Relacionamento familiar em pessoas idosas: Adaptação do Índice de Relações
Familiares (IFR)
O Envelhecimento Humano é considerado um fenómeno biopsicossocial de cariz
individual, e, o seu estudo, deve incluir as dimensões biológicas, psicológicas
e sociais que lhe são inerentes. A adopção de modelos psicológicos de análise
torna-se necessária, para complementar a concepção biológica de velhice e
envelhecimento (Fonseca, 2006). Actualmente parece indiscutível o percurso para
o envelhecimento da população mundial, agravado nos países desenvolvidos ou
industrializados. No entanto, a revolução demográfica que se encontra em curso,
não se limita aos países desenvolvidos. Este fenómeno ocorre principalmente
devido às baixas taxas de fecundidade, reforçado pelo declínio dos níveis de
mortalidade, seja infantil, baseada no maior controlo das doenças infecciosas,
seja pelo aumento da longevidade dos indivíduos (Hayward & Zhang, 2001;
WHO, 2000).
A situação portuguesa não é muito contrastante daquela que é apresentada a
nível mundial (INE, 2002). De acordo com os dados mais recentes do Instituto
Nacional de Estatística (INE, 2007), assistimos a um aumento da proporção da
população idosa na população total, sendo de 17,1% (1 810 100 indivíduos). A
esperança média de vida à nascença atingiu os valores de 74,9 anos para os
homens e de 81,4 anos para as mulheres. O envelhecimento é mais notório nas
mulheres, cuja proporção se elevou a 19,3%, face a 14,8% nos homens.As
projecções efectuadas pelo INE (2007) até ao ano 2050, revelam uma tendência
para o acentuar do envelhecimento da população, onde contribuem os níveis de
fecundidade abaixo do limiar de substituição de gerações, um contínuo aumento
da esperança média de vida à nascença e um saldo migratório positivo mas
moderado. Entre a população idosa, a percentagem de indivíduos com 85 e mais
anos também continuará a aumentar, destacando-se uma vez mais a maior
longevidade das mulheres. Esta realidade reconfigura os contextos sociais
actuais e coloca novos desafios no âmbito das dinâmicas familiares (Ocampo,
2005; Sousa, 2004) e no campo da saúde (Araújo, Ribeiro, Oliveira, Pinto, &
Martins, 2008; Caldas, 2003).
Estima-se actualmente que 80% das pessoas com 65 ou mais anos padeçam de uma
doença crónica (Benjamin & Cluff, 2001). Apesar do processo de
envelhecimento não estar, necessariamente, relacionado com doenças e
incapacidades, as doenças crónicas degenerativas são frequentemente encontradas
nas pessoas idosas. O aumento do número de doenças crónicas está directamente
relacionado com maior incapacidade funcional (Alves et al., 2007; Maciel &
Guerra, 2007; Menéndez, Guevara, Arcia, León Díaz, Marín & Alfonso, 2005;
Stuck, Walthert, Nikolaus, Bula, Hohmann, & Beck, 1999). A maioria das
pessoas idosas com doenças crónicas encontra-se funcional e não apresenta
limitações a nível da realização das actividades de vida diária, no entanto,
investigações têm demonstrado que o nível de incapacidade aumenta com a idade
(Figueiredo, 2007; Menéndez, et al., 2005; Parker, Morgan, & Dewey, 1997;
Sousa, Galante, & Figueiredo, 2003). Uma compreensão alargada da situação
que as pessoas idosas e suas famílias experienciam depende do conhecimento dos
processos de mudança que afectam os acontecimentos de vida, as relações
geracionais e os padrões familiares. As relações familiares na velhice são
moldadas pelo conjunto das experiências de vida e das circunstâncias históricas
específicas que afectam os indivíduos ao longo das suas vidas. A adaptação às
condições sociais e económicas que idosos e famílias enfrentam nos seus últimos
anos de vida, está dependente dos padrões adaptativos utilizados ao longo do
percurso pessoal e familiar. Relações de apoio mútuo constroem-se ao longo do
tempo e são modeladas por circunstâncias históricas (Hareven, 2001). No
entanto, o aumento da longevidade dos indivíduos a par da cronicidade das
doenças, determinam um acréscimo substancial e diversificado nas necessidades
de apoio por parte dos mais idosos que ultrapassa muitas vezes a capacidade de
assistência disponível no seio familiar. A responsabilidade no apoio aos mais
dependentes deixa de ser exclusiva da família, passando o Estado a ter de
providenciar meios eficazes de apoio formal, a uma franja cada vez maior da
população (Paúl, 1991).
O aumento progressivo da população idosa idosa requer a médio e a longo prazo,
suporte familiar, social e de saúde (Lage, 2005). Apesar de todos os
condicionalismos, a família é ainda hoje a instituição de apoio mais importante
e a fonte preferida de assistência e ajuda para a maioria das pessoas idosas,
na doença crónica e na incapacidade, independentemente da estrutura familiar,
social e política dos países (Zarit, Pearlin, & Schaie, 1993). É raro que a
prestação de cuidados não afecte, de alguma forma, o conjunto das redes
relacionais. Em consequência de uma nova rotina, a dinâmica familiar sofre
alterações, exigindo reajustamentos e deslocando relações de poder, dependência
e intimidade.
As limitações impostas à família pelos idosos podem ser vivenciadas como fonte
de stress familiar. O comprometimento da capacidade funcional do idoso
apresenta implicações importantes para a família e para o indivíduo, uma vez
que a incapacidade ocasiona vulnerabilidade e dependência na velhice (Alves et
al., 2007). Um estudo realizado por Turagabeci, Nakamura, Kizuki, e Takehito
(2007) demonstra que o stress imposto ao idoso e à sua família pelo aumento da
incapacidade funcional pode ser amortecido pelas relações vivenciadas ao nível
da sua estrutura familiar.
A qualidade de vida é considerada um dos principais indicadores de adaptação ao
envelhecimento (WHO, 2002) mas também um dos principais objectivos dos
tratamentos orientados para o paciente. Em pessoas idosas com doenças crónicas,
a busca da cura pode não ser um objectivo atingível. Muitos clínicos estão
conscientes da importância da incapacidade funcional para a saúde dos idosos.
Um dos estudos realizados por Netuveli, Wiggins, Hildon, Montgomery, e Blane,
(2005) revela que o impacto causado na qualidade de vida do paciente pela
incapacidade funcional, consequente à doença crónica é quatro vezes superior à
doença em si.
A incapacidade funcional encontra-se frequentemente associada a depressão nos
idosos. De facto, Rodrigues e Leal (2004) referem que a depressão encontra-se
associada a níveis mais reduzidos de qualidade de vida entre as pessoas idosas.
Para estes autores, a identificação, diagnóstico e tratamento precoce da
depressão são decisivos na promoção da qualidade de vida, autonomia e níveis de
funcionamento das pessoas idosas. Por permanecer subdiagnosticada, a depressão
sobrecarrega as famílias e instituições que providenciam cuidados a pessoas
idosas, é altamente destruidora da qualidade de vida e, como tal, impõe uma
grande carga social e económica para a sociedade.
Neste sentido, os objectivos do presente estudo incluíram a adaptação do Índice
de Relacionamento Familiar numa amostra de idosos a residir na comunidade tendo
sido avaliada a relação entre o stress intra-familiar, a capacidade funcional
do idoso, a qualidade de vida e a depressão.
MÉTODO
Participantes
A amostra é de conveniência, composta por 95 mulheres (75,4%) e 31 homens
(24,6%), da população idosa urbana, apresentando uma média etária de 74,5 anos
(desvio padrão: 6,47) com um intervalo de variação de 65-91 anos. 43,7% dos
participantes são casados ou vivem maritalmente e 42,9% são viúvos. 42% referem
residir com o cônjuge e 39,7% residem só. Os inquiridos apresentam baixas
habilitações, sendo que 7,1% são analfabetos e 67,5% tem o ensino primário. A
maioria dos idosos é reformada (96,8%), no entanto, 30% continua a desempenhar
a sua actividade/profissão principal.
Material
Índice de Relações Familiares(Versão de Investigação de Pereira, Roncon, e
Roios, 2007). Trata-se de uma medida genérica proposta por Hudson em 1993 que
avalia a severidade ou magnitude dos problemas de funcionamento pessoal e
social dos indivíduos no domínio do ajustamento familiar caracterizando a
severidade dos problemas de relacionamento familiar, podendo ser utilizado como
uma medida de stress intra-familiar.
É um instrumento que apresenta um formato breve (25 itens), auto-administrado e
está dirigido a adultos e jovens, maiores de 12 anos, com literacia e que não
apresentem défice cognitivo grave. Apresenta-se no original como uma escala
Lickert de 7 pontos que varia entre Nunca(1) e Sempre(7). Na versão do estudo a
pontuação foi reduzida para 5 pontos, que variam, entre Nunca(1) e Sempre(5).
Pois consideramos que 7 possibilidades de resposta seriam excessivas para a
população idosa. Para se efectuar a cotação da escala, realiza-se o somatório
de todos os itens, tendo em conta os invertidos: 1, 2, 4, 5, 8, 14, 15, 17,18,
20, 21, 23. A escala é transformada numa escala com pontuações que variam entre
0 e 100. Valores elevados indicam níveis elevados de stress intra-familiar.
Segundo o autor, existem 2 pontos de corte: o primeiro é o ponto de corte 30.
Indivíduos com pontuação inferior a este valor, não apresentam problemas ao
nível da dimensão em estudo: stress intrafamiliar.
O segundo ponto de corte é 70. Os indivíduos que atingem este valor encontram-
se próximos ou a experienciar stress intrafamiliar severo, em que a violência é
vista como uma estratégia para lidar com as tensões familiares (WASSM, 1997).
Dado que o instrumento não se encontrava adaptado à população portuguesa,
estudamos as suas propriedades psicométricas na amostra do presente estudo.
Escala de Actividades Instrumentais de Vida Diária(Lawton & Brody, 1969;
Versão Portuguesa de Araújo, Pais Ribeiro, Oliveira, Pinto, & Martins,
2008). Avalia a funcionalidade instrumental. Trata-se de uma medida genérica do
nível de independência da pessoa idosa que avalia tarefas adaptativas ou
necessárias para a vida independente na comunidade, tais como: usar o telefone,
fazer compras, preparação da alimentação, lida da casa, lavagem da roupa, uso
de transportes, preparação da medicação e gestão do dinheiro, mediante a
atribuição de uma pontuação segundo a capacidade do sujeito avaliado para
realizar essas actividades. A escala permite classificar os sujeitos em
dependentes e independentes. A pontuação de máxima independência é oito e a
maior dependência é zero.
WHOQOL-Bref(WHOQOLGroup, 1994; Versão Portuguesa de Vaz Serra et al., 2006).
Avalia cinco dimensões da qualidade de vida: geral, física, psicológica, social
e ambiental. É composto por 26 itens. Em cada domínio pontuações mais elevadas
representam melhor qualidade de vida. A escala não produz um resultado global.
Escala de Depressão Geriátrica(Yesavage et al., 1983; Versão Portuguesa de
Barreto, Leuschner, Santos, & Sobral, 2003). Avalia a depressão em idosos e
fornece um indicador global de depressão. É composta por 15 itens agrupados num
único factor. Valores mais elevados indicam maior nível de depressão.
Mini-MentalState(Folstein, Folstein, & McHugh, 1975; Versão Portuguesa de
Guerreiro, Silva, Botelho, Leitão, Castro-Caldas, & Garcia, 1994. É
composto por 30 itens que permite, a avaliação da função cognitiva ao nível da
orientação no tempo e espaço, memória competências visuo-espaciais, verbais e
de escrita. Valores mais elevados indicam menor deficiência.
Procedimento
Tradução do Instrumento
O processo de tradução e adaptação necessários para a utilização do Ìndice de
Relações Familiares tiveram como base a orientação proposta por Bradley (1996)
e, após consentimento da necessária autorização do autor, de acordo com o
seguinte procedimento:
a) Tradução pelo Investigador e simultaneamente por tradutor
independente
b) Confronto das versões para elaboração da versão portuguesa
c) Retroversão por tradutor independente
d) Pré-teste com reflexão falada em 10 idosos para avaliar a
adequação e compreensão dos itens
e) Elaboração da versão final do estudo.
Recolha dos Dados
A amostra foi recolhida num centro de dia da cidade do Porto, uma vez que
pretendíamos estudar pessoas idosas residentes na comunidade e não indivíduos
integrados em instituições de internamento (ex. lares de idosos). Uma
preocupação transversal a todo o projecto de investigação foi acautelar a
compreensão dos procedimentos e dos objectivos por parte dos participantes e
garantir a confidencialidade dos dados obtidos.
Foram excluídos os sujeitos com incapacidade de comunicação oral e escrita e
défice cognitivo significativo, avaliado através do Mini Mental State
Examination (pontuação menor ou igual a 15 pontos para iletrados, 22 pontos
para sujeitos com 11 anos ou menos de escolaridade e 27 pontos para pessoas com
mais de 11 anos de escolaridade).
RESULTADOS
Propriedade Psicométricas
Na versão original, o instrumento apresenta um alpha de cronbach elevado, de
0,95. O autor não apresenta estudos de validade, conforme o Walmyr Assessment
Scale Scoring Manual (WASSM, 1997).
No presente estudo foi avaliada a consistência interna da escala. Obteve-se um
alpha elevado (α = 0,95), apresentando os itens da escala correlações com a
escala total, corrigidos para sobreposição, que variam entre 0,27 e 0,82. Os
itens 6 e 7 são aqueles que apresentam correlações mais baixas com o total da
escala (r= 0,27 e r = 0,34, respectivamente). O quadro 1 apresenta os
resultados. O estudo da validade incluiu a análise factorial em componentes
principais, com rotação ortogonal através do método varimax. Os resultados
obtidos revelaram que a melhor solução inclui um factor que explica 46,86% da
variância total dos resultados. Os itens 6 e 7, apresentam uma saturação
inferior a 0.40. O item 6 Eu não gosto realmente de estar com a minha
família apresenta uma saturação de 0.268 e a mais baixa correlação com o total
da escala (r = 0,27), pelo que foi eliminado; o item 7 Eu gostava de não fazer
parte desta família, dado ter relevância clínica pois avalia dificuldades no
relacionamento familiar, apresentar uma saturação próxima de 0.40 mas tendo em
conta que a sua eliminação praticamente não afecta a consistência interna da
escala foi mantido. O alfa de cronbach do Índice de Relações Familiares, após
eliminação do item 6 mantém-se em 0,95 (aumentando de α = 0,945 para α = 0,947)
e a solução unifactorial explica 48,53% da variância total dos resultados
(Quadro 2). A média obtida na nossa amostra foi de 44,29 (DP=17,21).
Quadro 1
Fidelidade do IFR
Quadro 2
Estrutura Final da Versão Adaptada do IFR (Método Extracção: Análise de
componentesprincipais) (Versão 24 itens)
Validade de Construto
A literatura tem revelado que o stress intra-familiar está inversamente
relacionado com a qualidade de vida e directamente relacionado com a
morbilidade psicológica (Turagabeci, Nakamura, Kizuki, & Takehito, 2007).
Assim, em termos de validade de construto, verificamos se na nossa amostra, se
encontravam as mesmas relações i.e. se o stress intra-familiar se
correlacionava negativamente com a Qualidade de Vida e positivamente com a
Depressão.
Dos resultados obtidos, podemos verificar que o stress intra-familiar
correlaciona-se significativamente, de forma inversa, com todos os domínios da
qualidade de vida e positivamente com a depressão. Neste sentido, a qualidade
de vida diminui com o stress intra-familiar e aumenta com a depressão. O quadro
3 apresenta os resultados.
Quadro 3
Resultados da Correlação de Pearson, entre Stress Familiar, Qualidade de Vida e
Depressão (N= 126)
Validade Discriminante
A nossa amostra apresenta 60% de sujeitos dependentes e 40% de independentes ao
nível das actividades instrumentais de vida diária. Relativamente ao stress
intra-familiar, os resultados obtidos indicam que 77% demonstrou ausência de
stress intra-familiar e 23% apresentou stress familiar clinicamente
significativo. Avaliamos a relação entre funcionalidade instrumental e relações
familiares nos sujeitos da amostra .Assim, foram definidos dois grupos em
função dos resultados obtidos em termos de funcionalidade: Independentes
(máxima independência e pontuados com 8 na escala Actividades Instrumentais de
Vida Diária) que inclui 76 idosos e Dependentes (incapacidade para realizar
pelo menos uma das tarefas descritas na escala AIVD) que incluía 50 idosos. O
teste T de Student (t = -4,02¸ p <.0001) mostrou que os idosos dependentes
apresentam valores mais elevados de stress intra-familiar (M= 23, 49; DP=
18,28) quando comparados com os independentes (M= 12, 29; DP= 13,25).
DISCUSSÃO
O presente estudo procurou efectuar a adaptação de uma medida de stress intra-
familiar, o Índice de Relações Familiares (Hudson, 1993), numa amostra composta
por pessoas idosas, embora, na sua versão original, o autor propõe a sua
utilização na população em geral, com idade superior a 12 anos.
A escala apresenta elevada fidelidade, confirmando os resultados obtidos pelo
autor (α = 0,947), sendo que o único factor explica 48,53% da variância total
dos resultados. Assim, a escala apresenta boas qualidades psicométricas para
ser utilizada numa população idosa a residir na comunidade, sendo útil como
medida de stress intra-familiar.
Soneja, Nagarkar, e Dey (2007) consideram que as interacções familiares podem
ser vistas tanto como uma fonte de apoio como de stress para o indivíduo que
lida com a doença crónica, na velhice. O apoio da família, em especial do
cuidador, é um importante factor contra o stress provocado pela doença. A
existência de uma estrutura familiar unida, providenciando a companhia dos
filhos, tem um impacto positivo para os idosos.
Como seria de esperar o stress intra-familiar correlaciona-se positivamente com
a depressão e negativamente com a qualidade de vida. De facto um estudo
realizado por Turagabeci e colaboradores (2007) concluiu que uma estrutura
familiar alargada pode amortecer consequências nefastas para a saúde do idoso,
ao nível das actividades de vida diária. Estes dados vão assim no sentido do
stress familiar se associar a menor qualidade de vida.
Outro estudo desenvolvido por Kaneko, Matahashi, Sasaki, e Yamaji (2007)
procurou clarificar a prevalência de depressão numa comunidade rural japonesa e
avaliar os factores de risco sociais e familiares, com o objectivo de prevenir
o suicídio.
A amostra foi composta por 2763 idosos, e um quarto dos sujeitos referiu que
sentia stress familiar. Foram encontradas associações entre sintomas
depressivos e idade, ausência de um confidente, irritabilidade com a própria
família, isolamento, ideação suicida e uma auto-avaliação da saúde, física e
mental, como má.
Chan, Chiu, Chien, Thompson, e Lam (2006), num estudo com pessoas idosas em
tratamento ambulatório para a depressão, concluíram que as alterações
verificadas nas últimas décadas nos padrões de interacção familiar (que
resultaram na diminuição das responsabilidades filiais na prestação de cuidados
aos seus pais e consequente aumento da institucionalização) eram um factor
significativo para a diminuição do bem-estar e funcionamento mental dos idosos.
No que respeita à relação entre capacidade funcional e relações familiares, os
resultados obtidos indicam que o IFR conseguiu descriminar os idosos
dependentes dos independentes tendo os primeiros apresentado valores mais
elevados de stress intra-familiar apesar da maioria dos sujeitos (77%)
considerar as suas relações familiares como satisfatórias referindo ausência de
stress intra-familiar significativo. Estes resultados vêm confirmar outros
estudos que indicam que o aumento da dependência, consequente a uma doença
crónica, determina mudanças nas relações intra-familiares provocadas pela
mudança de papéis além de alterações na auto-imagem, ansiedade e frustração
(Grimer, Moss, & Falco, 2004).
A incapacidade funcional que afecta muitos dos idosos com doenças crónicas
constitui um desafio para o doente, a sua família, a comunidade e, de um ponto
de vista mais lato, para os sistemas sociais e de saúde dos diferentes países.
O Índice de Relacionamento Familiar comportou-se como um bom instrumento de
avaliação do stress intra-familiar servindo como um bom indicador da qualidade
da relação entre o idoso e a sua família. Trata-se também dum instrumento
simples e relativamente curto que permite identificar situações de possível
conflito entre o idoso e a família. Desta forma dá ao profissional a
oportunidade de intervir nos aspectos problemáticos de forma a garantir uma
melhor integração do idoso no seio familiar.
Em termos de investigação futura, as relações familiares, nomeadamente o stress
intra-familiar e suas implicações para o idoso com incapacidade funcional devem
ser um tema a merecer um estudo mais aprofundado. De facto, a investigação
nacional e estrangeira continua a estar muito centrada no stress do cuidador,
na importância das relações familiares para os cuidadores, sendo dada uma parca
atenção à influência do stress familiar no idoso, nomeadamente aquele que é
dependente de terceiros, para a satisfação das suas necessidades de vida.
No nosso entender, a rede de apoio formal, nomeadamente aquela constituída por
programas e equipamentos sociais de apoio ao idoso dependente deve ajustar-se
às necessidades das famílias e avaliar o stress ao nível do próprio idoso.
