigantesco, Morosini, & Bazzoni, 2003; Gigantesco, Picardi, Chiaia, Balbi,
& Morosini, 2002; Pego, 1998; Ruggeri et al., 2000).
Apesar de a satisfação dos utentes ser considerada uma variável de difícil
operacionalização, por ser multidimensional e subjetiva, tem existido esforço
em sistematizar as grandes dimensões que abrange. Assim, segundo na literatura,
(Crow et al., 2002; Pego, 1998; Sitzia & Wood, 1997) as dimensões do
conceito satisfação podem ser agrupadas em fatores inerentes aos serviços de
saúde e fatores inerentes ao utente. Os fatores inerentes aos serviços de
saúde, também designados por dimensões da satisfação, são: aspetos técnicos,
aspetos interpessoais, acessibilidade, disponibilidade, continuidade de
cuidados, aspetos financeiros, resultado dos cuidados, e caraterísticas físicas
do ambiente (Druss, Rosenheck, & Stolar, 1999; Gigantesco, et al., 2002).
Os principais fatores inerentes ao utente são o estado de saúde, caraterísticas
socioeconómicas e demográficas e as suas expectativas (Barker & Orrell,
1999; Crow, et al., 2002; Hasler et al., 2004).
A avaliação da satisfação, como indicador da qualidade da prestação de cuidados
de saúde, é muito útil na comparação de diferentes programas ou sistemas de
saúde e na identificação de aspetos que necessitam de melhorias. Assim, têm
surgido projetos (Langle et al., 2003; Sousa, 2003) que utilizam a medição
conjunta da satisfação e da importância, considerando que a diferença entre
estas duas variáveis representa uma medida mais sensível para planear e avaliar
a qualidade da prestação de serviços. Segundo modelo de Harvey, 2001, a análise
conjunta da satisfação e da importância permite identificar as áreas onde se
podem realizar ações de melhoria (Tabela_1) (Harvey, 2001; Langle, et al.,
2003; Sousa, 2003).
A satisfação dos utentes com os cuidados prestados pode ser avaliada de
diversas formas, sendo o questionário uma das mais utilizadas. No entanto, não
se encontram muitos construídos para o efeito e adaptados às caraterísticas da
população e dos serviços portugueses. Neste caso, parece-nos ser importante
desenvolver medidas que se adequem à avaliação da satisfação e da importância
dada aos nossos serviços de saúde. Contudo, após a construção de um
questionário (Almeida & Freire, 2000; Ribeiro, 1999), é necessário proceder
à sua validação através da análise das propriedades psicométricas:
sensibilidade, fidelidade e validade (Almeida & Freire, 2000; Ferreira
& Marques, 1998).
Face ao exposto, este estudo teve como objetivos: a) construir e validar um
questionário para avaliar o grau de satisfação e de importância atribuída aos
cuidados de enfermagem prestados aos utentes da consulta externa de uma
instituição de saúde mental, b) perceber, através da análise das respostas dos
utentes, o grau de satisfação e de importância atribuída aos cuidados de
enfermagem.
Metodologia
Participantes (população e amostra)
A população do estudo são os utentes do Serviço de Enfermagem da Consulta
Externa de uma instituição de Saúde Mental. A amostra para a construção do
questionário, não probabilística, foi constituída por 5 profissionais do
serviço (um psiquiatra, uma enfermeira, uma assistente social, uma psicóloga e
uma administrativa) e por 10 utentes que recorreram num dia a este mesmo
serviço, num total de 15 indivíduos (Painel de Peritos). A amostra para
avaliação das propriedades psicométricas e dos dados obtidos, foi constituída
por 95 utentes que recorreram à instituição de saúde durante o período de um
mês. Excluíram-se os questionários indevidamente preenchidos.
Instrumentos
A primeira versão do questionário, com 45 itens, foi submetida a um Painel de
Peritos que, após reformulação, culminou na versão final, o Questionário da
Satisfação dos Utentes da Consulta de Enfermagem (QSUCE). O QSUCE é de auto-
aplicação e dividido em duas partes. A primeira inclui a caraterização
sociodemográfica do utente e a segunda, a avaliação da satisfação e importância
que os utentes atribuem aos cuidados prestados na consulta de enfermagem. Esta
segunda parte é constituída por 18 itens: 15 para avaliação da satisfação e da
importância, dois itens ancora para avaliação da satisfação global e um item no
qual os utentes declaram se recomendariam aquela instituição a familiares ou
amigos. Todas as respostas aos itens, à exceção deste último (escala
dicotómica), são dadas numa escala de cinco posições, tipo Likert, apoiada nos
termos 1 = nada satisfeito a 5 = muito satisfeito e 1 = nada importante a 5
= muito importante. No final do questionário existe um espaço para os
respondentes colocarem sugestões para melhorar o serviço. Os itens formulados
propõem-se abranger, com base na literatura, (Crow, et al., 2002; Pego, 1998;
Sitzia & Wood, 1997), as componentes da satisfação: aspetos interpessoais
(5 itens); aspetos técnicos (4 itens); acessibilidade/amenidades (6 itens).
Procedimentos
A primeira versão do instrumento, construída com base na investigação na área e
em instrumentos já existentes, foi submetida a um Painel de Peritos sob a forma
de Teste de Compreensão, com o objetivo de obter uma apreciação crítica
relativamente à clareza, correção, compreensão e relevância dos itens (validade
de conteúdo). A versão final do QSUCE foi respondida pelos utentes que
recorreram à instituição de saúde mental no período definido.
Da análise das propriedades psicométricas foram ainda verificadas a
sensibilidade, fidelidade (consistência interna e estabilidade intertemporal),
validade de critério e de constructo. De forma a avaliar a estabilidade
intertemporal, o QSUCE foi aplicado uma segunda vez, com intervalo de 10 a 15
dias, a 24 utentes pertencentes à mesma amostra. Utilizou-se estatística
descritiva para a caraterização da amostra, determinação de máximos e mínimos
da distribuição dos resultados de cada um dos itens e frequências do grau de
satisfação e importância atribuída pelos utentes aos cuidados prestados. Para a
determinação da consistência interna, foi usado o α de Cronbach e para a
estabilidade intertemporal e a validade de critério o ró de Spearman; a
validade de constructo foi verificada pela análise fatorial dos itens.
As respostas à pergunta aberta foram analisadas utilizando a técnica de análise
temática (Bardin, 1977), tendo-se depois contabilizado as respostas através das
frequências. Os valores da importância foram posteriormente agrupados numa
escala de 3 pontos, e cruzados com os da satisfação, de acordo com as
recomendações (Harvey, 2001), e classificados segundo a sua nomenclatura
(Tabela_1).
Resultados
Verificou-se que a amostra apresenta maior frequência de utentes do sexo
masculino (57,9%), na classe de idades dos 49 a 56 anos (23,2%), solteiros
(52,6%), escolaridade 1ºciclo (31,6%), com patologia de esquizofrenia (53,7%).
No teste de compreensão, realizado à primeira versão do questionário, o painel
de peritos sugeriu a eliminação de alguns itens (Tabela_2), bem como a
reformulação de outros de forma a terem uma linguagem mais acessíveis a todos
os utentes.
Relativamente à sensibilidade, todos os itens do QSUCE percorrem a totalidade
da escala de valores, à exceção dos itens 2,3,6,12,13,14 e 15. Estes itens
apresentaram mínimo de 2 e máximo de 5. Os resultados da consistência interna,
estabilidade temporal e validade de critério do questionário encontram-se
descritos na Tabela_3.
Na análise fatorial (KMO 0,852) os 15 itens foram agrupados em 2 fatores
(Tabela_4). Apenas 3 itens se encontram no fator 2: Os horários de atendimento
no serviço de enfermagem; Os dias de atendimento no serviço de enfermagem e
Os acessos à instituição. Os restantes 12 itens estão no fator 1. Verifica-se
que os dois fatores explicam 43,97% da variância total dos itens, e a maioria
destes itens se encontra no fator 1 (12 itens).
Relativamente aos resultados obtidos sobre a satisfação e importância verifica-
se que a maior frequência de respostas aos itens sobre satisfação é Satisfeito
e aos itens da variável importância, Importante e Muito Importante. Na tabela_5
mostram-se, por item, o grau de Satisfação e Importância mais frequentes na
amostra, bem como a classificação da ação resultante (Harvey, 2001).
Na análise conjunta da variável satisfação e importância verifica-se que todos
os itens são considerados entre a posição b e B, ou seja, é considerado que o
serviço deve manter os padrões e o sistema de gestão dos serviços deve garantir
melhoria até onde for possível.
A questão 18 recomendava os serviços da Instituição a alguém que necessite de
cuidados de saúde, obteve-se 97,9% de respostas positivas. A análise temática
aos resultados obtidos na questão aberta aponta como sugestão mais referida
pelos utentes existir maior disponibilidade dos enfermeiros para darem atenção,
informação e apoio emocional. A segunda sugestão apontada relacionava-se com os
acessos à Instituição.
Discussão
A construção do QSUCE cumpriu os passos referidos na literatura, de revisão
bibliográfica para a formulação de um conjunto de itens que integraram a sua
primeira versão. A apreciação relativamente à clareza, correção, compreensão e
relevância dos itens por um painel de peritos, e a consequente reformulação de
alguns itens e eliminação de outros permitiu obter uma versão final para
avaliar a qualidade dos cuidados de enfermagem na consulta externa de um
serviço de saúde de cuidados de saúde mental. Na análise da validade de
constructo, identificamos duas dimensões da satisfação que contribuem mais
significativamente para a satisfação global dos utentes. O fator 1 que
incorpora aspetos técnicos, interpessoais e acessibilidade/amenidades. O fator
2 que engloba itens que captam a acessibilidade/amenidades. Este número de
fatores (2) não corresponde ao das dimensões inicialmente consideradas (3), no
entanto, conservam-se dois fatores o que atribuem à satisfação um caráter de
multidimensionalidade. Assim, as duas dimensões encontradas neste estudo
parecem traduzir uma avaliação dos cuidados de enfermagem prestados aos utentes
da amostra que não diferencia aspetos técnicos e interpessoais, mas antes os
considera no seu todo. Isto é encontrado igualmente descrito na literatura,
sendo considerado que existe dificuldade em o utente avaliar a capacidade
técnica do profissional e diferenciá-la dos aspetos interpessoais (Pego, 1998;
Sitzia & Wood, 1997). Mas, considerar esta multidimensionalidade não é
unânime entre autores, com efeito segundo Nabati, Shea, McBride, Gavin, &
Bauer, 1998, a satisfação nos cuidados de saúde é um constructo unidimensional,
pelo que fica em aberto a discussão acerca da uni ou multidimensionalidade do
constructo satisfação (Barker & Orrell, 1999; Nabati, et al., 1998; Pego,
1998).
Na análise da sensibilidade verificou-se que alguns dos itens não percorriam
toda a escala de valores e que os resultados revelavam uma tendência de
enviesamento à direita, facto que a literatura também descreve (Barker &
Orrell, 1999). Obtivemos um α de Cronbach excelente (0,827), pelo que podemos
dizer que o QSUCE tem elevada consistência interna e que tem excelente
estabilidade temporal (r= 0,912). Em relação à validade de critério obteve-se
um valor razoável (r=0,658) o que indica que os itens que constituem o
questionário avaliam realmente a variável satisfação. Na aplicação do modelo de
análise conjunta da satisfação com a importância verifica-se que o serviço
deverá manter os padrões (b) e em alguns itens é importante que o sistema de
gestão dos serviços garantam a melhoria até onde for possível (B).
Na questão aberta, é apontada a importância de existir maior disponibilidade
dos enfermeiros para apoiarem os utentes. Já a sugestão de melhoria nos acessos
à Instituição apesar de ter sido a segunda mais apontada, os utentes
reconheciam ser um fator externo à vontade da instituição uma vez se tratar da
alteração e anulação das rotas dos transportes públicos.
Conclusões
Na saúde mental a qualidade de prestação de cuidados é essencial para que os
programas sejam efetivos na prossecução dos seus objetivos. Para isso é
importante que os seus serviços possuam instrumentos válidos para a recolha de
informação.
O QSUCE mostrou bons índices identificando um grande fator que engloba as
questões interpessoais e técnicas e um outro limitado à acessibilidade. Deste
modo a validação do QSUCE permite que a instituição de saúde mental recolha
dados ao longo do tempo e tire conclusões válidas sobre essa prestação de modo
a planear as ações em conformidade.
