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Sociologia da saúde em Portugal: Contextos, temas e protagonistas

Introdução Neste artigo apresenta-se uma análise sociológica sobre a prática de investigação em sociologia da saúde em Portugal. Confere-se a esta proposta de reflexão uma necessidade acrescida, na medida em que o reduzido volume de produção científica neste domínio coexiste com a ausência de análises sobre as instituições onde é desenvolvida, os seus protagonistas e os objectos teórico- empíricos privilegiados.

O domínio da sociologia da saúde em Portugal não passou ainda de uma fase emergente. A primeira investigação aprofundada dista menos de 20 anos, com a tese de doutoramento de Graça Carapinheiro, pelo ISCTE, em 1989: Saberes e Poderes no Hospital. Uma Sociologia dos Serviços Hospitalares. Este trabalho de investigação é apresentado pela autora como um primeiro contributo num relativo vazio que era a investigação sociológica sobre estes objectos reais e conceptuais. Situamos nessa data o seu nascimento, considerando como condição elementar para a disseminação do saber científico a existência de docentes doutorados, aptos a orientar teses de doutoramento e a coordenar cadeiras no ensino universitário e pós-graduado, portanto, a garantir a disseminação do saber científico.1 Apesar da sua relativa juventude, a sociologia da saúde tem apresentado um consistente desenvolvimento na última década. O presente trabalho pretende dar conta deste processo de diferenciação e autonomização da sociologia da saúde em Portugal.

No plano teórico, recorre-se a contributos já clássicos da sociologia da ciência seguindo, contudo, um posicionamento mais próximo de Merton (1996) e de Bourdieu (2004). A nível nacional, é de destacar a já vasta acumulação de produção teórica e de resultados empíricos sobre a ciência e sobre o campo de investigação sociológica em Portugal.

No plano metodológico, recorre-se à análise da produção sociológica, enquadrada por instituições portuguesas, das teses de investigação, ao nível do ensino pós-graduado mestrado e doutoramento , bem como da publicação de artigos e livros de natureza sociológica que resultem de pesquisas empíricas.

Delimitação do domínio da sociologia da saúde Embora a definição do domínio sociologia da saúde e a sua consequente delimitação tenha sido atravessada por algumas controvérsias teóricas, desde a clássica e inicial distinção efectuada por Strauss (1957) entre sociologia na medicina e sociologia da medicina, passando recentemente, como analisa Carapinheiro (2006), por propostas de inclusão e/ou exclusão dos termos saúde, doença, medicina ou medicinas,neste artigo adopta-se a designação de sociologia da saúde, pois esta constitui a forma institucional académica mais correntemente usada em Portugal.

Com o objectivo de clarificar a circunscrição deste domínio, o presente trabalho adoptou uma dupla delimitação tendo por base um conjunto de critérios ligados, por um lado, à orientação disciplinar em sociologia e, por outro, ligados ao objecto.

Em relação aos critérios de delimitação ligados ao objecto, entendeu-se que o domínio da sociologia da saúde englobaria uma pluralidade de objectos, mas circunscritos às seguintes dimensões: saúde, doença e morte; instituições, organizações e profissionais de saúde; sistemas terapêuticos e políticas de saúde. Dimensões analíticas que imprimem uma matriz identitária ao domínio da sociologia da saúde e que foram seleccionadas tendo por base critérios ligados à cumulatividade teórica. Critérios que resultam da análise das tradições e perspectivas dos precursores, a nível internacional e nacional, reconhecidos no interior do campo da sociologia, como definidores da sociologia da saúde.2 Ficaram de fora, por exemplo, trabalhos que centram a sua análise em objectos como a toxicodependência, a sexualidade, o corpo ou a ciência.

Por outro lado, e porque não são as relações reais entre os objectos reais que constituem o principio da delimitação dos diferentes campos científicos, mas as relações conceptuais entre problemas (Bourdieu e outros, 1999), a construção dos objectos de estudo teve como condição prévia a subordinação à orientação disciplinar em sociologia. Deste modo, ficaram excluídos os trabalhos que, apesar de se centrarem nas dimensões analíticas atrás referidas, pertencem a outros campos disciplinares como a antropologia, a gestão em saúde, a economia, a demografia ou a geografia humana.

No plano operatório, a selecção das teses de investigação, foi realizada em duas fases. Numa primeira fase, que decorreu até Dezembro de 2007, procedeu-se a uma consulta dos catálogos bibliográficos, disponíveis na internet, das universidades e institutos do ensino superior público nacionais. Para este objectivo de selecção, o trabalho socorreu-se das auto-definições institucionais sobre a delimitação da disciplina de sociologia no ensino pós graduado. Por outro lado, e fora do quadro das auto-definições institucionais, a selecção dos trabalhos, ainda nesta primeira fase, operou-se através dos próprios títulos das teses em articulação com a filiação institucional e disciplinar em sociologia dos respectivos orientadores científicos. Importa referir que em algumas instituições académicas não existe a designação de sociologia em programas do ensino pós graduado.

3 Numa segunda fase procedeu-se a uma análise de conteúdo, circunscrita aos objectos de estudo, modelos de análise, enquadramentos teóricos e bibliografias das respectivas teses, com o objectivo de apenas se considerar os trabalhos cuja sede disciplinar se situaria na sociologia.

4 Quanto à análise dos artigos científicos considerados mais relevantes em termos epistemológicos e/ou teóricos, esta reporta-se até Janeiro de 2008, sob alguns critérios. Em primeiro lugar, as investigações em causa tiveram que se reportar à realidade portuguesa e ser enquadradas por instituições nacionais. Note-se, contudo, que não foram analisados projectos desenvolvidos por equipas de investigação. Esta análise tendo sido centrada na publicação de artigos e livros, poderá contemplar alguns projectos, mas apenas se tiverem resultado na sua publicação.

5 No caso da publicação de artigos, contemplaram-se as revistas orientadas para o domínio da sociologia, mas também das ciências sociais em geral. Em segundo lugar, apenas foram considerados os estudos ou reflexões que resultem de pesquisas empíricas, ficando de fora todo o tipo de exercício que tenham por base considerações puramente teóricas.

Elementos de caracterização da investigação em sociologia da saúde Em 1987 é editado um número da Revista Crítica de Ciências Sociais (23.ª publicação) com a primeira colectânea de estudos interdisciplinares tendo a saúde como denominador comum.6 Sendo a saúde uma matéria eminentemente política (Carapinheiro, 2006), como veremos, não surpreende que Boaventura Sousa Santos e o Centro de Estudos Sociais da Universidade de Coimbra tenham conduzido as primeiras investigações neste domínio.

A revista é introduzida por Santos (1987a) com o título A saúde da doença e vice-versa, dando conta dos porquês de análises sobre a saúde que não pelo prisma do conhecimento bio-médico, ou seja, entendendo a saúde nas suas múltiplas dimensões sociais e políticas, daí a pertinência de um olhar direccionado pelas ciências sociais. Englobando um conjunto de contributos sobre o Estado e as Políticas, outro sobre a Ciência e a Profissão Médica e um último sobre Saberes, Práticas e Representações, pretendeu-se desta panorâmica inicial a abertura de um campo ainda inexistente.

Deste número destacam-se três artigos, um por cada dimensão. Em primeiro lugar, e sob a vertente do Estado e Políticas,Santos apresenta um artigo onde, a partir da análise de dados estatísticos, fundamenta que a saúde e a política seguem de mãos dadas. Propõe que interpretando o estado é possível conhecer a realidade e os significados da saúde, nomeadamente nos seus modos de produção e na relação público-privada (Santos, 1987b).

Sobre a Ciência e a Profissão Médica, Carapinheiro (1987) apresenta dimensões de análise que irão constituir a sua tese de doutoramento. Centra-se especificamente nos contextos hospitalares para problematizar as relações profissionais, bem como a relação doente/médico.

Por último, ao nível dos Saberes, Práticas e Representações, Hespanha (1987) articula técnicas de recolha de informação de natureza intensiva com análises estatísticas, pretendendo descortinar as determinantes sociais e culturais que estão na base da procura de cuidados de saúde num contexto rural. A sua hipótese de investigação é que, enquadrada nos modos de produção de cuidados, a realidade social, cultural e económica influencia a relação, ou, melhor dizendo, a representação que os indivíduos desenvolvem da medicina, dos médicos, das doenças e do seu próprio corpo.

Abordando agora a tese de doutoramento de Carapinheiro, em 1989, Saberes e Poderes no Hospital,a autora apresenta um modelo analítico que, não fugindo às linhas de orientação das investigações desenvolvidas nos países com maior tradição no campo, resume diferentes perspectivas de análise. Esta obra constitui uma base teórica e um primeiro modelo de análise aplicável ao contexto hospitalar português. Indo beber a autores como Turner e Freidson as questões do poder e das racionalidades médicas, ou a Strauss, Steudler e Chauvenet os contextos hospitalares enquanto palcos privilegiados de produção e reprodução desse poder, a autora centra-se nos agentes, nos seus saberes e poderes, definindo um objecto de investigação alargado. Fez convergir para a sociologia dos serviços hospitalares perspectivas da sociologia das organizações, das profissões e da saúde, como também outras formulações de natureza mais alargada, como a questão do poder e da vigilância de Michel Foucault.

Carapinheiro parte, assim, do nível organizacional para analisar o confronto entre as autoridades burocrática e profissional, bem como as relações profissionais formais, mas, sobretudo, as informais estabelecidas entre todos os intervenientes envolvidos na prestação de cuidados de saúde (médicos, enfermeiros e outros profissionais). Confere ainda espaço de análise às delimitações físicas e simbólicas impostas aos doentes desde a sua entrada nas organizações hospitalares.

Sendo possível delimitar, por um lado, geográfica e institucionalmente em Coimbra as primeiras reflexões sociológicas que têm a saúde por objecto de estudo e, por outro lado, a tese de doutoramento de Carapinheiro, doravante a análise da prática da investigação sociológica no domínio da saúde não deverá ignorar a referência a estes protagonistas, na compreensão do sentido em que as discussões neste domínio foram sendo perspectivadas. É, por isso, importante ter presente o papel que as perspectivas teórico-epistemológicas representam para a justificação da ausência e presença da saúde na prática da investigação, tal como este artigo propõe descortinar.

Relativamente ao total das teses de investigação em sociologia da saúde (quadro 1), sete trabalhos correspondem a teses de doutoramento e os restantes 38 a teses de mestrado. O conjunto das 45 teses encontra-se organizado numa bibliografia complementar em anexo.

Quadro 1 - Teses de mestrado e doutoramento em sociologia da saúde, organizadas por anos e por instituições de ensino

A leitura do quadro 1 permite reconhecer que a sociologia da saúde constitui um domínio de produção de conhecimento sociológico bastante recente em Portugal, mas que tem apresentado um consistente desenvolvimento desde 1996. Por outro lado, verifica-se uma produção científica de distribuição geográfica alargada, presente nas diversas instituições académicas nacionais. Destaca-se, contudo, a ausência de produção oriunda da Universidade do Porto e a maior concentração na FEUC (8 teses), no ISCTE (8 teses) e na FCSH (7 teses).

Os trabalhos de investigação analisados assentam correntemente num modelo de análise multidimensional, em que duas ou mais dimensões se encontram presentes e relacionadas. As dimensões de análise, identificadas no quadro 2, foram construídas tendo por base os objectos de estudo, os modelos de análise e as hipóteses que orientaram as investigações.

Quadro 2 - Dimensões de análise constituintes dos objectos de estudo

A construção dos objectos de estudo reflecte a convocação teórica de outros domínios disciplinares da sociologia, de onde se destacam o da sociologia das organizações e o da sociologia das profissões. Nesta análise, destaca-se igualmente a ausência dos contributos da sociologia das classes sociais para a sociologia da saúde.

A propensão para a interdisciplinaridade verifica-se na articulação entre as dimensões de análise, com a contribuição teórica complementar de outros campos disciplinares, nomeadamente da antropologia e da psicologia social mais presente na dimensão Representações Sociais, e da economia, administração e ciências jurídicas na dimensão Estado/Políticas de Saúde.

É ainda de realçar o peso da dimensão Doença que se apresenta de forma dominante, por oposição à dimensão Saúde.Desdobrando a dimensão Doença, esta incide principalmente sobre dois grandes grupos: a doença mental presente em oito dos trabalhos, e a doença oncológica presente em quatro. As restantes doenças distribuem-se do seguinte modo (por grau de representatividade): HIV/ sida; tuberculose; malária; doença de Machado-Joseph, doenças hereditárias, doenças crónicas.

Esta observação quanto à dimensão analítica presente nas teses acaba por se reflectir nos artigos científicos. Além das políticas, as profissões, subsidiária da linha da sociologia das organizações, tem sido das dimensões mais presentes nas opções das investigações nacionais (e.g. Carapinheiro, 1991, 1993; Lopes, 2001; Areosa, 2004; Serra, 2004).

Mais recentemente, o espaço de discussão teórica e de produção conceptual tem sido mais alargado. Temas como as representações e construções sociais, tanto da doença como da medicina (e.g., Mendes, 2003; Lopes, 2003; Augusto, 2004; Delicado, 2001; Raposo, 2004), apresentam condições para vir a adquirir a importância que as políticas e profissões apresentam na investigação sociológica portuguesa.

Além desses domínios, existe todo um outro conjunto de análises, que, por estarem ainda em fases embrionárias de conceptualização ou por não terem ainda grande visibilidade na produção sociológica em saúde, não podem ser entendidas como problemáticas consolidadas. Como exemplo, destacamos as análises de Silva e Alves (2002) que, através de factores culturais (concepção de género), sociais (classes sociais) e trajectórias individuais (idade), procuram compreender possíveis desigualdades nos padrões de saúde e nas representações, perante o sistema de saúde. Silva (2006) volta a abordar o tema das práticas e representações, mas agora para descortinar os saberes leigos com respeito à alimentação. Giraldes (2005) propõe uma análise sobre a despesa das famílias portuguesas, com base nas diferenças geográficas e socioeconómicas para justificar acessos diferenciados à saúde.

Os objectos empíricos presentes nas teses revelam uma clara tendência de atracção para um pólo que se poderia definir como hospitalocentrismo (Campos, 1984), o que acaba por reflectir o peso e a centralidade que estas instituições assumem na configuração do sistema de saúde português. Hospitais e serviços hospitalares, com ou sem internamento, profissionais de saúde que exerçam funções nas instituições hospitalares, pessoas com doença em contexto hospitalar e utentes dos serviços hospitalares, constituem temas analisados e presentes em 29 dos 45 trabalhos de investigação analisados.

Relativamente às metodologias de investigação, verifica-se um posicionamento dominante cerca de 85% no recurso a estratégias de tipo intensivo/ qualitativo. Em relação às técnicas de recolha de informação regista-se igualmente de forma generalizada a utilização complementar de duas ou mais técnicas onde, contudo, predomina o recurso à entrevista como técnica central de recolha de informação.

Algumas especificidades que o domínio da sociologia da saúde apresenta decorrem da dificuldade de acesso aos objectos empíricos. O acesso aos objectos empíricos constitui, em si mesmo, um processo que é sistematicamente alvo, por parte dos investigadores, de reflexão teórica e metodológica. É, por isso, recorrente a inclusão e o reconhecimento da importância das teorias auxiliares no domínio das relações sociais de observação (e.g., Carapinheiro, 1993; Augusto, 2004), na esteira do que defende Pinto (1984a e 2004) à luz dos contributos de Bourdieu.

De entre os vários objectos em análise, verifica-se que certos domínios empíricos envolvem redobradas dificuldades no acesso. Domínios empíricos e opções metodológicas que incluem i) a entrada em serviços de internamento hospitalar e ii) a interacção com pessoas com doenças socialmente estigmatizantes ou de evolução prolongada.

Olhando agora para os protagonistas e para as relações internas a este domínio sociológico, baseamo-nos nos conceitos de comunidade científica proposto por Merton (1996) 7 e de campo científico proposto por Bourdieu (2004). Apesar das diferenças conceptuais, ambos os autores convergem no sentido de, por um lado, considerarem a ciência como um espaço social estratificado, relativamente autónomo, dotado de regras e valores específicos e, por outro, de considerarem que a ciência deve ser interrogada na sua relação quer com o próprio universo científico, quer com o universo social onde se encontra inserido.

A análise seguinte tem como objectivo procurar factores de diferenciação e de estratificação interna no domínio da sociologia da saúde. Este enquadramento de análise será equacionado segundo duas perspectivas, como as distingue Patrícia Ávila (1997). Uma perspectiva que direccione o olhar para o exterior e outra que direccione o olhar para dentro do próprio campo.Perspectivas que se pretendem articuladas e que permitem explorar um caminho na compreensão do tipo de relações que se estabelecem entre o universo social e a diferenciação interna nos campos científicos (Ávila, 1997; Machado e outros,1995) Neste sentido, serão mobilizadas as seguintes dimensões: i) origens e relações profissionais; ii) género e iii) reconhecimento interpares.

No decorrer do presente estudo, verificou-se que alguns investigadores apresentavam origens e relações profissionais, anteriores aos desenvolvimentos dos seus projectos de investigação, que os tinham motivado nas escolhas dos temas relacionados com a saúde, bem como na selecção das estratégias individuais de investigação. Neste sentido, procurou-se relacionar, de forma sincrónica, os investigadores nos contextos temporais em que desenvolviam as suas investigações com as suas origens e relações profissionais. Esta distribuição revelou que grande parte dos investigadores tinha já uma anterior proximidade ou pertença profissional aos objectos e contextos empíricos seleccionados. De um total de 22 teses em que os autores explicitaram a sua origem profissional, nove eram profissionais de enfermagem e cinco tinham actividade docente nas áreas das ciências sociais, em cursos de enfermagem.

Os profissionais de enfermagem constituem o grupo que mais se aproxima do que Merton (1996) definiu como insiders. Insidersrelativamente às temáticas em análise mas, outsiders relativamente ao campo sociológico. Estas pertenças profissionais em enfermagem são valorizadas principalmente pelo seu posicionamento privilegiado no interior dos quadros de interacção hospitalar.

Posicionamento que, segundo estes investigadores, possibilitou uma melhor compreensão dos problemas quotidianos e mais camuflados dos serviços de saúde, uma maior facilidade na interacção face-a-face com a pessoa doente e, finalmente, uma melhor capacidade para descodificar e interpretar os discursos mais herméticos dos profissionais de medicina.

Por outro lado, e como já referido, específicos contextos de análise envolvem redobradas dificuldades no seu acesso. Os agentes outsiders em relação a estes campos empíricos, mas insiders relativamente ao campo sociológico, conseguiram na relação profissional, sobretudo ligada à docência no ensino em escolas de enfermagem, a acumulação e a mobilização de um importante capital social que permitiu uma maior facilidade no acesso a estes contextos empíricos mais inacessíveis, em especial quando estes implicavam a entrada em serviços de internamento hospitalar.

No cruzamento entre a autoria dos trabalhos e a variável sexo, verifica-se o claro predomínio do sexo feminino. A abordagem da problemática do género na ciência (Amâncio e Ávila, 1995), permite levantar aqui a hipótese de se considerarem efeitos de género ligados à escolha dos temas de investigação relacionados com à área da saúde. Paralelamente, podemos ainda considerar efeitos de género articulados com as pertenças profissionais dos investigadores reveladores de uma forte associação com o ensino e a profissão de enfermagem.

Como analisam Amâncio e Simões (2004), o domínio do cuidar encontra-se fortemente associado à feminilidade, que decorre da história da prestação de cuidados e da enfermagem como profissão.

Se o predomínio feminino é claro na autoria dos trabalhos, em contraste, o sexo masculino é maioritário no que diz respeito às orientações científicas. Esta assimetria corresponde a um maior condicionamento das mulheres no acesso ao topo das carreiras e vai de encontro à investigação de Amâncio e Ávila (1995: 145) na análise da progressão na carreira académica, que demonstra como a percentagem de mulheres na categoria de professor catedrático é quatro vezes inferior à dos homens.

As análises de Merton (1996) sobre os processos de estratificação social nas comunidades científicas apresentam uma ideia central, como analisa Ávila (1997), assente no pressuposto de que os cientistas, no interesse do progresso do conhecimento em geral, procuram simultaneamente, a um nível mais individual, a obtenção institucional do seu reconhecimento científico. Bourdieu (2004) utiliza o conceito de capital científico, que traduz igualmente este reconhecimento científico acumulado. Trata-se de um reconhecimento operado pelos pares que, como analisa Merton (1996), é entendido como um reconhecimento simbólico, ancorado num sistema de recompensas simbólicas, ao qual está também associado um sistema de avaliação, diferenciação e estratificação das comunidades científicas.

Uma das características específicas do campo científico, ou das comunidades científicas, reside no facto de a concorrência e o reconhecimento pelos pares constituirem condições da própria autonomia da ciência. Esta especificidade resulta de um conjunto de normas culturalmente incorporadas através de uma rede de práticas sociais, sistematicamente observadas, caracterizadas por um cepticismo organizado (Merton, 1996) em que cada um dos investigadores inseridos no campo está sujeito ao controlo de todos os outros e, em particular, dos seus concorrentes mais competentes e críticos, portanto, os mais inclinados e os mais aptos a compreendê-lo, mas também a criticá-lo ou a refutá-lo (Bourdieu, 2004).

A identificação dos agentes com funções de orientação, articulado com as suas pertenças institucionais, e a análise e a contagem dos autores e obras referenciadas nas bibliografias das respectivas teses constituem dois importantes indicadores que, para além de permitirem uma análise de âmbito mais descritivo, pretendem também reflectir sistemas de recompensas simbólicas e de reconhecimento científico acumulado dos agentes e dos trabalhos produzidos.

Na grande maioria, os agentes responsáveis pelas orientações científicas apresentam pertenças institucionais que coincidem com as instituições onde se desenvolvem os trabalhos de investigação e que conferem os respectivos graus académicos. Este panorama reflecte algum fechamento das instituições académicas, na relação orientador-investigador, ao que não será alheio a juventude deste domínio e a pouca produção científica nacional anterior a 1996.

Graça Carapinheiro, docente no ISCTE, destaca-se não só pelo número de teses que orientou nessa instituição, mas também pelo facto de ter sido responsável por orientações na FEUC, no ISEG, no ICS e na UBI (num total de oito teses de mestrado e quatro de doutoramento). Reconhecimento científico acumulado que permitiu a esta autora contrariar a posição masculina dominante no mapa das orientações. Nesta contagem, Boaventura de Sousa Santos, docente da FEUC, e com orientações mais circunscritas à FEUC, surge após Carapinheiro, com um total de quatro orientações de mestrado e uma de doutoramento.

8 A análise e a contagem das obras e autores presentes nas bibliografias das teses de investigação (figura 1) permitem, por um lado, avaliar os efeitos de cumulatividade científica e, por outro, permitem articular o domínio da sociologia da saúde portuguesa num posicionamento teórico internacional.

Figura 1 - Número total de referências, por autor, presentes nas bibliografias das teses de investigação Nota: Apenas estão mencionados os autores que contabilizaram 20 ou mais referências.

No plano nacional, Carapinheiro e Santos surgem como as referências de autor mais frequentes, enquanto Bourdieu, Foucault e Giddens constituem o grupo de autores estrangeiros mais frequentemente mobilizados.

Na contagem das referências por autor, a proporção dos homens é cerca de cinco vezes superior à das mulheres. Tendência esbatida no plano nacional, passando para cerca de duas vezes mais nos homens do que nas mulheres. Na contagem por obras mais referenciadas, e apenas no plano nacional, esta relação aproxima-se da paridade entre os sexos. Facto que se deve sobretudo à publicação em livro, em 1993, da tese de doutoramento de Carapinheiro, Saberes e Poderes no Hospital, que constitui, desde então, uma obra de referência central, com presença transversal nas diversas teses de investigação. Importa ainda assinalar duas obras mais recentes, que surgem como importantes referências a nível nacional. A publicação em livro da tese de mestrado de Noémia Lopes, em 2001, Recomposição Profissional da Enfermagem,presente em sete teses de investigação e a obra colectiva, sob a coordenação de Manuel Villaverde Cabral, de 2002, Saúde e Doença em Portugal, presente em seis teses.

No sentido de se perceber os modos diferenciados como os autores e as obras são mobilizados na elaboração das diferentes fases das teses de investigação, procedeu-se a um cruzamento entre os autores e o seu posicionamento nas teses.

Deste modo, no plano teórico e no âmbito da orientação disciplinar em sociologia, verifica-se uma tendência que se aproxima da análise de Pinto (2004: 19) para recorrer quer a abordagens de síntese teórica propostas por Bourdieu e Giddens, quer a abordagens teóricas, próximas dos quadros, em reactualização permanente da teoria critica, aqui protagonizada por Boaventura de Sousa Santos.

No enquadramento teórico, que sustenta a construção dos objectos de estudo, no domínio agora específico da sociologia da saúde, os autores de referência portugueses são Carapinheiro e, com menor peso, Nunes; os autores estrangeiros de referência são: Foucault, Herzilch, Goffman, Freidson e Parsons.

No plano metodológico, a obra colectiva Metodologias das Ciências Sociais, de 1986, organizada por Augusto Santos Silva e José Madureira Pinto, surge como outra obra nacional de referência transversal, a que se associa a mesma linha de pensamento dos artigos de Pinto (1984a; 1984b). Reflecte-se assim o peso da perspectiva epistemológica do racionalismo crítico. Os capítulos mais referenciados desta obra são: A pesquisa de terreno em sociologia de Costa; Da teoria à investigação empírica de Almeida e Pinto e Análise de conteúdo de Vala. Ainda no plano metodológico, Santos surge como uma importante referência, presente de forma mais distribuída em vários artigos e livros de sua autoria. O livro Saberes e Poderes no Hospital,de Carapinheiro, é igualmente uma importante referência metodológica, em especial quando os objectos de estudo implicam contextos hospitalares.

Relações sociais organizacionais/institucionais: efeitos de escola Segundo Bourdieu (2004), as estratégias dos cientistas e as suas hipóteses de sucesso dependem da posição que ocupam na estrutura do campo científico. A introdução da ideia de habitus remete o princípio gerador das práticas científicas, não para um princípio de consciência cognitiva, mas para um sistema de disposições de base, em grande parte inconscientes, transponíveis e que tendem a generalizar-se (2004: 63). Assim, as escolhas dos temas, os posicionamentos epistemológicos, os enquadramentos teóricos e as metodologias são igualmente condicionadas pela posição que cada investigador ocupa no campo científico. Campo científico também estruturado por diferentes e diferenciadas posições relacionais, universidades, institutos e centros de investigação.

Pretende-se agora procurar explorar algum efeito de escola, gerador de diferenciados habitus científicos,a partir dos quais se operam modos diferenciados na produção dos trabalhos de investigação. Note-se que o efeito de escola pode não coincidir linearmente com o espaço institucional. Por efeito de escola, referimo-nos a influências de inclusão e de exclusão de referenciais epistemológicos, teóricos, analíticos e metodológicos definidos a partir de instituições, mas que podem transpô-las.

Para este objectivo, recorreu-se a uma análise comparativa entre duas escolas a FEUC e o ISCTE. Instituições seleccionadas por apresentarem a maior concentração de produção de teses de investigação neste domínio e simultaneamente pelas posições de destaque aqui assinaladas e protagonizadas por Carapinheiro (ISCTE) e Santos (FEUC).

Um dos traços mais marcantes de diferenciação entre as duas escolas radica-se na escolha dos temas e na articulação entre as várias dimensões de análise constituintes dos objectos de estudo (quadro 3).

Quadro 3 - Dimensões de análise e técnicas de recolha de informação FEUC/ISCTE

Evidenciando as maiores diferenças, a FEUC apresenta uma menor incidência ou até ausência das dimensões organizações, profissões e representações sociais. Quase de forma oposta, o ISCTE centra praticamente todo o domínio da sociologia da saúde, na articulação entre estas dimensões. Aqui, são mais estudados os médicos, enfermeiros e os contextos hospitalares, numa articulação que privilegia as práticas sociais e culturais em redor das identidades, ideologias, normas ou valores. O título da tese de mestrado de Noémia Lopes é paradigmático deste posicionamento: A Recomposição dos Saberes, Ideologias e Identidades de Enfermagem. Estudo Sociológico em Contexto Hospitalar.O ISCTE destaca-se ainda pelas ausências na articulação com as dimensões Estado- Políticas de Saúde e Globalização. Duas dimensões que, em contraste, constituem praticamente a matriz identitária da escola FEUC, ilustrando os distanciamentos epistemológicos entre as duas escolas. Um trabalho ilustrativo deste posicionamento, oriundo da FEUC, apresenta-se na tese de mestrado de Alexandra Lopes (2000), O Terceiro Sector nos Sistemas de Bem-Estar. Uma Perspectiva Comparativa das Ong's Ligadas ao Complexo VIH/SIDA.A internacionalização é outra das características específicas da produção da FEUC, facto que não é alheio aos posicionamentos teóricos de Boaventura de Sousa Santos. Assim, duas teses são desenvolvidas fora do contexto nacional: Maria Viegas (2005) desenvolve a sua investigação em Angola, e Isabel Craveiro (2001) em Moçambique. O título da tese de Isabel Craveiro é igualmente elucidativo da escola FEUC: Entre o Local e o Global, Um Mundo de Relações Desiguais. Definição das Políticas de Saúde em Moçambique.

As estratégias de investigação de ambas as escolas privilegiam claramente as abordagens qualitativas/intensivas. Relativamente às técnicas de recolha de informação verifica-se igualmente a articulação complementar de várias técnicas.

As maiores diferenças registam-se no recurso à análise documental, mais frequente nas teses originárias da FEUC. Documentos que maioritariamente têm por base textos legislativos, documentos de organismos internacionais como a Organização Mundial de Saúde, ou produzidos por organizações não governamentais e revistas de especialidade em saúde. O ISCTE, pelo contrário, recorre mais à entrevista e à observação directa e/ou participante. Trabalhos de investigação que privilegiam o método da pesquisa de terreno, com a permanência prolongada do investigador nos contextos empíricos.

A análise e a contagem das referências autorais por escolas, permite esclarecer alguns dos motores teóricos que geram as diferenças e as aproximações até aqui assinaladas.

A figura 2 revela uma aproximação tendencial entre as referências dos autores presentes nos trabalhos e as pertenças institucionais dos autores dessas investigações. Assim, verifica-se um maior recurso a autores com pertenças institucionais ao ISCTE, como Costa, Almeida, Carapinheiro e Lopes, nos trabalhos oriundos do ISCTE, e, no lado da FEUC uma maior concentração de autores como Santos e Nunes.

Figura 2 - Número total de referências, por autor, presentes nas bibliografias das teses de investigação

Contudo, se por um lado as escolas dividem, por outro, alguns autores apresentam uma maior transversalidade institucional, como Carapinheiro (ISCTE), mais referenciada do que Nunes (FEUC), e Santos (FEUC), mais referenciado do que, por exemplo, Costa (ISCTE). Por outro lado, Pinto (Universidade do Porto) apresenta-se mais associado aos trabalhos do ISCTE, ilustrando uma proximidade sociológica entre estas duas instituições.

No plano internacional, verifica-se uma distribuição que também reflecte padrões de ligação mais exclusiva a uma escola e a autores mais transversais. O ISCTE apresenta um maior grau de diversificação e complementaridade entre os autores, destacando-se, contudo, a maior concentração e o contraste, em torno de Bourdieu. Autor central no desenvolvimento dos trabalhos do ICSTE, mas praticamente ausente nos da FEUC.

Num nível analítico que cruze os autores e as dimensões constituintes dos objectos de estudo por escola, verifica-se o peso dos objectos de estudo na selecção das escolhas teóricas por autor. Deste modo, autores como Goffman, Chauvenet, Strauss e Carapinheiro, com trabalhos de investigação empírica mais ligados às dimensões dos serviços e contextos hospitalares, Freidsnon à profissão médica, e Herzlich às representações sociais dos fenómenos da saúde e da doença, encontram-se mais representados do lado ISCTE. Por outro lado, a FEUC apresenta uma maior concentração em torno de Boaventura de Sousa Santos, autor com uma extensa e importante produção de trabalhos de investigação sociológica de natureza teórica e empírica, nos domínios da epistemologia e metodologia, bem como em domínios mais específicos, das áreas das ciências jurídicas e políticas e nas dimensões da globalização e internacionalização.

Neste sentido, surge com mais frequência Wallerstein, pela sua proximidade e posicionamentos nestes domínios teóricos. Dimensões e autores mais frequentes na construção dos objectos de estudo da FEUC.

A perspectiva da sociologia da saúde que Carapinheiro concretiza acaba por revelar a intersecção de autores que habitualmente dão visibilidade ao antagonismo epistemológico que tem vindo a ser referido. A particularidade do modo como desenvolve o seu pensamento sociológico reside precisamente na compatibilização de autores que são demarcados e evidenciados sobretudo nas suas posições epistemológicas. Exemplo disso é a coexistência do pensamento de Bourdieu na dimensão epistemológica e a centralidade de Foucault no modelo analítico.9 Dada a presença do pensamento francófono e a escolha do objecto empírico de Saberes e Poderes no Hospital, a referência à obra de Foucault tornou-se incontornável, revelando-se posteriormente como o principal ponto de convergência na investigação sociológica portuguesa em saúde.

Ao contrário do pensamento proposto por Santos (1999: 201), que atribui a Foucault a última grande tentativa de produzir uma teoria crítica moderna ( ) tomando precisamente como alvo o conhecimento totalizante da modernidade, a ciência moderna, Carapinheiro aplica a sua reflexão especificamente ao nível do seu modelo analítico. A respeito da epistemologia, a autora assume claramente uma posição defensora do paradigma do racionalismo crítico decorrente de Bourdieu. Existe, portanto, esta necessidade de pormenorização para perceber a que nível as influências dos autores se estendem. Ora, dado que se atribui a Carapinheiro uma posição de centralidade na sociologia da saúde portuguesa, esta sua opção teórico-epistemológica acaba por se reproduzir, umas vezes de forma mais explicita do que outras, na produção sociológica deste domínio.

Sistematizando os argumentos referidos, pretendeu-se perceber até que ponto é possível falar em efeitos de escola, no domínio da sociologia da saúde, decorrentes das instituições académicas da FEUC e do ISCTE.

Um primeiro olhar conclusivo revela diferenças inequívocas entre as escolas no que respeita às dimensões de análise dos objectos de estudo, às técnicas de recolha de informação, aos referenciais teóricos privilegiados e, como pano de fundo gerador, duas correntes epistemológicas que diferenciam internamente este domínio sociológico.

Por outro lado, os efeitos de escola surgem de forma mais explícita num pólo institucional coincidente com o que se poderá designar por escola de Coimbra.

Nesta, coexiste uma menor diferenciação interna e uma maior homogeneidade no recurso aos autores, nos planos epistemológico, teórico e metodológico.

Boaventura de Sousa Santos é uma referência central na produção científica da FEUC de um modo geral, bem como na produção cientifica no domínio mais específico da sociologia da saúde da FEUC. Quanto ao ISCTE, não é identificável de forma tão demarcada um efeito de escola. A sociologia da saúde em Portugal, e no ISCTE em particular, socorre-se fundamentalmente de Graça Carapinheiro.

Ora, dado que o seu posicionamento teórico não contempla cânones característicos das linhas de produção sociológica desta instituição, em que a não referência a Bourdieu no plano analítico e a ausência da temática das classes sociais são indicadores claros a esse respeito, a sociologia da saúde acaba por revelar especificidades em relação à sociologia portuguesa em geral.