Estudo de válvulas artificiais no cólon esquerdo após amputação
abdominoperineal parcial do reto mais colostomia perineal, em cães
GASTROENTEROLOGIA EXPERIMENTALEXPERIMENTAL GASTROENTEROLOGYINTRODUÇÃO
A amputação abdominoperineal, com a exérese do reto e ânus, como preconizado
por MILES et al.(16) em 1908, leva à colostomia abdominal e ao uso de bolsa
abdominal coletora.
Ao longo do tempo estudou-se a escolha da colostomia perineal como forma de se
evitar a abdominal. Por ser essa desprovida de um esfíncter, vários autores
descreveram métodos de retenção das fezes, promovendo a substituição do
conjunto esfincteral por retalhos e rotações musculares, alguns sendo até
estimulados eletricamente e por dispositivos mecânicos valvulares(1, 2, 3, 7,
8).
Com o mesmo objetivo de se evitar a colostomia abdominal, LÁZARO-da-SILVA, em
1991(10), realizou a colostomia perineal valvulada. Propôs a realização de duas
ou três seromiotomias extramucosas: a primeira mais ou menos 10 cm acima da
estomia no períneo; as outras, também, a cerca de 10 cm uma da outra,
proximalmente, à primeira. Dessa forma, obtém-se retardo ou mecanismo frenador
das fezes no intestino grosso. Houve boa aceitação dessa colostomia valvulada,
que melhorou a qualidade geral de vida dos pacientes.
A colostomia abdominal definitiva nem sempre é mais aceitável que a neoplasia
em si, ou mesmo a sua recidiva. Para evitá-la, no tratamento do adenocarcinoma
reto-anal, é necessária grande margem de segurança, o que aumentaria a
radicalidade da operação. O tratamento mais seguro seria a cirurgia,
suplementada pela radioterapia, quimioterapia e imunoterapia(10, 11, 12, 13).
Neste estudo, essa proposta denominou-se valvuloplastia cólica e foi colocada
no nível experimental, em cães, para análises clínicas e histopatológicas da
sua evolução pós-operatória.
O objetivo deste estudo foi a investigação, em cães, da valvuloplastia cólica
aplicada à amputação abdominoperineal parcial do reto mais colostomia perineal
e a discussão dos resultados obtidos na avaliação clínica e histopatológica.
MÉTODO
O modelo experimental desta pesquisa foi desenvolvido no cólon de cães, pela
semelhança anatômica de seu intestino com o humano.
Os animais foram tratados conforme a Lei nº 6.638, de 8 de maio de 1979,
Decreto nº 24.645 de 10 de julho de 1934, e as normas internacionais de bons
tratos aos animais, conforme literatura pesquisada e de acordo com os
princípios éticos do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA)(17,
18).
Foram utilizados 65 animais, 37 machos e 28 fêmeas, de porte médio, cedidos
pelo canil do Setor de Zoonoses da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte.
Desses, 10 foram submetidos a um estudo-piloto, sem observação pós-operatória:
o grupo piloto. Quinze foram operados, constituindo-se os grupos-controle: um,
com cinco animais observados por 10 dias; outros cinco, por 20 dias, e mais
cinco observados por 30 dias, constituindo-se, respectivamente, os grupos-
controle 1, 2 e 3.
Os outros 40 animais foram operados e separados em três grupos. O grupo 1 (de
14 cães, 11 machos e 3 fêmeas) para observação pós-operatória de 10 dias; o
grupo 2 (13 cães, 6 machos e 7 fêmeas), em pós-operatório de 20 dias; e o grupo
3 (de 13 cães, 5 machos e 8 fêmeas) de 30 dias.
Os cães foram submetidos a uma laparotomia mediana infra-umbilical (fêmeas) ou
longitudinal transretal infra-umbilical à esquerda (machos), seguindo-se de
exploração da cavidade peritonial. Não se constataram ausência de alterações
macroscópicas viscerais e vasculares que pudessem prejudicar o trabalho. Todo o
cólon descendente e parte superior do reto foram mobilizados, preservando-se a
irrigação pela artéria mesentérica caudal e arcada paracólica. Foi identificado
e preservado o linfonodo mesentérico caudal, na altura da bifurcação da artéria
mesentérica caudal. A seguir, feito descolamento, por divulsão romba, do reto.
Foi realizada seromiotomia circunferencial, extramucosa, no cólon descendente,
no nível do linfonodo mesentérico caudal, outra no mesmo cólon, porém mais
cranial e uma outra no reto intraperitonial. Essas seromiotomias distanciavam-
se de 7 cm a 10 cm uma da outra, tendo como indicação de seromiotomia completa
a constatação visual clara da protrusão da mucosa.
A sutura sobre a área de mucosa exposta da seromiotomia foi feita em toda a
circunferência do segmento intestinal, com pontos simples, extramucosos, de fio
de seda agulhada 4-0, criando-se uma válvula, intraluminar, circunferencial
(Figura_1).
Passando para o tempo operatório perineal, manteve-se o cão em decúbito dorsal,
porém com os membros posteriores elevados, com exposição do períneo. Realizou-
se: incisão perineal circular da pele e subcutâneo, a 1 cm da margem ano-
cutânea; incisão circular do assoalho pélvico, promovendo a retirada em bloco
da porção perianal e perirretal dos músculos levantadores do ânus; ligadura do
pedículo vascular retal inferior na intimidade dos mesmos músculos; liberação
do reto, tração caudal e amputação de 2 cm caudais do mesmo incluindo-se o
bloco de pele, subcutâneo e musculatura; colostomia no orifício cirúrgico
perineal, com maturação primária, pela sutura do reto ao subcutâneo e pele com
12 pontos separados, circunscritos, de categute agulhado 2-0 simples.
Seguiu-se a liberação do animal para recuperação operatória em baia individual,
estando a dieta de água e ração já liberada. Os 15 cães do grupo-controle foram
submetidos ao mesmo ato operatório descrito, porém, não se realizou o tempo
operatório das seromiotomias transversais, circunferenciais e extramucosas.
Todos os cães foram acompanhados e avaliados diariamente, levando-se em conta a
data de reinício espontâneo de ingestão de água e ração; feitos exame clínico,
exame da ferida operatória abdominal e da colostomia perineal, com a realização
de toque retal, no segundo dia pós-operatório. As evacuações foram observadas
diariamente e as fezes analisadas quanto ao estado de hidratação, consistência
e formato.
Os cães foram necropsiados após o período de observação. Realizou- se:
relaparotomia mediana supra e infra-umbilical, identificação da região onde
foram feitas as seromiotomias e as válvulas, a adesiólise do segmento cólico,
exérese de todo o intestino grosso, abertura longitudinal do mesmo, com incisão
contínua em sua face ventral, esvaziamento e lavagem da mucosa com água
corrente.
De cada cão necropsiado dos grupos 1, 2 e 3, retirou-se um pequeno segmento da
válvula situada no nível do linfonodo mesentérico caudal, e imediatamente
levado para o laboratório de histopatologia.
Um cão de cada grupo foi escolhido, aleatoriamente, e submetido a colonoscopia
para evidenciar-se melhor o aspecto final das válvulas ainda com o cão vivo.
RESULTADOS
Controle morfológico das fezes
Foram realizadas análises comparativas dos grupos de estudo, quanto ao grau de
controle morfológico das fezes (muco, líquidas, pastosas ou sólidas) ao final
do período de observação de cada grupo (Graficos_1, 2, 3).
Nos grupos 1, 2 e 3 houve cães que evacuaram fezes sólidas.
Toque retal
No segundo dia pós-operatório procedeu-se, em todos os cães dos grupos 1, 2, 3
e nos de controle, o toque retal para análise da vitalidade do segmento
intestinal abaixado. Em todos os casos, o reto apresentou-se viável, com
consistência e tônus da musculatura lisa inalterados. Onze cães dos 40 operados
nos grupos 1, 2 e 3 (27,57% dos casos) apresentaram fezes no reto remanescente.
Em 29 cães (72,5% dos casos) não se observaram fezes ao toque retal. Dos três
grupos-controle, em 5 animais, fezes estavam presentes ao toque retal (33,3%),
porém nos outros 10 cães o reto estava sem fezes (67,7% dos casos).
Considerando-se o grupo 1, dos nove cães que sobreviveram ao período de
observação, sete (77,8%) não apresentaram fezes ao toque e em dois (22,2%)
houve presença de fezes. No grupo-controle 1, dos cinco animais, três (60%) não
apresentavam fezes ao toque, dois (40%) as tinham no reto.
No grupo 2, dos 10 cães que sobreviveram ao período de observação, 5 (50%) não
apresentaram fezes ao toque; em outros 5 cães (50%) houve presença de fezes. No
grupo-controle 2, dos cinco animais, em quatro (80%) não se observaram fezes ao
toque, um cão (20%) apresentou fezes ao toque.
No grupo 3, dos 10 cães que sobreviveram ao período de observação, 9 (90%) não
apresentaram fezes ao toque, um cão (10%), sim. No grupo-controle 3, dos 5
animais, em 3 (60%) o reto estava sem fezes, dois cães (40%) as apresentaram.
Necropsia
Nas necropsias de todos os cães, que neste estudo apresentaram evacuações com
fezes sólidas, observaram-se dilatações, a montante das válvulas, indicando
estase fecal e o mecanismo frenador possibilitado pelas mesmas.
Colonoscopia
Nas colonoscopias realizadas, evidenciou-se haver a constrição e redução do
lúmen intestinal, caracterizando a formação de uma válvula muscular revestida
internamente de mucosa.
Análise histológica
Após a necropsia dos cães, realizou-se a exérese de todo o intestino grosso.
Procedeu-se, aleatoriamente, a escolha de cinco cães de cada grupo de estudo
operado (com válvula), fez-se biopsia incisional, em fita de 1 cm de largura e
3 cm de comprimento da segunda válvula, na face anti-mesocólica, que foi fixada
e estudada.
Nos grupos 1, 2 e 3 observou-se na serosa e nas camadas musculares, leve
infiltrado inflamatório de células predominantemente mononucleares,
principalmente próximo às suturas, onde foram também encontradas neoformação
fibrovascular e reação granulomatosa do tipo corpo estranho ao fio de sutura,
com presença de células gigantes.
Essa resposta inflamatória foi mais intensa no grupo 3, causando fibrose,
presente em toda a área seccionada da serosa e das camadas musculares,
separando-as. Evidenciou-se um anel fibroso, que determinou diminuição do lúmen
intestinal, em resposta à cicatrização da serosa e das musculares invertidas
pela sutura, propiciando a formação de uma válvula artificial. Não foi possível
afirmar se houve hipertrofia muscular na extremidade proximal dos fragmentos
analisados. A análise histopatológica também não revelou, qualitativamente,
quaisquer alterações nos plexos mioentéricos dos três grupos de estudo (Figura
2, 3).
Observaram-se nas camadas mucosa e submucosa de todas as amostras, focos
inflamatórios mono e polimorfonucleares, mais exuberantes no grupo 1,
correspondendo a processo inflamatório de transição inicial entre uma fase
aguda e crônica. Reação do tipo corpo estranho (com esboço de granulomas e
raras células gigantes), associada ao fio de sutura, também foi identificada,
juntamente com neoformação fibrovascular discreta, caracterizando fibrose leve,
circunscrita, nos grupos 2 e 3.
Em todos os casos avaliados pela histopatologia, observou-se a presença de
microabscessos nas camadas musculares e submucosa, que acompanharam as reações
de células gigantes (Figura_4).
DISCUSSÃO
Por muitos anos, a inquietude do cirurgião em obter um estado de continência
para os doentes submetidos a ressecção do reto-ânus, com colostomia perineal,
em casos de neoplasia maligna reto-anal, tem sido estímulo para constantes
estudos em busca de melhores técnicas operatórias que proporcionem a
substituição do esfíncter anal.
Alguns autores(4, 5, 24) descreveram técnicas de transposição do músculo glúteo
máximo para o tratamento da incontinência fecal e após amputação
abdominoperineal, com bons resultados de continência.
Na segunda metade do século 20, idealizou-se a substituição do esfíncter anal
por músculos longos da coxa(15, 19, 20, 26), sendo escolhido o músculo grácil,
por sua facilidade de dissecação subcutânea com preservação de seu pedículo
neurovascular.
A graciloplastia é operação que expõe o paciente a maior trauma e não resulta
numa excelente taxa de continência, sendo necessário, por muitas vezes, o uso
de estimuladores elétricos(30) para manter a contração do músculo grácil, com
função de esfíncter.
Nos anos 60, surgiram as operações de interposição de segmentos de intestino
delgado, bem como a realização de miectomias com o objetivo de impedir a
incontinência, retardando o trânsito intestinal(6).
TEXTER(27) realizou miectomia circular segmentar no íleo terminal de cães, com
exérese circunferencial da camada muscular longitudinal, produzindo diminuição
no fluxo do conteúdo intestinal. Observou que as miectomias inibiram o trânsito
intestinal. Esses resultados foram comprovados por outros autores(6).
Propôs-se a criação de um esfíncter ileal, retirando-se as duas camadas
musculares intestinais, circunferencialmente, com 1,5 cm de largura, ao invés
de apenas a longitudinal(9).
SCHMIDT, em 1982, apresentou estudo histológico, eletromicroscópico,
manométrico e eletromiográfico da técnica de esfincteroplastia em colostomia.
Usou músculo liso intestinal envolvendo o colo na região proximal à colostomia
abdominal, tornando-a continente. Outros autores tiveram bons resultados com
essa técnica(21, 22, 23, 28).
O índice percentual de continência pela técnica de Schmidt é muito bom porém,
após sua realização, os enteroclismas são freqüentemente, necessários para a
evacuação.
LÁZARO-da-SILVA(10, 11, 12, 13), unindo a radicalidade com o objetivo de evitar
a colostomia abdominal, passou a fazer a colostomia no períneo. Aplicou seu
método operatório de abaixamento abdominoperineal, com colostomia perineal
valvulada. Construiu três válvulas acima do ponto de peritonização na parte
alta da pelve, ainda com o colo sem fixação, pela da miotomia circular e
longitudinal, invaginando a mucosa liberada, realizando-se sutura seromuscular.
Entre as muitas vantagens relatadas pelo autor, algumas chamaram a atenção:
evita-se a colostomia abdominal, permite exérese mais ampla dos tecido
pélvicos, tornando a operação mais oncológica, a reparação se faz em torno de
um quarto do tempo, a secreção da mucosa cólica é pequena na estomia, porque há
oclusão parcial e pequena exteriorização do colo na pele; sob o ponto de vista
social, oferece ao paciente melhores condições de convívio social do que com o
uso da bolsa e há continência relativa. O autor conclui, porém, que se tratando
de proposição nova, seria necessário ainda estudar: se as válvulas teriam
função retentiva, se a oclusão, por si, seria mecanismo parcial controlador da
exoneração e que os resultados sob revisão não autorizavam conclusões
definitivas e promissoras. Os pacientes, porém, preferem esse método à
colostomia definitiva na parede abdominal.
A eficácia da construção de válvulas cólicas após a ressecção retoanal foi
testada posteriormente em ratos. Evidenciou-se nas necropsias impacção fecal.
Reforçaram a hipótese de que a seromiotomia age como mecanismo frenador,
diminuindo o fluxo do trânsito intestinal(29).
Seguindo o tratamento cirúrgico para a neoplasia retoanal proposto por MILES
(16) em 1908, o presente trabalho baseou-se na investigação bibliográfica de
suas modificações.
Os estudos pesquisados introduzem, após a amputação do reto-ânus, a colostomia
perineal, com artifícios técnicos que provocam estase fecal. As 1evacuações são
controladas já no início do pós-operatório tardio por esse procedimento,
tentando-se uma continência. Além de ser tratamento para o câncer retoanal,
causa trauma físico-psíquico e propicia desvantagens sociais, com a
marginalização do indivíduo nos âmbitos familiar, conjugal, sexual, higiênico,
além da falta de controle na eliminação de flatos e exoneração de fezes(13, 14,
25, 29).
A amputação abdominoperineal com estomia colocada no períneo e a associação
dessa com a seromiotomia extramucosa tem mostrado excelentes resultados.
Proporcionaram maior comodidade para as manipulações e melhor e adequada
higiene, com ótima aceitação dos pacientes. As evacuações podem ser programadas
pelas irrigações (enteroclismas). Muitas vezes, eles mesmos têm o controle do
ato de evacuar, sabendo o dia provável da exoneração. A pelve fica preenchida
pelo segmento do intestino grosso abaixado, o que permite o mecanismo de prensa
abdominal que auxilia nas evacuações. A técnica é de fácil execução pelo
cirurgião experiente, sendo de baixo custo, sem a necessidade de próteses ou de
bolsas coletoras(13, 14).
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Não houve diferenças significativas quanto ao controle morfológico das fezes
entre os animais do grupo 1 e os do grupo-controle 1 (P >0,05). Aconteceu
porque, no período de 10 dias, o intestino grosso dos animais já estava se
adaptando a sua nova fisiologia. A drenagem mucosa foi copiosa e constante,
sendo sua produção aumentada pela perda vultosa e a falta de um esfíncter.
Nos animais acompanhados por 20 dias, os resultados mostraram haver diferenças
significativas entre o grupo 2 e grupo-controle 2 (P <0,05), em relação ao
último dia de controle morfológico das fezes líquidas. Para os animais do grupo
2, esse número foi significativamente inferior ao do grupo-controle 2 (P =
0,00387). Portanto, os mesmos apresentaram fezes líquidas por menos tempo que
os cães do grupo-controle 2, não se obtendo explicação para esse fato.
Nos animais acompanhados por 30 dias, existem diferenças significativas (P
<0,05), entre os grupo 3 e o grupo-controle 3, no que se refere ao grau do
controle morfológico das fezes (P = 0,0047).
Na comparação entre os três grupos tratados (com válvulas) em relação à
evolução do controle morfológico das fezes, houve diferença significativa (P
<0,05) entre os grupos, somente no que tange à variável grau do controle
morfológico das fezes. O grupo 1 apresentou grau do controle morfológico
inferior aos outros dois grupos (P = 0,011). Além disso, o grupo 2 e o grupo 3
não diferiram significativamente entre si. Observa-se que com o maior número de
dias de observação entre os cães dos grupos 1, 2 e 3, nota-se exonerações mais
consistentes e até mesmo sólidas, refletindo o papel frenador das válvulas.
Observou-se neoproliferação conjuntiva com fibrose em toda a área seccionada da
serosa e das camadas musculares, separando-as. Evidenciou-se um anel fibroso
com diminuição do lúmen intestinal, em resposta à cicatrização da serosa e
muscular invertidas pela sutura, levando à formação da já referida válvula
artificial. As análises histopatológicas não revelaram qualitativamente
quaisquer alterações nos plexos mioentéricos dos três grupos estudados.
Reação inflamatória de células mononucleares e granulares foi observada nas
camadas mucosa e submucosa de todas as amostras, sendo ela mais intensa no
grupo 1, correspondendo à resposta inflamatória inicial entre uma fase aguda e
crônica. Reações do tipo corpo estranho (reações de células gigantes) ao fio de
sutura e neoproliferação conjuntiva, causando fibrose circunscrita, também
foram encontradas. As suturas, portanto, produziram importantes processos
inflamatórios nas camadas mucosa e submucosa.
O estudo da colostomia perineal valvulada experimental em cães, em resumo,
propiciou o seguinte:
1. em todos os cães que apresentaram evacuações com fezes sólidas,
constatou-se dilatação intestinal a montante de cada válvula,
evidenciando estase fecal,
2. o processo inflamatório fibrosante reparativo ocorreu em todas as
válvulas, associado a reações do tipo corpo estranho e à estenose parcial
do lúmen intestinal.